(Actualización 2023)
María Gabriela Garrido - Patricia Arrastía

Se define la alopecia como la pérdida total o parcial del pelo en áreas que normalmente lo poseen. Es un motivo de consulta frecuente, de causas diversas, representa un desafío tanto para el médico como para el paciente, en quien impacta psicológicamente, generando angustia, ansiedad, depresión y trastornos de la autoestima.

Fisiología y fisiopatología

El folículo pilo-sebáceo es un mini órgano que se regenera en un complejo ciclo de crecimiento, regresión y degeneración que dura toda la vida del individuo. El pelo es un producto queratinizado del folículo piloso. Este ciclo, llamado “ciclo del folículo piloso” comprende tres etapas:

Anágena: es una fase de crecimiento activo, tiene una duración de 2 a 5 años, con un promedio de tres años.

Catágena: es una fase de transición, de corta duración, con un promedio de tres semanas. En esta etapa, cesa la actividad mitótica en la matriz y el crecimiento del pelo se detiene.

Telógena: es una fase de reposo, la duración promedio es de tres meses. Se acorta el folículo piloso y se forma el pelo en clavo.

Estos estadios o fases son procesos dinámicos y varían según la región del cuerpo, y en relación a factores genéticos, hormonales, estacionales y ambientales.

Cada folículo posee un ciclo y es independiente de folículos vecinos. La cantidad de folículos en el cuero cabelludo es de aproximadamente 100.000. De éstos el 85 a 90% están en anágeno y el 10 a 15% en telógeno. Se considera normal una pérdida de hasta 100 cabellos por día. La longitud del pelo depende de la duración de la fase de crecimiento activo (anágena).

Los mecanismos fisiopatológicos que llevan a la alopecia, no siempre claros, difieren de acuerdo a la causa. Por lo tanto, analizaremos la fisiopatología en cada caso, teniendo en cuenta la clasificación.

A grandes rasgos es importante determinar si la alopecia es localizada, difusa o generalizada; si es reversible o irreversible.

Historia clínica y examen físico

Hacer una historia clínica exhaustiva en estos pacientes es de gran importancia. Además de investigar sobre signos y síntomas de enfermedades sistémicas así como antecedentes personales y familiares, debemos evaluar la repercusión emocional.

Anamnesis: Debemos obtener datos sobre tiempo de evolución, características del cabello (afinamiento, ruptura), cantidad que se pierde, determinar si el pelo se cae de raíz o se quiebra. Esto último es más frecuentes en las caídas por daño cosmético o físico (decoloraciones, alisados, planchita, secador). La presencia de síntomas como prurito, ardor o dolor orientan a una alopecia de tipo cicatrizal. Interrogar sobre antecedentes de dietas restrictivas, cambios hormonales, estrés emocional, estrés físico (cirugía reciente, accidente, anestesia general, fiebre alta o prolongada), medicamentos y exposición a tóxicos. En estos casos la alopecia puede manifestarse 2 a 4 meses posteriores a la causa desencadenante. Tener en cuenta también el contacto con animales, cuando se piensa en tiñas micóticas y antecedentes familiares de alopecia y tratamientos previos. Durante la escucha prestar atención a fijaciones, alteraciones de la percepción de la imagen corporal.

Examen físico. Determinar la distribución de la alopecia, si es difusa, típica de los efluvios telógeno y anágeno; en patrón femenino o masculino característico de la alopecia androgenética (Fig1); en parches o marginal.

Buscar la presencia de lesiones cutáneas asociadas como eritema, escamas, costras, pústulas y cicatriz. Evaluar si la alopecia se limita al cuero cabelludo o afecta otras áreas pilosas como cejas, pestañas, barba, etc. Examinar compromiso de uñas y mucosas y del resto del tegumento.

Maniobras semiológicas: pilotracción, consiste en traccionar en forma firme y perpendicular a la superficie del cuero cabelludo un manojo de 50-60 pelos. Es positiva cuando se desprende más del 10%, e indica que la caída del cabello está activa.

Clasificación

Alopecias cicatrizales

Causadas por diferentes patologías que tienen en común la destrucción permanente del folículo piloso. Son irreversibles.

• Defectos hereditarios del desarrollo: aplasia cutis, nevos epidérmicos
• Infecciones: bacterianas, foliculitis profundas, tiñas micóticas (querion de Celso)
• Neoplasias: epiteliomas, linfomas, tumores metastásicos
• Injurias físicas o químicas: traumatismos mecánicos y químicos, quemaduras, radiaciones, agentes cáusticos
• Dermatosis de origen incierto: lupus, liquen, esclerodermia, foliculitis decalvante, alopecia fibrosante frontal

Figura 1. Patrón de alopecia androgenética masculina. Clasificación de Hamilton-Ebling. Fuente: Bertolino A, Freedberg I. Dermatología en Medicina General. “Pelo”. Fitzpatrick y cols. Capítulo 65, páginas 757-781.

Alopecias No cicatrizales

En estos casos se mantiene la viabilidad del folículo piloso y la pérdida del cabello es potencialmente reversible.

• Fisiológicas. Como ejemplo podemos nombrar a la alopecia occipital del neonato, a la alopecia post parto y a la alopecia senil. Durante el embarazo el 95% del pelo se encuentra en anágeno, después del parto más del 50% entra en estadio de telógeno manifiestándose la caída a los tres meses después del parto. En la alopecia senil aumentan los pelos en telógeno por acortamiento de la duración del anágeno.
• Alopecía androgenética. Es la causa más frecuente de alopecia tanto en hombres como en mujeres. En su etiopatogenia intervienen factores genéticos y hormonales. Es el resultado de la miniaturización progresiva del folículo piloso, lo cual lleva a la transformación de los pelos terminales en vellos, en las zonas andrógeno-dependientes del cuero cabelludo (Fig.1). Los niveles de andrógenos son normales, pero hay un aumento de los receptores androgénicos y de la enzima 5 alfa reductasa en las zonas afectadas del cuero cabelludo. Esta enzima convierte la testosterona en dihidroteststerona (DHT), que es el andrógeno más involucrado. El cabello no crece y el pelo terminal adquiere características de pelo vello. Se manifiesta por pérdida del cabello con una distribución característica en vértex y entradas temporales y zonas frontales. Es importante tener en cuenta los antecedentes familiares.
• Enfermedades sistémicas-Efluvio Telógeno. Efluvio significa un aumento de la caída normal del cabello, en este caso es en la fase de Telógeno. Representa el pasaje precipitado de un porcentaje de pelos anágenos a telógenos. Es la segunda causa más frecuente. La caída del pelo en esta fase del ciclo, es el patrón de una variedad de estímulos físicos o psíquicos estresantes. Se produce 2 a 4 meses después del proceso desencadenante. Siempre es reversible, es difusa y no lleva a la pérdida total del pelo, en muchos casos es autorresolutiva..La pilotracción es positiva. Como ejemplo podemos nombrar a la alopecia post febril, las enfermedades infecciosas, hemorragias, anemias, estrés emocional, cirugías, dietas hipocalóricas, síndromes de malabsorción, déficit de aminoácidos, hierro y cinc. En los estados de desnutrición proteica el pelo además se ve seco, quebradizo y con aclaramiento de su color. La sífilis secundaria produce una alopecia con pelo de aspecto apolillado “alopecia en abras”. En patologías con hiperandrogenismo, la hiperactividad de las glándulas sebáceas andrógenos dependientes, produce alteraciones en el cuero cabelludo que pueden conducir a cierto grado de alopecia. Las hormonas tiroideas ejercen una acción importante sobre la piel y las faneras cutáneas incluyendo el pelo.
• Efluvio anágeno-Drogas y agentes químicos. La pérdida de cabello en este caso, es en la fase de actividad del folículo, por lo tanto puede afectar entre el 80 y 100% de los cabellos, y aparece a las dos semanas de producida su causa. Son ejemplos de esta alopecía los quimioterápicos (agentes antimitóticos) y la intoxicación por talio, por interferencia en la incorporación de aminoácidos esenciales, lo que lleva a la fractura del tallo dentro del folículo, y entonces el pelo se desprende al perder su raíz. La alopecia es completa pero tiene recuperación total. La intoxicación por talio produce la pérdida total del pelo a las 2 a 3 semanas de la intoxicación. El paciente presenta además síntomas neurológicos como irritabilidad y convulsiones.
• Traumáticas. La tricotilomanía es un trastorno compulsivo crónico caracterizado por el acto repetido de arrancamiento del pelo que produce alopecia (enrollamiento de los pelos alrededor de los dedos de manera frecuente y subconciente)). La alopecia es circunscripta a la zona del traumatismo. Cuando el proceso es crónico puede llevar a alopecia cicatrizal. Otras causas de alopecia por tracción se relacionan con algunos peinados como trenzas, ruleros, hebillas, etc.
• Alopecía Areata. Es frecuente, afecta al 2% de la población. Hay formas graves que impactan psicológicamente en el paciente. Es una enfermedad autoinmune, en la cual el folículo pierde el privilegio inmunológico que normalmente tiene. Se presenta con una o varias placas alopécicas, redondeadas, bien circunscriptas y sin cambios inflamatorios. Compromete el cuero cabelludo, pero también puede afectar otras áreas pilosas. Puede ser localizada con una o varias placas de alopecia; generalizada afectando todo el cuero cabelludo o universal con pérdida total del pelo en el cuerpo y la cabeza. El estrés emocional se cita como un factor desencadenante. Muestra cierta asociación con enfermedades autoinmunes, en particular las relacionadas con tiroides (hipotiroidismo, tiroiditis crónica de Hashimoto), trastornos de la pigmentación como el vitíligo, psoriasis, artritis reumatoides y diabetes insulino-dependiente. En las uñas pueden observarse pequeñas depresiones o pitz.

Metodología de estudio

La metodología de estudio dependerá de la orientación clínica obtenida por el interrogatorio y el examen físico descriptos anteriormente. En todo paciente con alopecia se recomienda solicitar un laboratorio que incluya hemograma, ferremia, ferritina, perfil tiroideo, Vitamina D y VDRL cuantitativa. La tricoscopía (dermatoscopía del pelo) es un método no invasivo que ayuda al diagnóstico. En algunos casos la biopsia es de utilidad para arribar al diagnóstico.

Bibliografía

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