Dr Carlos Ballario
Dra Laura Davidow

Si un objeto nos toca la mano, podemos decir con precisión el sitio, la presión, la textura y la permanencia del contacto. Si ese objeto se desplaza desde nuestra mano a nuestra muñeca, podemos decir su velocidad y su posición, incluso si no lo estamos mirando.
El sistema sensorial somático nos permite sentir, experimentar dolor y saber la posición o la acción de las diferentes partes del cuerpo.
La sensibilidad somática puede diferenciarse en exteroceptiva o superficial que comprende el dolor, la temperatura y el tacto-presión y en propioceptiva o profunda integrada por el movimiento, posición, vibración y dolor profundo.

Anatomía de la sensibilidad

Figura 1- A- vía lemniscal B. Vía espinotalámica

Es importante conocer la anatomía del sistema sensorial somático para poder interpretar las alteraciones sensitivas, reconocer su probable sitio de origen y sus implicaciones.
La sensibilidad somática posee receptores en todo el cuerpo encargados de reconocer diferentes tipos de información: mecanorreceptores, nociceptores, termorreceptores, propioceptores y quimiorreceptores.
La información recogida por estos receptores sensoriales se transmite al sistema nervioso central mediante axones aferentes primarios. En el ganglio de la raíz dorsal de la médula se encuentra el cuerpo celular del axón aferente. Estas células también reciben el nombre de neuronas de primer orden. Además, dan origen a los axones centrales que penetran en la médula por las raíces dorsales de cada segmento medular. Una vez que ingresan en la médula, según la información que transmitan, formarán las diferentes vías aferentes corticales.
La vía espinotalámica o sistema anterolateral transmite la sensibilidad nociceptiva, térmica y táctil protopática. Las fibras, al penetrar en la médula espinal, hacen sinápsis en las neuronas de segundo orden ubicadas en la sustancia gelatinosa del asta dorsal, de allí cruzan la línea media y transcurren en los cordones anterior y lateral contralaterales de la medula espinal. Por el cordón anterior transcurren las fibras de la sensibilidad táctil protopática y la presión, por el lateral se ubican las fibras de la sensibilidad al dolor y temperatura. Luego ambos grupos continúan por el tronco encefálico hasta hacer sinápsis en el tálamo, donde se encuentra la neurona de tercer orden y de allí a la corteza parietal.

La vía lemniscal transmite la sensibilidad propioceptiva y táctil discriminativa, discurre por el cordón posterior homolateral de la médula espinal, hasta hacer sinápsis en los núcleos grácil y cuneiforme del bulbo raquídeo (neurona de segundo orden). Desde allí se decusan y ascienden por el lemnisco interno hacia el tálamo (neurona de tercer orden) y luego a la corteza parietal.
La sensibilidad proveniente del rostro es transmitida por el tracto trigéminotalámico, donde las neuronas de primer orden se encuentran en el ganglio trigeminal y sus prolongaciones periféricas conforman el nervio trigémino con sus tres ramas, oftálmica, maxilar y mandibular. Las prolongaciones centrales hacen sinapsis en los núcleos del trigémino en el tronco encefálico y de allí se dirigen al tálamo y luego a la corteza parietal.

Inervación sensorial segmentaria y neural

Dermatoma se denomina al área de la piel inervada por los axones sensitivos de una única raíz dorsal. Los distintos dermatomas suelen superponerse unos con otros, por lo tanto la lesión de una raíz dorsal no produce la pérdida completa de la sensibilidad en esa región de la piel. La superposición es mayor para la sensibilidad táctil y menor para el dolor y la temperatura.
El conocimiento de los dermatomas y de la distribución de la inervación cutánea de los nervios periféricos es muy importante para la neurología debido a que permite definir y localizar lesiones medulares o nerviosas.

Fig 2- Lado derecho: dermatomas Lado izquierdo: nervios periféricos

Alteraciones de la sensibilidad
Las alteraciones de la sensibilidad se manifiestan con pérdida o disminución de las diferentes modalidades sensitivas y con fenómenos denominados "positivos" causados por la disfunción del sistema sensorial. Los fenómenos positivos más frecuentes son las sensaciones anómalas descriptas como hormigueos o pinchazos, denominadas parestesias.
Los términos utilizados para describir las alteraciones sensitivas son:

• Hipoestesia: disminución de la sensibilidad
• Anestesia: pérdida completa de la sensibilidad
• Hipoalgesia: disminución de la percepción del dolor
• Parestesias: sensaciones anormales espontáneas (hormigueos, pinchazos, quemazón)
• Disestesias: sensación anormal dolorosa relacionada o no a un estímulo
• Hiperestesia: percepción exagerada de un estímulo táctil
• Alodinia: dolor en respuesta a un estímulo normal no doloroso como el tacto
• Hiperalgesia: dolor exagerado en respuesta a un estímulo doloroso

Localización de las alteraciones sensoriales

La localización de las alteraciones sensoriales permite en gran parte de los casos definir dónde se origina el problema.

Nervios y raíces nerviosas:

Mononeuropatía: Se denomina así a la afectación de un nervio periférico en forma individual. La alteración sensitiva se localiza en el territorio correspondiente al nervio afectado. (fig 2)
Polineuropatía: Es el compromiso de múltiples nervios periféricos. Suelen presentar un patrón de afectación característico en forma distal y simétrica denominado en "medias y guantes" Pueden acompañarse de disminución o pérdida de los reflejos y de debilidad muscular en forma simétrica
Radiculopatía: la alteración se localiza en el dermatoma correspondiente. Se suele acompañar de alteraciones motoras y de los reflejos.

Médula espinal 

Síndrome medular central: La lesión ubicada en la región central de la médula produce la pérdida de la sensación de dolor y temperatura por debajo de la lesión, con preservación de las demás modalidades sensitivas. Esto se debe al compromiso de las fibras que cruzan la línea media hacia el tracto espinotalámico. Algunos ejemplos de las lesiones más frecuentes que causan este síndrome son la siringomielia, los tumores y los traumatismos.

Síndrome medular anterior: Cuando se lesiona la parte anterior de la medula se produce la pérdida de la sensibilidad para el dolor y la temperatura por debajo de la lesión debido al compromiso del tracto espinotalámico. La oclusión de la arteria espinal anterior suele ser la causa más común de esta lesión.
Síndrome de hemisección medular (Brown-Séquard): Este síndrome se caracteriza por la pérdida de la sensación posicional y vibratoria por debajo de la lesión asociada a la pérdida de la sensación dolorosa y térmica en forma contralateral a la lesión y que comienza varios niveles por debajo de la misma.
Síndrome de las columnas posteriores: La lesión de las columnas posteriores de la médula produce pérdida de la sensación posicional y vibratoria por debajo de la lesión con preservación de las otras modalidades.
Sección medular completa: En la sección medular completa hay pérdida de todas las modalidades sensitivas por debajo de la lesión.

Tronco encefálico: Las lesiones que afectan la parte inferior del bulbo producen en forma característica una alteración de la sensibilidad en el lado de la cara correspondiente a la lesión y en el lado opuesto del cuerpo. Esto se debe a la lesión del núcleo o tracto trigeminal homolateral y el tracto espinotalámico contralateral.
Las lesiones tronculares altas, es decir, de la parte superior del bulbo, protuberancia y pedúnculos cerebrales, producen alteración de la sensibilidad en todo el hemicuerpo contralateral a la lesión, ya que a este nivel los tractos trigeminal y espinotalámico discurren juntos.

Tálamo: Las lesiones talámicas producen pérdida de todas las modalidades sensitivas en forma contralateral a la lesión. Puede acompañarse además, de un dolor intenso, espontáneo o desencadenado por estímulos no dolorosos y muy desagradable. En este caso se denomina Síndrome de Dejèrine-Roussy.

Corteza sensorial: La afectación cortical se manifiesta del lado opuesto de la lesión. Produce incapacidad para reconocer objetos por el tacto, estimar su tamaño, consistencia, peso y textura. Esta alteración lleva el nombre de astereognosia.
También puede manifestarse por alteración de la discriminación entre dos puntos y de la habilidad para localizar el tacto y dolor (topoagnosia)
Otra característica es la inatención sensitiva o extinción. En este fenómeno, la estimulación sensitiva bilateral sea al tacto o al dolor es identificada sólo en el lado sano. Asimismo puede producirse la denominada negligencia sensitiva, donde la persona afectada ignora el lado del cuerpo y el espacio extrapersonal contralateral a la lesión parietal.
Las modalidades sensitivas primarias se mantienen intactas.

Trastornos psicógenos. En algunas circunstancias los trastornos psiquiátricos conversivos pueden presentarse con alteraciones sensitivas. Estas alteraciones no suelen respetar la distribución anatómica o pueden manifestar alteraciones sensitivas disociadas difíciles de interpretar como por ejemplo, alteración de la sensibilidad dolorosa con preservación de la temperatura.

Evaluación de la sensibilidad

Exploración de la sensibilidad primaria

Sensibilidad táctil: La sensibilidad táctil se explora con una torunda de algodón, con la yema del dedo en forma suave o con un cepillo de cerdas finas. El paciente con ojos cerrados debe indicar si siente el estímulo en las diferentes partes del cuerpo.
Sensibilidad al dolor: Esta modalidad se explora con un alfiler. El paciente relajado con ojos cerrados, indica la sensación experimentada. Hay que aclararle que debe concentrarse en la sensación desagradable del estímulo y no en la percepción de roce.
Si se detecta una zona de hipoalgesia debe delimitarse, desde la zona más afectada a la periferia. De esta manera se busca establecer un patrón de afectación, de un nervio, radicular, troncular, etc.
Sensibilidad térmica: Se realiza aplicando tubos de ensayo con agua caliente y fría en contacto con la piel. Deben estudiarse ambas temperaturas ya que los receptores para cada una son diferentes.
Sensibilidad propioceptiva: La exploración de la sensación de posición y movimiento articular puede realizarse de la siguiente manera, al paciente con los ojos cerrados se le moviliza en forma pasiva el dedo gordo del pie y los dedos de las manos. Luego se le pide que identifique la dirección del movimiento. Si se comenten errores, se procede a estudiar articulaciones más proximales.
Sensibilidad vibratoria: La vibración se estudia utilizando un diapasón de 128 Hz que se coloca sobre las prominencias óseas y se comienza en forma distal. Debe aclararse que se debe detectar la vibración y no sólo la presión del diapasón contra el cuerpo.

Exploración de la sensibilidad cortical o compleja

Discriminación de dos puntos: Se explora con un compás, ambas puntas se colocan a una separación previamente preparada, por ejemplo, 3 mm y se aplican sobre una superficie corporal del paciente. La distancia a la cual el estímulo puede ser reconocido como dos puntos separados varía en diferentes localizaciones. Por lo general se distingue una separación de 3 mm en la punta de los dedos, de 1 mm en la punta de la lengua y de 8 a 15 mm en las palmas de las manos.
Localización del tacto: mediante la presión ligera con la punta del dedo del explorador se le pide al paciente que identifique con los ojos cerrados, las áreas de contacto.
Grafestesia: se explora la capacidad de identificar con ojos cerrados letras o números trazados por el explorador en diversas partes del cuerpo.
Estereognosia: se estudia la capacidad de identificar objetos comunes mediante la palpación reconociendo su forma, textura, tamaño.
Barognosia: se explora la habilidad de reconocer entre diferentes pesos.
Discriminación sensorial bilateral: Se estimula en forma simultánea la sensibilidad de dos lados análogos del cuerpo. Cuando esto se altera se denomina extinción o inatención sensorial, si no se reconoce la estimulación en uno de los lados.

Bibliografía
1-"Other somatic sensation" Chapter 9 Part 2. Section 2 in Allan H. Ropper, Martin A. Samuels "Adams & Victor's Principles of Neurology", The McGraw-Hill Companies, Inc 9th Edition 2009
2-Arthur K. Asbury "Numbness, tingling, and sensory Loss" Chapter 22, Section 3 Part 2 – Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, and Loscalzo J, "Harrison's Internal Medicine" 16th edition McGraw-Hill 2005
3- "The Somatic Sensory System" Chapter 9 Part II in Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Katz LC, LaMantia AS, McNamara JO. "Neuroscience". 2nd edition. Sunderlan, Massachusetts. Sinauer Associates, Inc., 2001.
4- "Disorders of somatic sensation" Chapter 6 in Greenberg, M. Aminoff, R. Simon "Clinical Neurology" McGraw-Hill/Appleton & Lange 5th edition 2002