por Alberto j. Muniagurria y Eduardo Baravalle

Nos referiremos, sucesivamente, al examen de los miembros superiores (mano, codo y hombro), de los miembros inferiores (pie, rodilla, cadera) y de la columna vertebral.

Miembros

Manos. El examen físico de los miembros comienza con el examen de las manos, que deben ser evaluadas en su forma, tamaño, coloración, temperatura y movilidad. En la mano se identifican las salientes óseas del radio y del cúbito, y en el dorso de la mano se palpa la articulación de la muñeca. Los huesos del carpo no se palpan, pero sí los metacarpianos. En la extensión de la mano se observan los tendones de los extensores de los dedos. En la cara palmar se deben identificar las eminencias tenar e hipotenar. La coloración de la mano tendrá las variaciones de color descriptas en la parte general del examen de la piel. Se debe tener en cuenta la profesión del paciente, que puede influir en la coloración y la forma de la mano.

La temperatura de la mano se aprecia desde el comienzo de la entrevista, cuando estrechamos la mano del paciente. En un ambiente templado, debe tener una temperatura que no difiera de la temperatura corporal.

La mano debe ser capaz de extender, separar y flexionar los dedos, y también de extender y flexionar la muñeca y de realizar con ésta movimientos de lateralidad y circunducción. Con los dedos el paciente debe poder efectuar los movimientos de oposición del pulgar.

Se deben palpar todas las articulaciones interfalángicas (figura 12-1), metacarpofalángicas (figura 12-2) y la articulación radiocarpiana (figura 12-3). Esta palpación se lleva a cabo con los dedos pulgar e índice del examinador.

Junto con el examen de las manos se inspeccionarán las uñas en cuanto a su forma, tamaño, consistencia, y la coloración del lecho ungueal.

Codo. Se evalúa por inspección y palpación (figura 12-4). Se identifican el olécranon, ambos epicóndilos y la interlínea articular. La membrana sinovial es palpable entre el olécranon y ambos epicóndilos. En el surco cubital se puede palpar el nervio cubital. El codo tiene movimientos de flexión y extensión, pronación y supinación.

Hombro. Se evalúa a través de la inspección, la palpación, la percusión y el examen de su motilidad. Se identifican la articulación esternoclavicular, la clavícula, el acromion, la cabeza del húmero y la escápula. Se puede palpar y marcar con tinta el extremo anterior del acromion y, con la clavícula elevada, palpar la articulación acromioclavicular. Por debajo y por dentro se halla la apófisis coracoides, identificándola con un punto. Por debajo y por fuera de la articulación acromioclavicular se palpa el troquíter o tubérculo mayor del húmero. El triángulo así formado orienta sobre la anatomía del hombro (figura 12-5).

También se deben inspeccionar los músculos deltoides, supraespinoso e infraespinoso. Se observarán el contorno óseo y la posición de la cabeza del húmero. Mediante la palpación se delimitan las estructuras evaluando el desarrollo muscular.

El hombro posee movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotación interna y externa, y circunducción.

Pie. Se examinan a través de la inspección, la palpación y la percusión, junto con la evaluación de su movilidad. Se debe observar la forma, simetría, coloración, temperatura, y el estado trófico de las uñas. Se palparán los maléolos interno y externo, el tendón de Aquiles, la cabeza de los metatarsianos, así como también las articulaciones metatarsofalángicas, las interfalángicas y los huesos del tarso. Se percutirá para comprobar la ausencia de dolor. El talón debe seguir el eje de la pierna. Se debe observar el estado de la piel, el trofismo muscular y la presencia o ausencia de vello.

La movilidad se investiga con la dorsiflexión y extensión del pie; y tomando con la mano el pie se debe realizar la eversión e inversión de éste (figura 12-6). En la pantorrilla se evaluarán la piel, el trofismo muscular y el estado del sistema venoso.

Rodilla. El examen comprende la inspección, la palpación y la evaluación de la motilidad. Se debe identificar el borde anterior de la tibia hasta llegar a la tuberosidad anterior del hueso, marcándola con un punto.

Luego se sigue medialmente el borde de la tibia hasta llegar a una prominencia ósea, el cóndilo tibial interno; se ubica luego el cóndilo tibial externo y ambos se delimitan con un punto, quedando formado así un triángulo isósceles (figura 12-7). Por fuera y por debajo del cóndilo externo se halla la cabeza del peroné. Luego se ubicará el tubérculo del aproximador del muslo, por debajo del cual se halla el cóndilo femoral. Debe palparse la rótula, en el tendón del cuadríceps, y por arriba de ella, el músculo cuadríceps, que mediante una contracción puede identificarse con facilidad; debe presentar una concavidad a ambos lados de la rótula, por arriba y por fuera de ella. Por debajo de estas áreas se halla la cavidad articular. Normalmente la sinovial no se palpa. A ambos lados del espacio articular, a ambos lados de la rótula, se palpa una almohadilla adiposa. La rodilla posee movimientos de flexión y extensión.

Cadera. Se examina por inspección y palpación y evaluando su motilidad.

Normalmente no presenta ninguna referencia anatómica, excepto el trocánter mayor, que puede ser palpado. La movilidad comprende: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa y circunducción.

La maniobra de Laségue (figura 12-8) se realiza con la flexión del miembro inferior, extendido, que debe ser indolora. La flexión brusca del pie no debe producir dolor, y tampoco la flexión de la cadera junto con la rotación externa.

Columna vertebral

El observador debe situarse por detrás del paciente, e identificar las apófisis espinosas, los músculos paravertebrales, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores.

La línea que une las crestas ilíacas pasa por la apófisis espinosa de L4 (figura 12-9). Vista lateralmente, la columna presenta una concavidad cervical y otra lumbar, separadas por una convexidad torácica (figura 12-10).

Una vez identificados los reparos anatómicos, se debe evaluar su movilidad. El cuello es la porción más móvil. La flexión y extensión se realizan fundamentalmente entre la cabeza y la primera vértebra; la rotación principalmente entre la primera y segunda vértebras cervicales, mientras que los movimientos laterales se producen en el resto de las vértebras cervicales (figura 12-11).

Los movimientos del resto de la columna están sujetos a una mayor variación, y requieren evaluar la flexión, la extensión, la rotación y las inclinaciones laterales (figuras 12-12 y 12-13).