por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

Actitud o postura es la posición que adopta el enfermo en forma espontánea con finalidad antiálgica o de comodidad. La actitud se puede evaluar tanto en la posición de pie como acostado o sentado.

Alteraciones de la posición de pie. Los pacientes pueden presentar alteraciones en la posición erecta, tanto para adoptarla (traumatismos, paraplejía), como para mantenerla. También pueden existir alteraciones en las características de la posición erecta (anteroflexión, aumento de la base de sustentación al separar las piernas, miembros contracturados, etc.)

Es posible observar algunos pacientes con una posición de pie viciosa, caracterizada por una inclinación hacia un lado, con el brazo adosado al cuerpo, el miembro inferior homónimo en abducción y el pie en rotación interna, y con facies asimétrica, todo lo cual es característico de la hemiplejía espástica (figura 15-1).

El tronco puede verse en anteroflexión como sucede en algunos pacientes obesos o en personas afectadas por una espondilitis anquilopoyética (figura 15-2). Esta misma posición puede observarse en personas con dolor abdominal, a veces acompañada por una facies dolorosa y con las manos comprimiendo el abdomen.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson (figura 15-3) también pueden tener el tronco flexionado hacia adelante, y presentan además acinesia, dificultad para iniciar los movimientos y temblores. Asimismo, el tronco puede verse en flexión posterior o en extensión en las enfermedades musculares. ^

Otras veces se observa una separación de los pies (figura 15-4) para aumentar la base de sustentación y mantener así el equilibrio, como sucede en los síndromes cerebelosos y en la tabes dorsal.

Alteración de los decúbitos. El decúbito es la actitud en posición acostada, y su observación puede ayudar a reconocer algunos síndromes o enfermedades. Existen varios decúbitos: dorsal, ventral y laterales, y pueden ser facultativos u obligados. El paciente adoptará el decúbito dorsal en las siguientes condiciones: 1) gravedad extrema o coma; 2) adinamia; 3) ascitis; 4) grandes tumores abdominales; 5) peritonitis (acompañada por flexión de los miembros inferiores); 6) dolores abdominales; 7) parálisis extensas o hemiplejías; 8) lumbociatalgias, en las cuales el paciente se halla semisentado, con las piernas flexionadas y coloca una almohada debajo de las rodillas. Existe un decúbito dorsal llamado opistótonos que se caracteriza por la contractura de todos los músculos extensores; el cuerpo se apoya en la cabeza y los pies, toma la forma de un arco, y es característico del tétanos y de la intoxicación por estricnina.

En pocas ocasiones el decúbito ventral adquiere un significado patológico. Algunos pacientes con obstrucción duodenal por cierre de la pinza aortomesentérica adoptan esta postura para favorecer la apertura de dicha pinza al ser arrastrada por las asas intestinales.

El paciente adoptará el decúbito lateral en las siguientes situaciones: 1) en los derrames pleurales (sobre el lado del derrame para facilitar la respiración); 2) en algunas tumoraciones abdominales (para evitar la compresión); 3) en los cólicos abdominales (en el cólico vesicular, el paciente adoptará el decúbito lateral derecho; en el cólico renal, el decúbito lateral del lado afectado); 4) en las meningitis, el paciente se encuentra sobre un decúbito lateral, con cuello extendido y miembros flexionados, siendo la llamada "posición en gatillo de fusil" (figura 15-5).

Otras veces el paciente se encuentra sentado en la cama, como sucede en algunas enfermedades del abdomen superior: abscesos subfrénicos, hernia hiatal, pancreatitis; con el o los pies colgando, como se observa en los pacientes con enfermedades arteriales de los miembros inferiores, y en los pacientes con disnea de reposo u ortopnea. Estos pacientes pueden inclinarse hacia delante (figura 15-6) (posición de plegaria mahometana o signo del almohadón), en un intento de disminuir el retorno venoso, y también pueden verticalizar los pies (figura 15-7). Otras veces el paciente se coloca en cuclillas (figura 15-8) con las rodillas flexionadas, apoyando los glúteos en los talones. Esta posición la adoptan los niños portadores de cardiopatías congénitas con cianosis. Otros tipos de actitudes se ilustran en las figuras 15-9, 15-10 y 15-11.