Muniagurria, A. J.; Pizzuto, Gloria; Semiología Clínica, Fac. CS. Médicas; UNR

Las Adicciones se definen como el uso compulsivo de una sustancia y la imposibilidad de controlar su ingesta pese a conocer los efectos negativos que produce. El término de adicción es algo impreciso y tiene significados peyorativos. La Asociación Psiquiátrica Americana comenzó a utilizar el término "dependencia de drogas" en lugar de "adicción" en el manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales en 1987 (DSM III R).

Fragmento de la película "El hombre del brazo de oro"

El médico de atención primaria a través de la anamnesis, que establece durante la entrevista clínica deberá desarrollar las siguientes habilidades :

• Identificar (screening) al adicto, establecer la frecuencia y cantidad que consume de sustancia.
• Tipo de sustancia, legal ó ilegal
• Intervenir clínicamente (Prevención 1º; 2º ó 3º)

Para que un individuo cumpla los criterios de adicción a las drogas debe tener por lo menos tres de las siguientes características:

1. Consumir grandes cantidades ó durante largos períodos de tiempo.
2. Persistente deseo ó uno ó más intentos fracasados de dejar ó controlar la ingesta.
3. Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sustancia, tomarla ó recuperarse de sus efectos.
4. Frecuentes intoxicaciones ó síntomas de abstinencia en momentos que se espera cumpla con sus obligaciones (ej. familia, trabajo, etc.) ó cuando es peligroso (ej. manejar).
5. Abandonar ó disminuir actividades sociales, ocupacionales ó recreativas por el abuso de sustancia.
6. Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas físicos, psíquicos, ocupacionales ó sociales causados ó exacerbados por el uso de sustancia psicoactiva.
7. Marcada tolerancia con necesidad de aumentar los montos de sustancia para lograr el efecto deseado ó disminución del efecto con la misma cantidad de sustancia.
8. Síntomas de abstinencia característicos al discontinuar la sustancia.
9. La sustancia adictiva controla ó evita la abstinencia.

Una vez hecho el screening, se establecerá la frecuencia y cantidad de sustancia consumida. De acuerdo a esto se clasifican en dos patentes:

1) Abuso de sustancia

Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un criterio de los parámetros otorgados por el DSM en un período de 12 meses:

• Uso continuado a pesar del daño ocasionado por el adicto.
• Uso recurrente en situaciones de riesgo físico (ej. manejar).
• Problemas legales reiterados por el abuso.
• Problemas sociales reiterados por el abuso.
• No depende de la sustancia.

2) Dependencia de sustancia

Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres criterios de los siguientes de acuerdo al DSM en un período de 12 meses:

• Tolerancia ó abandono.
• Adicción excesiva más que intento de abandono.
• Frecuentes intoxicaciones ó síntomas de abstinencia.
• Mucho tiempo perdido en obtener, ingerir y recuperarse de los efectos.
• Abandona ó disminuye actividades sociales, ocupacionales ó recreativas.
• Depende de la sustancia, a pesar de conocer los problemas que sufre.

Los efectos de una drogadependencia se origina por una compleja interacción:

1. La "marca" ó actitud emocional del usador de drogas.
2. La "preparación" ó medioambiente dentro del cual la droga es tomada.
3. La "dosis" ó cantidad de droga tomada.
4. La "personalidad" del usador.
5. La "variabilidad química" del usador.

Conocer el tipo de sustancia que se consume, legal ó ilegal, permiten al médico establecer su intervención.

Las sustancias pueden clasificarse de acuerdo a su accesibilidad en:

 De acuerdo a la injuria que producen en el sistema nervioso central, el examen físico podrá orientarse en la búsqueda de signos o síntomas provocados como consecuencia de las distintas sustancias.

 Otros efectos adversos que pueden tenerse en cuenta en usadores "pesados" ó dependientes son:

-Cocaína: complicaciones cardiovasculares, arritmias, infarto de miocardio, hemorragia cerebral, convulsiones, enfermedades respiratorias.
-Crack: altamente adictivo.
-Marihuana: el uso crónico está asociado con enfermedades respiratorias.

El efecto más común al ser fumada es la euforia, disminución de la función motora y desorientación témporoespacial. Los efectos psicológicos que producen sus componentes activos, tal como disminución de la ansiedad y sedación, son probablemente los determinantes de su potencial valor terapéutico. Este valor referido a pacientes terminales ó con HIV en los que comenzó a utilizarse en EEUU en 1999, para tratar el dolor, las naúseas y el debilitamiento general (aún deben realizarse más ensayos clínicos).

Aunque el uso de las ilegales disminuyó en la población general desde 1979 a 1992; el uso de drogas se ha incrementado en la población entre niños y adolescentes. La marihuana se fuma regularmente al menos una vez por semana y la cocaína-heroína u otras drogas de uso endovenoso durante el año.

Otra clasificación de acuerdo al precio es:

-Baratas: inhalantes
-Moderadas: dagga
-Caras: heroína
-Muy cara: Cocaína

Una intervención médica temprana tiene el potencial de apartar alguna de las graves consecuencias del abuso de sustancias, incluyendo injurias físicas, psicológicas, legales y sociales.

La realización de tests urinarios para determinar la presencia de metabolitos de las sustancias, es sensible y específico para el usador reciente. Pero tiene limitaciones para el caso de usadores "pesados" que lo hacen en forma rutinaria. En estos casos estos exámenes no logran distinguir los usadores ocasionales, abusadores ó dependientes.

La sensibilidad y especificidad de los tests varía con el tiempo de uso de drogas y la efectividad de una intervención temprana, no ha sido evaluada en usadores asintomáticos detectados por screening toxicológicos.

Ante la realización de screening rutinario en individuos asintomáticos debe tenerse en cuenta lo siguiente:

-El testeo no puede efectuarse sin un consentimiento informado, ya que se viola la autonomía y confidencialidad a la que tiene derecho toda persona.
-El valor predictivo del test disminuye si es efectuado en una población de baja prevalencia en el uso de drogas.
-Los pacientes pueden ser discriminados si no se asegura la confidencialidad del resultado
-En mujeres embarazadas la realización de los tests son justificados por los efectos adversos sobre el desarrollo del feto; por la seguridad y prosperidad del niño.

No hay suficiente evidencia científica para realizar ó recomendar de rutina un screening de abuso de drogas. Se incluyen algunas preguntas sobre el uso ó abuso de drogas cuando construímos la historia clínica de un niño, adolescente ó adulto joven. En toda mujer embarazada debe aconsejarse por el potencial efecto sobre el desarrollo del feto y posterior crecimiento del niño.

Estar alerta a los signos y síntomas del abuso de drogas e interrogar sobre el uso de drogas ilícitas y abuso de las legales (sedantes, estimulantes), así como la consideración del uso de inhalantes en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

Debe interrogarse sobre la cantidad, frecuencia, patrones de consumo y consecuencias adversas del uso de drogas; interferencia con la escuela y el trabajo; se debe tenerlas en cuenta porque evidencia dependencia.

El médico debe establecer una relación médico paciente basada en la confianza; discutir el uso de drogas; no juzgar y respetar los conceptos del paciente y su confidencialidad.

Todas las mujeres deben ser aconsejadas sobre los potenciales riesgos que se produce sobre el feto y la transmisión a través de la leche materna.

Los pacientes identificados como adictos (droga-dependencia) deben ser informados de los riesgos a los que están expuestos y deben ser aconsejados para disminuir ó abandonar. El plan de tratamiento debe se confeccionará de acuerdo a las necesidades del paciente y serán referidos a programas comunitarios de rehabilitación.

En el caso de los usadores de drogas endovenosas, deben ser testeados periódicamente para la detección de infecciones por HIV, hepatitis B y aconsejados con las medidas para disminuir riesgos de infecciones (uso de jeringas nuevas para cada aplicación; cambio de aguja; no compartir equipos; preparar la droga con agua estéril; limpiar la zona de aplicación con alcohol y usar dispositivos de seguridad para descartar las agujas).

Bibliografía:
- Sanca Durban Society Alcohol and Drug Centres, South África
- Profam tomo III, cap. 18, pág. 221. (Programa de Educ. a Distancia de Medicina Familiar y Ambulatoria). Unidad Medicina Familiar y Preventiva (UMFyP); Departamento de Docencia e Investigación (DDI); Hospital Italiano de Bs. As.
- Marijuana and Medicine: assessing the Science Base, Institute of Medicine, 1999, Nacional Academy of Sciences.