por Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle

El interrogatorio es un método que consiste en tomar los datos subjetivos y objetivos del paciente y transcribirlos correctamente, con el idioma apropiado y con imparcialidad; implica también saber presentarlos en forma concreta y precisa, sin dar lugar a divagaciones o explicaciones suplementarias.

El examen físico es un arte que se aprende por la repetición de su práctica. A pesar de que existen diferentes métodos o técnicas para efectuar dicha práctica, es conveniente, para quien se inicia, interiorizarse en las técnicas que han adquirido valor con el trascurrir de los años. Una vez conocidas estas maniobras, en la actividad médica diaria se podrán ir seleccionando aquellas que se adecúen más a la preferencia o las posibilidades del observador.

Asimismo, es importante recordar que el médico u observador debe realizar todas las maniobras de la historia clínica, tanto del interrogatorio como del examen físico, con actitud profesional.

La mejor manera de aprender el examen físico es a través de la práctica supervisada. Por ser una actividad manual es más fácil adquirirla con la práctica que con el estudio. A medida que se incorporan conocimientos médicos se mejorará la ejecución de las maniobras, debido a la comprensión de aquello que se pretende encontrar. Los datos del examen físico deben ser siempre evaluados en el contexto general del paciente, y no como hallazgos únicos y aislados.

En el examen físico se debe establecer una metodología y un orden de trabajo. Es necesario que se tengan en claro algunos principios. ¿Cuál es la utilidad del examen físico? ¿Qué información se debe buscar? ¿Qué errores se pueden cometer? ¿Qué elementos accesorios se deben emplear en el examen físico? Hoy se sabe que más del 50% de los diagnósticos etiológicos surgen del estudio de la historia clínica, y a su vez se debe reconocer que el mayor porcentaje de los errores aparecen por un examen físico incorrecto o incompleto. Con respecto a la información que se requiere buscar, esto es, los cambios que produce la enfermedad en el organismo y que se manifiestan a través de los signos o datos objetivos, es necesario que previamente se conozca qué es lo normal. Tampoco se debe olvidar que la normalidad está sujeta a cambios; un examen físico normal no significa que la normalidad habrá de mantenerse siempre en los siguientes exámenes. Por tanto, es importante repetir el examen todas las veces que la situación lo requiera.

Dado que en el examen físico se utilizan los sentidos (vista para la inspección, tacto para la palpación y oído para la percusión y la auscultación) que están siendo percibidos a través de la conciencia, con los errores que pueden surgir de la limitación de estos métodos, debe existir una conducta objetiva y equilibrada, reconociendo la normalidad con sus variantes, para diferenciar o distinguir los hechos anormales. Es imprescindible que exista concentración para poder desarrollar la técnica correcta siguiendo un método de trabajo que no varíe con los diferentes pacientes, para evitar la omisión de hallazgos y para poder describir los signos de manera idéntica a otro observador. El examen físico debe ser realizado en forma ordenada y completa; en ocasiones puede estar dirigido por el interrogatorio hacia el órgano enfermo o el síntoma, sin perder una actitud objetiva en busca de anormalidades. Es decir que la observación de los signos en el examen físico debe ser completa, ordenada, objetiva y reproducible.

Se han visto entonces algunos puntos de interés para el observador. Se presentarán ahora algunas consideraciones desde el punto de vista del observado. Es fácil imaginar todas las razones que puede tener un paciente para sentir ansiedad y temor ante el examen físico. Para minimizar esta desagradable sensación que se provoca y contar con una cooperación total del paciente son necesarios ciertos elementos que se deben conocer.

La actitud del observador ante el examen físico debe ser serena y paciente, pero firme; se debe anticipar al paciente todas las maniobras a realizar y lo que se solicita de él, de manera clara y concreta. Es necesario trasmitirle la sensación de una rutina reglada a la que se adaptará de manera natural.

Examen físico

Hay que tratar de aprovechar al máximo las posiciones que va adquiriendo el paciente para evitar los cambios continuos y aumentar la eficiencia y rapidez del examen. Se deben tener al alcance de la mano todos los elementos a utilizar.

El examen físico se efectúa con el paciente en la mesa o camilla de examen o en su cama cuando éste se encuentre internado o en su domicilio. Se lo realiza rutinariamente luego de ejercitar el interrogatorio. El examen físico consta de cuatro pasos sucesivos, que varían en su orden de aplicación de acuerdo con el aparato que se esté examinando, y que consisten en la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. El médico aplica todos sus sentidos para, a través de ellos, obtener información sobre los hechos estáticos y dinámicos del cuerpo humano.

El examen comienza, en realidad, cuando el paciente entra en el consultorio o cuando se lo observa por primera vez en su lecho, la información que da la expresión de su cara, el color de la piel y las mucosas, y la forma y estructura de su anatomía, aportan datos de utilidad. Al estrecharle las manos se toma contacto con el paciente, y será posible apreciar su firmeza o debilidad, la humedad o la sequedad, hechos que contribuirán a la valoración final del individuo.

Para efectuar un examen físico completo y minucioso conviene tener en cuenta una serie de factores o elementos de gran importancia para que la información obtenida sea lo más completa posible.

1. Ambiente. Deberá ser espacioso como para incluir un escritorio con una silla para el médico y dos para el paciente y un familiar. Contará además con una camilla con la altura suficiente para permitir obtener las posiciones deseadas con comodidad y a su vez, para poder efectuar en ella prácticas especiales, como el tacto rectal o el tacto vaginal. Debe ser posible circular alrededor de la camilla para ejercitar las maniobras, tanto a la derecha como a la izquierda del paciente, pese a que el examinador efectuará mejor las maniobras del lado derecho del paciente.

Además de la camilla conviene tener una mesa o estantería donde se apoyarán los instrumentos necesarios para un examen físico completo.

La habitación debe estar, en lo posible, aislada de los ruidos, con un sistema de ventilación, calefacción y refrigeración apropiados y silenciosos. La temperatura será agradable para permitir una correcta exploración del paciente, sin despertar sensación de frío ni de excesivo calor. El paciente es explorado con la menor cantidad de ropa posible; cubierto, para proteger su pudor. La iluminación debe ser de luz natural y directa. También se debe contar con un lavatorio y un vestidor.

2. Instrumental. El médico utilizará para el examen físico una serie de instrumentos que colaborarán en la obtención de datos sobre el paciente:

- Balanza
- Tensiómetro
- Estetoscopio
- Termómetro
- Oftalmoscopio
- Otoscopio
- Rinoscopio
- Linterna
- Bajalenguas descartables
- Martillo de reflejos
- Diapasón de 128 a 256 ciclos por segundo
- Alfileres
- Algodón y alcohol
- Guantes
- Vaselina o cremas de uso habitual en tratamientos de hemorroides

Inspección. Es reconocer con atención; implica un conocimiento anterior proporcionado por los conocimientos teóricos y la experiencia previa.

La inspección es el método que permite obtener información directa sobre las formas, tamaños, límites, coloración, superficie, movilidad, actitud, nivel de conciencia, hábito, desarrollo sexual, expresión facial (dada por los movimientos musculares de la cara) y movimientos del cuerpo. No sólo se debe efectuar sobre el paciente, sino observando las personas que acompañan a éste, ya que, si están vinculadas por lazos de sangre, pueden presentar anomalías similares.

La inspección comienza cuando el paciente entra en la habitación, se mantiene durante el interrogatorio y forma parte de todo el examen físico. También se realiza sobre sus ropas, que pueden brindar información sobre la personalidad del individuo, sus gustos, sus hábitos higiénicos, sus costumbres. La ausencia de situaciones normales o la presencia de situaciones anómalas deben llamar la atención del observador.

El paciente debe estar desprovisto de sus ropas, defendiendo su pudor con un paño que se irá corriendo sucesivamente de acuerdo con la zona a explorar. La iluminación debe ser perpendicular, preferentemente de luz natural. Cuando se desea observar movimientos, la luz será tangencial, lo cual es útil, por ejemplo, en el examen de los latidos.

La inspección se efectúa tanto en la superficie como con la ayuda de instrumentos especiales, que permiten la observación de estructuras profundas.

Palpación. Consiste en tocar algo con las manos para reconocerlo mediante el sentido del tacto.

La palpación comienza, como ya se ha mencionado, al darle la mano al paciente. A través de la palpación se obtiene información sobre la forma, tamaño, límites, consistencia, superficie y humedad, sensibilidad, movilidad inducida por la palpación y temperatura, y también permite evaluar si la estructura palpada constituye parte de formaciones superficiales o si se ubica en la profundidad. Cuando se realiza la palpación de estructuras internas, como la boca o el recto, la maniobra se denomina tacto.

La palpación se efectúa con la mano derecha del observador, o con ambas manos si la exploración es bimanual. La palpación unimanual (figura 2-1) puede ser superficial o profunda, y se realiza por tanteo flexionando las articulaciones metacarpofalángicas.

En la exploración bimanual, en general, una mano ayuda o colabora con la otra, fijando órganos o estructuras.

La exploración bimanual puede ser con manos yuxtapuestas, manos superpuestas o manos opuestas. Con manos yuxtapuestas (figura 2-2) consiste en la superposición de los dedos pulgares e índice, para ampliar la superficie palpatoria.

La palpación con manos superpuestas (figura 2-3) consiste en colocar una mano encima de la otra, y se utiliza en la palpación de órganos profundos; una mano presiona y la otra palpa. La palpación con manos opuestas (figura 2-4) tiene por finalidad acercar el órgano por palpar a la otra mano.

Forma: Se debe describir la forma de acuerdo con sus características geométricas y no por su parecido con estructuras conocidas. Ejemplo: se debe decir de forma redondeada y no "como una naranja".

Tamaño: Debe ser expresado en centímetros o milímetros, en sus diámetros mayor y menor. Ejemplo: de 5 cm en su diámetro mayor horizontal y 3 cm en su diámetro vertical, y no "del tamaño de una mandarina".

Límites: Se precisará si los límites son netos o difusos, esto último en el caso de que se confundan con estructuras vecinas.

Consistencia: La consistencia varía de blanda a pétrea pasando por elástica y fibrosa.

Superficie: Se debe describir la superficie en cuanto a la existencia o no de irregularidades o nodulaciones.

Humedad: La humedad de la piel, junto con el tonismo, están en relación con el estado de hidratación del paciente.

Sensibilidad: La palpación puede producir dolor, el cual es normal a nivel de ciertas vísceras (mamas, aorta, testículos). También mediante la palpación es posible descubrir zonas hipoalgésicas.

Movilidad: En este aspecto se describirá la presencia o no de movilidad sobre planos profundos y superficiales, los movimientos espontáneos, respiratorios, digestivos y neurológicos, los latidos fetales, etc., que deberán ser registrados minuciosamente.

Temperatura: Se obtiene apoyando el dorso de los dedos que exploran con la superficie a palpar. Además, debe realizarse una estimación comparativa en el caso de estructuras simétricas.

Percusión. Consiste en golpear o percutir la zona a explorar para producir ruidos y vibraciones que definan ciertos caracteres de las estructuras subyacentes. El objetivo de esta técnica es reconocer las características sonoras y/o vibratorias de un área determinada, permitiendo así definir los límites de los órganos. El aumento o disminución, o la ausencia o variación de los sonidos habituales sugiere la existencia de hallazgos anómalos en el examen. También se utiliza la percusión comparativa de lados simétricos para investigar si la calidad de los sonidos es igual. La percusión es una técnica más precisa que la palpación para definir el tamaño de los órganos.

La percusión puede ser directa o indirecta. Es directa cuando se efectúa con dos o tres dedos de la mano (índice, medio y anular) que percuten sobre la superficie a estudiar, y se la utiliza para percutir huesos, como la columna dorsal, o para tener una noción general de la sonoridad torácica. Es indirecta cuando se utiliza un dedo plexímetro (figura 2-5) y un dedo percutor (figura 2-6). El dedo plexímetro se apoya sobre la superficie a explorar mientras el dedo percutor golpea el dedo plexímetro, obteniendo de esta manera el sonido (figura 2-7)

El dedo plexímetro es el dedo medio de la mano izquierda; los otros dedos de esta mano deben levantarse para impedir que modifiquen el sonido obtenido al frenar las vibraciones inducidas por el golpe. El dedo percutor es el dedo medio de la mano derecha que, parcialmente flexionado, ejecuta un golpe seco y rápido a través de un movimiento de la muñeca. Se percute con la punta del dedo y no con el pulpejo. Para una mejor ejecución de la maniobra las uñas deben estar recortadas.

Los golpes no deben ser intensos, sino suficientes para obtener un sonido claro, y apropiadamente separados uno de otro para evitar la superposición de las vibraciones.

A través de la percusión se obtienen diferentes sonidos según se trate de un parénquima sólido, de aire tabicado o de aire libre.

De esta forma pueden obtenerse diferentes calidades de sonidos: mate, submate, timpánico, sonoro e hipersonoro (tabla 2-1). Se denomina matidez al sonido suave, apagado y amortiguado, de timbre alto y duración corta, típico, de los órganos sólidos y colecciones líquidas. La sonoridad típica de los campos pulmonares normales (aire tabicado) se caracteriza por un sonido alto, prolongado, de tono grave. El timpanismo (aire libre), que es un sonido semejante al del tambor, es intenso, de timbre musical, típico de la cámara gástrica.

La submatidez se presenta, por ejemplo, al percutir la lengüeta pulmonar sobre el hígado; la hipersonoridad es de timbre más alto que la sonoridad, sin llegar al timpanismo, y es característica del neumotórax o del tórax enfisematoso

Auscultación. Es el método que permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo en forma espontánea; puede ser inmediata o directa o bien indirecta, mediante un estetoscopio (figura 2-8)

El tono es la frecuencia de vibración, es la mayor o menor elevación del sonido producida por la mayor o menor rapidez con que vibran los cuerpos sonoros. El timbre es el sonido típico de un objeto, dado por las características propias de su material; tiene una vibración dominante, junto con otras menores, denominadas sobretonos, que pueden ser armónicos. La intensidad es la amplitud o altura de las vibraciones; es mayor cuanto mayor sea la energía y menor la rigidez del sistema vibratorio.

El sonido es la suma de vibraciones de una frecuencia dominante o tono fundamental, más las vibraciones de una frecuencia múltiple del tono fundamental, conocidas como sobretonos armónicos. También se llama sonido fundamental. Cuando el tono o frecuencia de vibración es desigual, irregular, con tonos disarmónicos, se denomina ruido. En el ciclo cardíaco, la terminología hispana designa con el nombre de ruido a los fenómenos auscultatorios valvulares normales, en tanto que la terminología anglosajona habla de sonidos.

Estetoscopio: Es uno de los instrumentos más útiles e importantes de que dispone un médico moderno. Los estetoscopios varían significativamente en cuanto a su calidad y eficiencia. El médico debe elegir aquel estetoscopio que mayor información le proporcione teniendo en cuenta los siguientes factores:

1. Capacidad de detectar soplos y ruidos graves y a su vez los soplos más suaves de alta frecuencia.
2. Las olivas no deben ser ni muy apretadas ni muy flojas, y deben tener el tamaño mejor que se adapte al conducto auditivo del observador. Si son muy pequeñas y apretadas penetrarán en el conducto produciendo dolor y distrayendo la atención. También se debe tener en cuenta su angulación, que influye en la adaptación del conducto auditivo.
3. Las gomas deben ser flexibles y lo más cortas posibles, aproximadamente 25 cm, y con las mejores condiciones para la trasmisión de soplos y ruidos. No deben golpear entre sí durante la maniobra, porque estos golpes perturban la auscultación.
4. Deben tener membrana (diafragma) y campana. El diafragma toma las frecuencias más altas, y por lo tanto es conveniente que sea rígido. La campana recoge los sonidos de baja frecuencia, como el tercero y cuarto ruidos. La cabeza del estetoscopio debe tener el peso suficiente como para mantener la campana en posición, sin producir una compresión exagerada. Al comprimir progresivamente la campana sobre el precordio, la piel se extiende y recoge las vibraciones más agudas, o sea que la piel empieza a funcionar como membrana. Por tanto, para sonidos o soplos o ruidos de baja tonalidad o graves el contacto sobre la piel debe ser muy suave. Esta maniobra puede ser útil cuando se quiere diferenciar un sonido de alta frecuencia de uno de baja frecuencia.