por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

Se deben describir las alteraciones de las cejas, la presencia de exoftalmos, las anomalías de los párpados, del aparato lagrimal, de las conjuntivas, de la córnea, del cristalino y el iris, de las pupilas; se debe explorar la motilidad y los reflejos oculares, la agudeza visual y el fondo de ojo.

Los últimos cuatro aspectos se tratan en el capítulo de exámen neurológico.

Cejas. Pueden estar ausentes en forma congénita o por costumbres culturales y/o religiosas.

En otras ocasiones falta la parte externa o cola de las cejas, como en pacientes hipotiroideos, diabéticos, sifilíticos o leprosos, y puede observarse también en el envejecimiento. Otras veces se encuentra descamación seborreica.

Exoftalmos. Es la protrusión de los globos oculares (figura 19-1) que puede ser uni o bilateral.

Si es unilateral, las causas más comunes son las tumoraciones retrooculares, primarias o metastásicas (las metástasis más frecuentes son las del cáncer de mama). En ocasiones se produce un acúmulo de tejido graso que lleva a la protrusión del globo ocular.

Enfermedad de Graves-Basedow. El exoftalmos puede ser unilateral, aunque más frecuentemente es bilateral, y otorga a la cara un aspecto de miedo o de terror. La enfermedad de Graves-Basedow puede no acompañarse de exoftalmía, produciendo retracción palpebral (signo de la retracción palpebral) que puede manifestarse pidiéndole al paciente que siga el dedo del examinador de arriba hacia abajo; en estas circunstancias se pondrá en evidencia la esclerótica supracorneal, que normalmente no debe observarse.

También puede existir una falta de parpadeo. Estos signos obedecen a una sobre-estimulación simpática, a diferencia de la exoftalmía y sus manifestaciones, que se producen por el proceso infiltrativo que caracteriza al síndrome hipertiroideo. La exoftalmía puede acompañarse de quemosis o inyección conjuntival, edema periorbitario, ulceraciones corneales y parálisis de la motilidad ocular. Si la evolución es rápida, se habla de exoftalmos maligno.

Párpados. Los párpados pueden estar alterados en su forma, color, tamaño, por lesiones agregadas o por trastornos en su motilidad.

La forma puede estar modificada por inversión palpebral hacia adentro (entropión), con irritación de la conjuntiva y la córnea.

Cuando está invertido hacia afuera, se acompaña de lagrimeo por alteración del drenaje de las lágrimas y se llama ectropión. Ambos son frecuentes en el anciano. En ocasiones, el ángulo interno del ojo está borrado por la existencia de un tercer párpado vertical o epicanto. Se observa en el mongolismo o síndrome de Down.

El color de los párpados se corresponde con el color de la piel.

Debido a la laxitud de los tejidos, los traumatismos en la zona ocular se acompañan de acumulaciones hemáticas, constituyendo el ojo "en compota" que, a medida que se metaboliza la hemoglobina, va cambiando de coloración, de violáceo a verde amarillento. Las ojeras, o coloración oscura del surco palpebral, habitualmente denotan cansancio; carecen de significación patológica.

El tamaño de los párpados puede encontrarse aumentado por edema o infiltración grasa, que se acumula con facilidad debido a la laxitud de los tejidos. El edema puede ser de causa local o general (hipotiroidismo, síndrome nefrótico). La grasa se acumula más frecuentemente en el párpado inferior, produciendo "bolsas de grasa".

En cuanto a las lesiones agregadas, los párpados pueden ser asiento de distintas patologías. Los depósitos de lípidos, o xantelasmas, se ven como placas amarillentas circunscriptas y en general se asocian a la hipercolesterolemia familiar. La inflamación crónica e indolora, de forma nodular, que se localiza en un párpado normal a nivel de la glándula de Meibomio, se denomina chalazión.

Puede sufrir procesos inflamatorios agudos.

El orzuelo es la infección de un folículo piloso del borde palpebral, que al principio se observa como una tumoración de 5 mm, de coloración rojiza. La blefaritis es la inflamación del borde palpebral.

El párpado también puede ser asiento de tumoraciones.

Aparato lagrimal. La compresión del saco lagrimal en el ángulo interno del ojo produce la salida de líquido en casos de obstrucción del conducto nasolagrimal. La dacriocistitis es la tumefacción dolorosa del saco lagrimal, que puede originarse por un proceso inflamatorio agudo o por una inflamación crónica que acompaña a los procesos obstructivos. Los procesos inflamatorios y tumorales de la glándula lagrimal desplazarán el globo ocular hacia abajo y hacia dentro.

Conjuntiva y córnea. La pinguécula es un nódulo amarillento de la conjuntiva ocular, cercano a la córnea, o alejado de ella. Si se extiende desde la córnea hasta el ángulo interno del ojo se denomina pterigión. En ocasiones puede observarse la esclerótica de color azul, como rasgo de la osteogénesis imperfecta. El arco senil o arco corneal se observa como un círculo periférico de la córnea, de color blanco amarillento; que se asocia con las dislipemias II y III y con la senilidad.

En la enfermedad de Wilson, o degeneración hepatolenticular, puede observarse un anillo de color marrón oro o verde llamado de Kayser-Fleischer.

Las cicatrices corneales se producen por viejas lesiones inflamatorias de la córnea o por traumatismos. El queratocono, a su vez, es una afección congénita en la cual la córnea tiene forma de cono.

En la queratoconjuntivitis seca que acompaña al síndrome de Sjógren se observa una córnea desecada, sin brillo, con signos de irritación conjuntival, trastornos producidos por la falta de lubricación normal del aparato lagrimal. Las úlceras corneales son erosiones de la córnea, de causa traumática o infecciosa, que producen dolor, sensación de cuerpo extraño a nivel ocular y lagrimeo.

Corresponden a un despulimiento del epitelio, y para observarlas es necesario el uso de la lámpara de hendidura.

En la conjuntiva bulbar también es posible observar hemorragias puntiformes que van confluyendo.

Son producidas por el enterovirus 70 y pueden presentarse en epidemias constituyendo la conjuntivitis hemorrágica aguda. En ocasiones se acompaña de radiculomielitis.

Otras veces se encuentran hemorragias redondeadas, con un centro pálido, como puede ocurrir en la endocarditis bacteriana.

Cristalino e iris. Sus alteraciones se describen junto al II par craneal.

Ojo congestivo-rojo

En el diagnóstico diferencial del ojo rojo se deben tener en cuenta el glaucoma, la uveítis aguda, la conjuntivitis aguda, la blefaritis y la hemorragia subconjuntival. En la tabla 19-1 se detallan los hechos sobresalientes de cada proceso.