por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

ALTERACIONES EN EL PULSO ARTERIAL

El pulso arterial puede ser anormal debido a alteraciones en la frecuencia, el ritmo, la forma, la amplitud y la tensión. El estudio de estas cualidades puede proporcionar datos muy valiosos sobre la eyección del ventrículo izquierdo. La búsqueda de hallazgos anormales en el pulso arterial se realiza habitualmente al evaluar el pulso radial; en su ausencia las anormalidades pueden buscarse en el pulso carotídeo. El pulso se debe tomar durante sesenta segundos, sobre todo si es irregular. El pulso arterial puede estar ausente si la arteria palpada ha sido cateterizada anteriormente.

Alteraciones de la frecuencia. Cuando el pulso arterial tiene una frecuencia menor de 60 pulsaciones, se denomina bradisfigmia, y cuando tiene más de 100 se habla de taquisfigmia.

No debe tomarse a la frecuencia del pulso como índice de la frecuencia cardíaca. La taquicardia sinusal (100-150 latidos/min) es un ritmo que se origina en el nódulo sinusal y se conduce por vías normales, y puede constituir una respuesta normal ante el ejercicio, la ansiedad, el hipertiroidismo, la anemia o la fiebre, o ser un mecanismo de compensación frente a una disminución del gasto cardíaco. La bradicardia sinusal (50-60 latidos/min) es de origen sinusal y en ella la conducción es normal. Se la observa normalmente en individuos entrenados y en el hipotiroidismo, el síndrome del seno sinusal, el bloqueo auriculoventricular (A-V) de segundo grado y el bloqueo A-V completo, y con el uso de drogas como la amiodarona y los bloqueantes beta.

Alteraciones del ritmo. En condiciones normales el ritmo debe ser regular. También en estas condiciones pueden aparecer extrasístoles aisladas o contracciones ventriculares prematuras.

Las variaciones del ritmo pueden ser de tipo regular, irregular y regular-irregular; este último pulso, dentro de su regularidad, presenta rítmica o arrítmicamente una irregularidad. Cuando se palpa un pulso irregular se debe sospechar una arritmia sinusal, y si la irregularidad es total puede tratarse de una fibrilación auricular o de un aleteo (flutter) auricular con bloqueo variable.

El pulso regular-irregular puede deberse a contracciones prematuras auriculares o nodales (supraventriculares) o a contracciones prematuras ventriculares.

Dentro de los ritmos cardíacos regulares y rápidos se encuentran la taquicardia sinusal, 'que ya ha sido descrita, las taquicardias supraventriculares, el aleteo auricular con una respuesta ventricular normal y la taquicardia ventricular. La taquicardia supraventricular (160-200 latidos/min) es un ritmo rápido que se presenta en episodios paroxísticos y que afecta a individuos jóvenes sin evidencia de enfermedad cardíaca; en estos casos, la respuesta a la estimulación vagal puede ser de aceleración, de enlentecimiento y también pueden no registrarse cambios. El aleteo auricular 150-160 latidos/min) con respuesta ventricular normal es un ritmo rápido, y habitualmente existen un bloqueo parcial en el nodulo auriculoventricular. El ritmo auricular se encuentra alrededor de los 300 latidos por minuto, y la respuesta a la estimulación vagal es la misma que la de la arritmia anterior. Cuando existe un grado de bloqueo A-V mayor, por ejemplo 4 a 1, y este bloqueo se mantiene en forma continua, la frecuencia del pulso será de 60-100 latidos/min, con una respuesta vagal idéntica a la anterior.

La taquicardia ventricular es una arritmia de muy mal pronóstico, y precede a la fibrilación ventricular y a la muerte súbita. Usualmente se asocia a enfermedad cardíaca severa, se origina en los ventrículos y tiene una frecuencia de 150-200 latidos/min; además, no responde a la estimulación vagal.

Dentro de los ritmos cardíacos regulares y lentos se deben mencionar la bradicardia sinusal, ya descrita en un párrafo anterior, el bloqueo A-V de segundo grado, y el bloqueo A-V completo.

En el bloqueo A-V de segundo grado (35-60 latidos/min) los impulsos auriculares fallan en su llegada a los ventrículos, y sólo algunos pueden despolarizar a éstos en forma regular; la causa más frecuente es el uso de digitálicos. En el bloqueo A-V completo se produce el bloqueo total o completo de las vías normales de conducción auriculo-ventricular. Los latidos ventriculares se originan en los mismos ventrículos. La causa más común es el infarto de miocardio.

La fibrilación auricular, el aleteo auricular con respuesta variable y la arritmia sinusal constituyen los ritmos irregulares. En la fibrilación auricular no es posible observar las ondas P en el electrocardiograma (ECG). La frecuencia cardíaca está en relación directa con el grado de bloqueo existente. En la arritmia sinusal la variación del ritmo es cíclica; aumenta en la inspiración y disminuye con la espiración.

Entre los ritmos regulares-irregulares se encuentran las extrasístoles o contracciones prematuras de origen supraventricular, ya sean auriculares o nodales, y las extrasístoles ventriculares.

Alteraciones de la amplitud y la forma, a) Disminución de la amplitud de la onda de pulso. Una menor amplitud de la onda pulsátil indica una disminución del volumen de eyección, sea por una obstrucción por detrás de la bomba ventricular (estenosis mitral) o por delante de ésta (estenosis aórtica). En la estenosis mitral la onda del pulso, si bien cuantitativamente estará disminuida, conservará su forma normal. En la estenosis aórtica, debido a que la obstrucción está por delante de la bomba ventricular, la onda de pulso deberá prolongarse en el tiempo, luchando así contra la obstrucción y alterando su forma.

Pulso parvus (figura 16-1, A). Es un pulso pequeño y flojo, de baja amplitud y característico de todos los estados de bajo volumen minuto, donde las cifras de tensión sistólica y diastólica se acercan a la tensión arterial media. Se trata de un pulso pequeño, pero de forma normal, y se lo puede encontrar en las estenosis aórtica de bajo grado, mitral, pulmonar severa y tricuspídea, en la hipertensión pulmonar importante, en el infarto de miocardio y en cualquier situación asociada a un bajo volumen minuto (shock, pericarditis constrictiva).

Pulso filiforme o decapitado. Es el pulso característico del shock, cualquiera que sea su causa; se caracteriza por ser muy pequeño y porque la cúspide no se palpa.

Pulso anacrótico. Es un pulso sostenido, como en meseta, de ascenso lento y en el cual la cúspide se halla retrasada de la onda de pulso. Es el pulso característico de la estenosis aórtica moderada y severa. En la onda de ascenso (anacrótica) puede palparse una muesca (muesca anacrótica) que será tanto más temprana cuanto mayor sea la estenosis. Este ascenso lento de la onda del pulso desaparece cuando aumenta la frecuencia cardíaca.

Pulso bisferiens o de doble latido (figura 16-1, B). Este pulso se caracteriza por la presencia de dos ondas gemelas separadas por una onda central. Ambas ondas son semejantes y una muesca anacrótica profunda las separa. Se trata de un pulso característico de la doble lesión aórtica, insuficiencia y estenosis, con predominio de la primera. Puede considerárselo como una variante del pulso anacrótico, en la cual la muesca está muy retrasada debido a la existencia de una estenosis aórtica leve, y es profunda por el gran volumen sistólico debido a la insuficiencia aórtica.

b) Aumento de la amplitud de la onda de pulso. Indica un aumento del volumen de eyección del ventrículo izquierdo, y consecuentemente una tensión diferencial amplia (figura 16-1, C). La alteración de su forma dependerá de la existencia de anormalidades en el tracto de salida.

Pulso céler o en martillo de agua. Es característico de la insuficiencia aórtica y de la persistencia del conducto arterioso. Se trata de un pulso de amplitud aumentada y de forma llamativa: ascenso súbito, con cúspide ínfima, y descenso rápido, lo cual origina un pulso saltón.

En la insuficiencia aórtica, la regurgitación sanguínea produce un incremento del llenado diastólico ventricular y aumenta la tensión inicial de las fibras miocárdicas.

Estos pacientes presentan una presión máxima mayor con una fase de eyección corta y la presión sistólica cae abruptamente, lo cual condiciona la aparición de una onda del pulso de comienzo abrupto, grande, con colapso rápido.

Pulso saltón. También se caracteriza por una onda de percusión grande, pero con forma redondeada. Se lo encuentra en los estados hipercinéticos: hipertiroidismo, calor, enfermedad de Paget, alcoholismo, útero grávido, beriberi. En realidad, entre el pulso céler y el pulso saltón sólo existe una diferencia de intensidad. En ambos está aumentado el volumen sistólico, pero en el céler la baja resistencia aórtica produce una caída rápida de la onda del pulso.

También se describen otros pulsos:

Pulso dicrótico. Es un pulso doble sin trascendencia clínica alguna. La onda del pulso se continúa con la onda dicrótica, que ocurre en la diástole, constituyendo un pulso doble. Se lo puede hallar en pacientes jóvenes afectados por alguna enfermedad infecciosa como la fiebre tifoidea o la endocarditis.

Pulso paradójico (figura 16-1, D). En el sujeto normal el pulso se acelera durante la inspiración y se hace más lento en la espiración, sin que se observen modificaciones en su volumen. Si se registra la presión en el árbol vascular pulmonar y en los vasos sistémicos se detectará durante la inspiración un aumento de las resistencias pulmonares, con leve caída de la tensión sistémica. El pulso paradójico es una exageración de los hechos que ocurren normalmente: se caracteriza por desaparecer o hacerse muy pequeño durante la inspiración. A este pulso lo encontramos en la pericarditis constrictiva, en los derrames pericárdicos a tensión y en algunas miocardiopatías de bajo volumen minuto. Cuando se lo halla en forma unilateral se está en presencia de un síndrome del escaleno.

Pulso alternans o alternante (figura 16-1, E). Se caracteriza por ser un pulso rítmico, pero de latidos desiguales, en el cual se alternan ondas grandes y pequeñas. Lo podemos encontrar en la insuficiencia ventricular izquierda, en la estenosis aórtica, en la hipertensión arterial sistémica grave, en el infarto de miocardio y en el aleteo auricular. Junto con la auscultación del tercer ruido, el pulso alternante es un hallazgo de valor semiológico en la insuficiencia ventricular izquierda.

Pulso bigeminado (figura 16-1, F). Se caracteriza por presentar a las ondas del pulso agrupadas en parejas. En forma habitual se produce por una contracción normal, seguida de otra contracción prematura (extrasístole) y más pequeña. Estas ondas están separadas de las subsiguientes por una pausa compensadora. Los bloqueos auriculares 3:2 también se presentan con un ritmo bigeminado, pero a diferencia del caso anterior ambos latidos son iguales en forma y tiempo, y están separados del grupo subsiguiente por un espacio doble al del ciclo normal.

Pulso trigeminado. Se caracteriza por presentar los latidos agrupados en ondas de a tres. Lo hallamos en los bloqueos auriculoventriculares 4:3 y en las extrasístoles dobles que se acoplan al latido normal.

Alteraciones de la tensión. El aumento de la tensión de la onda del pulso debe hacer sospechar la posibilidad de una hipertensión arterial.

ALTERACIONES DE LA RESPIRACION

Como consecuencia de los cambios de volumen y de presión producidos por los músculos respiratorios, el aire fluye hacia el tórax. La espiración ocurre debido a la relajación de dichos músculos y a la elasticidad del tórax, que permiten la salida del aire que ha ingresado en los pulmones.

Dentro de las alteraciones que se pueden presentar en el acto respiratorio se deben mencionar:

1. Alteraciones de la frecuencia y del ritmo respiratorios. La taquipnea (figura 16-2, B) es el aumento de la frecuencia respiratoria que se acompaña de incremento del volumen minuto. Por otra parte, si la respiración es superficial, la taquipnea puede deberse a dolor pleural, fiebre, elevación de diafragmas.

La bradipnea (figura 16-2, D) es la disminución de la frecuencia respiratoria; se observa en los colapsos y en los comas, habitualmente con aumento de la presión endocraneana.

Respiración de Kussmaul. Es característica de los estados de acidosis metabólica (acidosis diabética, acidosis renal, o por drogas). Se caracteriza por ser una respiración que ha aumentado su profundidad (figura 16-2, C) en un intento de lavar el anhídrido carbónico acumulado, y que puede tener una frecuencia normal, lenta o rápida.

Respiración de Cheyne-Stokes. Es un ritmo respiratorio irregular que se interrumpe durante unos quince segundos y comienza con movimientos respiratorios pequeños que luego se van haciendo cada vez más rápidos y profundos hasta interrumpirse nuevamente (figura 16-2, E). Todo este ciclo puede durar un minuto y comprender, en ese lapso, unos treinta movimientos inspiratorios. Este ritmo respiratorio se encuentra en aquellos pacientes en quienes la sensibilidad del centro respiratorio al anhídrido carbónico se halla disminuida.

Respiración de Biot. Es otro ritmo respiratorio irregular, que a diferencia del anterior no muestra ninguna periodicidad. Se observan movimientos respiratorios lentos, alternando con movimientos rápidos, que en otros momentos se presentan como movimientos respiratorios superficiales y en otros como profundos (figura 16-2,F). Su característica más importante es la de carecer de ritmo.

2. Alteración de la relación inspiración/espiración. Cuando existe una obstrucción al flujo aéreo (asma, enfisema, bronquitis crónica), el organismo debe incrementar la presión torácica para espirar el aire, lo cual se refleja en una espiración prolongada y en el uso de los músculos espiratorios con fijación de los músculos abdominales. La espiración se prolonga sobre la inspiración, rompiendo la relación normal inspiración/espiración de 3:1.

3. Hiperventilación. Es el aumento de los movimientos respiratorios, que lleva a una disminución de la presión parcial de anhídrido carbónico. Se presenta en la acidosis o cuando se irritan los centros nerviosos por acción bacteriana o por agentes químicos.

4. Apnea. Es la detención, de mayor o menor duración, de la respiración. Puede observarse en tumores cerebrales, meningitis, hipertensión endocraneana y trombosis de las arterias vertebrales.

HALLAZGOS ANORMALES EN LA PRESIÓN ARTERIAL

Dentro de los hallazgos anormales que se pueden obtener al tomar la presión arterial se encuentran (ver cuadro a continuación):

1. Hipertensión arterial. Es el aumento de la presión arterial, sistólica o diastólica. Puede ser de causa desconocida o esencial o secundaria a otros padecimientos. El hallazgo de una presión arterial elevada, en una sola determinación, no define al paciente como hipertenso. Por lo tanto, debe ser controlada en algún otro momento del examen físico, debido a que ocurren modificaciones con los estados de ansiedad. La presión arterial es un parámetro dinámico y no estático. Para definir una hipertensión arterial las cifras tensionales elevadas en ambos brazos deben ser halladas en dos o tres visitas médicas.

La elevación de la presión sistólica puede ocurrir en pacientes con aumento del gasto cardíaco.

En estos pacientes se incrementa la presión diferencial por aumento del volumen de salida. Es el cuadro producido por anemias, hipertiroidismo, beriberi, alcoholismo. Con la edad la elasticidad de las arterias disminuye, produciendo un incremento de la presión arterial sistólica, conocida como hipertensión sistólica. Las fístulas arteriovenosas, los embarazos y la insuficiencia aórtica bajan la presión diastólica. La presión puede encontrarse aumentada en un miembro solamente o en los miembros superiores y no en los inferiores como sucede en la coartación de aorta.

2. Cambios ortostáticos de la presión arterial. Los cambios ortostáticos de la presión arterial se deben a una disfunción del sistema nervioso autonómico, como ocurre en la diabetes o en el tratamiento con drogas hipotensoras, o cuando existen pérdidas de volumen como en las hemorragias o en la deshidratación. La caída de 10 mm Hg con el cambio de posición del paciente, de acostado a sentado (tilt test), nos indica una falta de volumen, producida por una pérdida de sangre o de líquidos. A su vez, si con la posición erecta no hay disminución de la presión arterial, pero sí existe un incremento de 25-30 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca, este hallazgo puede ser signo de hipovolemia efectiva.

3. Hipotensión. Puede estar presente en los cuadros de shock, insuficiencia suprarrenal y caquexia. En un paciente asintomático el hallazgo de una presión máxima de 90 mm Hg está dentro de lo normal. No se puede hablar de shock sin repercusión clara de hipoflujo sanguíneo a nivel de los órganos fundamentales: oliguria, taquicardia, excitación, obnubilación.

4. Arritmias. Cuando el paciente es portador de una arritmia cardíaca (ejemplo: fibrilación auricular), la presión arterial debe registrarse varias veces para luego obtener un promedio de los valores; estos pacientes presentan cambios de flujo y de resistencias y la auscultación puede variar de latido en latido. En tales casos el descenso del manguito de presión debe realizarse lentamente.

5 Pozo auscultatorio. Es un período de silencio entre la presión máxima y la mínima que puede hallarse en algunos pacientes hipertensos. En éstos se debe utilizar la palpación antes de auscultar la presión, para detectar el primer latido palpado, que marcará la presión sistólica.

6. Diferencia mayor de 10 mm Hg. Normalmente la diferencia de la tensión arterial medida en ambos brazos no debe ser superior a 10 mm Hg. Se observa una diferencia mayor en el síndrome de la costilla cervical, la oclusión arterial, la disección de la aorta, la oclusión externa de la arteria (por compresión tumoral), la coartación de aorta, la arteritis de Takayasu, y también cuando existe una diferencia notable en el tamaño de ambos brazos, o posterior a la operación de Blalock-Taussig (simpaticectomía), o por error en la medida.

7. Pulso paradójico o alternante. Es la caída de 10 o más mm Hg que se produce durante la inspiración en pacientes con pericarditis, asma o enfisema.

HALLAZGOS ANORMALES EN LA ALTURA Y EN EL PESO

El control del peso se utiliza para determinar trastornos del estado nutricional y del metabolismo hídrico. Los cambios de peso que se producen en el lapso de horas o de pocos días están vinculados en general, con trastornos del metabolismo del agua, y son de suma importancia para el seguimiento de pacientes ascíticos o edematosos. El peso es muy importante para controlar el desarrollo de los niños y de las embarazadas y además se lo utiliza para la dosificación de ciertos medicamentos. El paciente siempre deberá ser medido y pesado, para posteriormente determinar si se encuentra dentro de los valores normales para su edad, raza y contextura física, y poder definir de este modo si existe una falta o un exceso de peso. También debe ser comparado con su peso habitual.

Obesidad. Es el incremento del peso óptimo arbitrario por encima del 15-20% del que se obtiene en un estudio poblacional para esa edad, altura y sexo, con corrección para la estructura ósea. La adiposidad, en cambio, se presenta en aquellas personas con peso normal, pero con cantidad excesiva de tejido graso.

Se han descripto algunos tipos de obesidad, como la ginecoide (acúmulo de grasas en la mitad inferior del cuerpo), androide (en la mitad superior) y monstruosa (alcanza proporciones gigantescas) (figura 16-3). La obesidad también puede ser centrípeta o central como en el síndrome de Cushing (figura 16-4) y centrífuga como en la obesidad común.

Delgadez. Es el estado opuesto al anterior, y se caracteriza por la falta de tejido graso. La caquexia o marasmo (figura 16-5) es el estado extremo de delgadez o inanición, con pérdida de la masa muscular y de la grasa, ojos hundidos en las órbitas y pómulos prominentes.

La altura también se encuentra tabulada de acuerdo con la edad, la raza y el sexo. Las desviaciones hacia abajo o hacia arriba de las medias aritméticas con sus desvíos estándar, determinarán la existencia de enanismo y gigantismo (figura 16-6 a 16-9). Estas alteraciones pueden ser armónicas o disarmónicas, según que exista o no relación con el tamaño de los miembros, y con o sin desarrollo sexual.

HALLAZGOS ANORMALES EN LA TEMPERATURA

Se dice que un paciente está febril cuando presenta temperatura axilar por encima de 37°C, u oral por encima de 37,3°C, o rectal por encima de 37,5°C. Cuando la disminución de la temperatura se presenta en un miembro, se debe a una disminución del aporte sanguíneo. La inflamación peritoneal produce una diferencia axilo-rectal mayor de un grado centígrado.