por Judith Lande, Gloria Pizzuto y Alberto Muniagurria

La historia clínica sigue manteniendo su vigencia como la primer arma a utilizar en la relación del médico con el paciente. Este método encierra el 50% de los diagnósticos y es de fundamental importancia para entablar contacto con el paciente, y asimismo permite tomar una visión global de los problemas que lo aquejan.

No es fácil acceder en la literatura médica a información sobre diferentes opciones que se plantean tanto en el interrogatorio como en el examen físico. En el interrogatorio del paciente se encuentran una serie de variables que modifican o aportan una característica propia al método aplicado. Debido a estas variables planteadas se debe adaptar el interrogatorio a la característica de los pacientes o a las diferentes situaciones especiales. Las variables a tener en cuenta son las siguientes:

Edad

El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para prevención y promoción de la salud en los distintos grupos etarios.

Desde un punto de vista práctico las edades pueden ser divididas en:

Interrogatorio prenatal: Los datos a incorporar están a cargo del médico que se ocupará del recién nacido en el futuro y versará sobre la historia familiar con especial énfasis en enfermedades de sus parientes cercanos o matemos, enfermedades transmisibles que puedan afectar al niño. Se ocupará de cuestionar sobre la alimentación del niño al nacer interrogando a la madre sobre su idea acerca de la lactancia, y las razones que justifican su elección. Se interrogará acerca del deseo de circuncisión del niño de acuerdo a preceptos religiosos, higiénicos, etc. y se dedicará un tiempo para hablar de prevención, inmunizaciones etc.

Interrogatorio en el niño de 0 a 6 años

Este interrogatorio tiene similitudes en su base y ordenamiento con el del adulto, pero el estilo de la entrevista pediátrica es diferente. Varía dinámicamente con las distintas edades, considerando que las actitudes y valores (empatía, respeto) que facilitan la relación médico-paciente, son igualmente importantes en pediatría. Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista, pero no siempre es el participante.

El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del niño o a éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar su queja. Las dificultades pueden relacionarse a que la información de los padres puede estar acompañada de su propia interpretación o lo narrado por el niño pueden no ser datos tan fáciles de estimar.

Niño sano: Este es el momento de efectuar el interrogatorio si la historia prenatal no fue realizada. Se indagará acerca del nacimiento (parto normal, cesáreas u otras maniobras). Se debe dedicar un tiempo para evaluar las pautas normales del desarrollo psicofísico del niño, erupción de los dientes, hábitos referidos a alimentación, sueño, llanto; inmunizaciones y enfermedades previas.

Niño enfermo: El interrogatorio comprenderá la historia de la enfermedad actual, enfermedades pasadas, medicaciones habituales e inmunizaciones.

Interrogatorio del niño de 6 a 12 años

Niño sano: En esta edad el interrogatorio se orientará a sus progresos escolares, juegos, relaciones con la familia y amigos, hábitos de alimentación, sueño, etc.

Niño enfermo: Se realizará el interrogatorio de la enfermedad actual con la descripción de los síntomas que a esta edad puede ser realizada por el mismo niño acompañada de observaciones de los padres, medicamentos e historia de similar enfermedad previa.

Interrogatorio del adolescente

Esta edad tiene sus características propias. No es necesario detenerse en definir este tiempo de inseguridades, carencias, cambios sustanciales, avidez de conocimiento que todo junto se presenta en este niño adulto. Se realizará el interrogatorio muy cuidadosamente para comprender el motivo de la visita teniendo en cuenta que a esta edad el adolescente puede desempeñar un rol activo en el cuidado de su salud o un rol pasivo siendo traído por sus padres. Conviene realizarla a solas, aunque sea una parte. Este debe ser tratado en forma amigable y los contenidos a debatir son diversos: además del motivo de consulta recordar los cambios corporales, los deportes, la iniciación sexual, el lenguaje, la escolaridad, trato con amigos y miembros del sexo opuesto, etc.

El paciente mayor

El interrogatorio del geronte se debe efectuar recordando que ésta puede ser una etapa de la vida saludable, plena y libre de enfermedades, por eso el estilo del interrogatorio deberá adecuarse a cada caso. Una pregunta que puede ser lógica para un paciente puede convertirse en insultante para otro.

Generalmente este paciente ha tenido a lo largo de su vida entrevistas con muchos profesionales, lo cual puede influir en la relación actual. Conviene investigar síntomas que a veces son atribuidos "a la edad" o que fueran diagnosticados anteriormente realizando preguntas concretas para no prolongar demasiado la entrevista.

El interrogatorio debe centrarse en su enfermedad actual y nunca realizar preguntas sobre el nacimiento y la infancia. Sobre todo, en la primera entrevista. Interrogar acerca de la esposa, hijos y nietos, también acerca de sus capacidades funcionales (ejercicios, comidas, higiene, sueño, actividad sexual, continencia de esfínteres). Se conversará sobre los medicamentos recetados, así como su autonomía tanto física como económica. Con respecto al estado mental, el médico es capaz en la entrevista de darse cuenta de la condición del paciente (si entra solo o acompañado, si va caminando, en silla de ruedas o con bastón, si viene manejando, si escucha, o ve bien). De acuerdo a su estado mental se hará el interrogatorio al paciente o se requerirá ayuda de un familiar. Tener en cuenta su apariencia y comportamiento, atención, lenguaje, memoria y orientación, así como su juicio y puntos de vista.

Sexo

Sexo femenino: El interrogatorio hace hincapié en los hechos fisiológicos del sexo femenino tales como menarca, embarazos, abortos, flujo, uso de anticonceptivos, prevención y violencia familiar, así como en las enfermedades más frecuentes en este sexo (por ejemplo, cáncer de mamas, osteoporosis).

Sexo masculino: El interrogatorio refiere fundamentalmente a iniciación sexual, cuidados, prevención, uso de preservativos, actividad sexual actual y las enfermedades más frecuentes en el hombre (por ejemplo, disurias).

Sexo del médico: Se debe interrogar sobre las preferencias del paciente con respecto al sexo del médico y a su inclinación a elegir su médico de acuerdo al sexo. A veces esta inclinación está en relación con la especialidad requerida (ginecólogos, cirujanos, proctólogos, urólogos etc.). Tiene influencia la afectividad y conducta de cada uno.

Recordar que en este momento en la facultad de medicina el alumnado es casi por igual de ambos sexos.

Procedencia

El lugar de origen crea diferencias étnicas, de dietas, pautas culturales, costumbres, etc., etc. Además de la heterogeneidad entre personas del mismo sexo hay diferencias étnicas que pueden ser genéticas o características culturales, religiosas, nutricionales, ambientales, económicas y sociales. Por ejemplo, la talasemia se produce en descendientes de personas de la cuenca mediterránea. En algunos países se come pescado crudo. Existen enfermedades que son endémicas, por ejemplo, el Chagas y la fiebre hemorrágica. Se debe considerar que los viajeros pueden vehiculizar enfermedades.

Religión

La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres que son muy importantes para el individuo, para su afectividad. Así mismo define sus deseos sobre temas tan fundamentales como estilo de vida y de muerte. El interrogatorio versa sobre hábitos alimenticios, ayunos, circuncisión y preceptos correspondientes a cada religión.

El hablar de las creencias acerca el médico al ser humano.

Así mismo ejerce influencia en el paciente la religión del médico. En ocasiones puede ser motivo de elección del profesional.

Medio ambiente

Este interrogatorio se refiere al lugar de trabajo del paciente, preguntando acerca del ambiente físico donde lo desarrolla, con respecto a contacto con sustancias químicas, radiaciones, metales, arsénico, plomo, polvos de cereales, monóxido de carbono, en el trabajo actual y anteriores con permanencia en ellos, y también a factores psicológicos (conformidad, placer, disgusto, conflictos, compañeros, etc.).

Con respecto a la familia interesa el área de residencia (si es rural o urbana), tipo de vivienda, convivientes, así como su nivel educativo, creencia cultural (por ejemplo, con respecto al cáncer, si éste es curable o no, potencial uso de medicina alternativa etc.), factores de riesgo en relación al ambiente, posibilidad de recreación, sistema de salud u obra social.

Paciente internado o ambulatorio

La historia clínica del paciente internado está orientada al episodio concreto que determinó la estadía en el hospital o sanatorio. Tiende a ser completa en relación con el proceso salud enfermedad del paciente. Incluye notas de enfermería, médicos consultores, paramédicos, etc. diferenciándose de la historia ambulatoria que en general tiene tiempos diferentes, pues supuestamente el paciente es seguido durante largos períodos.

Salvo en instituciones polivalentes con historia central y única, en el ambulatorio escribe sólo un médico.

Paciente ambulatorio

En estos días, donde la economía de mercado impera en las organizaciones y su influencia en la medicina es cada vez mayor, la presión a través de los sistemas de obras sociales, se traduce en exigencias al médico para atender muchos pacientes, con horario reducido y escasamente remunerado. Debido a esto es que el factor tiempo en el consultorio adquiere una importancia particular.

Se considera apropiado dejar hablar al paciente, durante un período acotado, usando luego preguntas dirigidas, siempre considerando que no sólo el tiempo médico es importante sino también el del paciente. Este puede estar apurado por su trabajo, estudio, etc.

Esta entrevista varía si es la primera visita o visitas ulteriores. En este caso la historia clínica orientada en lista de problemas permite dedicar la primera visita al problema agudo y completar la lista de problemas en visitas sucesivas.

Paciente internado

En general la práctica del interrogatorio, para el estudiante, comienza en el hospital y frecuentemente con pacientes internados en sala general. Este paciente tiene la característica de tener todo el tiempo que sea necesario para responder al interrogatorio, además, se puede retornar si se omitió algún detalle.

Cuando se comienzan los trabajos prácticos de Semiología es frecuente recibir la siguiente inquietud de los alumnos:

1. No conocen suficiente información acerca de los síntomas y su fisiopatología para interrogar en profundidad.
2. Los pacientes generalmente están cansados de repetidos interrogatorios, estudios, etc. Están realmente enfermos y se muestran molestos cuando no enojados por la reiteración.
3. Algunos estudiantes perciben que al no tener ninguna responsabilidad sobre el paciente no desarrollan una experiencia completa.

Todas estas reflexiones tienen su parte de verdad; está claro que no pueden interrogar el síntoma como un médico experimentado con la finalidad de hacer un diagnóstico, pero pueden aprender el método clínico. La ganancia es aprender a hablar con el paciente para obtener información, caracterizar los síntomas y crear un clima de comunicación tan importante en la construcción de la relación médico-paciente.

Es real que el paciente puede no estar bien predispuesto por distintas razones. Se debe explicar a éste que el alumno está aprendiendo a interrogar y decirle si pueden hablar con él de los problemas que lo trajeron al hospital o fijar otra entrevista y en esta situación el paciente generalmente colabora.

Con respecto a la ayuda que se pueda ofrecer, a veces simplemente escuchar es una manera de ayudar y de hacerlo sentir mejor.

Se debe considerar, también, que el interrogatorio del paciente internado varía de acuerdo a si éste está en una sala general o en un área crítica de terapia intensiva.

Interrogatorio según quién lo realiza

Personal paramédico: Es frecuente en algunas instituciones que previo a la entrevista con el médico, personal paramédico como enfermeras, recoja datos generales. Esto también es frecuente en los sistemas de emergencia. Para estas situaciones es de utilidad tener hojas impresas.

Médico asistente: En la actividad médica se da con frecuencia este modelo de colaboración. Está efectuado por un asistente del médico de cabecera quien realiza el interrogatorio previo a la entrevista con aquél (residentes, médicos en formación).

Cuestionarios inscriptos: Deben ser generalmente respondidos por sí o por no. Es contestado por el paciente previo a la consulta. Sus ventajas son que el paciente tiene tiempo suficiente para pensar las respuestas y alivia el tiempo del médico. Su utilidad es mayor para la información de historia familiar, epidemiología y en la historia clínica orientada en problemas.

Sus desventajas son que puede haber preguntas mal comprendidas por el paciente y principalmente que no es un interrogatorio "cara a cara".

Computadoras: Pueden ser utilizadas por grupos de médicos con fin docente. Generalmente su uso es para interrogatorio y pueden ser bien recibidas por los pacientes solos o ayudados por secretarias que permiten al médico focalizar su interrogatorio en un área seleccionada y recoger una información muy completa en poco tiempo.

La computación puede ser usada para la educación médica mediante sesiones interactivas.

Existen en la fecha programas que permiten inscribir la información obtenida del paciente durante el examen. Los adelantos técnicos evitan que los datos puedan modificarse o alterarse en el futuro. Esto toma importancia desde el punto de vista jurídico.

Interrogatorio de acuerdo a sus objetivos

Estos pueden tener un fin docente. Se acostumbra a hacer la presentación de la historia clínica a los instructores o jefes de residentes y en este caso el lenguaje debe ser lo más preciso posible y la evolución del paciente diaria y completa, demostrando por qué debe seguir internado; por otra parte, se acostumbra evaluar a los alumnos mediante la presentación de la historia clínica.

Es importante reconocer el gran valor médico legal en los juicios de mala praxis.

También se usa para estudios epidemiológicos, de investigación y por parte de los auditores de las obras sociales, para evaluar la actividad del médico y la calidad de la práctica.

Problemas que pueden modificar el interrogatorio

En el interrogatorio pueden surgir otras variables que tienen relación con situaciones que puede modificar la entrevista. Estas situaciones pueden producirse por una enfermedad del paciente, dando como ejemplo cuando éste tiene alguna alteración de la conciencia (coma, delirio) o debido a falta de entendimiento del lenguaje del médico (extranjeros).

El estilo del paciente o su personalidad tiene gran influencia en el interrogatorio. Este puede ser reticente, amplio, somatizador, autosuficiente, dramático, sufrido, etc.

El "tema" a tratar en la consulta genera con frecuencia variables cuando éstos se refieren a temas tabú para el paciente por ejemplo referidos a su actividad sexual o hábitos como alcoholismo o drogadicción que a veces no pueden ser tratados en la primera consulta. Se debe considerar los sentimientos del individuo en la entrevista como por ejemplo la ansiedad, depresión, enojo, manipulación, como así también los sentimientos que puede manifestar el médico, como ansiedad, cansancio, enojo, disconformidad, que se trasuntan en la entrevista.

Variables psicoanalíticas

Si bien este capítulo es del resorte del psicoanálisis el médico debe conocerlo.

Transferencia: proceso según el cual los deseos inconscientes se canalizan sobre ciertos objetos por un determinado tipo de relación establecida con ellos y de un modo especial dentro de la relación psicoanalítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles vivida con un marcado sentimiento de actualidad.

Contratransferencia: conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado, especialmente frente a la transferencia de éste; en la relación médico-paciente son distintas reacciones que puede presentar el médico por la transferencia que hacen los distintos pacientes. Esto es más ostensible en el médico de familia con el cual la relación es más prolongada y sostenida.

Interrogatorio de acuerdo a la especificidad y sensibilidad

La sensibilidad o especificidad de los síntomas y signos, o sea su valor predictivo son de sumo interés en el interrogatorio. Se debe utilizar esta información en el tiempo dedicado a aquellos problemas que son más característicos. Por ejemplo, la fiebre en una neumopatía es altamente sensible pero no específica ya que muchas enfermedades cursan con fiebre. El dolor gastroduodenal nocturno horas después de cenar, puede tener especificidad, pero no gran sensibilidad ya que muchos ulcerosos no lo presentan.