por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

Comprenden el pulso, la presión arterial, la respiración, la temperatura, el peso y la altura, y el hábito.

PULSO

El volumen de sangre eyectado en cada sístole ventricular produce en el árbol arterial una onda de pulso, denominada pulso arterial (figura 4-1).

Ciertos pulsos son examinados en forma rutinaria, y otros sólo en forma selectiva en ciertos pacientes. Su examen comprende la inspección, la palpación y la auscultación. En niños menores de 2 años se palpan el pulso braquial y el femoral; en niños mayores y en jóvenes se agregan el pulso carotídeo y el radial; en los ancianos se palpan las arterias carótidas, la subclavia, la aorta, las femorales, las tibiales posteriores y las pedias. La auscultación en los niños adquiere interés en la fosa supraclavicular, mientras que en los adultos y los ancianos se auscultan las arterias carótidas, subclavias, aorta y femorales.

El paciente debe estar en decúbito dorsal y el observador en una posición cómoda para concentrar toda su atención en las ondas del pulso. El pulso radial se encuentra en la extremidad inferior del antebrazo, en la corredera radial (figura 4-2), situada en la parte externa de dicha extremidad. El pulso cubital (figura 4-3) se halla en la extremidad inferior del antebrazo, en situación interna. El pulso braquial se palpa en la cara anterior del codo, por dentro del tendón del bíceps. El pulso humeral se busca en la parte externa de la cavidad axilar. El pulso femoral (figura 4-4) se encuentra en el pliegue inguinal, a mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis. El pulso poplíteo (figura 4-5) se busca, con la rodilla flexionada y la pierna relajada, con los pulpejos de ambas manos en el hueso poplíteo, por fuera de la línea media. Es frecuente que no se lo halle. El pulso tibial posterior (figura 4-6) se encuentra por detrás del maléolo interno del tobillo y se lo palpa con la extremidad distal de los dedos índice y medio. El pulso pedio (figura 4-7) se encuentra en el dorso del pie, en situación lateral respecto del músculo extensor del primer dedo.

El estudio del pulso comprende el análisis de la frecuencia y el ritmo, la amplitud y la forma.

La frecuencia es el número de ondas por minuto.

La frecuencia cardíaca se determina habitualmente por la palpación del pulso arterial con el pulpejo de los dedos índice y medio, por lo general en la arteria radial. No debe palparse con el dedo pulgar para evitar sentir el pulso propio. Se controla con un reloj, por lo menos durante 30 segundos, si el ritmo es regular; si es irregular conviene auscultar el corazón para determinar la frecuencia central. La frecuencia en el adulto normal es de 65-85 pulsaciones por minuto en reposo, siendo mayor en la infancia. El aumento se llama taquisfigmia, y su disminución bradisfigmia.

El ritmo será normal cuando los tiempos entre las sucesivas ondas del pulso son iguales. Dentro de las alteraciones normales del ritmo se debe mencionar la presencia de extrasístoles aisladas.

La amplitud y la forma de la onda del pulso se palpan mejor en las carótidas debido a la proximidad del corazón. Por la inspección se pueden observar en el cuello las ondas del pulso de las arterias carótidas, que, a diferencia del pulso venoso, se ven y se palpan, no cambian con la posición ni con los movimientos respiratorios, y se localizan en situación medial respecto del esternocleidomastoideo.

Haciendo rotar la cabeza hacia el mismo lado que la carótida examinada, para relajar el músculo esternocleidomastoideo, se palpa con los dedos índice y medio en el borde interno de este músculo a nivel de la mitad inferior del cuello. En la palpación se evalúa la amplitud del pulso, lo cual permite tener una noción acerca del volumen sistólico, la elasticidad de la pared arterial y la velocidad de eyección de la sangre del ventrículo izquierdo. Además, ambas carótidas deben ser auscultadas (figura 4-8). El contorno de la onda del pulso determina una onda de ascenso rápido llamada onda de percusión, que sigue inmediatamente al primer ruido cardíaco. Posteriormente se aprecia una muesca denominada muesca o incisura dicrótica producida por el cierre de la válvula aórtica, que se continúa con una onda de descenso hasta la siguiente eyección ventricular. La subida normal es suave y rápida.

Se debe poner atención a los cambios de amplitud entre onda y onda y a los cambios producidos por los movimientos respiratorios.

PRESION ARTERIAL

Antes de la introducción del esfigmomanómetro, el dedo de un observador entrenado era capaz de obtener una idea aproximada de la presión arterial.

Una presión de compresión del pulso suave indica 120 mm Hg y una presión de compresión considerable marca una cifra entre 120 y 160 mm Hg.

La medición de la presión arterial se realiza con el esfigmomanómetro (figura 4-9). El esfigmomanómetro tiene un manguito de goma recubierto de un material inelástico. Dicho manguito está conectado al sistema de lectura y posee además una pera de goma para inflarlo con una válvula para posteriormente desinflarlo. El ancho del manguito debe ser el 40% de la circunferencia del brazo, en tanto que el largo debe ser del 80% de la circunferencia del miembro.

El esfigmomanómetro aneroide debe ser controlado periódicamente para calibrar su sensibilidad.

Metodología. Para medir la presión arterial por el método indirecto o auscultatorio se necesitan un esfigmomanómetro y un estetoscopio. El paciente debe estar en decúbito dorsal y con el brazo a nivel del corazón. En el primer control se medirá la presión arterial en ambos brazos, y también en la posición sentado y en la posición de pie. En las personas adultas la presión arterial en el brazo derecho tiende a ser 15 mm Hg mayor que en el brazo izquierdo.

Al ponerse de pie la presión arterial sistólica desciende 5-15 mm Hg, acompañándose de un discreto aumento de la presión diastólica, que ocurre debido al aumento de la frecuencia.

El manguito se coloca a nivel del brazo, a unos centímetros por encima del pliegue del codo, teniendo especial cuidado de que no ocurra su abombamiento. Se insufla aire en la bolsa plástica a través de la pera de insuflación, y de este modo la presión del manguito se trasmite al brazo comprimiendo la arteria. Con la otra mano se palpa el pulso braquial por dentro del tendón del bíceps. Se sube la presión del manguito a 20-30 mm Hg por encima del punto en que desaparece el pulso arterial. Una vez realizada esta maniobra (figura 4-10), se comienza a desinsuflar el manguito lentamente hasta la aparición del primer latido, que marcará la presión arterial sistólica palpatoria; de esta manera se evita el llamado pozo auscultatorio (véase capítulo 16). Posteriormente se coloca la membrana del estetoscopio o la campana (es un sonido grave) sobre la arteria braquial y se vuelve a insuflar el manguito por encima de la presión sistólica palpada. Se comienza nuevamente y en forma lenta a desinsuflar el maguinto, para auscultar los llamados ruidos de Korotkoff. El primer ruido representa la presión arterial sistólica, en tanto que el amortiguamiento o la desaparición de los ruidos corresponde a la presión arterial diastólica. Se prefiere, por su reproducibilidad y por su comparación con estudios de la presión intraarterial, a la desaparición de los ruidos de Korotkoff como el momento para determinar la presión arterial diastólica. La desinsuflación no debe ser tan lenta como para provocar una congestión venosa que produzca descenso de la presión arterial sistólica y aumento de la presión arterial diastólica. Si se quiere volver a tomar la presión arterial es conveniente esperar un minuto para insuflar nuevamente el manguito.

El método auscultatorio para determinar la presión arterial sistólica y diastólica no es exacto, sino sólo aproximado. Las razones de su inexactitud son:

1) la presión del manguito no se trasmite enteramente a la pared arterial, ya que parte de esta energía se pierde en los tejidos del brazo; la pérdida es mayor cuanto más grueso sea éste; 2) la persona que ausculta varía en su capacidad auditiva; esta capacidad mejora con el entrenamiento y la práctica; 3) si el manguito no está firmemente aplicado sobre el brazo, la bolsa de goma puede sobresalir y la presión no es trasmitida en forma pareja; 4) si la presión del manguito es descendida con demasiada lentitud, produce molestias en el miembro que pueden elevar la presión arterial.

La presión arterial puede tomarse en el antebrazo palpando y auscultando la arteria radial. Esta medición se realiza en pacientes obesos en los que el manguito no alcanza a cubrir el brazo. También puede medirse en el miembro inferior. El pulso poplíteo es frecuente que sólo genere ruidos de Korotkoff sistólicos. La presión arterial puede tomarse sobre la arteria tibial posterior y sobre la arteria pedia. La presión arterial auscultada en la arteria femoral es 10 mm Hg mayor que la presión intraarterial.

En los niños, el manguito debe ser de tamaño más pequeño y apropiado.

Fisiología. Si se considera un tubo largo lleno de agua, similar a la cañería de agua de una casa de familia, al abrir la canilla el flujo de agua aumenta más cuanto más abierta esté la canilla.

La canilla representa una resistencia al flujo; cuando se halla cerrada, la resistencia es absoluta; en términos cualitativos la resistencia será infinita. Cuando la canilla está enteramente abierta la resistencia se aproxima a cero. Distintos grados de apertura de la canilla expresan grados cualitativos de resistencia que variarán de cero a infinito. Por lo tanto, la canilla es una resistencia variable. El monto de esa resistencia puede variar en un rango amplio.

La canilla es una resistencia periférica, entendiendo por periférico que se encuentra lejos del centro de presión; el flujo se reduce cuando la resistencia aumenta. La resistencia es inversamente proporcional al radio del tubo.

Presión. Al abrir la canilla el agua no gotea, sino que es eyectada con fuerza hacia la pileta. La fuerza es trasmitida por la corriente de agua. Esta fuerza se llama presión.

Cuanto más grande sea la presión mayor será la fuerza que moviliza el agua y por lo tanto mayor será el flujo. En el cuerpo humano la presión se genera por el accionar de una bomba, que es el corazón. Cuanto mayor sea la salida de la bomba más grande va a ser la presión, y más alta la velocidad del flujo. El flujo (F) es proporcional a la presión (P) e inversamente proporcional a la resistencia (R); por tanto, la resistencia es igual a P/F y la P=FxR. O sea que la presión puede aumentar si se incrementa el flujo y/o la resistencia periférica. En caso de aumentar el gasto cardíaco la presión arterial se va a elevar si la resistencia se mantiene normal. Cuando la resistencia periférica aumenta, la presión arterial se elevará si el gasto cardíaco se mantiene igual.

Siempre existe presión a nivel de las arterias. La energía para producir esta presión es suministrada por la bomba del ventrículo izquierdo. La presión en las arterias es cíclica, aumenta cuando el ventrículo eyecta sangre en la aorta, y disminuye cuando el ventrículo entra en diástole.

Si se inserta una aguja en la arteria braquial y se la conecta con una columna de mercurio a través de un tubo flexible se puede medir la presión arterial.

El peso de la columna mercurial va a ejercer una fuerza. Cuanto más alta sea la columna de mercurio mayor será el peso o fuerza. La presión ejercida por la sangre elevará la columna de mercurio cuando esa presión exceda la presión del peso de la columna de mercurio. El grado de la fuerza de presión puede ser expresado en diferentes términos, por ejemplo, en milímetros de mercurio.

Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, se eleva la presión intraventricular hasta que sobrepasa la presión aórtica, con lo cual se abre la válvula aórtica y se eyecta la sangre a la aorta y al sistema arterial. A medida que prosigue la contracción del ventrículo la presión continúa elevándose. Esta elevación es conocida como presión arterial sistólica. Cuando el ventrículo finaliza su contracción y empieza a relajarse, la presión intraventricular comienza a disminuir, hasta que la válvula aórtica se cierra cuando la presión del ventrículo izquierdo es menor que la presión en la aorta. El cierre de la válvula marca el final de la sístole.

La presión arterial puede ser medida con precisión solamente si se inserta una aguja o catéter dentro de la arteria (figura 4-11). En este caso el manómetro de mercurio conectado a la aguja sólo medirá la presión arterial media, debido a que la columna de mercurio posee demasiada inercia como para seguir con fidelidad las rápidas oscilaciones de la presión del pulso. Si se mide la presión sanguínea en el ventrículo izquierdo y en la aorta al mismo tiempo, se observará que la presión aórtica no aumenta hasta que la presión ventricular llega a un valor de 80 mm Hg (figura 4-12). El nivel de presión alcanzada variará de persona en persona dependiendo de la presión diastólica de la aorta. En este nivel la válvula aórtica se abre y la presión aórtica se eleva, con lo cual comienza la fase sistólica de la presión del pulso aórtico. La presión aórtica sigue en paralelo a la presión intraventricular hasta un punto.

Este punto es la presión aórtica sistólica y ocurre a mitad de camino de la fase sistólica de la presión de pulso aórtico, que en casos normales es de 120 mm Hg. La presión aórtica continúa en paralelo con el impulso ventricular hasta que la presión ventricular comienza a decaer más rápidamente que la presión aórtica. En este punto la válvula aórtica se cierra y marca una pequeña muesca, llamada incisura, seguida por una onda de rebote, conocida como onda dicrótica que se inscribe en la grabación de la presión aórtica. La presión aórtica cae gradualmente a medida que la sangre fluye hacia las arterias, capilares y venas; esta presión continúa descendiendo hasta que la presión intraventricular abra una vez más la válvula aórtica en un nuevo ciclo cardíaco. Ese punto menor es conocido como pie de la presión del pulso aórtico y representa la presión diastólica arterial, que en caso normales es de 80 mm Hg. Los límites superiores de la presión arterial normal en el adulto y en el anciano se ubican en <120 y <80 y 140-90 mm Hg; pero el menor de estos valores debe ser considerado sospechoso en el caso de un adolescente. Por tanto, la lectura de la presión arterial debe ser realizada en tres visitas separadas e interpretada de acuerdo con el conocimiento previo del paciente y de su estado clínico.

RESPIRACION

Los cambios de presión que ocurren en la cavidad torácica por la contracción y relajación de los músculos respiratorios (diafragma y músculos intercostales) producen la entrada y salida de aire de las vías aéreas. Es un movimiento automático, controlado por el centro respiratorio del sistema nervioso central. La pared torácica se moviliza hacia arriba, adelante y lateralmente, y los diafragmas descienden durante el acto inspiratorio. La relajación de los músculos respiratorios y la elasticidad del pulmón producen la espiración. En condiciones normales, la espiración dura el doble que la inspiración. En el sujeto normal el movimiento respiratorio produce un susurro que se oye con dificultad en la boca del paciente, llamado sonido blanco.

Metodología. Se debe evaluar la frecuencia y el ritmo respiratorio y la relación inspiración/ espiración. Para determinar la frecuencia respiratoria o el número de ciclos respiratorios por minuto, se coloca al paciente en decúbito dorsal, sin que el individuo advierta que la atención del observador está dirigida a controlar la frecuencia respiratoria. La frecuencia normal es de 12-16 ciclos por minuto.

TEMPERATURA

La temperatura corporal está controlada por el centro termorregulador del área preóptica del hipotálamo. La temperatura normal en la boca puede variar entre 35,8 y 37,3°C y la axilar hasta 37°C. La temperatura rectal es 0,5° más alta que la temperatura bucal. El método para determinarla puede ser manual, con el dorso de los dedos en la frente, o mediante un termómetro mercurial, digital o eléctrico, graduado desde 35 hasta 42°C.

Metodología. La temperatura puede medirse en la boca del paciente, debajo de la lengua, donde se coloca el termómetro durante 3-5 minutos, con la boca cerrada. Posteriormente se lee el registro, y se vuelve a insertar en la boca por un minuto más. Si se encuentra una variación entre las dos mediciones se vuelve a repetir el procedimiento hasta que la temperatura se estabilice.

Para medir la temperatura rectal se introduce el termómetro en 35°C en el recto, donde se dejará durante 3 minutos. Este método es útil en infantes y niños. En éstos la temperatura rectal es mayor que en el adulto, no inferior a 37,2°C hasta los cuatro años. Puede llegar hasta los 38°C luego de un día de actividad. En el caso de un infante, se lo coloca sobre la falda de la madre o la enfermera y, separando las nalgas con una mano, se introduce el termómetro lubricado en la cavidad rectal. La temperatura axilar, de uso habitual, aporta datos inexactos.

PESO Y ALTURA

La determinación del peso y la altura, como la de la superficie corporal mediante el uso de tablas, se utiliza en el seguimiento de algunas enfermedades y para la administración de ciertas drogas.

El peso ideal tiene un rango amplio, y está regido por motivaciones culturales y estéticas. Los extremos del mismo, caquexia y obesidad, se asocian con mayor número de enfermedades y complicaciones.

HABITO

El hábito se define como la forma o tipo constitucional o proporciones generales del cuerpo.

Se agrupa clásicamente en tres tipos corporales (figura 4-13). El tipo asténico-longilíneo o ectomórfico es delgado, con brazos y piernas alargadas, dedos finos y tórax con diámetro anteroposterior reducido. El tipo pícnico es de brazos y dedos cortos, abdomen sobresaliente, de tórax ancho y de aspecto adiposo, llamado también endomórfico. El tipo muscular, de tórax cuello gruesos, es de aspecto macizo y se lo llama mesomórfico. Las figuras 4-14 y 4-15 corresponden a esquemas del crecimiento y el desarrollo sexual en el hombre y la mujer.