por Dr. Guillermo M Gordon; Dr. Roberto Gordon; Dr. Maximiliano Gordon

Entre las ramas de la semiología, se encuentra la semiología clínica, que hace referencia al estudio de los signos y síntomas a través de los cuales se manifiesta una enfermedad.

En el caso de oftalmología es de mucha utilidad conocer al menos las técnicas más generales y simples de examinar a un paciente.

Se divide el estudio semiológico en:

1. Interrogatorio.
2. Examen objetivo.
3. Examen subjetivo.

Interrogatorio

Mediante el interrogatorio se intenta establecer el motivo por el cual el paciente acude a la consulta. Esta es la instancia del examen en donde más se destaca el médico de experiencia, ya que al conocer más afecciones y los síntomas de las mismas, más rápidamente podrá orientarse a través de los datos que obtenga de la conversación con el paciente.

Los motivos de consulta que más frecuentemente manifiestan los pacientes en el consultorio oftalmológico son: disminución de la visión, dolor, ojo rojo, secreciones, lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, astenopia (cefalea frontal, cansancio visual) y traumatismos.
Interesa también saber la edad del paciente, el tiempo de evolución, la forma de aparición (brusca o paulatina) así como la intensidad del mismo.

Examen objetivo

Examen directo: permite evaluar estructuras superficiales del ojo: piel de los párpados y sus pestañas, abertura palpebral, ángulo interno del ojo y carúncula lagrimal, comisura externa, secreciones palpebrales, conjuntiva palpebral, fondo de saco conjuntival, conjuntiva bulbar, transparencia de la córnea, reflejo corneal, simetría o asimetría de los globos oculares, protrusión de uno o de ambos globos oculares (exoftalmía), posición y movimientos musculares (funcionamiento muscular y movimientos conjugados), presencia de afecciones oculares como: enrojecimiento o congestión, etc.

Examen con luz artificial: Se realiza en un ambiente en penumbras e iluminación artificial.

Este examen nos permite evaluar el segmento anterior del ojo (córnea, cámara anterior, iris, pupila y, a través de ella, el cristalino).

Para realizarlo se debe hacer incidir una luz lateral u oblicua y una luz focal. La fuente luminosa se ubica al costado y delante del paciente a unos 50 cm de distancia; interponiendo entre el paciente y la fuente luminosa una lupa de 13 a 20 dioptrías de manera que se hagan converger los rayos de luz sobre una pequeña zona, la cual será examinada.

Lámpara de hendidura: permite examinar la porción anterior del globo ocular, salvo cuando se use la lente de Goldmann (que permite evaluar el polo posterior). La lámpara de hendidura es un microscopio de bajo poder con muy buen poder de enfoque combinado con una fuente de luz de gran intensidad, que puede variar de tamaño, forma y color, según el diafragma que se coloque. La observación se realiza a través de un biomicroscópio con un aumento variable, generalmente de 10 o 16 dioptrías.

Oftalmoscopia directa: Estudia el polo posterior del globo ocular (es el método por excelencia para evaluar los medios refringentes y la retina).

Oftalmoscopia directa: La oftalmoscopia directa es una técnica de suma importancia en la exploración física, que ofrece una imagen directa, recta, monocular y no invertida de la retina. Mediante esta técnica se puede observar el fondo de ojo (mácula, papila, vasos) pero también el resto de estructuras oculares (párpados, segmento anterior, medios intraoculares).El médico lleva a cabo este examen proyectando un rayo de luz a través de la pupila, con el uso de un instrumento llamado oftalmoscopio.

Oftalmoscopia indirecta (binocular): El médico utiliza midriáticos suaves como la Tropicamida al 1% y luego proyecta una luz muy brillante hacia el interior del ojo, usando un instrumento que se lleva puesto en la cabeza (similar a la linterna de un minero). Se puede aplicar algo de presión al globo ocular, usando un pequeño instrumento romo. El médico solicitará al paciente mirar en diferentes direcciones. La oftalmoscopia indirecta da una imagen real invertida, binocular y ampliada.

Tonometría: es necesario hacer hincapié que en toda persona que concurra a la consulta oftalmológica, aún de rutina, se debe tomar la presión ocular. Es una medida generalizada hoy en día en todos los centros oftalmológicos para la prevención del glaucoma, y que junto con el examen de fondo de ojo, justifica que aun la más simple prescripción de anteojos deba ser efectuada por el médico oftalmólogo. Normalmente se realiza con el tonómetro de aplanación de Goldmann que viene incorporado a la lámpara de hendidura (es el más utilizado en la actualidad). En el caso del médico general también se puede realizar manualmente, mediante la palpación bidigital del ojo del paciente; haciendo una comparación con la rigidez del otro ojo o del propio médico. Si bien es un método de escaso valor científico da una idea aproximada de la presión intraocular, en especial en el ataque de glaucoma agudo; donde la resistencia ocular a la palpación se encuentra muy aumentada.

Examen subjetivo o funcional

En la práctica el examen subjetivo comprende el estudio de varios componentes de la función visual:

• Agudeza visual
• Campo visual
• Visión de los colores
• Adaptación luminosa
• Visión binocular
• Visión o sensibilidad al contraste

Agudeza Visual (AV): Evalúa la visión discriminativa protopática o central de la retina (la mácula). Se debe de cuantificar tanto para visión lejana como cercana, con cada ojo por separado (empezando por el derecho) y teniendo cuidado de no comprimir el ojo ocluido ya que se podría obtener un falso descenso de visión; la evaluación primero se realiza sin corrección óptica y luego con corrección óptica. Lavisión cercana se puede evaluar dándole al paciente cartillas con textos o gráficos; para la visión lejana se utilizan optotipos (signos y/o símbolos graficados en orden de tamaño decreciente sobre un cartel o panel, estos se colocan a una distancia prudente, entre 4 y 6m, ya que a partir de esta distancia no es necesaria la acomodación para ver con nitidez).

Conviene recordar que los fotorreceptores predominantes en la mácula son los conos, mientras que en la retina periférica son los bastones; existe una zona intermedia entre retina periférica y mácula donde hay una mezcla de ambos fotorreceptores.

En caso de disminución de la AV es importante determinar la causa. En caso de que la visión pueda ser mejorada total o parcialmente con la utilización de lentes, se estaría frente a alguno de los vicios de refracción o ametropías (miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia).

Eliminadas las condiciones antes mencionadas, que pueden ser llamadas como falsas o aparentes disminuciones de la agudeza visual, se tienen todas las verdaderas, que se producen por alteraciones anatómicas o funcionales del ojo.

Las causas anatómicas son las opacidades de medios (que normalmente son transparentes): leucoma o cicatriz corneal, catarata, hemorragia vítrea.

Dentro de las funcionales se encuentran las patologías oculares que producen inflamación (en cualquiera de las capas del ojo), las infecciones, desprendimiento de retina, patología macular, glaucoma y alteraciones corneales como las distrofias.

Campo Visual: así como la agudeza visual es función de la macula, el campo visual informa sobre la función del resto de la retina y la vía óptica.

Es necesario realizar este estudio especialmente cuando existe visión subnormal, síntomas de patología neurológica, alteraciones en la papila y para el diagnostico y evolución del glaucoma.

La forma más simple de examinar el campo visual es por la CONFRONTACIÓN con el campo visual del examinador. El método consiste en sentar al paciente frente al explorador, con la cabeza a la misma altura y a 1 metro de distancia. A continuación se solicita al paciente que con su mano ocluya el ojo izquierdo a modo de cuchara mientras el médico hace lo propio con su ojo derecho. Se indica que durante la exploración el ojo descubierto mire fijamente el ojo destapado del profesional. Seguidamente, extendiendo el brazo lo más lejos posible (y en un plano equidistante entre ambos) se expones un objeto (bolígrafo) o el dedo índice, lentamente se acerca hacia el centro del campo visual indicandolé que comunique cuando él lo perciba. Se repite esta maniobra en unos diez meridianos aproximadamente y se compara el momento en que el paciente ve el objeto con el momento en que lo ve el médico, tomando como referencia su propio campo visual. Una vez terminado se procede del mismo modo con el otro ojo. Esta técnica no es efectiva para detectar pequeños escotomas, no es válida como medio diagnóstico y de seguimiento del paciente glaucomatoso, salvo que éste se encuentre en estadios muy avanzados con grandes pérdidas del campo visual. Sin embargo, resulta útil para defectos de origen neurológico como hemianopsias y cuadrantopsias, y en pacientes que se hallan postrados en cama.

La forma más precisa de valorar el campo visual es a través de la perimetría o campimetría computarizada, previa corrección óptica del paciente.

De las alteraciones del campo visual se pueden nombrar aquellas de mayor importancia como escotomas (absolutos o relativos), hemianopsias (homónimas o heterónimas, uni o bilaterales) y las cuadrantopsias. (fig. 1)

Enrojecimiento Ocular (tabla 1)

Frente a un paciente que consulta por un ojo rojo se debe establecer si se trata de una irritación menor o si es la manifestación de una afección ocular seria.

Al margen de los enrojecimientos de los bordes palpebrales (blefaritis, orzuelo), que en general no trasuntan patología severa, se habla con propiedad de ojo rojo cuando la zona que adquiere ese color es el área visible de la esclera y la conjuntiva que la tapiza, que normalmente es blanca.

Una de las causas es la hemorragia subconjuntival, que alarma al paciente y en quien, de repetirse, se impone medir la tensión arterial y estudiar la permeabilidad capilar y la coagulación.

La hiperemia, causa de la mayor cantidad de enrojecimientos oculares, requiere de un análisis cualitativo importante para el diagnostico deferencial.

1. Hiperemia conjuntival. Hay ingurgitación de los vasos más superficiales de la conjuntiva bulbar, que decrece de la periferia hacia el centro. Se desplazan junto a la conjuntiva. Este trastorno se observa en casi todos los procesos inflamatorios del ojo.
2. Hiperemia ciliar. Se aprecia dilatación de los vasos profundos intraesclerales, que forman como dientes alrededor del limbo corneoescleral. No se mueven con la conjuntiva. Trasunta una patología importante, habitualmente localizada en la córnea o en la úvea.
3. Hiperemia mixta. Compromete los vasos superficiales y profundos. Al instilar un vasoconstrictor desaparece la hiperemia conjuntival y deja ver la periquerática. Se encuentra en inflamaciones importantes del segmento anterior del ojo y en el glaucoma agudo.

Una causa menos común de enrojecimiento ocular es el provocado por la vascularización de la córnea, que normalmente es avascular. Se reconocen una vascularización superficial, que proviene de la conjuntiva y se continúa con los vasos de ella y que aparece en las inflamaciones corneales superficiales, y una vascularización profunda -como penachos de arborización- provenientes de los vasos esclerales y que se observa en las inflamaciones profundas. Asimismo, y habitualmente por causa de un traumatismo, el ojo rojo se debe a la formación de un hipema (sangre en la cámara anterior).

Se está ahora en condiciones de hacer un resumen de los síntomas y signos de las más importantes causas de ojo rojo:

1. El glaucoma agudo (enfermedad seria)
2. Iridociclitis aguda (seria)
3. Queratitis (potencialmente seria)
4. Episcleritis (poco frecuente y usualmente alérgica)
5. Escleritis (poco frecuente y que puede indicar el comienzo de una enfermedad sistémica, por ejemplo una colagenopatía)
6. Conjuntivitis (común, generalmente no seria);
7. Otras afecciones tales como la hemorragia subconjuntival, orzuelo y pterigion.

Para llegar al diagnóstico diferencial de un ojo rojo es imprescindible estudiar los síntomas y signos que lo acompañan.

Síntomas asociados:

1. La visión borrosa que no desaparece con el parpadeo indica una patología ocular seria tal como queratitis, iritis, glaucoma. No es frecuente en la conjuntivitis simple.
2. El dolor señala queratitis, iritis o glaucoma. La conjuntivitis pura solo se manifiesta con sensación de cuerpo extraño.
3. La fotofobia (hipersensibilidad a la luz) es un tercer síntoma de alarma que aparece en la iritis y en la queratitis.
4. La presencia de halos alrededor de una luz es habitualmente un síntoma de edema corneal, asociado con aumento de la tensión intraocular y por consiguiente sugiere que se trata de un glaucoma agudo.
5. La secreción es típicamente un síntoma de conjuntivitis y menos comúnmente de blefaritis.
6. El prurito está usualmente presente en las conjuntivitis alérgicas.

Signos asociados:

1. La inyección ciliar constituye una señal de peligro que se ve en las inflamaciones oculares importantes como las corneales, la iridociclitis o el glaucoma agudo. No se la observa en las conjuntivitis.
2. Las opacidades corneales en un ojo rojo siempre indican enfermedad.
3. Cuerpo extraño superficial de córnea.
4. Erosión o ulcera corneal que ocurre en las inflamaciones o después de un traumatismo.
5. Anormalidades pupilares. En las iridociclitis, la pupila es de menor diámetro que la contralateral y puede verse distorsionada en las iritis crónicas por adherencias inflamatorias del iris al cristalino (sinequias posteriores). En el glaucoma agudo la pupila está habitualmente dilatada y oval.
6. Una cámara anterior plana, en un ojo rojo, sugiere siempre la presencia de un glaucoma agudo.
7. Una exoftalmía abrupta sugiere una afección orbitaria grave o una enfermedad del seno cavernoso.
8. Secreción. Si es purulenta hace sospechar una conjuntivitis bacteriana. Cuando es acuosa sugiere etiología viral.

Metodología de estudio

1. Examen por iluminación focal.
2. Instilación de un colirio vasoconstrictor.
3. Examen de la cornea con instilación de colorantes vitales (solución de fluoresceína sódica).
4. Examen de la pupila.
5. Examen de la agudeza visual.
6. Tonometría.
7. Derivación al médico oftalmólogo.

Tabla 1

Bibliografía

Yanoff, Ophthalmology, segunda edición.
Duane Ophthalmology, edición 2006.
The Wills Eye Hospital, manual de urgencias oftalmológicas, cuarta edición.
Kanski Oftalmología clínica, quinta edición.
Manual de Oftalmología Dr. Carlos Roveda.