por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

El examen de los genitales externos masculinos puede causar ansiedad en el paciente, así como también en las estudiantes mujeres, e incluso en algunos estudiantes varones. Esta ansiedad es una reacción normal; en ocasiones el paciente puede llegar a tener una erección, y en tales circunstancias el médico debe terminar su examen sin darle trascendencia al hecho. En otras oportunidades el paciente varón puede rehusar ser examinado por una mujer; asimismo una mujer puede rechazar que su examen pélvico sea realizado por un hombre; en ambos casos se deben respetar los deseos y derechos del paciente, solicitando ayuda a un/una colega.

El orden a seguir para el examen de los genitales externos es:
- Inspección externa del vello, el pene y el escroto.
- Palpación de ganglios regionales, pene, testículo, epidídimo y cordón espermático.
- Control del estado de los orificios herniarios.
- Examen rectal, para evaluar el tono del esfínter anal, la ampolla rectal, la próstata y la presencia de sangre oculta en materia fecal.

El examen genital se efectúa con el paciente acostado y luego en la posición de pie, para buscar hernias y la presencia de un varicocele. Se utilizan guantes de goma, y de no ser así es de buen hábito la higiene manual anterior y posterior al examen.

Inspección. Palpación

Se debe evaluar el desarrollo sexual, observando las características del vello pubiano y de los genitales.

Pene. En el pene se observan las características de la piel, su forma y tamaño. Se le solicita al paciente que retraiga el prepucio; en caso de higiene deficiente se observará en el surco balanoprepucial un material cremoso, blanco amarillento, denominado esmegma. Se debe comprimir el glande para producir la apertura del orificio uretral, del cual no debe brotar ninguna secreción.

Escroto. Se debe inspeccionar el color y la textura de la piel escrotal, y también palpar con el pulgar, el índice y el dedo medio los testículos y el epidídimo. Se tomará en cuenta la forma, el tamaño, la superficie y la consistencia; es normal que esta palpación produzca un dolor de tipo visceral.

Se palparán, asimismo, los cordones espermáticos. Con el fin de confirmar la normalidad de los testículos se puede utilizar la transiluminación, para la cual, en un ambiente oscuro, se dirige un haz lumínico potente a través del escroto. En condiciones normales el contenido permite la transiluminación.

Se le solicita al paciente que realice maniobras de Valsalva y se palpan entonces los orificios herniarios. No se deben observar protrusiones ni palpar vísceras abdominales en el triángulo de la debilidad inguinal, en el orificio superficial del conducto inguinal ni en el orificio crural.

Para palpar el orificio superficial del conducto inguinal, el dedo índice del examinador se introduce en el escroto y, llevando la piel con el dedo, palpará el orificio externo del conducto inguinal, identificando el cordón espermático, el tamaño y perímetro del anillo superficial y el área del triángulo de Hesselbach (figura 11-1).

Tacto rectal. Es una maniobra de extrema utilidad por la información que aporta, y no debe omitirse nunca en el examen físico de varones por encima de 40 años. Al igual que para el examen genital, la actitud profesional del médico es muy importante en este examen; se le debe explicar al paciente el objetivo de la maniobra y de esta forma sólo habrá de experimentar un ligero malestar.

Para la realización del tacto rectal, el paciente debe tomar las siguientes posiciones: la posición preferida por la mayoría de los examinadores, sobre todo para personas mayores o ancianas, es el decúbito lateral izquierdo, con la pierna izquierda parcialmente flexionada y la derecha francamente flexionada, el brazo izquierdo cruzado bajo el pecho y el brazo derecho colgado sobre la mesa (figura 11-2). Otra posición que puede ser de utilidad es la de rodilla-hombro, en la cual el paciente apoya sus dos rodillas en forma separada sobre la mesa exploradora y el hombro izquierdo, con el brazo izquierdo por debajo de él, se apoya asimismo en la mesa exploradora; los tobillos y los pies se extienden fuera de la mesa (figura 11-3).

También puede ser realizado con el paciente en posición de pie. Al borde de la cama o camilla, el paciente, en posición de pie, apoya sus manos o codos sobre la cama (figura 11-4). La región deberá estar bien iluminada para observar correctamente la zona anal. En condiciones normales, la piel perianal es más pigmentada.

El examinador, con la mano derecha enguantada, introduce el dedo índice lubricado a través del esfínter anal, mientras la mano izquierda separa la nalga. El esfínter anal se cierra alrededor del dedo explorador y se comienza palpando las caras laterales y posterior del recto, que deben tener una superficie lisa, y que puede contener materia fecal (figura 11-5).

Luego se palpa la pared anterior del recto para evaluar las características de la próstata, su forma, lóbulos y surco medio, tamaño, límites, superficie, consistencia y sensibilidad, teniendo en cuenta que su palpación puede despertar el deseo miccional. El dedo explorador debe ser retirado con suavidad, observando los restos de material para buscar la presencia de sangre en materia fecal. Se le ofrece al paciente una gasa para que retire el exceso de vaselina.

GENITALES FEMENINOS

El examen de los genitales externos femeninos puede producir ansiedad en algunas pacientes; esta ansiedad es una reacción normal, que el explorador debe comprender y efectuar el examen con actitud profesional. Se explicarán siempre las maniobras a realizar. Cada nuevo movimiento debe ser anunciado con anterioridad. Esto prepara a la paciente para las diferentes situaciones que acompañan a las distintas etapas del examen. De esta manera podrá ir entendiendo que las maniobras se desarrollan como corresponde.

Todos los médicos internistas, cirujanos, ginecólogos y pediatras deberían realizar el examen pélvico de sus pacientes.

El médico debe dirigirse a la paciente por el nombre, evitando términos suplementarios como "abuela", "mamá", "querida", "pichona", y obviando términos con connotaciones sexuales.

Así, se debe emplear el término examinar en lugar de sentir o tocar o palpar; decir "deje que sus rodillas caigan a los costados" en lugar de "separe las piernas"; e "insertar" en lugar de "introducir".

También se aprovechará la oportunidad para educar a la paciente utilizando términos legos y técnicos, tratando de evaluar su nivel de conocimiento para adecuarse a él. Si se decide mostrar el espéculo, se debe explicar cómo funciona; de otra manera su uso puede ser malinterpretado y generar miedo en esta parte del examen. Es necesario aceptar y reconocer las propias limitaciones y cómo ellas pueden afectar la relación con la paciente. También se debe intentar no hacer presunciones sobre su grado y tipo de actividad sexual. Esta actitud del médico puede hacer que la paciente pregunte sobre sus dudas. Las pacientes habitualmente concurren al médico en búsqueda de respuestas permisivas. Es importante ser cuidadoso, tomar una actitud no ambivalente y no estimular a la paciente más allá de su propia responsabilidad, apoyándola en sus emociones. O sea que se debe construir un estilo para cada paciente, con su colaboración.

El orden a seguir para el examen de los genitales externos femeninos es:
- Examen del vello pubiano
- Inspección y palpación de la vulva
- Examen en el espéculo. Extendido de Papanicolaou
- Tacto vaginal

La paciente debe estar en decúbito dorsal, con las piernas separadas y sostenidas en los estribos correspondientes, con las nalgas unos centímetros por fuera de la camilla. Es necesario que la paciente esté apropiadamente cubierta, y que haya vaciado previamente su vejiga. Lo ideal es que se vista con una bata abierta hacia atrás.

Antes de colocar a la paciente en la posición adecuada se debe asegurar que se cuenta con el material necesario. La fuente de luz y el banco para apoyar un pie deben estar ubicados en el lugar correspondiente. Las manos del explorador y el espéculo tendrán una temperatura apropiada.

El espéculo es un instrumento que se utiliza para abrir la vagina, normalmente cerrada, con el objeto de visualizarla, y también para ver el cuello del útero. Los espéculos pueden ser metálicos o plásticos; estos últimos, al abrirse producen un sonido metálico que puede asustar a aquellas pacientes que no están prevenidas.

Existen espéculos de distintos tamaños, y se debe elegir el correcto para cada paciente. Los guantes serán descartables. Al menos se debe usar un guante en la mano que se introduce en la vagina, teniendo la precaución de no tocar la fuente de luz o materia fecal para evitar contaminaciones.

En este momento se debe solicitar a la paciente que deje caer las rodillas hacia ambos costados.

Para evitar que se sobresalte es una buena costumbre avisarle el momento en que se la va tocar, y comenzar haciéndolo en un área fuera de la genital. También se debe tener cuidado con el vocabulario utilizado, evitando el uso de palabras como largo, pequeño, etc.

En las adolescentes sin actividad sexual no se realizan estas maniobras y sólo se evalúa el vello pubiano. El vello pubiano debe tener una forma triangular de base superior, variando de acuerdo con el desarrollo sexual de la paciente. Posteriormente se inspeccionarán y palparán los labios mayores y menores, observando la presencia o no del himen. Se apartan los labios menores y se visualiza el vestíbulo (figura 11-6), observando el introito, así como el meato uretral. Para estudiar las glándulas de Skene se exprimen los labios menores a la altura de las horas 11 y 1 (considerando a la zona de la vulva como incluida en la esfera de un reloj) con el fin de evaluar la presencia de secreción. Se debe examinar el soporte de la pared vaginal; para ello se le solicita a la paciente que realice una maniobra de Valsalva positiva, observando la pared anterior, en contacto con la vejiga, y la posterior, en relación con el recto.

El espéculo debe ser colocado en forma lenta y firme; se apoyan dos dedos exploradores sobre el periné, separando los labios para visualizar el introito, y se introduce el espéculo en forma oblicua, a 45° (figura 11-7), apoyado sobre la pared posterior de la vejiga (figura 11-6, B). El espéculo debe ser introducido en forma lateral; una vez introducido totalmente se lo gira y se lo abre, quedando una valva superior y otra inferior, y exponiendo de esta forma el cuello del útero; con anterioridad se previene a la paciente que va a sentir una presión.

Se debe evaluar la forma, el color y la posición del cuello uterino. La forma del cuello variará de acuerdo con la edad de la paciente y con la existencia o no de partos. En la paciente nulípara el orificio del cuello es puntiforme; mientras que en la multípara tiene forma de hendidura o estelar. Su color debe ser rosado. La posición del cuello uterino es útil para evaluar la posición del útero.

Con una torunda de algodón que se hace girar en ambas direcciones se debe extraer secreción para estudiarla (figura 11 -6, C), y con una espátula apropiada se obtiene material celular del cuello uterino y la pared vaginal para un examen citológico (figura 11-6, D). El extendido de Papanicolaou (figura 11-8) se realiza para determinar si existen cambios celulares a nivel del canal endo o ectocervical; inclusive puede revelar infecciones vaginales.

Para investigar la presencia de gonococos se utilizan un algodón estéril y un medio de cultivo de Thayer Martin. Tan pronto como el espéculo fue introducido y abierto, se introduce el algodón en el canal cervical, dejándolo de quince a treinta segundos para que absorba la secreción vaginal.

Luego se lo aplica al medio de cultivo con un movimiento en rodillo, cerrando el tubo o recipiente que contiene el medio.

El preparado húmedo en solución salina se utiliza habitualmente para la identificación de tricomonas móviles y para observar las células características del Haemophilus. También se lo puede humedecer con hidróxido de potasio para identificar hongos. Además es posible identificar otros gérmenes con la coloración de Gram-Nicolle. Se puede aprovechar este momento para obtener una muestra de orina limpia.

Todos estos estudios se realizarán antes de aplicar lubricantes. La paciente no debe haberse higienizado en las últimas veinticuatro horas. El cultivo para gonococos puede efectuarse durante la menstruación si la hemorragia es mínima, pero el Papanicolaou y las muestras de secreción no son confiables salvo que la hemorragia sea mínima.

Al retirar el espéculo con el tornillo suelto y abierto con los dedos, se inspeccionan las paredes de la vagina. En condiciones normales es posible observar en la vagina la presencia de moco, producido por las glándulas de Bartholino y por las células cervicales. Este moco variará durante el ciclo menstrual, con la excitación sexual, el embarazo, el estrés, la ansiedad.

La presencia de moco es controlada por la fluctuación de las hormonas reproductivas, fundamentalmente estrógenos y progesterona. Los niveles de estas hormonas son regulados por un complejo balance entre el sistema nervioso central, el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios. El interjuego entre estas glándulas y sistemas produce los cambios del ciclo menstrual, incluyendo la cantidad y consistencia del moco.

Al comienzo del ciclo, tanto los estrógenos como la progesterona se encuentran en niveles bajos; al avanzar el ciclo se elevan los niveles de estrógenos hasta gatillar la producción de hormona luteinizante, que provoca la ovulación. Este aumento en el nivel de estrógenos es el causante de la secreción de moco. Cuando existen niveles bajos de estrógenos el moco es grueso; en cambio, cuando el nivel estrogénico aumenta el moco se vuelve fino, acuoso, traslúcido, elástico, acelular y con consistencia de clara de huevo. Este moco es fértil y ayuda a la motilidad del espermatozoide. Con la ovulación los niveles de estrógeno caen, y desde este momento predomina la progesterona. El moco se seca y se vuelve más gomoso. El control de estas características puede alertar a la paciente sobre sus días fértiles.

El tacto vaginal se realiza introduciendo los dedos índice y medio de la mano exploradora enguantada y lubricada con sustancia estéril; el pomo no debe tocar el guante. Se introduce el dedo índice, con la palma hacia abajo, palpando las paredes vaginales e identificando el cérvix. Luego se introduce el dedo medio y se toma la palma hacia arriba. Posteriormente servirán de apoyo a la palpación bimanual.

Se deben palpar las paredes vaginales y el cuello uterino, evaluando su forma, límites, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad, palpando también los fondos de saco. La mano abdominal, sin guante, entre el ombligo y la pelvis, colaborará para la palpación bimanual, maniobra que se utiliza para examinar los ovarios y anexos y determinar la posición del útero (figura 11-9).

Se comienza palpando el fondo uterino, describiendo su forma, posición, sensibilidad y la eventual presencia de masas; la respiración profunda contribuirá a la relajación de la paciente. Ambas manos, abdominal y vaginal, trabajan juntas para obtener la sensación del útero.

Sacando suavemente los dedos del cérvix, se insertan en los fórnices del lado que se desea palpar; se debe evitar raspar el cuello con los dedos.

La maniobra abdominal comenzará a nivel de la cresta ilíaca, deslizando la mano hacia el pubis con una presión sostenida.

Al tener el ovario entre las dos manos, se percibirá como si éste escapara. La maniobra se repite del lado opuesto.

Se puede terminar la exploración de la paciente, cambiándose el guante, e introduciendo el dedo índice en la vagina y el medio en el recto, para evaluar la pared posterior de la vagina. El útero retrovertido sólo puede palparse de esta manera.

La posición uterina puede variar de acuerdo con dos factores: la rotación y la flexión. La versión se refiere a la posición del cuerpo con respecto al eje longitudinal o axial del canal vaginal, y en tal sentido retro significa posterior al eje, ante significa anterior y medio significa que coincide con el eje vaginal; la flexión, a su vez, se refiere al grado de rotación del cuerpo. Todas estas posiciones son normales y no tienen efecto sobre la fertilidad (figuras 11-10 y 11-11).

Al terminar el examen se debe ayudar a la paciente a sentarse y ofrecerle una toalla para que se quite el exceso de lubricante y no se entrará en detalles sobre el examen hasta que no esté vestida.