por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

LABIOS

La función de los labios en el habla, la ingesta, el control de la secreción salival y en la mímica está gobernada por el músculo orbicular. Debido a que cubren la dura estructura de los dientes, se dañan con facilidad. En cuanto a las anormalidades de los labios se describen alteraciones congénitas, de la forma, del color, del tamaño, de la superficie, de la humedad, y lesiones agregadas.

Los labios pueden estar deformados desde el nacimiento, como ocurre en el labio leporino, que se debe a la falta de unión de los pliegues nasolabiales durante la vida fetal. El defecto puede afectar uno o ambos lados del labio superior, extenderse por el piso de la nariz a través de las encías y el paladar, e incluso ser completo en su camino hasta la faringe.

La macroqueilia, o labios grandes, se observa en pacientes con hemangiomas y linfangiomas. Son más frecuentes en el labio superior.

En cuadros con edemas generalizados los labios pueden edematizarse, como en pacientes nefróticos o en mixedematosos (figura 22-1, D); o bien pueden formar parte de cuadros más localizados, como en el edema de Quincke y en el edema heredofamiliar. Los labios pueden estar extremadamente secos, como ocurre en los pacientes febriles o con diabetes mellitus o con deshidratación severa de cualquier etiología.

El cuadro del herpes labial, o simple, o fuego, es una infección frecuente que comienza con pequeñas vesículas del tamaño de una cabeza de alfiler, trasparentes, rodeadas por un halo rojo, dolorosas, que rápidamente pasan a ser costras (figura 22-1, C). Esta erupción puede extenderse a la nariz y a las mejillas.

Los grandes fumadores pueden presentar lesiones en placa, de color blanco, situadas frecuentemente en los labios inferiores, llamadas leucoplasias. Asimismo, en individuos añosos que presentan queratosis con induración y ulceración, se debe sospechar la posibilidad de un carcinoma de células escamosas que comienza en la unión cutaneomucosa (figura 22-1, B) y es frecuente en el labio inferior y en el hombre. También se lo puede observar como un nódulo con adenopatía satélite. Es posible que a nivel de los labios o de cualquier lugar de la boca aparezca una lesión indolora, negra o marrón, o decolorada, a veces ulcerada, que constituye un melanoma.

Otras veces se observa una tumoración redondeada, regular, azulada o traslúcida, denominaba mucocele o quiste de retención mucosa (figura 22-1, E); se trata de una lesión benigna de importancia fundamentalmente estética.

El labio inferior puede ser asiento de un chancro, cuya existencia debe ser sospechada en un paciente que sufre una lesión indolora, persistente y firmemente indura. Los adultos que cuando niños han sufrido una sífilis congénita, frecuentemente presentan finas líneas cicatrizales que partiendo de la boca recorren labios y mejillas. Son las llamadas rágades.

En ocasiones se observan lesiones maculopapulares, ulceradas o no, que forman parte de la sífilis secundaria. La sífilis terciaria se presenta con lesiones gomosas que pueden llegar a la ulceración de la lengua, el paladar o los labios. Las prácticas sexuales orogenitales pueden originar lesiones gonocócicas en labios, amígdalas, lengua y faringe.

En las deficiencias de riboflavina no es inusual observar la existencia de fisuras labiales (figura 22-1, A); las queilitis más frecuentes se producen por avitaminosis. La infección de la comisura labial por monilias, o perleche, produce engrasamiento y descamación del epitelio de las esquinas de la boca dando lugar a la aparición de fisuras (queilosis). Estas lesiones se observan principalmente en niños, pero también pueden afectar a los adultos. Pueden aparecer lesiones similares cuando, por la existencia de una mala dentadura, la saliva drena hacia las comisuras, produciendo ulceración de la piel.

En el lupus discoide, cuando afecta a los labios, se observa una zona despigmentada, con un margen hiperpigmentado. En los labios también es posible apreciar el color azulado de los pacientes cianóticos, o el color gris amarronado de los pacientes con insuficiencia suprarrenal.

En los labios se observan, asimismo, alteraciones de los vasos sanguíneos. Por ejemplo, pequeños puntos azules o venas varicosas, o pequeños nódulos de color frutilla, sobreelevados, que son hemangiomas o linfangioma. En la enfermedad de Rendu-Weber-Osler se ven pequeños angiomas de color rojo, de localización subcutánea. En el síndrome de Peutz-Jeghers (figura 22-1, F) se observan manchas o puntos pigmentados en la superficie oral de los labios y mejillas, asociados con poliposis intestinal.

ENCIAS Y DIENTES

Los dientes y las encías pueden ser asiento de manifestaciones de enfermedades sistémicas, y también su estado puede afectar la salud del paciente. Las encías pueden presentar lesiones infecciosas, inflamatorias y tumorales y también pueden alterar su color en distintas enfermedades.

La piorrea alveolar (figura 22-2, A) (enfermedad de Riggs) se caracteriza por la retracción de las encías de las raíces dentales y la presencia de pequeñas cantidades de pus que mana desde los alvéolos. En las personas mayores esta enfermedad lleva a la pérdida de las piezas dentales.

La inflamación de las encías caracterizada por enrojecimiento, hinchazón, dolor y ulceración de los tejidos gingivales se conoce con el nombre de gingivitis necrotizante aguda o boca de trinchera o estomatitis de Vincent (figura 22-2, B). Puede verse, además, ulceración de las papilas interdentales y membranas grisáceas sobre los bordes inflamados y ulcerados.

Aunque raros por su frecuencia, las encías también pueden dar origen a tumores. Se observan fibromas, que aparecen en pacientes con esclerosis tuberosa, o bien formaciones aisladas, a modo de un tumor duro en el borde gingival, unido por un pedículo estrecho, llamado épulis (figura 22-2, D), un tumor de células gigantes que se origina por una reacción inflamatoria. Tanto el épulis como los fibromas son tumoraciones benignas. Las encías también pueden afectarse en la neurofibromatosis de von Recklinghausen, dando lugar a la aparición de los tumores característicos de esta enfermedad.

En la intoxicación por plomo se observa la línea plúmbica o línea de Burton, caracterizada por ser una línea negra o grisácea, finamente punteada, que se encuentra en la encía justo por debajo de donde emerge el diente o en el borde entre diente y encía. Otras intoxicaciones con metales pesados, el bismuto en especial, pueden ser la causa de una línea similar.

El envenenamiento mercurial crónico produce encías esponjosas, con pérdida de los dientes. Una línea semejante a manchas de coloración marrón-azul-gris se observa en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). Esta pigmentación es normal en sujetos de raza negra y en sujetos de piel oscura, y también, ocasionalmente, en personas de piel clara.

En el déficit de vitamina C, o escorbuto, las encías pueden estar blandas, doloridas, esponjosas y con hemorragias; en estos casos los dientes pueden ser extraídos con los dedos. En la hipertrofia o agrandamiento gingival las encías cubren parcialmente los dientes, lo cual se observa en la pubertad, en el embarazo, durante el tratamiento con hidantoínas y en la leucemia monocítica aguda.

La presencia de manchas equimóticas en las encías debe hacer sospechar la existencia de enfermedades hemorragíparas.

Los dientes pueden verse alterados en su cantidad por extracciones previas, o presentar caries, o tener alteraciones en su forma o en su color. En el examen se debe observar también la oclusión mandibular y el orificio del conducto parotídeo.

La anodoncia o falta de dientes es una entidad rara, existiendo casos familiares. Es igualmente excepcional el caso de niños con doble hilera dental.

La caries dental, afección frecuente de los dientes, primeramente, se ve como un depósito de yeso blanco en la superficie del esmalte de los dientes, y luego como una cavidad blanca de color pardo o negro (figura 22-2, E). Muchas veces no se ven a simple vista y son necesarias técnicas dentales especiales, incluyendo los rayos X.

Los dientes permanentes, o más frecuentemente los incisivos centrales superiores, pueden estar recortados en las superficies de corte, ser más pequeños y estar más separados, con sus lados más estrechos. Son los llamados dientes de Hutchinson que integran, junto con una queratitis intersticial y la enfermedad laberíntica, la tríada de Hutchinson, característica de la sífilis congénita. Aquí los dientes afectados son los permanentes, y no los accesorios. Los dientes tipo destornillador también pueden observarse en la sífilis congénita, al igual que el macro y microdontismo.

La presencia de exceso de fluoruro en el agua de bebida produce una coloración amarillenta, marrón o negra en los dientes, dando lugar a la aparición de los dientes característicos de la fluorosis o esmalte moteado (sur de Córdoba, Río Cuarto y sur de Buenos Aires).

Sobre la línea gingivodental se puede acumular una sustancia terrosa, llamado sarro, producida por microorganismos y sales alcalinas (placas bacterianas).

En el bruxismo, movimientos de raspado o de rechinamiento que se realicen durante el sueño o inconscientemente en la vigilia, las superficies de oclusión de los dientes se observan desgastadas (figura 22-2, C).

También debemos evaluar la oclusión mandibular. Una maloclusión puede indicarnos, luxación, fracturas de los maxilares o de la cara; ambas son frecuentemente el resultado de una anomalía congénita o del desarrollo. Una alteración brusca en la oclusión del maxilar producirá dolor en la articulación temporomandibular, y también puede ser causa de cefaleas (síndrome de Costen).

El orificio del conducto parotídeo, u orificio de Stenon, se encuentra en la mucosa de la mejilla frente al segundo molar. Puede hallarse inflamado, como ocurre, por ejemplo, en la fiebre urbana o parotiditis. Es alrededor de este orificio donde también encontramos los puntos de Koplick, de color blanco, redondeados, con un pequeño halo eritematoso, característicos del sarampión. También es posible observar gránulos de color amarillento, o manchas de Fordyce, que corresponden a glándulas sebáceas.

LENGUA

El examen cuidadoso de la lengua es una práctica que se realiza desde los primeros tiempos de la medicina y que puede aportar signos que ayuden al diagnóstico de la enfermedad.

Debemos observar la simetría de la lengua y la coordinación muscular en la protrusión de la misma, así como también las características del dorso lingual; además, retraerla lateralmente para ver su parte posterior y el piso de la boca. Es en esta zona donde asientan frecuentemente enfermedades malignas. Ordenaremos al paciente que toque el paladar con la punta de la lengua para ver su superficie ventral. La movilidad lingual es esencial para diversas funciones: habla, masticación, gusto y salivación.

Se pueden observar alteraciones en su tamaño, color y forma, cambios en las papilas, presencia de lesiones venosas, tumorales y erosivas, motilidad y movimientos anormales, y puede faltar la humedad normal de la cavidad bucal.

La lengua grande o macroglosia puede verse en el hipotiroidismo, el síndrome de Down, la acromegalia, o en enfermedades inflamatorias, quísticas o neoplásicas. También es posible observar asimetrías causadas por neurofibromas, hemangiomas o linfangiomas y amiloidosis.

La lengua roja y sin papilas, proceso que comienza generalmente en los bordes, sugiere deficiencia de vitamina B12, niacina o hierro y constituye la llamada lengua lisa. En cambio, cuando las papilas están alargadas, de coloración pardusca, constituyen la denominada lengua vellosa (figura 22-3, C), clínicamente benigna, de etiología desconocida, que alarma y molesta al paciente.

Las fisuras pueden aparecer en la lengua con la edad y ser muy numerosas, dando lugar a la aparición de la lengua escrotal (figura 22-3, A), que en algunas ocasiones se asocia a deficiencia de vitamina B y que mejora con este complejo. La lengua geográfica, alarmante en apariencia, se caracteriza por presentar áreas rojas y lisas alternando con áreas normales, dando el aspecto de un mapa que va cambiando con el tiempo (figura 22-3, D). Esta alteración es benigna y de causa desconocida.

La lengua saburral es una lengua blanquecina, que se produce por falta de la descamación natural del epitelio lingual; en general se la encuentra en pacientes que no ingieren alimentos por vía oral. Otras veces se observan placas engrosadas, blancas, adheridas a la mucosa, con el aspecto de pintura blanca. Son las denominadas lesiones leucoplásicas, cuyo significado es variable; se las observa con frecuencia en los fumadores y pueden constituir lesiones premalignas.

En algunas enfermedades infecciosas la lengua tiene un aspecto característico. En la fiebre tifoidea se encuentra arrugada y cubierta por llagas marrones. En la escarlatina puede estar roja, con papilas agrandadas y enrojecidas, ligeramente saburral, dando lugar a la llamada lengua aframbuesada, que contrasta con la palidez periorbitaria. Otras veces es posible observar la presencia de una costra blanca, suave, de aspecto aterciopelado, denominada muguet, producida por una infección por Candida albicans. Es frecuente en los niños y en los pacientes inmunodeprimidos.

En otras entidades se aprecia una lengua pálida, suave, brillante y atrófica, como sucede en la anemia perniciosa, en el síndrome de Plummer-Vincent y en el esprue. En los primeros estadios de la anemia perniciosa, a pesar de estar inflamada, puede parecer normal. También en algunos casos de esprue se la ve roja, inflamada y Asurada. En la pelagra primero tiene un aspecto áspero y edematoso, y posteriormente se trasforma en suave e intensamente roja con signos de glositis. En los fumadores puede existir cierto grado de glositis con manchas marrones o grisáceas. Algunas veces, en la enfermedad de Addison, la lengua presenta manchas irregulares, redondeadas u ovaladas, de pigmentación marrón o negra. Los antimaláricos, anticonceptivos y tranquilizantes pueden producir hiperpigmentación de la mucosa oral y lingual. En la angina de Ludwig puede verse una lengua agudamente inflamada, dolorosa, y tan edematizada que el paciente no puede cerrar la boca.

En la superficie ventral de la lengua pueden aparecer pequeñas protuberancias de color azul o púrpura llamadas por su aspecto "lesiones de caviar", que constituyen várices de las venas linguales (figura 22-3, B) y carecen de valor patológico. La observación de un quiste tenso en el piso de la boca, debajo de la lengua y vecino a los molares, se debe a una glándula sublingual obstruida. El quiste generalmente es único y está lleno de un líquido mucoso, espeso y claro.

Los golpes paroxísticos de tos y los accesos de tos ferina causan protrusión de la lengua; debido a ello el frenillo es traumatizado constantemente contra los bordes de los incisivos y pueden producirse erosiones o úlceras. En la histoplasmosis también aparecen, en ocasiones, úlceras sublinguales. En la tuberculosis a veces se observa una úlcera de bordes indurados, con un fondo exudativo, mientras que en la actinomicosis puede existir una supuración de color amarillento, ubicada en cualquier sitio de la cavidad oral.

Las aftas son úlceras pequeñas, dolorosas, con una base inflamada y cráter profundo, que generalmente se encuentran en los bordes linguales. Estas úlceras pueden ser múltiples y afectar la lengua, la mucosa yugal, el paladar o el piso de la boca. En el síndrome de Beh^et se observan úlceras tipo aftas en boca, ojos, genitales y piel, junto con manifestaciones en el sistema nervioso central y en el tubo digestivo.

También podemos observar cicatrices en la lengua, frecuentes en epilépticos que durante las convulsiones han sufrido mordeduras de su lengua.

Acompañando a lesiones dermatológicas, el pénfigo puede manifestarse en la cavidad oral por lesiones ampollosas y vesiculares, al igual que el eritema multiforme y el síndrome de Stevens-Johnson. Las erosiones induradas y que no curan rápidamente deben hacer sospechar la posibilidad de una neoplasia.

La glándula submaxilar puede estar agrandada por procesos destructivos, inflamatorios o tumorales. Debe observarse su orificio de salida en el piso de la boca, y la presencia o no de dolor y adenopatías periféricas, que orientarán hacia procesos obstructivos inflamatorios y neoplásicos, respectivamente.

En las lesiones del sistema nervioso central que afectan al núcleo del XII par, o nervio hipogloso mayor, la lengua no protruye en la línea media y se desvía hacia el lado lesionado. En la enfermedad de Parkinson se pueden observar movimientos rítmicos de protrusión y retracción, y en los sujetos con parálisis cerebral movimientos atetoideos junto con excesiva salivación. En la miastenia gravis la lengua muestra una fatigabilidad extrema, tal como ocurren en los párpados y en otros músculos voluntarios. La sequedad de la mucosa bucal y la ausencia de la cantidad normal de saliva en el piso de la cavidad oral, pueden observarse en la deshidratación severa, después de una terapia radiante y en la xerostomía o síndrome de Sjogren.

OROFARINGE

En cuanto a las alteraciones de la orofaringe se deben describir los cambios de color y de forma, la presencia de placas y/o exudados, y la existencia de tumoraciones.

El enrojecimiento general de la garganta o faringe indica la existencia de una congestión faríngea o una faringitis, o el primer estadio de una escarlatina o difteria, o algún otro proceso infeccioso de diversa etiología. Los pacientes fumadores presentan enrojecimiento difuso de la mucosa oral y la faringe.

Clásicamente la infección estreptocócica produce hinchazón y enrojecimiento de las amígdalas (figura 22-4, D), los pilares y la úvula con el agregado de placas blancas o amarillas. La difteria (figura 22-4, C), rara actualmente, se caracteriza por presentar una garganta de color oscuro y tumefacta, con formación de un exudado firme de color grisáceo, que se puede extender sobre el paladar blando y la úvula; la remoción del exudado deja una superficie sangrante. Las membranas mucosas de la cavidad oral, que a veces incluyen la lengua, forman parte del síndrome de PlummerVinson (disfagia, anemia ferropénica y membranas mucosas). Cuando la inflamación de la faringe toma características gangrenosas-necrotizantes, por acción de gérmenes anaeróbicos, se denomina angina de Vincent. En la faringitis viral (figura 22-4, B) se puede observar hiperplasia de los folículos linfoides, y en las de origen herpético es posible apreciar, además, pequeñas vesículas.

Un enrojecimiento faríngeo con o sin fenómenos hemorrágicos a nivel de las encías puede formar parte del cuadro clínico de la fiebre hemorrágica, en tanto que los virus tipo Coxsackie A dan lugar a vesículas dolorosas en la orofaringe, que se ulceran y se acompañan de lesiones en palmas y plantas; constituyen la llamada enfermedad de boca, palmas y plantas.

Cuando la infección es producida por un adenovirus, generalmente se acompaña de conjuntivitis. Los virus tipo parainfluenza pueden ocasionar faringitis, pero fundamentalmente se caracterizan por originar rinitis o coriza. La mononucleosis infecciosa produce una inflamación tonsilar y peritonsilar dolorosa con un exudado blanquecino espeso, mientras que en la candidiasis existe un exudado blanquecino a nivel de pilares, faringe y lengua.

En las enfermedades hematológicas (leucosis, trombopenias y leucopenias) es posible observar hemorragias y ulceraciones de la faringe, el paladar blando, las encías, la lengua y la úvula. Los linfomas pueden presentar lesiones a nivel amigdalino. En la faringitis crónica se observa asimismo un enrojecimiento de la faringe, junto con despulimiento de la mucosa e hiperplasia de los folículos linfoides.

En el paladar duro y blando pueden originarse tumores, benignos y malignos. El llamado torus palatinus es un tumor duro, de la línea media, de apariencia ósea, benigno, pero que interfiere en la función del paladar. El paladar óseo y el paladar blando pueden dar origen a un tumor mixto de las glándulas salivales accesorias que se manifiesta por una masa moderadamente dura y redondeada. Los tumores malignos del paladar son raros por su frecuencia, y se presentan con masas o nódulos ulcerados. Entre los masticadores de tabaco, en especial en el sudeste asiático, que comúnmente mascan una mezcla de nueces, cal muerta y tabaco, pueden aparecer lesiones ulceradas, fijas a la mandíbula, que constituyen el carcinoma del surco gingivoyugal.

La perforación del paladar fue, en épocas pasadas, casi exclusividad de la sífilis, pero en la actualidad se la ve en pacientes con carcinoma o que han recibido terapia radiante. En algunas ocasiones, la perforación puede ser congénita. En el síndrome de Marfan y en el de Turner se observa un paladar alto y arqueado.

La orofaringe, la nasofaringe y la hipofaringe pueden ser palpadas. Para ello, al paciente con la boca abierta, se le sujetará la lengua con una gasa. El dedo, cubierto con un guante, suave y cuidadosamente podrá ir explorando en todas direcciones, incluyendo la parte alta y posterior del paladar blando. Es así como se pueden palpar abscesos retrofaríngeos en niños que padecen tuberculosis vertebral. Estos niños tendrán una tos peculiar que los franceses llaman "cri du canard" (grito de pato).

Algunos pacientes con abscesos periamigdalios se pueden presentar con imposibilidad para abrir la boca, rigidez del cuello y fiebre, síntomas que pueden llevar a un falso diagnóstico de tétanos. Debido a la imposibilidad de la apertura de la boca, una buena palpación digital de la cavidad bucal, en lo posible, es necesaria en estos pacientes con enfermedad oral.

En ocasiones se observa una úvula bífida dentro del cuadro de palatosquisis, que habitualmente incluye voz nasal. La úvula bífida puede producir tos irritativa, más intensa durante la noche, debido a que el decúbito permite que la úvula descanse sobre la base de la lengua. Otras veces, en pacientes con insuficiencia aórtica, se aprecia en la úvula un latido sincrónico con el latido cardíaco. Es frecuente la inflamación de la úvula y del paladar blando al día siguiente de una abundante ingesta alcohólica.

PAROTIDA

Localizada por delante y por debajo de la oreja, y extendida desde el músculo masetero al esternocleidomastoideo, puede ser asiento de distintas enfermedades que producen agrandamiento de la glándula. Este agrandamiento puede ser agudo o crónico. Entre los primeros merecen citarse las causas infecciosas, especialmente el virus de la fiebre urbana, además de cálculos, tapones mucosos del conducto de Stenon y las causas traumáticas. Los agrandamientos crónicos son más variados e incluyen: intoxicación por plomo, síndrome de Sjogren, linfomas, infiltraciones leucémicas, tumores sólidos de la parótida, alcoholismo, diabetes, sarcoidosis y actinomicosis.

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Esta articulación puede presentar subluxaciones anteriores y posteriores. También puede afectarse en cuadros de osteoartritis y menos frecuentemente en la artritis reumatoidea. La enfermedad que afecta más comúnmente a esta articulación es el síndrome de dolor miofacial, caracterizado por dolor facial y disfunción mandibular sin evidencia clínica ni radiológica de lesión orgánica. El estudio de resonancia magnética nuclear es el que define la subluxación.