por Julio Libman

Aun cuando el retraso de crecimiento o la baja estatura no pueden ser definidos en forma absoluta, un niño es considerado bajo cuando su estatura se encuentra por debajo del tercer percentilo, que corresponde aproximadamente a dos desvíos estándar de la media normal. Al decir que está por debajo del tercer percentilo, se indica que, de cada cien niños normales de la misma edad, sexo y raza, hay tres que son más bajos, o, en otros términos, hay noventa y siete con estatura mayor.

Fisiología y fitopatología. El crecimiento normal es el resultado de la interacción de numerosos factores intrínsecos y extrínsecos sobre la capacidad de crecimiento propia, genéticamente determinada, de las células del organismo. El brazo corto del cromosoma X y los autosomas son portadores de determinantes genéticos del crecimiento. Una nutrición adecuada es esencial para que el crecimiento somático y la maduración sean óptimos. Las fuentes de energía, las calorías totales y el aporte de oxígeno parecen ser factores críticos para la multiplicación celular; La ingesta proteica debe ser adecuada tanto en lo referente a cantidad total como a la provisión de aminoácidos esenciales. Las vitaminas A y D son importantes factores de crecimiento, al igual que algunos metales, por su función como cofactores de la actividad enzimática. La acción de las enzimas requiere, por otra parte, el mantenimiento del pH al nivel óptimo. La actividad neuromuscular normal es necesaria para el desarrollo de los miembros. Es probable que el nivel general de actividad tenga influencia sobre el crecimiento. Diferentes hormonas actúan como catalizadores esenciales para el desarrollo normal y armónico del crecimiento. En este sentido cabe destacar la acción de la somatotrofina, las hormonas tiroideas, la insulina y los esteroides sexuales, que tendrían algún papel en la aceleración del crecimiento que se produce en la pubertad. La acción de la somatotrofina es mediada por las somatomedinas, polipéptidos producidos en el hígado y probablemente en otros tejidos donde actuarían localmente, y cuyos niveles estarían igualmente bajo la dependencia de otras hormonas y del estado general de nutrición.

Interrogatorio

Cuando el médico es consultado por un problema de baja estatura, su primera tarea es determinar si la condición es real o imaginaria, si está por debajo del tercer percentilo para la edad y el sexo correspondientes, y si ha existido una disminución de la velocidad de crecimiento, lo cual se puede determinar a partir del tamaño de la ropa, de la comparación con hermanos o compañeros, y menos frecuentemente en la práctica, por mediciones directas. La mayor parte de los pacientes con baja estatura no presentan enfermedades demostrables, ya sean endocrinas y de otro tipo. La causa, cuando es detectable, puede ser determinada por las características clínicas y los exámenes complementarios. Debe prestarse particular atención a la historia familiar de crecimiento y desarrollo puberal, evolución del embarazo, peso y estatura al nacer, velocidad y modo de crecimiento (todo lo cual ayudará en la evaluación de una baja estatura genética y un retraso constitucional en el crecimiento y maduración), medio ambiente familiar, características faciales, desarrollo dentario, proporciones corporales, caracteres sexuales, apetito y estado nutricional, peso, enfermedades y mediciones anteriores, y grado de inteligencia.

Aun cuando el crecimiento longitudinal es el más fácilmente observable, es fundamental, como ya se mencionó, considerar las proporciones corporales, la maduración de los rasgos, el desarrollo dentario y la maduración esquelética. La altura final a alcanzar depende obviamente no sólo de la velocidad de crecimiento sino también de su duración; por consiguiente, la estatura debe ser evaluada en función de la madurez ósea (edad ósea).

Las características clínicas a observar y que pueden asociarse a baja estatura se diagraman en la figura 22-1.

Examen físico

Medición del paciente. La evaluación adecuada y correcta de la estatura y la velocidad de crecimiento son esenciales en el estudio de los trastornos de crecimiento. Las mediciones deben ser efectuadas empleando siempre la misma técnica: sin zapatos y en posición correcta, parado en “posición de atención”, talones casi juntos, tocando el mismo plano vertical con la zona glútea, los hombros y el occipucio, los músculos abdominales planos, y el reborde inferior de la órbita en el plano horizontal que pasa por el meato auditivo externo. Las mediciones deben hacerse aproximadamente a la misma hora, para evitar las variaciones diurnas que resultan de los cambios posturales y del aplastamiento vertebral. La disminución de estatura entre las primeras horas de la mañana y las últimas de la tarde es, término medio, de 15 milímetros. Los resultados obtenidos a intervalos regulares de tres meses, y durante períodos de por lo menos un año, se comparan con los de una población control de la misma edad y sexo mediante el empleo de gráficos especiales; de esta manera es posible obtener una curva de crecimiento longitudinal del paciente en ese período, así como observar desviaciones en relación con el percentilo inicial.

Proporciones corporales. El segmento inferior del esqueleto, medido en posición erecta, se define como la distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis al piso, en tanto que el segmento superior se obtiene restando el inferior de la altura total. Las proporciones corporales cambian con el crecimiento. Al nacer, los miembros son relativamente cortos y existe, por tanto, una relación de aproximadamente 1,70 entre los segmentos corporales superior (distancia vértex-pubis) e inferior (distancia pubis-planta). Entre los 9 y 10 años, el crecimiento proporcionalmente mayor de las extremidades hace que esa relación sea de 1, manteniéndose constante en la vida adulta. Existen tablas especiales que indican las proporciones normales para cada edad y sexo. Un paciente presenta un retraso de crecimiento armónico cuando, teniendo baja estatura, conserva las proporciones corporales (relación vértex-pubis/ pubis-planta) normales para su edad cronológica. 

Constituyen un ejemplo en este sentido los pacientes con déficit estatural genético o por carencia de somatotrofina. Por el contrario, el retraso de crecimiento disarmónico implica el mantenimiento de proporciones más infantiles, correspondientes a una edad cronológica menor. Ejemplos de esto se dan en el hipotiroidismo, la acondroplasia y el raquitismo hipofosfatémico.

Peso. Existen gráficos que relacionan el peso con la edad cronológica. Si el crecimiento se encuentra alterado por desnutrición, en casos de enfermedad celíaca, por ejemplo, es probable que el peso esté reducido en proporción aún mayor que la estatura.

Maduración de los rasgos. La configuración de la facies es un indicador importante del grado de madurez. Por ejemplo, el crecimiento de la raíz de la nariz está disminuido durante la infancia en el hipotiroidismo y explica la facies característicamente inmadura de los hipotiroideos infantiles de cierto tiempo de evolución. Este parámetro puede ser evaluado midiendo la distancia interorbitaria.

Desarrollo dentario. El proceso de crecimiento dentario puede ser evaluado por inspección directa o por radiografías. Tanto la dentición primaria como la secundaria son afectadas por factores similares a los que influyen sobre la madurez ósea.

Causas de baja estatura

Se las enumera en la tabla 22-1.

Considerando las etiologías del síndrome de baja estatura en conjunto, Las causas endocrinas son las menos frecuentes. Aun teniendo en cuenta aquellos niños cuya altura está por debajo del tercer percentilo, o cuya velocidad de crecimiento está por debajo de lo normal (promedio anual de 5 a 8 centímetros desde los 3 a los 12 años), lo cual conduce a una desviación progresiva de la curva de crecimiento fisiológico, sólo un porcentaje muy reducido tendrá un déficit demostrable de somatotrofina. Además de la tendencia a la acumulación grasa, debida a la falta de la acción lipolítica de la hormona de crecimiento, los pacientes con un déficit aislado de dicha hormona suelen tener un micropene y voz aguda por hipoplasia laríngea. Las edades estatural y ósea sufren un retraso similar. En raras ocasiones se presentan episodios de hipoglucemia, por carencia del efecto hipoglucemiante de la somatotrofina. Su deficiencia puede acompañarse de una disminución de la producción de otras hormonas anterohipofisiarias, en el caso de tumores o de una insuficiencia idiopática (¿autoinmune?). Los síntomas neurológicos tales como las cefaleas y las alteraciones del campo visual son habitualmente los primeros signos de la existencia de un adenoma, un craneofaringioma u otros tumores, mientras que el retraso de crecimiento es la primera manifestación en la forma idiopática.

Otros trastornos endocrinos pueden asociarse a estatura deficiente, incluyendo la diabetes mellitus crónicamente descompensada (la insulina es esencial para el crecimiento) y la insuficiencia suprarrenal crónica. El exceso de glucocorticoides endógenos por hiperplasia o tumores suprarrenales, o exógenos por administración crónica, responsables del síndrome de Cushlng, es cansa de baja estatura, que se produce a través de mecanismos múltiples, como la acción catabólica sobre las proteínas y la inhibición de la secreción de somatotrofína y de la producción de somatomedina. Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentarse a la consulta con aumento de peso por infiltración mixedematosa, disminución de la velocidad de crecimiento y baja estatura. El hipotiroidismo produce un retraso mayor en la edad ósea que en la estatural, y en estos casos pueden observarse los cambios radiológicos característicos de la disgenesia epifisiaria, con fragmentación aparente de las epífisis por aposición irregular del calcio.

Cualquier enfermedad general crónica puede resultar en crecimiento disminuido, tanto en el recién nacido como en el niño o el adolescente. El retardo de crecimiento intrauterino puede limitar la estatura máxima, aunque el ritmo de crecimiento posnatal sea normal, principalmente si el peso al nacer es menor de 2,5 kilogramos. La hipoxia determinada por enfermedades cardiopulmonares puede disminuir la respuesta tisular a cantidades normales de hormona circulante. Los niveles de somatomedina pueden ser subnormales en pacientes con enfermedad hepática severa, y en pacientes con nefropatía y diabetes mellitus mal controlada pueden existir en la circulación inhibidores de la somatomedina. Los estados de desnutrición crónica pueden contribuir a una baja producción de esta última hormona. Una forma poco frecuente y reversible de hipopituitarismo funcional es el enanismo psicosocial, o síndrome de deprivación materna, que se presenta en circunstancias de una relación anormal entre padres e hijos, y que mejora al sacar al niño del medio familiar adverso. Los síndromes de mala absorción pueden, en ocasiones, no ser clínicamente muy evidentes, y en tales casos se requieren estudios especiales para detectarlos.

La mayoría de las condrodistrofias y aberraciones esqueléticas que causan baja estatura producen un cuadro de enanismo desproporcionado. Las anomalías cromosómicas presentan con frecuencia un fenotipo característico, como es dable observar en el síndrome de Tumer, alteración que está determinada genéticamente y que se caracteriza por agenesia ovárica con deleción de un cromosoma X (cariotipo 45 XO) y ausencia de cromatína nuclear (corpúsculo de Barr negativo). Pueden existir formas incompletas con mosaicismo (XG/XX, XO/XXX, XO/XX/XXX), en cuyo caso la cromatina puede ser positiva. El síndrome de Tumer se presenta con baja estatura, falta de desarrollo puberal con amenorrea primaria, cuello en esfinge por la existencia de un pliegue acromiomastoideo, cúbito valgo, edema del dorso de la mano, cuarto metacarpiano corto, baja implantación de los pabellones auriculares, coartación de la aorta y riñones en herradura.

Metodología del estudio

La evaluación de un niño que consulta por baja estatura requiere descartar en primer lugar enfermedades sistémicas y, en el caso de una niña, una disgenesia gonadal o un síndrome de Tumer. Después de una cuidadosa historia y evaluación clínica, se solicitarán una serie de exámenes: hemograma, entrosedimentación, urea, creatinina, proteinograma, calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina, ionograma en sangre, glucemia, orina completa y una cromatina nuclear en un extendido de células de la mucosa yugal y en leucocitos polimorfonucleares. Los estudios radiológicos incluyen una radiografía de cráneo de frente y perfil, focalizada en la silla turca, y una placa de mano y muñeca para determinar la edad ósea.

La evaluación endocrinológica comprende la cuantificación de tiroxina (T4) y de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y, de justificarlo el cuadro clínico, la de somatomedina y una prueba de estímulo para determinar la reserva somatotrófíca. Seguidamente se hará referencia a la edad ósea y a la cuantificación de hormona de crecimiento y somatomedina.

Maduración ósea. El crecimiento óseo se acompaña normalmente de una secuencia y velocidad de maduración ósea predecibles. Los centros de osificación, una vez que han aparecido, pasan por períodos de modelación o de cambios en su forma y, en el caso de los centros epifisiarios, se fusionan finalmente con las diáfisis.

Existen varios métodos para evaluar la maduración ósea. El más usado es ei método del atlas de Greulich y Pyle, que evalúa una radiografía anteroposterior de la mano y la muñeca izquierdas. La madurez del esqueleto se expresa como la edad ósea o edad esquelética. La edad ósea es la edad a la cual el grado de maduración ósea observado sería típico. La radiografía puede revelar igualmente la presencia inesperada de distrofias óseas o alteraciones de la osificación.

Cada núcleo de osificación aparece a una edad determinada. Así, por ejemplo, los recién nacidos presentan en el 100% de los casos el núcleo de Béclard en la extremidad inferior del fémur, y en el 80% el núcleo del cuboides. El pisiforme hace su aparición a los 11 años en el varón y a los 9 en la mujer. Se observa una edad ósea atrasada en el hipotiroidismo, la deficiencia de somatotrofína, los estados de desnutrición y el retraso de crecimiento y puberal idiopático. En este cuadro, que se observa casi exclusivamente en varones, existe una velocidad de crecimiento más lenta que lo habitual, que continúa por más tiempo, con un desarrollo puberal más tardío, pero normal, al igual que la estatura final.

Somatotrofína plasmática. Una determinación única de somatotrofína plasmática no tiene valor en el diagnóstico de hiposomatotrofismo, dado que puede existir una amplia superposición de valores entre personas normales y pacientes con hipopituitarismo, no existiendo un límite preciso entre ambos grupos. En tales casos hay que recurrir a diversos estímulos que, actuando por vía hipotalámica, liberan somatotrofina. Se deben efectuar dos pruebas diferentes, dado que un individuo normal puede responder a un tipo de estímulo y no a otro, y a un mismo estímulo puede o no responder en distintas oportunidades.

Prueba de la hipoglucemia insulínica y prueba de la l-dopa. En condiciones normales la hipoglucemia y la l-dopa determinan un incremento de la somatotroñna, lo cual no ocurre en los casos de deficiencia de esta última hormona.

Somatomedina C. Este péptido, producido en el hígado por acción somatotrófica, puede ser medido por radioinmunoensayo. En la interpretación de los resultados es necesario tener en cuenta la edad del paciente.