por Pitti D. Gaisiner

Los motivos de consulta que por su frecuencia y jerarquía llevan al paciente al oftalmólogo son:

1) trastornos de la visión; 2) enrojecimiento ocular; 3) dolor, y 4) anormalidad observada por el enfermo frente al espejo o referida por sus allegados.

I. Trastornos visuales

La existencia de una visión normal requiere un correcto funcionamiento del ojo, así como de las partes del sistema vascular y nervioso relacionadas con él.

Una disminución de la agudeza visual puede indicar:

1) Una enfermedad ocular que puede ser tratada con posibilidades de recuperación visual (catarata, uveítis).

2) Una enfermedad sistémica importante de detectar y tratar (diabetes, hipertensión arterial).

3) Vicios de refracción, que sin llegar a amenazar la visión o la vida del paciente le permitirán, una vez corregidos, una mejor calidad de vida (miopía, astigmatismo, presbicia).

El examen de visión de los colores no es tan importante puesto que casi todas las alteraciones de este tipo son heredadas y no remediables. No obstante, es útil registrarlas en relación con determinadas actividades, incluyendo las de tipo militar.

Frente a una disminución de la visión referida por el enfermo son de rigor algunas preguntas:

1) Si se trata de una disminución súbita o lenta.

2) Si la alteración es central, pericentral o periférica.

3) Qué carácter tiene y de qué otros elementos se compone (distorsión de la imagen, deformación, nubes, moscas volantes).

4) Edad del paciente.

Desde el punto de vista anatómico y fisiológico es útil recordar la existencia de tres eslabones en la cadena de eventos visuales:

a) La luz originada en un objeto se focaliza a través del ojo para formar una imagen en la retina. Una imagen defectuosa puede deberse a errores de refracción no corregidos o a opacidades de los medios trasparentes.

b) A partir de la retina se origina un impulso neural que trascurre por la vía óptica hacia el cerebro. Toda patología de la vía óptica alterará la visión.

c) El objeto es reconocido y origina una respuesta a través de las funciones cognitivas adquiridas del cerebro. Si por alguna causa (estrabismo no tratado oportunamente) los estímulos no llegan al cerebro desde los primeros meses de vida, se produce una pérdida visual permanente (ambliopía)

En presencia de un ojo y de un sistema visual que aparecen como normales.

A. Trastorno visual súbito. El paciente se da cuenta precozmente de su aparición cuando es monóculo o cuando le sucede en el ojo con el cual ve mejor.

La pérdida visual más rápida se debe a la oclusión, habitualmente por embolia, de la arteria central de la retina, la que se confirma por la imagen oftalmoscópica característica: mancha rojo cereza en el área macular contrastando con un fondo pálido.

La pérdida bilateral originada por la misma causa es excepcional y con mayor probabilidad se deberá a la presencia de una retinopatía por toxemia gravídica o a una hemorragia u oclusión vascular cerebral.

Una pérdida de visión menos súbita y no total es la provocada por la oclusión de la vena central de la retina, casi siempre por trombosis, que ofrece una imagen oftalmoscópica caracterizada por múltiples hemorragias en llama de vela tapizando la retina y de pronóstico levemente menos severo que la oclusión arterial.

La neuritis óptica, en cualquiera de sus formas, puede producir una acentuada disminución de la agudeza visual en pocas horas, para cuyo diagnóstico son de utilidad las alteraciones fundoscópicas y campimétricas y el estudio de los potenciales visuales evocados.

Otra causa frecuente de pérdida acentuada y brusca de la agudeza visual es la debida a una hemorragia vítrea. El hecho de que no se puedan visualizar los detalles del fondo del ojo, y los antecedentes de diabetes, de hipertensión arterial o de una miopía, favoreciendo la formación de soluciones de continuidad retiniana que debutan con una hemorragia retinovítrea, orientarán hacia el diagnóstico conecto, que podrá ser confirmado mediante el estudio ecográfico.

Cuando el paciente relata haber notado una disminución en horas a días de su visión, con antecendentes de haber observado previamente la aparición de relámpagos de luz (fotopsias) o de moscas volantes (miodesopsias). se debe sospechar un desprendimiento de retina, lo cual se confirma con el examen oftaimoscópico.

Metodología de estudio

1. Medir la agudeza visual. Se realiza colocando al paciente frente a un cartel de optotipos, ocluyendo alternativamente cada ojo. Para determinar si la disminución de la visión se debe a un vicio de refracción se examina la agudeza visual interponiendo un oclusor con un agujero central muy pequeño (estenopeico).
2. Examen del fondo de ojo
3. Reflejos papilares
4. Examen del campo visual
5. Derivación al oftalmólogo

B. Trastorno visual progresivo. El origen habitual de este síntoma son los vicios de refracción. En una persona* joven que no ve bien de lejos se tratará de una miopía, de un astigmatismo o de una hipermetropía de alto grado. Si se trata de una persona de más de 40 años de edad con buena visión a distancia, que comienza a tener dificultad para la visión cercana, ésta será debida a alteraciones fisiológicas de la acomodación que se conocen con el nombre de presbicia.

Un segundo grupo de causas son las opacidades de los medios trasparentes del ojo. La más común es la catarata (opacidad del cristalino) senil. Las inflamaciones de la úvea, al volcar exudados en la cavidad vítrea, enturbian la visión. Menos frecuentemente la causa es un leucoma (opacidad corneal) secundario a un traumatismo o a una queratitis.

Un tercer grupo de causas de disminución progresiva de la agudeza visual reside en las retinopatías (vasculares, metabólicas, degenerativas), las neuropatías (inflamatorias, vasculares) y las coroidopatías, habitualmente como parte de una uveítis.

Una mención particular merece el glaucoma como causa de disminución progresiva de visión; es irreversible cuando se debe a la acción de la hipertensión ocular sobre el nervio óptico; en cambio, es reversible la provocada por edema corneal y que se manifiesta por la observación de halos irisados.

Metodología de estudio

1. Medir la agudeza visual
2. Examen por iluminación focal
3. Oftalmoscopia
4. Tonometría
5. Campimetría
6. Derivación al oftalmólogo

C. Otros trastornos visuales. Una causa de consulta es aquella a la que el paciente refiere corno deformación de la imagen (metamorfopsia), que habitualmente se acompaña de reducción del tamaño (micropsia) y disminución de la visión central, lo cual se debe a enfermedades de la mácula (vasculares, degenerativas, inflamatorias).

En ocasiones el paciente se queja de visión doble (diplopía). Esta ocurre cuando se pierde el paralelismo de los ejes oculares que enfocan objetos distintos y se origina en una parálisis de un músculo ocular. Se acompaña de cefaleas, náuseas y tortícolis compensadora y desaparece al ocluir cualquiera de los dos ojos. Su aparición puede indicar la presencia de una enfermedad neurológica u orbitaria.

Más raramente la diplopía es monocular y debida a alguna opacidad corneal o del cristalino, que modifican el paso de los rayos luminosos formando dos imágenes retiñían as, o por una subluxación de cristalino. La diplopía desaparece tapando el ojo afectado.

Metodología de estudio

1. Medir la agudeza visual
2. Examen con iluminación focal
3. Oftalmoscopia
4. Examen de la motilidad ocular extrínseca monocular y binocular
5. Derivación al oftalmólogo

II. Enrojecimiento ocular (tabla 23-1)

Frente a un paciente que consulta por un ojo rojo se debe establecer si se trata de una irritación menor o si es la manifestación de una afección ocular seria.

Al margen de los enrojecimientos de los bordes palpebrales (blefaritis, orzuelo), que en general no trasuntan patología severa, se habla con propiedad de ojo rojo cuando la zona que adquiere ese color es el área visible de la esclera y la conjuntiva que la tapiza, que normalmente es blanca.

Una de las causas es la hemorragia subconjuntival, que alarma al paciente y en quien, de repetirse, se impone medir su tensión arterial y estudiar la permeabilidad capilar.

La hiperemia, causa de la mayor cantidad de enrojecimientos oculares, requiere una diferenciación cualitativa importante para el diagnóstico diferencial.

1. Hiperemia conjuntival. Hay ingurgitación de los vasos más superficiales de la conjuntiva bulbar, que decrece desde la periferia hacia el centro. Se desplazan junto con la conjuntiva. Este trastorno se observa en casi todos los procesos inflamatorios del ojo. N

2. Hiperemia ciliar. Se aprecia dilatación de los vasos profundos intraesclerales, que forman como dientes alrededor del limbo comeoescleral No se mueven con la conjuntiva. Trasunta una patología importante, habitualmente localizada en la córnea o en la úvea.

3. Hiperemia mixta. Compromete los vasos superficiales y profundos. Al instilar un vasoconstrictor desaparece la hiperemia conjuntival y deja ver la periquerática. Se encuentra en inflamaciones importantes del segmento anterior del ojo y en el glaucoma agudo.

Una causa menos común de enrojecimiento ocular es el provocado por la vascularización de la córnea, que normalmente es avascular. Se reconocen una vascularización superficial, que proviene de la conjuntiva y se continúa con los vasos de ella y que aparece en las inflamaciones corneales superficiales* y una vascularización profunda —como penachos de arborización— proveniente de los vasos esclerales y que se observa en las inflamaciones profundas. Asimismo, y habitualmente por causa de un traumatismo, el ojo rojo se debe a la formación de un hipema (sangre en la cámara anterior).

Se está ahora en condiciones de hacer un resumen de los síntomas y signos de las más importantes causas de ojo rojo: a) el glaucoma agudo (enfermedad seria); b) la iridociclitis aguda (seria); c) la queratitis (potencialmente seria); d) la episcleritis (poco frecuente y usualmente alérgica); e) la escienas (poco frecuente y que puede indicar el comienzo de una enfermedad sistémica, por ejemplo una colagenopatía); í) la conjuntivitis (común, generalmente no sería); y g) otras afecciones tales como la hemorragia subconjuntival, el orzuelo, el pterigion.

Para llegar al diagnóstico diferencial de un ojo rojo es imprescindible estudiar los síntomas y signos que le acompañan.

Síntomas asociados

1. La visión borrosa que no desaparece con el parpadeo indica una patología ocular seria tal como queratitis, iritis, glaucoma. Nunca aparece en la conjuntivitis simple.
2. El dolor señala queratitis, iritis o glaucoma. La conjuntivitis pura sólo se manifiesta por sensación de cuerpo extraño.
3. La fotofobia (hipersensibilidad a la luz) es un tercer síntoma de alarma que aparece en las iritis y en las queratitis.
4. La presencia de halos irisados alrededor de una luz es habitualmente un síntoma de edema corneal, asociado con aumento de la tensión endo-ocular y por consiguiente sugiere que se trata de un glaucoma agudo.
5. La secreción es típicamente un síntoma de conjuntivitis y menos comúnmente de blefaritis.
6. El prurito está usualmente presente en las conjuntivitis alérgicas.

Signos asociados

1. La inyección ciliar constituye una señal de peligro que se ve en las inflamaciones oculares inportantes como las corneales, la iridociclitis o el glaucoma agudo. No se la observa en las conjuntivitis.
2. Las opacidades corneales en un ojo rojo siempre indican enfermedad.
3. Cuerpo extraño superficial de cornea.
4. Erosión o úlcera corneal que ocurre en las inflamaciones o después de un traumatismo.
5. Anormalidades papilares. En las iridociclitis la pupila es de menor diámetro que la contralateral y puede verse distorsionada en las iritis crónicas por adherencias inflamatorias del iris al cristalino. En el glaucoma agudo la pupila está habitualmente dilatada y oval.
6. Una cámara anterior plana, en un ojo enrojecido, sugiere siempre la presencia de un glaucoma agudo.
7. Una exoftalmía abrupta sugiere una afección orbitaria grave o una enfermedad del seno cavernoso.
8. Secreción. Si ésta es purulenta nos hace sospechar una conjuntivitis bacteriana. Cuando es acuosa sugiere etiología viral.

Metodología de estudio.

1. Examen por iluminación focal
2. Instilación de un colirio vasoconstrictor
3. Examen de la córnea con instilación de colorantes vitales (por ejemplo, solución de fluoresceína sódica)
4. Examen de la pupila
5. Examen de la agudeza visual
6. Tonometría
7. Derivación al oftalmólogo

III. Dolor

Puede ser difícil de interpretar dado que el ojo recibe la inervación sensitiva del nervio trigémino y por ello son múltiples las afecciones oculares e intracraneales que pueden producir dolor ocular o en el área orbitaria. Por ello es necesario levantar una historia detallada en la cual son imprescindibles las siguientes preguntas: 1) localización del dolor; 2) características del dolor; 3) momento de aparición del dolor.

1. Localización del dolor. El dolor en el párpado se debe a un orzuelo, mientras que, cuando se localiza en la comisura palpebral interna y se propaga hacia las bases de la nariz, sugiere un proceso inflamatorio de las vías lagrimales. Cuando el dolor se ubica en la base de la nariz o en las regiones supra o infraorbitaria y se incrementa al inclinar la cabeza hacia adelante, indica la posibilidad de una sinusitis.

Los dolores del segmento anterior del ojo se deben a patologías de la córnea (cuerpo extraño superficial, queratitis) o de la esclera (episcleritis, escieritis) y aumentan con la compresión de los globos oculares.

Los dolores intraoculares obedecen habitualmente a una iridociclitis o a un glaucoma. En esta enfermedad el dolor se irradia sobre todo el territorio de la primera rama del trigémino.

Los dolores retrooculares se originan en inflamaciones, hematomas y tumores de la órbita.

2. Características del dolor. La sensación de cuerpo extraño, ardor, escozor o de pinchazos es producida habitualmente por inflamaciones del párpado, la conjuntiva o la córnea. La queratitis “sicca” (enfermedad de Sjógren) genera sensaciones análogas.

La fotofobia se acompaña frecuentemente de lagrimeo y blefarospasmo y se observa en las afecciones corneales y en las iridociclitis.

Cuando el paciente refiere dolor profundo, éste se debe a inflamaciones iridocíliares o a un acceso de glaucoma agudo; en tal caso el dolor es particularmente violento e irradiado y se acompaña habitualmente de náuseas y vómitos.

En ocasiones el dolor se hace intenso al mover el ojo, sobre todo hacia las posiciones extremas de la mirada, lo cual se observa en las tenonitis, en algunas escleritis y en los pródromos de la neuritis retrobulbar.

Un motivo muy común de consulta es la cefalea. Algunos vicios de refracción —la hipermetropía, el astigmatismo y la anisometropía— pueden originar cefaleas que se localizan alrededor de los ojos, pero éstas no llegan nunca a ser incapacitantes y se diagnostican al desaparecer con una adecuada prescripción óptica. Siempre deben evaluarse cuidadosamente los síntomas que acompañan a todo dolor de cabeza.

3. Momento de aparición del dolor. Cuando el paciente refiere dolor, fotofobia y lagrimeo al despertarse se debe sospechar una erosión recidivante de córnea.

Las cefaleas que se incrementan con el trabajo visual sugieren la presencia de alguna ametropía. Asimismo, pequeños dolores intraoculares que se manifiestan en las primeras horas de la madrugada sugieren una hipertensión ocular más acentuada durante esas horas, en las que la tensión endo-ocular es más elevada.

Metodología de examen

1. Examen por iluminación focal
2. Examen de la córnea con colorantes vitales (solución de fluoresceína sódica, por ejemplo)
3. Examen de la pupila
4. Tonometría
5. Agudeza visual
6. Examen de la motilidad ocular extrínseca
7. Examen del campo visual
8. Derivación al oftalmólogo

IV. Anormalidad observada por el paciente frente al espejo o referida por sus allegados

1. Exoftalmía. Cuando es unilateral se debe al aumento del contenido orbitario por exudados inflamatorios, patología vascular, hemorragias o tumores. Puede acompañarse, según su origen, de dolor, enrojecimiento ocular, limitación de la motilidad, disminución de la visión, compromiso del campo visual, alteración de los reflejos papilares.

Cuando la proptosis es bilateral se debe habitualmente a la enfermedad de Basedow, y suele acompañarse de otros signos musculares y palpebrales.

Metodología de estudio

1. Exoftalmometría
2. Agudeza visual
3. Examen de los reflejos pupilares
4. Examen del fondo de ojo
5. Examen de la motilidad ocular
6. Examen del campo visual
7. Derivación al oftalmólogo.

2. Estrabismo. En condiciones normales las líneas de mirada de los globos oculares son paralelas, lo cual se conoce con el nombre de ortoforia.

En ocasiones existe una tendencia latente a la desviación que se neutraliza por el mecanismo de fusión y que se denomina heteroforia o estrabismo latente.

El estrabismo manifiesto es una falta permanente del paralelismo de ambos ojos, de manera que uno solo de los ojos se dirige al objeto que se observa.

Se habla de estrabismo concomitante cuando el ángulo de desviación es el mismo cualquiera que sea la dirección de la mirada, lo cual lo diferencia del estrabismo paralítico. Dado que suele comenzar en la niñez, trae secuelas sensoriales como la ambliopía (visión defectuosa en un ojo aparentemente normal).

Metodología de examen

1. Inspección
2. Estudio de los reflejos corneales
3. “Cover test”
4. Examen de la motilidad ocular
5. Oftalmoscopia
6. Derivación al oftalmólogo