por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

El paciente que requiere un examen de oído generalmente se queja de dolor, disminución de la audición, tinnitus, secreciones o vértigos.

Se comienza observando la forma y el color, la presencia de secreciones, de tumores, y luego se lleva a cabo un examen otoscópico.

El dolor de oído constituye un motivo de consulta, y puede ser un síntoma de enfermedad de la oreja o el primer indicio de una afección de la mandíbula y/o de la articulación temporo-mandibular.

Algunos pacientes se introducen objetos punzantes en el conducto auditivo externo, intentando quitar la cera, y de esta manera dañar la membrana del tímpano. Los niños pueden presentar disminución de la audición, por infecciones frecuentes, y secreciones purulentas, consecutivas a la introducción de cuerpos extraños en el conducto auditivo externo. La cera o cerumen, cuando es negra, es característica de la alcaptonuria.

Las alteraciones en la forma de la oreja pueden observarse en algunas enfermedades sistémicas con malformaciones genitourinarias, enfermedades renales y asociada a retardo mental. Las orejas de los pugilistas presentan deformidades en forma tal que se denominan orejas en coliflor; esta deformidad se debe a las repetidas hemorragias traumáticas o infecciosas entre el cartílago y el pericondrio, con la consiguiente fibrosis y pérdida del cartílago. Las orejas en asa son aquellas que están separadas de la región mastoidea y no tienen significación patológica.

La macrotia (oreja grande), la microtia (oreja chica) y la poliotia (varias orejas pequeñas) pueden carecer de significado patológico, aunque a veces se acompañan de otras malformaciones en el oído interno. En las dislipemias se puede observar una línea horizontal que cruza el lóbulo de la oreja. En la gota, a su vez, no es raro encontrar depósitos de cristales de ácido úrico en el hélix o el antihélix (figura 20-1, A) del pabellón auricular, y en el surco retroauricular. Asimismo, en algunas enfermedades metabólicas se ven depósitos de calcio o de pigmentos.

La oreja y el conducto auditivo externo pueden presentar forunculosis y otitis externa aguda o crónica, con o sin ruptura de la membrana del tímpano; el paciente tiene excoriaciones o eccema de las paredes del conducto auditivo, con dolor, hinchazón, prurito y disminución de la audición.

En raras ocasiones falta el pabellón auricular y/o el conducto auditivo externo, y están reemplazados por un rodete que limita el orificio del conducto. Debido al distinto origen embriológico de los oídos externo, medio e interno, estos pacientes presentan una audición conservada en su parte ósea.

En el lóbulo de la oreja, debido a la delgadez de la capa córnea, se observan fácilmente los cambios en la coloración, como palidez y cianosis. En la alcaptonuria las orejas pueden verse azuladas.

La oreja puede ser asiento de tumores benignos, como quistes sebáceos, que habitualmente son retroauriculares (figura 20-1, B) y que muestran un punto negro central, que ocluye la glándula; los adenomas y cicatrices queloides son más comunes en la raza negra y en zonas donde se colocan aros, y también es posible encontrar fibromas. Otras veces las tumoraciones son malignas; las más frecuentes son los epiteliomas, aunque asimismo se desarrollan sarcomas. En ocasiones se palpan adenopatías pre y posauriculares.

El tubérculo de Darwin (figura 20-1, C) es un resabio del oído animal, y se observa como un pequeño nódulo en la parte superior del reborde auricular; carece de significado patológico. Otras veces se encuentra en el hélix un nódulo pequeño y doloroso que puede confundirse con un tofo o con un cáncer de piel. Es la llamada condrodermatitis del hélix, más común en el hombre.

Debe inspeccionarse la región mastoidea, a la cual pueden propagarse las infecciones, borrando el surco retroauricular y produciendo gran dolor a la compresión de dicha región.

Es importante la palpación anterior de la porción externa del conducto auditivo externo y del trago en busca de dolor, que puede constituir el único signo de enfermedad en el oído medio.

El hallazgo de sangre clara en el conducto auditivo externo luego de un traumatismo encefalocraneal es signo de fractura de la base del cráneo.

Examen otoscópico. A veces se observan tumefacciones nodulares no dolorosas que dificultan la observación otoscópica, y que sugieren la presencia de osteomas. La otitis externa aguda se acompaña de hinchazón, dolor, y angostamiento y enrojecimiento del conducto.

Membrana del tímpano. Puede presentar alteraciones en su forma y color, pérdida del reflejo a la luz, y en ocasiones perforaciones. A veces se ven a su través niveles líquidos en el oído medio.

La membrana puede encontrarse retraída cuando el martillo aparece más corto y horizontal, lo cual ocurre por reabsorción del aire en el oído medio debido a oclusión de la trompa de Eustaquio.

Puede haber disminución o ausencia del cono de luz. En la otitis serosa media se observa un nivel hidroaéreo, por debajo se halla un líquido de color ámbar o burbujas céreas producidas por una infección viral o por bloqueo de la trompa de Eustaquio, con otitis serosa.

La miringitis bullosa (figura 20-2, A) es característica de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae y se manifiesta por vesículas que se forman en la membrana del tímpano, y que se hallan en esta enfermedad y en las enfermedades virales.

En la otitis media purulenta aguda (figura 20-2, B) los vasos se encuentran hiperémicos en toda la extensión de la membrana, a diferencia de aquellos vasos dilatados y aislados que suelen observarse normalmente a nivel del mango del martillo. La membrana luego aparece abombada, y posteriormente puede perforarse.

Las perforaciones antiguas se observan en situación central o marginal (figura 20-2, C) y también pueden encontrarse cicatrices y depósitos cálcicos como signos de infecciones pasadas (figura 20-2, D).

Audición. Variando la intensidad de la voz, se va evaluando la capacidad auditiva del paciente.

Otras veces se le hace escuchar el tic tac del reloj. Si hay pérdida de audición, debemos clasificarlas con el diapasón o vibrador en hipoacusias de conducción o de percepción. En las hipoacusias de conducción la prueba de Weber estará lateralizada hacia el oído enfermo, y en estos pacientes la de Rinne será negativa en ese oído. En las hipoacusias de percepción o sensoroneurales (presbiacusia, toxicidad por drogas, compresión tumoral del octavo par) el Weber se oye mejor en el oído sano (figura 20-3 y 20-4). Los aspectos relacionados con la audición se tratan con más detalle en el capítulo 32.