por Juan P. Recagno Cepeda

Se Llama afasia a un trastorno del lenguaje. El paciente afásico usa su lenguaje en forma incorrecta o tiene dificultades para entenderlo.

No debe confundirse a la afasia con la disartria. Un paciente disártrico articula mal las palabras, pero su gramática y la elección de las palabras es correcta. La disartria puede originarse en lesiones neurológicas centrales o periféricas que afecten los músculos respiratorios que expelen el aire, las cuerdas vocales, la motilidad de la lengua, el paladar, los labios y la mandíbula, y el pasaje del aire por la laringe, la boca y la nariz.

Todos estos mecanismos periféricos que intervienen en la correcta pronunciación están a su vez controlados por el cerebro a través de conexiones corticobulbares, con los núcleos del facial, trigémino, glosofaríngeo, neumogástrico e hipogloso y coordinados con participación del cerebelo. Por lo tanto, pueden originarse diversos trastornos de la articulación de la palabra (disartria) por lesiones centrales de las, vías corticobulbares (parálisis seudobulbar) o cerebelosas, y por lesiones periféricas de los núcleos de los pares craneales mencionados IX, X y XII (parálisis bulbares). Solamente la experiencia repetida de oir hablar al enfermo con estos diversos tipos de lesiones permitirá al clínico identificarlas, por lo que está de más el hacer una descripción de las mismas.

Las afasias, en cambio, son casi siempre el resultado de una lesión de la corteza cerebral en el hemisferio izquierdo, aunque la lesión puede yacer, a veces, inmediatamente por debajo de la corteza (sub-cortical).

A esta regla general pueden hacerse tres excepciones: 1) alrededor de la mitad de los enfermos zurdos pueden presentar afasias con lesiones del hemisferio derecho; 2) las afasias nominales (simple dificultad para encontrar el nombre de un objeto, o como se dice “tener la palabra en la punta de la lengua”) pueden ser causadas por un trastorno metabolico (hipoglucemia, por ej.) o por compresión cerebral a distancia (tumor, por ej.) y en estos casos no habrá lesión en el hemisferio izquierdo; y 3) algunas lesiones del tálamo pueden producir afasia.

Estas tres excepciones son raras, por lo cual es muy importante para el clínico identificar una afasia pues entonces podrá decir, con grandes probabilidades de acierto: 1) que el enfermo tiene una lesión orgánica cortical o subcortical; 2) que esa lesión está en el hemisferio izquierdo, y 3) que se encuentra en la vecindad de la cisura de Silvio (en su labio frontal o temporal). Estas áreas corticales están irrigadas por la arteria cerebral media.

Dentro de esta amplia zona corticosubcortical que rodea al valle silviano en el hemisferio cerebral izquierdo se distinguen históricamente un área descrita por Broca, situada en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal, y un área descrita por Wernicke, ubicada en la porción posterior de la primera circunvolución temporal, en la vecindad del área de proyección primaria de la vía auditiva. Ambas áreas están conectadas entre sí por un haz de sustancia blanca llamado fascículo arqueado o arciforme.

Lesiones vasculares, tumorales, traumáticas, infecciosas o degenerativas de estas áreas y fascículos del hemisferio cerebral izquierdo darán lugar a un trastorno del lenguaje, al que se llama afasia.

Los enfermos afásicos pueden comenzar sus síntomas en forma brusca o lentamente progresiva, según la naturaleza de la lesión.

Si esta lesión se ubica en las áreas frontales (de Broca) producirá una afasia a predominio expresivo, llamada también afasia de Broca. La palabra es lenta y dificultosa, como de tipo telegráfico (omisión de conjunciones, y terminaciones). El paciente podrá repetir palabras sueltas, pero no frases más largas, y tendrá dificultad para nombrar objetos que se le señalen. La escritura expresará las dificultades ya observadas en el lenguaje hablado. El enfermo reconoce su problema y sus errores y trata infructuosamente de corregirlos. Por su vecindad con las áreas corticales de los movimientos finos del brazo y de la mano, estos enfermos sufren de una hemiplejía derecha a predominio faciobraquial. Pese a estas dificultades en la expresión del lenguaje hablado y escrito, podrá entender, en cambio, el lenguaje hablado o escrito.

Si la lesión se ubica en el área temporal o de Wernicke, el trastorno se caracterizará por un lenguaje Huido, con articulación y ritmo normal, pero que trasmite un mensaje difícil de interpretar por el uso incorrecto de las palabras. Esta es la afasia receptiva o de Wernicke.

Estos errores parafásicos no son reconocidos por el enfermo, de modo que el resultado es un lenguaje 4 que se asemeja a una jerga y que a veces se confunde con un trastorno mental; y también a veces, lamentablemente, lleva a una internación de urgencia en una institución psiquiátrica. Esta imagen se refuerza por la incapacidad del enfermo para entender lo que se habla o escribe, como si se tratara de un idioma extranjero. Su caligrafía es buena, pero tanto lo que escribe, como lo que habla, no tienen mucho sentido. El paciente puede, en un primer momento, no reconocer su déficit y no estar frustrado por su dificultad para comunicarse. La hemiplejía puede ser leve o no existir y sí, en cambio, una hemianopsia o cuadrantopsia homónima derecha.

Estos dos tipos de afasia no siempre se presentarán con características bien definidas en un caso en particular, por razones fisiopatológicas fáciles de comprender. Así, por ejemplo, un gran infarto isquémico en el territorio de la artería cerebral media puede producir una afasia global en la que el déficit impide totalmente al paciente comunicarse con el lenguaje.

Lesiones corticales muy pequeñas en la vecindad del área de Wernicke (giro angular) o alteraciones metabólicas o tóxicas (drogas) del cerebro, pueden tener una mínima expresión en la llamada afasia nominal, anteriormente citada, que carece de un valor localizador preciso respecto de las áreas del lenguaje.

El diagnóstico de las afasias es, como se desprende de la descripción que precede, bastante difícil para el observador no experimentado. No puede ser efectuado por otro método auxiliar o instrumental y constituye todo un campo de especialización neurológica que participa de la psiconeurología y la lingüistica.

Examen del paciente afásico

1. Asegurarse primero de que el paciente está plenamente consciente para no confundir un estado confusional con una afasia.
2. Escuchar cómo “salen” las palabras. ¿Fluyen bien o con dificultad? Si son fluentes la lesión es más posterior, si no lo son es más anterior.
3. ¿Puede el enfermo leer y escribir sin dificultad? Si le es posible no está afásico.
4. ¿Hay una hemiparesia? Si la hay, la lesión es anterior con participación del área motora.
5. Para separar los distintos tipos de afasias fluente (con lesión posterior), ver si el enfermo puede repetir frases simples, comprender órdenes simples o nombrar objetos que uno le señale: a) si la lesión es cortical tendrá dificultad en las tres pruebas; b) si puede comprender pero no repetir ni nombrar objetos, la lesión es subcortical o de conexión (fascículo arqueado); c) si solamente presenta dificultad para nombrar objetos (los reconoce, pero “tiene la palabra en la punta de la lengua”), habrá una afasia nominal, cuyo valor localizador es menor (trastornos toxicometabólicos o lesiones que ejercen presión a distancia).

El reconocer una afasia tiene un gran valor localizador. Un enfermo con paresia u hormigueo de su mano derecha puede tener una lesión del plexo braquial o de sus ramas, pero si además tiene una afasia, la lesión será hemisférica izquierda. Por lejos, esta lesión es más a menudo vascular y su causa debe buscarse desde el corazón (fuente de émbolos) pasando por la carótida en el cuello (también fuente de émbolos) y llegando a la arteria cerebral media (eventual trombosis). Si la afasia es de instalación brusca y sin hemiplejía, 1a embolia es la causa más probable. El estudio angiográfico permite muchas veces identificar la causa y proceder a su prevención.

Apraxias

Cuando un paciente lúcido y cooperativo, que no sufre de parálisis ni de déficits sensitivos, no puede efectuar correctamente un movimiento intencional complejo (encender un fósforo, ponerse el saco, usar los cubiertos), se dice que padece de apraxia. Como el paciente afásico, el cuadro puede ser confundido con un trastorno mental. Sin embargo, el apráxico es consciente de su dificultad, trata repetidamente de superarla y aparece frustrado al no conseguirlo. Las apraxias se asocian a menudo a las afasias y, como éstas, expresan una lesión orgánica a niveles altos corticales o subcorticales (desconexión de un área cerebral con otra).

Agnosias

Si un paciente no tiene un déficit sensitivo que le impida captar un estímulo visual (escotoma, hemianopsia) y no reconoce objetos familiares, se dice que padece de agnosia visual. Si lo mismo sucede cuando intenta reconocer un objeto por el tacto (buscar una llave en el bolsillo, por ej.), se habla de agnosia táctil.

Las agnosias también tienen valor localizador y apuntan hacia niveles corticales o subcorticales. Son lesiones de naturaleza habitualmente vascular y situadas en la vecindad de las áreas de proyección primaria de la función afectada (lóbulo occipital en la agnosia visual, lóbulo parietal en la agnosia táctil).