Dr. Alberto J Muniagurria
Dra. Mónica Espinoza

La Consulta o Entrevista Medica es el acto fundamental de la actividad profesional del medico. Esta se desarrolla en un espacio conocido como consultorio, en la actividad ambulatoria, pero se puede desenvolver en una habitación de un  Sanatorio u Hospital, en casos de pacientes internados, o en el domicilio, cuando se entabla la consulta en ese espacio. 

Es en esta entrevista donde se construye el conocimiento de la historia de salud y enfermedad del paciente, y donde se registra la Historia Clínica. Es donde se desarrolla la relación del médico con el paciente y se sigue el orden del método clínico, o sea,  donde se obtienen los datos subjetivos y objetivos, tanto clínicos como de métodos complementarios, y se elabora la Lista de Problemas.

Se puede entender a través de una metáfora que la entrevista o consulta medica es una reunión acordada entre 2 actores, un profesional medico y un paciente, para evaluar el estado de salud/enfermedad de este, en un escenario, llamado consultorio, con un libreto, conocido como Historia Clínica, y que la información obtenida es diferente (variable) en cada una de las interpretaciones. 

La variación esta dada por los motivos de la consulta y la singularidad del consultante.

La Relación medico paciente se ira desarrollando en el tiempo, en gran parte, dependiendo de la actitud profesional del medico, de  su empatía, pero también de la actitud del paciente que llega en la búsqueda de un saber y como ocurre en toda relación humana, con la necesaria confianza depositada. En todo caso, siempre debe existir una relación de respeto por ambas partes.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica, en el caso del Consultorio, deben ser adecuados. Es necesario disponer de un grado de comodidad (un lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad, silencio,  iluminación y temperatura.

Es conveniente, antes de iniciar el encuentro, evaluar si existen datos previos del paciente para que al hacerlo entrar en el consultorio, se tengan en cuenta. Observar el orden del consultorio o espacio asistencial, recordando que cada nueva consulta es un nuevo inicio de vínculo. El orden permite ser más eficiente y efectivo.

Es requisito en la entrevista que el médico sepa escuchar atentamente, utilice silencios oportunamente,  evite sermones, tenga en cuenta característica socio-culturales y religiosas del paciente, como así también trasmitir seguridad, serenidad y aplomo.

La entrevista se inicia, en general a través de un turno solicitado previamente  por teléfono, Internet o personalmente. La actitud del personal que lo atiende así como su diligencia y eficiencia, va a ser evaluada por el paciente. Esto ya genera un elemento de importancia, a tener en cuenta. El respeto de los horarios. Nunca debe esperar más de 15 a 20 minutos, el paciente con turno. También es importante destacar el respeto por el horario por parte del paciente ya que de alguna manera  demuestra el interés por la consulta y la consecuente adherencia a un tratamiento. Otro punto a tener en cuenta  es  el grado   de higiene con que se presenta, en los casos que estas condiciones sean posibles y acordes al nivel de sus posibilidades

El protagonismo de los dos actores, medico o paciente, puede variar con el tipo de consulta planteada.

Si se esta ante la consulta de una enfermedad aguda (abdomen agudo, hemorragia digestiva, paro cardiaco) el protagonista de esta entrevista debe ser el médico tratante, ya que en estas situaciones las indicaciones son precisas sin dar mucho espacio a la dilación. Los tiempos no permiten la negociación ya que en muchos casos eso significa la vida o la muerte.

En cambio, si  se esta ante una consulta de una enfermedad crónica (obesidad es el ejemplo por excelencia), el gran protagonista en esta entrevista es el paciente ya que cuanto más estrictas son las indicaciones menos adherencia tendrá a las indicaciones propuestas ya que la negociación es la base fundamental en estos tratamientos. Acá el planteo es proponer un tratamiento factible, posible de ser respetado y sustentable a largo plazo. Proponer tratamientos sólo sustentables por cortos períodos de tiempo en las enfermedades crónicas, aparecerá en el futuro, entre las curiosidades de la medicina.

No menos importante es destacar el rol que juega la familia en la entrevista pues en muchos casos es una presencia que enriquece aportando datos  que el paciente desconoce o no recuerda, sobre todo en pacientes pediátricos,  y en otros casos deteriorando la relación médico-paciente.

Pensando en otros lugares o modelos de consulta, el médico no sólo tiene que evaluar las distintas circunstancias antes descriptas sino también el rol que juega su presencia ante entrevistas con amigos o familiares donde muchas veces la familiaridad dificulta el cumplimiento de las indicaciones.

Si se considera el modelo de la comunicación se puede decir que en el lenguaje castellano existe el trato de Ud. a la persona que se desconoce. Pero esto no es definitivo, y debe ser utilizado adecuándose a la circunstancia, dada por la edad, genero, actitud, personalidad del paciente y también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo, etc. . Recordar que el Ud. marca una distancia que no conviene perder desde el principio. Son numerosas las personas que lo prefieren. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. A veces puede convenir adoptar una actitud más "paternalista", en otras oportunidades es mejor una relación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más informal si surge espontáneamente. En líneas generales se sugiere evitar los términos afectivos coloquiales como querida, gordita, etc., etc.

Al abrir la puerta el medico empieza a estudiar al paciente, observando su actitud, forma de vestir, lenguaje corporal etc., etc. Al principio se debe extender la mano para saludar, y decir un “Buenos días”, buenas tardes, o ¿Cómo le va?  Para inmediatamente ofrecer un asiento. De así considerarlo necesario se puede decir, una vez sentados: Se observa que Ud., esta con problemas, espero pueda ayudarlo/la.

El dialogo medico puede comenzar con: ¿Por qué me viene a ver?, o ¿Cuál es el motivo de su consulta? Se debe en un principio dejar hablar al paciente escuchándolo con atención, si es posible sin interrupciones, salvo para aclarar. Las interrupciones con preguntas pueden desviar al paciente de su objetivo fundamental, u hacerlo olvidar para luego decirlo fuera de tiempo (problemas en el último minuto). En líneas generales el paciente no demora mucho más de 2 minutos para expresar su motivo de consulta. Al terminar con su primer presentación se le puede preguntar: ¿Qué otro motivo lo/la preocupa? Una vez contestado esto, el medico puede hacer un resumen de lo expuesto para evaluar el acuerdo del paciente.

Inmediatamente se inicia el interrogatorio dirigido, donde se le reefectúan pregunta para ir ordenando la información.

En ocasiones el paciente consulta por múltiples problemas y esto hace difícil el manejo de los tiempos. En este caso no esta fuera de lugar circunscribir el dialogo para lo mas agudo o importante para el paciente como dolores o fiebre o mismo chequeo de salud, dejando para otra entrevista los problemas crónicos como constipación o dietas por ejemplo. Hacer participar al paciente en la decisión del tiempo a utilizar que obviamente tiene que tener un límite.

Al entrar en el interrogatorio dirigido se debe buscar la colaboración del paciente al explicarle las razones de ciertas preguntas, y evitar información que no hacen a la cuestión, que en general está expresado en el uso y abuso de adjetivos calificativos o trasmisión de aspectos emocionales. La mirada del paciente sobre los datos es muy útil y debe ser tenida en cuenta. El medico al escuchar está usando su inteligencia y memoria para ir construyendo los Problemas.

El uso de preguntas abiertas así como cerradas sirve para entender situaciones. Decir “Cuénteme”,  en forma abierta generan mas información que las preguntas cerradas como “Cuénteme sobre la irradiación de su dolor”, que demandan una respuesta concreta. La pregunta abierta predispone a una relación más espontánea, que luego puede afinarse en el diálogo progresivo. Contestada la pregunta abierta se hacen una o dos preguntas cerradas que completan la información. Una vez obtenida la información de cuales datos están involucrados en la consulta es razonable profundizar con preguntas específicas o cerradas sobre ellos.

Para llegar a conocer al paciente es importante observarlo en detalle, obteniendo así información de sus lenguajes, el hablar o discurso, el gestual, sus hábitos de vestimenta, prolijidad, grado de higiene, etnicidad, nivel cultural, gestos, sentido del humor, actitud,  timia, religión,  importancia o jerarquía de los datos y como lo/la afectan.

Adquiere importancia la actitud activa, atenta del profesional. Esto significa estar atento para percibir las metáforas en el discurso, el encuadre de las respuestas o información espontánea, creencias (Gracias a Dios…), tono de voz, lo que no se dice y se expresa con las manos y el cuerpo, lo que se sugiere, las relaciones en su entorno, sus afectos, etc., etc.

Adquiere importancia la opinión del paciente sobre sus problemas, así como la de su entorno, (es frecuente la presencia de un pariente médico). Tratar de no separar la información socio-afectiva que se obtiene de la estrictamente médica pues ello permite mejorar el vínculo y la relación.

Siempre dar la oportunidad de agregar información sobre la consulta o cualquier otra pregunta que surja. En repetidas circunstancias el paciente quiere interiorizarse de la razón de su sintomatología.

Completada la toma de información es muy importante desarrollar un examen físico completo en la primera consulta, y repetir algunas maniobras en sucesivas consulta. 

En el examen físico es importante respetar ciertos principios como:

• Respetar el pudor del paciente
• Ser delicado en las maniobras
• Tener disponibles los elementos o instrumentos necesarios para el examen (guantes, oftalmoscopio, otoscopio, estetoscopio, martillo, etc. y cuidar la temperatura de los mismos.
• Aislamiento bacteriológico como ser lavado de manos y uso del guardapolvo siempre  y uso de máscaras en algunos casos.

Una vez obtenida la información de cuales datos están involucrados en la consulta es razonable profundizar con preguntas específicas o cerradas sobre ellos.

Siempre pueden aparecer cambios en los hallazgos,  y el contacto desarrollado a través del examen es altamente valorizado por los pacientes en general, inspira y trasmite la sensación de profesionalismo, conocimiento y dedicación a la búsqueda de información. Un estetoscopio en el tórax moviliza una corriente de respeto y compromiso hacia su médico. Siempre se debe explicar al paciente la razón de prácticas sobre todo aquellas invasivas como tactos rectales o ginecológicos. En caso de maniobras que generan dolor hacerlo con suavidad y explicándolo. No dirigirse directamente a la zona de dolor, aproximarse progresivamente. Así mismo si interesa, por ejemplo, el lado derecho de un área del cuerpo iniciar por la otra, izquierda, que supuestamente es normal.

Finalmente, los médicos deben dar información al paciente en relación a su consulta y a los hallazgos del examen realizado. Se debe dedicar un tiempo para educar al paciente con información sobre los estudios solicitados, posibles diagnósticos y eventualmente pronósticos.

Es importante que esta información sea clara y honesta, y prudente. En aquellos casos en los que son de mal pronóstico si bien  el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesión, "como un balde de agua fría". Hay distintas formas de entregar la información, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en distintas entrevistas. Es conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente.

Es de gran utilidad dar por escrito las indicaciones, por variadas razones, entre ellas, el servir de recordatorio para el paciente, y prolongar el protagonismo de la indicación.

Es importante cuidar los comentarios sobre otros colegas que han participado en la atención. Ante la discordancia con algunas medidas tomadas por ellos, utilizar el silencio más que la palabra denigratoria. Recordar que es diferente la realidad en distintos momentos y circunstancias. Es fácil conocer el resultado de la carrera con el diario del lunes.

En la rápida evolución de los tiempos es posible imaginar un día en que los pacientes serán entrevistados por computadoras, que ágilmente midan la sensibilidad y especificidad de los datos aportados sugiriendo intervenciones adecuadas. Esas computadoras reemplazaran a los médicos con una eficiencia que las mismas computadoras podrán evaluar.

Si ello es posible, el desafío consiste en desarrollar programas que trasmitan compasión, afecto, protección, humanismo, vocación, compañía en el sufrimiento, o todo aquello que es el profesionalismo a través del lenguaje hablado y corporal en la relación Medico-Paciente.

Tal vez si es posible cubrir este desafío,  esto será tan grato como una flor de plástico con perfume artificial.