por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

La superficie abdominal puede ser dividida topográficamente en nueve regiones por medio de dos líneas horizontales, una a nivel del reborde costal inferior y otra a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores, y dos verticales a nivel de la mitad del arco crural (figura 10-1). Cada región topográfica representará la localización de diferentes órganos de la cavidad abdominal. En forma más simple también puede ser dividida en cuatro regiones o cuadrantes, dos superiores derecho e izquierdo, y dos inferiores, también derecho e izquierdo (figura 10-2).

El hipocondrio derecho es el área de proyección del hígado, la vesícula biliar y el duodeno, mientras que en el epigastrio se proyectan el estómago, el lóbulo izquierdo del hígado y el páncreas. El hipocondrio izquierdo corresponde al estómago y al bazo; en la zona umbilical el intestino delgado; en el flanco derecho el colon ascendente y el riñón derecho; en el flanco izquierdo el colon descendente y el riñón izquierdo; en las fosas ilíacas, el ciego a la derecha y el sigmoides a la izquierda. En el hipogastrio se proyectan la vejiga y el útero.

El examen físico del abdomen se comienza con la inspección, se continúa con la auscultación, para terminar con la percusión y la palpación. El paciente debe hallarse en decúbito dorsal, con sus músculos relajados, su cabeza reposando sobre una almohada plana y con los miembros superiores e inferiores descansando extendido sobre la camilla de exploración. El paciente debe respirar tranquilamente, con sus genitales cubiertos y la vejiga vacía. La luz debe ser perpendicular y se utilizará una luz tangencial cuando se considere necesario resaltar un latido o un movimiento a través del juego de sombras que así se produce. La temperatura de la habitación será la adecuada para evitar la contracción muscular. La posición del examinador puede ser de pie o sentado; habitualmente a la derecha del paciente, aunque en ciertas oportunidades, para el examen del hipocondrio izquierdo, será conveniente ubicarse a la izquierda del paciente. Es importante una adecuada temperatura de las manos del examinador, para evitar la contracción de la musculatura de la pared abdominal; ello se consigue frotando las manos o colocándolas en agua caliente. Es conveniente lavarse las manos antes de comenzar cualquier maniobra semiológica. Es común que el estudiante o principiante tenga las manos frías y temblorosas, lo cual disminuye la calidad de la información recogida. La aproximación al paciente debe ser con movimientos y gestos lentos y suaves, distrayendo la atención si es necesario con la conversación. Se le debe solicitar que colabore a través de los movimientos respiratorios, la maniobra de Valsalva, etc., con voz firme y suave. Es conveniente observar la cara del paciente en busca de gestos de dolor.

Inspección

Se debe observar la forma, el color de la piel, el estado de nutrición, la presencia de vello, las características del ombligo, los movimientos respiratorios, la presencia de latidos normales o de movimientos fetales.

Una vez inspeccionado el abdomen, se le solicita al paciente que realice un esfuerzo para distenderlo y otro para retraerlo, siguiendo con atención los signos que se pongan de manifiesto. Los músculos rectos anteriores se observan con claridad cuando el paciente eleva la cabeza.

El abdomen del adulto normal no debe sobrepasar una línea imaginaria que una la apófisis xifoides con el pubis. En el niño, el abdomen tiende a ser más globuloso y redondeado; mientras que en el anciano se acumula tejido adiposo en las zonas inferiores, con flojedad de los músculos de la pared. De existir anormalidades, el paciente debe ser examinado en la posición de pie. El ombligo consta de un rodete y de un surco umbilical, y en condiciones normales se observa como una depresión que no debe protruir con la bipedestación ni con las maniobras de Valsalva.

Auscultación

En el abdomen, la auscultación precede a la percusión y a la palpación, para que los sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente, y no los inducidos por la percusión o la palpación de las vísceras abdominales. Esta maniobra tiene real utilidad en presencia de patología.

La membrana del estetoscopio debe ser calentada previamente con la palma de la mano. Los ruidos intestinales se trasmiten bien en la cavidad abdominal, lo cual hace innecesario auscultar más de dos áreas.

Los ruidos intestinales normales son agudos y se originan casi en su totalidad en el intestino delgado. Tienen características de gorgoteo (glu-glu), con una frecuencia de 5 a 30 por minuto. Los borborigmos son gorgoteos prolongados que se escuchan cuando la peristalsis está aumentada. Es difícil describirlos, pero se los identifica con facilidad una vez que han sido escuchados. En algunos pacientes es posible auscultar soplos en el epigastrio, que carecen de significado y son de causa desconocida.

Palpación

Las uñas deben estar recortadas y las manos limpias, y se las debe calentar antes de comenzar la palpación. El iniciar la palpación con manos frías puede generar rechazo, contracción de la musculatura de la pared anterior y poca colaboración por parte del paciente.

Si se despiertan cosquillas durante estas maniobras, se debe conversar y distraer al paciente, manteniendo una actitud seria y profesional.

Palpación profunda. A través de la superficie palmar de los dedos que se profundizan en el abdomen, a nivel de los cuadrantes derechos e izquierdos superiores e inferiores, se realiza la palpación profunda.

Palpación superficial. Esta palpación se realiza con movimientos de la mano sobre la superficie abdominal, con suaves flexiones de las articulaciones metacarpofalángilas (tanteo) o deslizamiento de los dedos exploradores sobre una zona del abdomen (rastreo). Estas maniobras ayudan a relajar al paciente; su duración en el abdomen normal es corta y precede a la palpación profunda. Se debe sentir la relajación de los músculos durante la espiración.

Existe una serie de estructuras y órganos que en ocasiones pueden ser palpados (figura 10-3).

El hígado, que normalmente está cubierto por la caja costal, puede ser sentido en ocasiones durante la inspiración profunda. El borde es firme, regular y liso, y a veces se lo palpa sólo como una resistencia.

El polo inferior del riñón derecho puede ser palpado en sujetos normales, con abdómenes delgados y relajados.

Con las manos yuxtapuestas, el colon sigmoide también puede ser palpado en condiciones normales en la fosa ilíaca izquierda, reconociéndolo como un tubo que rueda bajo los dedos del explorador; en ocasiones esta palpación puede despertar ligeras molestias en el paciente. En la fosa ilíaca derecha normalmente se puede palpar, con manos yuxtapuestas, el ciego, lo cual despierta un ligero dolor. En los sujetos sanos y delgados, en ocasiones es posible palpar el promontorio del sacro, que es de consistencia pétrea. En el hipogastrio pueden palparse la vejiga distendida y el útero grávido. Normalmente es posible palpar la aorta abdominal en los cuadrantes superiores; en los inferiores se pueden sentir los pulsos ilíacos.

Maniobras para la palpación del hígado. El hígado habitualmente se encuentra por debajo de la parrilla costal y por lo tanto no es palpable. Cuando éste rebasa el borde óseo, como ocurre en la inspiración profunda, ya sea porque el hígado está aumentado de tamaño o descendido, se lo puede palpar. El hígado tiene amplia movilidad respiratoria, con un borde que es romo o agudo.

Existen diversas maniobras para poder palpar el hígado, la cual es una maniobra de palpación profunda. Es conveniente hallarse familiarizado con una de ellas. El paciente, en decúbito dorsal, debe respirar con tranquilidad, y cuando se apoya la mano exploradora se le solicita que respire con profundidad. La o las manos exploradoras comienzan a palpar por la fosa ilíaca derecha, aprovechando cada espiración para ir ascendiendo. Pueden ser colocadas en diversas posiciones: la mano derecha "en cuchara" apoyada sobre el borde cubital (figura 10-4, A), con los dedos juntos y semiflexionados que intentarán atrapar o percibir el borde inferior del hígado en el momento inspiratorio.

También puede ser palpado con la mano derecha del explorador, situada en una línea paralela a la línea hemiclavicular (figura 10-4, B), que percibirá con los pulpejos de los dedos el borde inferior del hígado, que es sentido como un resalto. La maniobra bimanual, con manos yuxtapuestas, "en gancho", y el explorador mirando hacia los pies del paciente (figura 10-4, C), intentará palpar el borde inferior del hígado en cada inspiración del paciente.

Existe otra maniobra bimanual de gran utilidad. Se coloca la mano izquierda por detrás del paciente, en forma paralela a las costillas undécima y décima y empujando hacia arriba; la mano derecha, con los dedos al costado del recto anterior y apuntando a la cabeza del paciente o en una discreta posición oblicua, comienza la palpación del hígado desde la fosa ilíaca derecha (figura 10-4, D).

Maniobras para la palpación del bazo. En condiciones normales el bazo no es palpable. La palpación del bazo es una palpación superficial y se la puede realizar desde la derecha o desde la izquierda del paciente. En caso de palpárselo se hallará un polo que puede presentar una escotadura y no un borde, con su eje mayor dirigido hacia la zona umbilical. Posee movilidad respiratoria. Con el explorador a la derecha del paciente (figura 10-5, A), la mano izquierda se apoya en la región lumbar y atrae el hipocondrio izquierdo hacia la mano derecha del explorador. Esta última mano, situada en forma oblicua, avanza desde el ombligo hacia la undécima y duodécima costillas en cada movimiento espiratorio. Para efectuar esta maniobra se le solicita al paciente que respire profundamente.

Con el explorador a la izquierda del paciente se pueden efectuar maniobras monomanuales o bimanuales. La mano izquierda en cuchara, palpando suavemente, avanzará desde el ombligo hacia las costillas, aprovechando cada espiración. Al final de la inspiración profunda intentará palpar el bazo (figura 10-5, B). Esta maniobra puede ser mejorada apoyando la mano derecha sobre el hipocondrio izquierdo del paciente y presionando dicha zona; la mano izquierda es la mano palpatoria.

También es posible palpar el bazo con el paciente en decúbito lateral derecho, con la rodilla izquierda flexionada (figura 10-5, C).

Esta posición facilitaría el descenso de un bazo agrandado. Luego se procede como en las dos maniobras anteriores. La palpación del bazo se completará con las maniobras de percusión, con el fin de establecer el contorno del órgano.

Maniobras para la palpación de los riñones. La maniobra para la palpación de los riñones es una maniobra profunda, bimanual y que aprovecha cada espiración profunda para profundizar la mano exploradora. El riñón tiene contacto lumbar, lo cual le permite una movilidad anteroposterior que es conocida como peloteo lumbar. La movilidad respiratoria es menor que la del hígado, característica por la cual puede ser retenido con las manos exploradoras en la posición que adquiere en la inspiración profunda. Además, es sensible al tacto.

El explorador se sitúa a la derecha del paciente para la palpación del riñón derecho y el izquierdo. El riñón izquierdo también puede ser palpado desde la izquierda del paciente.

Para la palpación del riñón derecho o del riñón izquierdo desde el lado derecho, la mano izquierda se sitúa en la zona lumbar, con los pulpejos apoyados sobre la masa de músculos paravertebrales, el borde radial sobre el borde inferior de las costillas y el borde cubital sobre la cresta ilíaca. La mano derecha se ubica paralela al músculo recto anterior, o con ligera oblicuidad. En el pico de la inspiración se presionan. ambas manos, ejerciendo más presión con la mano anterior. Cuando el paciente comienza a espirar se le solicita que detenga la espiración, se realiza menor presión con la mano anterior y se siente que el riñón se desliza hacia arriba, en caso de habérselo capturado (figura 10-6, A). Para palpar el riñón izquierdo desde el lado izquierdo se realiza la misma maniobra pero de manera inversa.

Maniobras para la palpación de la aorta. La aorta se palpa con frecuencia en el epigastrio. Es dolorosa y la característica semiológica más importante es su latido. Para palparla se presiona en el epigastrio, directamente a la izquierda de la línea media. Si la pared abdominal es gruesa, la palpación debe ser bimanual, con cada mano apoyada sobre la pared lateral de la aorta. En caso de abdómenes delgados, también se puede palpar la aorta entre el pulgar y el índice de la mano derecha.

Percusión

La percusión es una maniobra útil en el examen físico del abdomen. Se utiliza alternadamente y al mismo tiempo que la palpación, para determinar el tamaño de los órganos, en general del hígado y del bazo, identificar aire en el estómago o en la cavidad del abdomen y descartar la presencia de líquido o ascitis en la cavidad abdominal.

La presencia de aire en el estómago produce a la percusión un sonido de tono alto, denominado timpanismo. El sonido que produce la percusión del tejido adiposo y de vísceras como el hígado y el bazo se denomina matidez.

La percusión debe ser suave, mediando entre cada golpe un tiempo prudencial, para evitar que el sonido del golpe subsiguiente apague al del golpe anterior.

La percusión del hígado se ejecuta siguiendo la línea hemiclavicular (figura 10-7); se comienza en el tercer espacio intercostal y se desciende espacio por espacio. Al principio el sonido será sonoro debido a las características del parénquima pulmonar, al llegar al cuarto-quinto espacio intercostal se obtendrá un sonido submate por la interposición del pulmón sobre el borde superior del hígado. Posteriormente el sonido será mate. Esta matidez no debe sobrepasar hacia abajo el reborde costal, donde el sonido será timpánico. La matidez hepática no debe sobrepasar en altura, a nivel de la línea hemiclavicular, los 10 cm.

La percusión del bazo debe ser una percusión suave. Con el paciente en decúbito lateral derecho, se la inicia sobre la línea axilar media, donde se obtiene un sonido sonoro por la presencia del tejido pulmonar. La matidez esplénica se encuentra a nivel de los arcos costales noveno y décimo, y no sobrepasa el undécimo arco costal; a nivel del décimo arco costal no debe sobrepasar la línea axilar media.

El timpanismo del aire gástrico debe buscarse en el hipocondrio izquierdo (figura 10-8). También se percutirán las fosas lumbares con la superficie cubital del puño derecho cerrado (figura 10-6, B). Normalmente el paciente percibe el golpe, pero sin sensación dolorosa.