por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

La cara es el espejo de la mente y por ello puede mostrar alegría o tristeza, dolor, ansiedad, depresión y miedo. A su vez, en la cara también se manifiestan enfermedades generales, o cambios de pigmentación o alteraciones metabólicas. Es en la observación de la cara donde primero se detecta al paciente pálido, rubicundo, cianótico, eritrocianótico o ictérico. Se debe observar la expresión, la coloración y la forma de la facies. En los párrafos siguientes se describen las facies más características.

Facies correspondientes a enfermedades endocrinas

Hipertiroidea (figura 18-1). El primer signo que llama la atención es la mirada ansiosa (cara de asustado), que puede acompañarse de exoftalmos y retracción palpebral; la piel es aterciopelada y húmeda, los cabellos son finos y puede haber agrandamiento del cuello. El exoftalmos puede ser uni o bilateral, y se ve con más frecuencia en la enfermedad de GravesBasedow.

Cuando estos pacientes dirigen la mirada hacia abajo, el párpado superior deja al descubierto la esclerótica, debido a que el párpado no acompaña los movimientos oculares (signo de la retracción palpebral).

Hipotiroidea. Edematosa o abotagada, es fundamentalmente somnolienta (figura 18-2).

Existe agrandamiento lingual, labios gruesos, y piel pálida por la anemia, seca y fría. La hendidura palpebral está achicada y el pelo es ralo, con pérdida de la cola de las cejas. El aspecto somnoliento la diferencia de la facies del renal crónico.

En la facies cretina por hipotiroidismo congénito (figura 18-3) se agregan la debilidad mental, la lengua afuera y el escurrimiento salival. El llanto se asemeja a un quejido casi inaudible.

Acromegálica. Esta facies se caracteriza por el agrandamiento del cartílago de la nariz, prognatismo del maxilar inferior, que se debe al crecimiento de la mandíbula, con dientes separados y agrandamiento de los senos paranasales. La lengua es grande, y los arcos superciliares y cigomáticos son prominentes. Es la facies de Frankenstein (figura 18-4). Se la encuentra en los pacientes con tumores hipofisarios de células productoras de somatotrofina.

De la enfermedad de Addison. Es una facies inexpresiva, en la cual llaman la atención el oscurecimiento de la piel y la presencia de pigmentación gris o marrón en la boca o en las encías.

Del síndrome de Cushing (figura 18-5 y 18-6). Es redondeada, rubicunda, con moretones y equimosis.

El tejido adiposo se deposita en la zona cervical y dorsal. La obesidad es central, con miembros delgados. El mediastino puede estar ensanchado por incremento del tejido adiposo, y es frecuente el hirsutismo.

Acondroplásica. Se caracteriza por presentar una frente amplia con nariz aplastada, y se la observa en los enanos con cabeza grande.

De virilización. Son mujeres hirsutas, con acné facial y calvicie; tienen apariencia masculina.

Facies correspondientes a enfermedades neurológicas

De Hutchinson. En esta facies el paciente tiene los párpados caídos y para poder dirigir la mirada inclina la cabeza hacia el lado que desea mirar; se debe a la parálisis de todos los músculos oculares.

Miasténica. Es una facies semejante a la anterior, en la cual existe ptosis o caída palpebral bilateral e inmovilidad muscular; para poder dirigir la mirada el paciente se inclina hacia atrás. También se la conoce como facies con mirada de astrónomo (figura 18-7). Estos pacientes, a diferencia de los anteriores, se encuentran mejor durante la mañana debido al reposo nocturno, por la acumulación de acetilcolina en las placas neuromusculares.

Seudobulbar. Se caracteriza por inexpresividad, alternando con episodios de risa o de llanto injustificados.

De la parálisis facial. Cuando la parálisis facial es periférica el individuo presenta, del lado afectado, ptosis palpebral, epífora y desviación de la comisura labial hacia el lado sano (figura 18-8). La cara del lado afectado parece más lisa y sin relieves que la del lado sano. Al intentar cerrar el ojo, no lo puede hacer, y el globo ocular asciende y deja al descubierto la esclerótica (signo de Bell); a su vez al intentar mirar hacia arriba el ojo enfermo excursiona más que el sano (signo de Nigro).

De la hemorragia cerebral o facies vultuosa. Esta facies se caracteriza por la inmovilidad de la cabeza, desviada hacia un lado, y el abultamiento de la mejilla del lado paralizado con cada movimiento respiratorio (signo del fumador de pipa).

Hidrocefálica. En esta facies la cabeza es de gran volumen y la frente abultada.

De la enfermedad de Sturge-Weber. Se caracteriza por la presencia de un angioma dérmico en la mejilla de color vino de Oporto, con el iris de diferentes colores. Existe una angiomatosis cerebral con predominio occipital y puede auscultarse un soplo cefálico.

Facies correspondientes a enfermedades respiratorias

Neumónica. En algunos pacientes con neumonía se observa una vasodilatación a nivel de la mejilla del lado de la afección pulmonar, debida a una acción refleja del simpático (signo de la cachetada neumónica).

Del soplador rosado (pink puffer). El paciente muestra una facies de coloración pálida, con un tinte rosado, y respira soplando, produciendo con los labios una resistencia que intenta evitar el colapso alveolar. Se la encuentra en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.

Azul abotagada (blue bloater). Corresponde a pacientes cianóticos, con facies abotagada y aleteo nasal. Se la observa en individuos con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.

Adenoidea. Esta facies presenta una nariz estrecha, con respiración bucal, prognatismo del maxilar superior, una arcada palatina elevada, y maxilar inferior chico (figura 18-9).

Facies correspondientes a enfermedades infecciosas

De la rubéola congénita. Existen microcefalia, cataratas bilaterales y alteraciones del cartílago de las orejas; además hay hipoacusia y distintas malformaciones cardíacas.

De la enfermedad de Chagas. En la fase aguda se caracteriza por un edema inflamatorio unilateral a nivel oculopalpebral (signo de Romaña) debido al rascado ocasionado por el prurito que producen las deyecciones de la vinchuca. Se puede acompañar de adenopatía satélite.

Sifilítica congénita. Se observan dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar y frente olímpica; en esta última zona se encuentran abultamientos conocidos con el nombre de nudosidades de Parrot.

De las paperas o fiebre urleana. Se caracteriza por hipertrofia uni o bilateral de las glándulas parótidas. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que no todas las hipertrofias parotídeas son de origen infeccioso.

Sardónica o del espasmo cínico. En este caso existen arrugas en la frente y en el ángulo externo de los ojos, y las cejas y las alas de la nariz se hallan elevadas. Las comisuras labiales están desplazadas hacia afuera y arriba y la boca entreabierta, contrastando la expresión de dolor de la hemicara superior con la de risa de la hemicara inferior. La observamos en el tétanos, en la intoxicación por estricnina y en el espasmo tónico del facial.

Facies correspondientes a enfermedades cardíacas

De la insuficiencia aórtica. Presenta movimientos sincrónicos hacia adelante y atrás o signo del "sí-sí", característico de la insuficiencia de esta válvula (signo de Musset).

Facies correspondientes a enfermedades del colágeno

Lúpica. En el 40% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, a veces como reacción a la luz solar, aparece una lesión eritematoso-descamativa, con edema, a nivel de las mejillas y del arco nasal. Es el llamado eritema en ala de mariposa o en vespertilio (figura 18-10).

En la fase crónica de la enfermedad la piel se atrofia y aparecen en ocasiones telangiectasias, pudiéndose también observar zonas de calvicie. El lupus discoide (enfermedad crónica de la piel del cráneo, la cara y el cuello), con atrofia y descamación, bordes hiperpigmentados y zonas depiladas en parches, raramente evoluciona a lupus eritematoso sistémico, pero puede formar parte del mismo.

De la esclerodermia o facies de pajarito. Se caracteriza por una disminución de la apertura bucal, debido a la atrofia y dureza de la piel (figura 18-11), con relieves faciales prominentes, remedando a la cara de algunos pájaros.

De heliotropo. Es la facies que se observa en la dermatomiositis. Llama la atención el color morado o helio de la cara, alrededor de los ojos y del maxilar superior.

Del síndrome de Ehlers-Danlos. En este cuadro la piel laxa, deformable y elástica; a veces estos pacientes pueden tocarse la nariz con la punta de la lengua y presentan además hiperlaxitud de los ligamentos.

Marfanoide. La cara es alargada, con paladar ojival y con dificultad visual por subluxación del cristalino, lo cual se observa en el 60% de los casos. La subluxación subrepticia se diagnostica mediante la lámpara de hendidura. Esta facies forma parte de un síndrome hereditario.

Facies correspondientes a alteraciones hematológicas

De la talasemia mayor. Estos pacientes son pálidos, habitualmente niños rubios con pómulos salientes y frente ancha; presentan retardo en la aparición de los caracteres sexuales secundarios y están desnutridos. En ocasiones pueden existir signos de insuficiencia cardíaca congestiva.

Policitémica. Es una facies rubicunda eritrósica.

Leonina. Se observa en las filtraciones leucémicas y en el síndrome de Sézary, y también en la lepra nodular. Se caracteriza por infiltración de la piel de las mejillas, produciéndose pliegues que le dan un aspecto de león. Puede coexistir con pérdida del pelo de las cejas.

Maníaca. Se trata de una facies exaltada e hiperactiva, con mirada brillante.

De la demencia senil. Combina signos de la facies de Parkinson (falta de movimientos y rigidez) con una mirada desorientada, azorada y desconectada de la realidad.

Miscelánea

Del síndrome mediastínico. Es una facies voluminosa, edematosa, con ojos salientes; las venas se hallan marcadas e ingurgitadas y se observa edema en esclavina (hombro y cuello).

Puede haber cianosis. Se produce por obstrucción mediastínica debida, en general, a un tumor ubicado en esta zona.

Síndrome de Claude Bernard-Horner. En estos pacientes se observa seudoexoftalmos, palpebral, anhidrosis y miosis por destrucción del ganglio estrellado de la cadena cervical.

Del síndrome de Pourfour du Petit. La facies se caracteriza por exoftalmía y midriasis debido a la irritación del ganglio estrellado del simpático.

Dislipémica. Es una facies envejecida con el cabello entrecano y arco senil a nivel de la córnea. Es de interés el hallazgo de una línea horizontal en la parte superior del lóbulo de la oreja. Se encuentra en los pacientes con ciertas alteraciones de los lípidos sanguíneos.

De la enfermedad de Hand-Schüller-Christian. También llamada facies de sapo, se caracteriza por presentar exoftalmos uni o bilateral y caída de los párpados superiores.

De la insuficiencia renal (figura 18-12). Es una facies abotagada, con edema palpebral, de coloración pálida o amarillenta y con cabello ralo. Se diferencia de la facies hipotiroidea porque el paciente presenta ansiedad y depresión motivadas por su enfermedad.

Mongólica. La cara es redondeada y pequeña, con epicanto (o tercer párpado) exagerado que borra el ángulo interno del ojo. Las orejas son salientes, en forma de asa, los labios gruesos y la lengua prominente.

Es característica del síndrome de Down o trisomía 21, que cursa con grados variables de déficit intelectual.

Hipocrática. Es una facies pálida, con rasgos afilados y ojeras violáceas circundando a los ojos que se hallan hundidos. Es característica de los cuadros de deshidratación y de shock.

Del síndrome de Williams o facies de duende. Se caracteriza por la presencia de ojos prominentes, nariz respingada y deficiencia intelectual, aunque la mirada es brillante. A veces se observa una estenosis aórtica supravalvular y frecuentemente existen lesiones similares en la arteria pulmonar. En ocasiones coexiste con una hipercalcemia idiopática o hipervitaminosis D.

Hemihipertrófica. En esta facies una hemicara es más grande que la otra. Se la encuentra en la hemihipertrofia facial o enfermedad de Friedreich-Montgomery, que consiste en el crecimiento excesivo del hueso por hemangioma, linfangioma o neurofibroma.

Hemiatrófica. Es una facies opuesta a la anterior con atrofia de la piel, los músculos y los huesos, como sucede en la enfermedad de Romberg.

Alcohólica. Se caracteriza por una mirada brillante, con inyección conjuntival, telangiectasias y nevos arácnidos. En ocasiones se encuentra una hipertrofia parotídea bilateral.

Del síndrome de Turner. Las pacientes afectadas tienen una cara infantil, con desarrollo exagerado de los músculos cutáneos del cuello; de los bordes laterales del cuello parten unos pliegues que le dan aspecto de facies alada o de esfinge. Se trata de un cuadro de intersexualidad caracterizado por la presencia de un cromosoma X único, con genotipo XO y ausencia de ovarios.

Miopática. Se observa saliencia hacia adelante del labio superior, por atrofia y flaccidez muscular (hocico de tapir). La boca y los ojos no cierran bien, la risa se hace en sentido trasversal y la ejecución del silbido es imposible. El aspecto es triste, con atrofia de la frente y de la mejilla (rostro en careta).

De rana. Es una facies con exoftalmía, estrabismo divergente y gran distancia entre ambas órbitas. El cráneo es braquicéfalo, con prominencia de la bóveda en forma de techo a dos aguas. Se la observa en la disostosis craneofacial o enfermedad de Crouzon.

Del síndrome de Werner. Se caracteriza por la presencia de cabellos grises, pelada de la frente, cataratas oculares y piel atrófica. Es la facies del envejecimiento precoz.

De Hürler o del gargoilismo. Es una facies grotesca. Los ojos están separados, con puentes supraorbitarios prominentes, y los labios y dientes son pequeños. Estos pacientes son anchos de frente y aplanados de perfil. Se la observa en las mucopolisacaridosis (depósitos de mucopolisacáridos en los tejidos).

De la sarcoidosis. Se caracteriza por una protrusión lateral de los globos oculares, debido al engrosamiento de las glándulas lagrimales.

Del síndrome de Gardner. La facies es deforme debido a la presencia de osteomas frontales que constituyen el síndrome de Gardner. Existen además múltiples osteomas en otras localizaciones, quistes epidermoides y poliposis intestinal.

Del niño golpeado. Se caracteriza por la presencia de hematomas y excoriaciones de reciente y de larga data, con ojeras y expresión de tristeza.