por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle

El examen pélvico comienza con la inspección minuciosa de las características anatómicas, como la distribución pilosa, los labios mayores y menores, el orificio uretral y el introito del perineo.

Esta inspección debe detectar irritación o secreción o la presencia de lesiones en estos niveles.

Mediante el espéculo se observan el cuello del útero y el canal vaginal. En este momento se obtiene la muestra para el extendido de Papanicolaou y para la investigación del gonococo. El canal vaginal se inspecciona cuidadosamente a medida que el espéculo es extraído. La palpación manual, después de haber introducido los dedos índice y medio, completará la evaluación del cuello, el útero y los ovarios. La palpación combinada, con una mano en el canal vaginal y la otra en el abdomen llamada palpación bimanual, aporta valiosa información sobre el estado de la pelvis.

Inspección

La distribución del vello pubiano permitirá obtener información sobre el desarrollo sexual.

En una paciente por encima de 12 años que no presenta vello pubiano o no tiene las mamas desarrolladas, la pubertad se considera retardada. En la inspección de los genitales externos se debe buscar en primer lugar la presencia del himen, las características del clítoris y la existencia de lesiones en la base del vello pubiano, de lesiones ulceradas y de quistes sebáceos.

A nivel vulvar se pueden encontrar:

Condilomas acuminados o verrugas venéreas. Son verrugas localizadas a nivel de los labios o en el vestíbulo, de origen viral (figura 30-1, A).

Quistes sebáceos. Son nódulos quísticos, redondeados, elásticos, pequeños, ubicados a nivel de los labios o en el surco interlabial. Pueden presentar color amarillento.

Chancro de la sífilis primaria. Es una úlcera indolora, de base firme, con bordes indurados, que puede localizarse en los labios, o en el interior del canal vaginal (figura 30-1, C).

Sífilis secundaria. Es el llamado condiloma latum, que se observa como pápulas redondeadas u ovales cubiertas por un exudado grisáceo (figura 30-1, D).

Infección herpética. Se manifiesta por pequeñas vesículas estrelladas, de base eritematosa, más numerosas al comienzo de la enfermedad. Son extremadamente dolorosas (figura 30-1, E).

Leucoplasia. Es poco frecuente y se caracteriza por la presencia de placas blanquecinas en la cara interna de los labios mayores o menores. Se observa entre los 40 y 60 años.

Carcinoma de la vulva. Una lesión indolora que no cicatriza, sea ulcerativa o proliferativa, en una mujer de edad avanzada, debe hacer pensar en carcinoma vulvar. Puede localizarse en los labios mayores, los labios menores o el meato (figura 30-2, A).

Quistes de Bartholino. Estas glándulas pueden observarse tumefactas, dolorosas y calientes, como consecuencia de una infección aguda o crónica (figura 30- 2, B). El dolor es vivo y lancinante, la mucosa está tensa y brillante, con edema del labio. Cuando la mucosa se perfora elimina un pus espeso y maloliente.

A veces se llega al esfacelo de la pared, con úlceras de difícil cicatrización. Pueden producirse fístulas uretrovulvares o rectovaginales.

Infección de las glándulas de Skene. Estas glándulas situadas por detrás de la uretra, pueden ser asiento de procesos infecciosos.

Cistocele. La pared anterior de la vagina puede protruir por descenso de la vejiga. Deberá buscarse mientras la paciente hace un esfuerzo (figura 30-2, C).

Rectocele. La pared posterior de la vagina puede descender al ser empujada por el recto, durante las maniobras de Valsalva (figura 30-2, D).

Carúncula uretral. Se la observa como una proliferación de color rojizo, polipoide, que protruye del meato uretral (figura 30-2, E).

Luego de la inspección, se procede al examen con el espéculo vaginal, observando las características del cuello.

Este puede hallarse deformado por cicatrices traumáticas provocadas por partos dificultosos.

Ectropión. Es una formación de epitelio columnar en el canal cervical (figura 30-3, B), como consecuencia de la cual la mucosa de la luz central del cuello tiene un color rojizo en lugar del rosado habitual y sangra fácilmente. Es importante diferenciarlo del carcinoma de cuello de útero.

Quistes de retención de Naboth. Varían en número y tamaño, son traslúcidos y acompañan a las cervicitis crónicas (figura 30-3, C).

Pólipos cervicales. En el canal endocervical pueden aparecer pólipos que protruyen en la luz del cuello (figura 30-3, D). Son frágiles y de color rojizo, y difíciles de diferenciar clínicamente de los pólipos que se originan en el endometrio.

Carcinoma del cérvix. Comienza con una superficie granular sangrante, de mayor consistencia que el tejido del cuello cercano al orificio cervical, y crece hasta tomar el aspecto de coliflor (figura 30-3, E).

Vaginitis. Son inflamaciones de la vagina, aguda o crónicas. Pueden ser causadas por:

1. Tricomonas: en este caso la mucosa vaginal está inflamada, con puntos rojizos a nivel del cuello y con una secreción maloliente, aireada, abundante de color amarillento, blanquecino y verde. La uretra y las glándulas de Bartholino no se encuentran afectadas, y la vulva está inflamada. Puede haber prurito, aunque no muy intenso.
2. Candida albicans: el cuello muestra manchas blanquecinas, con secreciones blancas, espesas y no abundantes. Tampoco afecta la uretra y las glándulas de Bartholino. La vulva se encuentra tumefacta y enrojecida. La infección se observa en pacientes diabéticas, embarazadas, fatigadas, con estrés o en tratamiento con antibióticos, que pueden cambiar el pH de la vagina y estimular el crecimiento del hongo.
3. Gonococo: el cuello exuda pus verde amarillento, la vulva se encuentra inflamada, con el meato enrojecido. Las glándulas de Bartholino se ven frecuentemente comprometidas.
4. Haemophilus-Garderella: producen una secreción blanco-verdosa, de moderado espesor, que se adhiere a la pared vaginal.
5. Clamidias: producen un cérvix grueso y rojo con secreción; son la causa más común de uretritis no gonocócica en hombres, la causa más común de enfermedad inflamatoria pelviana en la mujer.
6. Vaginitis inespecífica: la supuración es liviana y maloliente, no abundante, y el proceso no afecta a la uretra ni a las glándulas de Bartholino.

Craurosis. La vulva se encuentra atrofiada y se observa luego de la menopausia fisiológica o quirúrgica. Hay estrechez de la vagina con retracción de los labios y clítoris. La mucosa se halla brillante, seca y lisa y sangra fácilmente. El prurito es intenso, pudiendo complicarse con leucoplasia.

Otras anormalidades. En la atresia del himen, éste se halla imperforado, la anomalía pasa inadvertida hasta la pubertad, época en que la paciente consulta por falta de menstruación. Pueden encontrarse cuerpos extraños, introducidos con fines abortivos, terapéuticos o eróticos. La vagina raramente es asiento de tumores, y cuando existen en general son propagación de cánceres del cuello uterino.

Palpación

Posteriormente se realiza la palpación mono y bimanual. El dolor al movilizar el cérvix y los anexos, sugiere la presencia de enfermedad inflamatoria pelviana. Un útero palpable con una sola mano hace sospechar la existencia de embarazo o de tumores benignos o malignos. Los fibromiomas del útero son tumores benignos que pueden tener gran tamaño y que se observan en mujeres de 30 a 40 años. En la palpación son duros, medianos, móviles o fijos, irregulares; si su crecimiento es unilateral pueden confundirse con un tumor ovárico.

Los ovarios no deben palparse luego de tres a cinco años de la menopausia; en caso contra rio debemos pensar en la presencia de un tumor ovárico. Los quistes de ovarios pueden adquirir gran tamaño y ocupar la cavidad abdominal, y tienden a ser más blandos que los tumores; éstos son más sólidos y nodulares, y característicamente no son dolorosos. En el embarazo ectópico la movilización del cuello produce extremo dolor. Existe una masa situada en la trompa rota, y dolor y rigidez en el hipogastrio. Además, en el interrogatorio se obtiene el dato de falta de menstruación. La paciente puede presentar síntomas y signos de shock.

El prolapso uterino es una afección frecuente, debida a embarazos repetidos, deambulación precoz posparto, laxitud ligamentosa, y se manifiesta por un descenso del cuello y del útero a través del canal vaginal. Puede acompañarse de cistocele y rectocele.

La posición del útero puede ser variable de acuerdo con la mayor o menor relajación de sus medios de suspensión. Lo más frecuente es encontrarlo con anteversión, aunque puede hallarse en retroversión y retroflexión.