Dr. Claudio Aldaz

Introducción

Las situaciones que se asocian con los actos de dormir y de soñar no han sido tenidas en cuenta por la medicina, con la atención que se les debía, hasta pasada la segunda mitad del siglo XX. Recién entonces, se inicia un apresurado rescate del tiempo perdido en la investigación de lo que sucede mientras se duerme, tanto en sanos como en enfermos.

Reiteradamente se ha dicho que el sueño es una tercera parte de nuestra vida. En consecuencia, debemos insistir en que los datos acerca de hábitos y alteraciones del dormir y del soñar debieran ser incorporados de rutina en la historia clínica de todas las especialidades médicas. En este contexto, la queja del paciente acerca de su sueño o de su forma de dormir debe ser correctamente atendida. Ya que los médicos nos ocupamos de tratar de solucionar los trastornos de la salud, debemos asumir que ella se relaciona estrechamente con las variaciones de dos estados capitales: la vigilia y el sueño.

Desde siempre cuando se habla de semiología y la confección de la historia clínica se jerarquiza el buen interrogatorio del paciente y en este particular la anamnesis es quizás la principal herramienta de diagnóstico clínico cuando se trata de un trastorno del sueño, pues aquí un buen interrogatorio orienta al diagnostico, y aporta gran parte de la información, no así el examen físico que en la mayoría de pacientes con patología del sueño está dentro de la normalidad.

Trastornos del sueño

Al comprender la patología del sueño, enfermedades que afectan a múltiples especialidades médica, se han propuesto numerosas clasificaciones; en este capítulo se expone y resume la más reciente elaborada por la Academia Americana de Medicina del sueño en el año 2005.
La clasificación divide los trastornos del sueño en siete grupos en función del motivo de consulta o síntoma principal: insomnios, hipersomnias, trastornos respiratorios, parasomnias, alteraciones del ritmo cardíaco, movimientos anormales y trastornos aislados.

INSOMNIO

Es la presencia repetitiva de dificultad para conciliar o mantener el sueño, despertar precoz o sensación de sueño poco reparador o de baja calidad. Todo ello sucede a pesar de disponer de unas condiciones adecuadas para el sueño y produce en el paciente, al menos, unas de las siguientes quejas diurnas: fatiga o sensación de malestar general; dificultad de atención, concentración o memoria; cambios en el rendimiento escolar o socio laboral; alteraciones del ánimo o del carácter, somnolencia; propensión a cometer errores en el trabajo o en la conducción de vehículos; síntomas somáticos como tensión muscular o cefalea; y preocupaciones, obsesiones o miedos en relación con el sueño. Una primera aproximación etiopatogénica distingue entre insomnio primario (aislado o en si mismo) y secundario (manifestación de una enfermedad orgánica o mental, de otro trastorno primario del sueño, o del consumo o exposición a determinadas sustancias, drogas o fármacos)

Los tipos de insomnio primario son:

• INSOMNIO AGUDO: guarda una relación temporal estrecha con un acontecimiento estresante identificable. Este puede ser de carácter psicológico, psicosocial, interpersonal, físico o ambiental. Su duración suele ser inferior a los tres meses, resolviéndose cuando desaparece el acontecimiento estresante o cuando el sujeto consigue adaptarse a él.
• INSOMNIO PSICOFISIOLOGICO: es la dificultad condicionada para dormirse y/o extrema facilidad para despertarse, durante un período superior a un mes. Cursa con al menos, una de las siguientes condiciones o quejas: ansiedad o excesiva preocupación por el sueño; dificultad para conciliar el sueño; pensamientos intrusivos o incapacidad para cesar la actividad mental que mantiene al sujeto despierto y excesiva tensión somática en la cama, que impide la relajación y conciliación del sueño.
• INSOMNIO PARADÓJICO O PSEUDOINSOMNIO: se caracteriza por una queja subjetiva de insomnio grave y de al menos un mes de evolución. Sin repercusión diurna y sin que pueda objetivarse un trastorno de igual magnitud mediante la realización de pruebas diagnósticas, como la polisomnografía o la actigrafía.
• INSOMNIO IDIOPÁTICO: aparece durante la infancia o los primeros años de juventud sin que pueda reconocerse un factor precipitante o una causa que lo justifique. Es un insomnio crónico, de curso persistente y sin períodos de remisión.

Entre los tipos de insomnio secundario se incluyen:

• INSOMNIO DEBIDO A TRASTORNOS MENTALES: en este caso, el insomnio no es sino una manifestación más de la enfermedad mental subyacente y existe una relación temporal con el trastorno mental y no es infrecuente que aparezca incluso semanas antes de que emerjan los demás síntomas psíquicos.
• INSONMIO DEBIDO A UNA INADECUADA HIGIENE DEL SUEÑO: son prácticas que, estando bajo el control voluntario de la persona, favorecen un estado de hiperalerta (consumo de alcohol o cafeína de forma rutinaria antes de acostarse; desarrollo de intensas actividades mentales, físicas o emocionales antes de acostarse o condiciones inapropiadas de luz y ruido), o impiden una correcta estructuración del sueño (siestas frecuentes durante el día, o grandes variaciones en las horas de acostarse o levantarse).
• INSOMNIO DEBIDO A FARMACOS O TOXICOS: la interrupción o suspensión del sueño está relacionada con el consumo de fármacos, drogas, cafeína, alcohol o con la exposición a un tóxico ambiental. Aparece durante periodos de consumo o exposición y también durante períodos de retirada o abstinencia.
• INSOMNIO DEBIDO A PROBLEMAS MEDICOS: está causado por una enfermedad orgánica coexistente, de modo que se inicia con dicho problema y varía según las fluctuaciones o cambios en su curso.

Evaluación de los insomnios

La elección de exámenes complementarios en los insomnios depende del contexto

• La agenda del sueño es útil en el diagnóstico inicial y en el seguimiento luego del tratamiento cognitivo comportamental.
• Los diferentes cuestionarios del sueño colaboran en el diagnóstico del tipo de insomnio y factores asociados.
• Los test psicológicos son siempre útiles en el cuadro de los insomnios crónicos y en los trastornos circadianos.
• La actigrafía es un método simple y objetivo de diagnóstico.
• La polisomnografía es a la vez un instrumento de evaluación de continuidad y arquitectura del sueño y registros electrofisiológicos y de investigación.

RASTORNOS RESPIRATORIOS

En los síndromes de apnea central del sueño, el movimiento respiratorio disminuye o está ausente de un amanera intermitente o cíclica. Se incluyen en este subgrupo:

• APNEA CENTRAL PRIMARIA: la ventilación y los movimientos respiratorios cesar simultáneamente y de forma repetitiva durante el sueño, produciendo frecuentes despertares con una dramática sensación de ahogo.
• PATRON RESPIRATORIO DE CHEYNE-STOKES: se caracteriza por la aparición de al menos 10 apneas e hipo apneas de origen central por hora de sueño, con fluctuación gradual del volumen corriente respiratorio.
• OTROS TIPOS DE APNEA CENTRAL: las que aparecen en el período de adaptación a grandes altitudes y la secundaria a fármacos u otras sustancias.
• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: se produce una obstrucción al flujo de aire en la vía aérea, de modo que pese a la existencia de movimientos respiratorios enérgicos para intentar superar la obstrucción existe una inadecuada ventilación. Se define este síndrome por la presencia de más de 10 eventos respiratorios por hora de sueño consistentes en una disminución del flujo de más del 90% (apnea) o del 50% (hipo apnea) durante más de 10 segundos. Un signo frecuentemente asociado son los ronquidos intensos que suelen producirse entre las apneas o al final de las mismas. La actividad de los músculos dilatadores de la faringe se reduce durante el sueño. Una disminución del área de la vía aérea superior debido a un excesivo volumen de tejido blando circundante, a peculiaridades anatómicas craneofaciales, a la postura en decúbito supino o al consumo de alcohol o fármacos miorrelajantes facilita la obstrucción al paso del aire y el desarrollo del síndrome.
• SINDROME DE HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR CENTRAL O SINDROME DE ONDINE: se produce por un fallo en el control anatómico de la respiración.

HIPERSOMNIAS

Son las enfermedades cuya principal característica es la excesiva somnolencia diurna (SDE)

• NARCOLEPSIA – CATAPLEXIA O SINDROME DE GELINEAU: se caracteriza por la SDE y cataplejía. La primera se manifiesta por entradas repentinas de sueño durante el día, aún en situaciones insospechadas. La cataplejía consiste en una pérdida brusca, localizada o generalizada, del tono muscular. Se desencadena por emociones fuertes habitualmente positivas
  Otros síntomas propios de este trastorno son la parálisis del sueño, las alucinaciones hipnagógicas, el sueño desorganizado o las conductas automáticas durante el mismo. La parálisis del sueño caracterizada por una incapacidad generalizada y transitoria de moverse o hablar, ocurre fundamentalmente durante la transición sueño – vigilia. Las alucinaciones hipnagógicas ocurren al inicio del sueño y consisten en fenómenos visuales, táctiles o auditivos.
  También debe considerarse la narcolepsia sin cataplexia y la narcolepsia secundaria s lesiones hipotalámicas o síndromes paraneoplásicos.
• HIPERSOMNIA RECURRENTE: si principal paradigma es el síndrome de Kleine – Levin, se caracteriza por la aparición de 1 a 10 episodios anuales de hipersomnia. Estos pueden durar de pocos días hasta varias semanas. Se asocia a la SDE en hiperfagia, la hipersexualidad, irritabilidad, agresividad, confusión, etc.
• HIPERSOMNIA IDIOPÁTICA: cursa con SDE constante a lo largo de todo el día. El sueño nocturno se prolonga más de 10 horas con pocos o nulos despertares. Siestas prolongadas y no reparadoras son habituales. A todo ello se le suma una gran dificultad para despertarse y levantarse en la mañana.
• SINDROME DE INSUFICIENCIA DEL SUEÑO: se debe a una deprivación crónica de sueño. Esta es voluntaria pero no intencionada, ya que deriva de comportamientos o circunstancias sociales o culturales que impiden alcanzar la cantidad de sueño para mantener una vigilancia adecuada.
• OTRAS HIPERSOMNIAS: son debidas a patologías médicas como la enfermedad de Parkinson o las lesiones hipotalámicas, hipotiroidismo, encefalopatía hepática o insuficiencia renal, etc.

ALTERACIONES DEL RITMO CIRCADIANO:

• AVANCE DE FASE DEL SUEÑO: los tiempos de conciliación y de despertar son precoces.
• RETARDO DE FASE DEL SUEÑO: hay un retraso de al menos 2 horas en los tiempos de conciliación y de despertar en relación a los horarios convencionales.
• SINDROME HIPERNICTAMERAL: el ritmo no coincide con el patrón de 24 horas, siendo más largo (frecuentemente en personas ciegas o sometidas a un aislamiento sensorial visual).
• JET LAG POR VUELO TRANSMERIDIANOS: consiste en un desajuste entre el ritmo circadiano endógeno de vigilia – sueño y el patrón exógeno de una zona geográfica determinada.
• OTROS TRASTORNOS CIRCADIANOS: como el debido al trabajo en turnos rotativos, son comunes en sociedades desarrolladas.

PARASOMNIAS

Son trastornos de la conducta o comportamientos anormales durante el sueño.

• PARASOMNIAS DEL DESPERTAR: estas son:
  • Despertar confusional caracterizado por cuadro confusional breve con bradipsiquia, desorientación, inatención, amnesia y agresividad.
  • Sonambulismo: secuencia de comportamientos complejos (habitualmente incluyen el caminar) durante las fases de sueño profundo en la primera mitad de la noche.
  • Terrores nocturnos: episodios de llanto o gritos que aparecen súbitamente durante el sueño profundo en la primera mitad de la noche. Cursan con expresión facial de miedo intenso y con importante descarga autonómica.
• LAS PARASOMNIAS ASOCIADAS AL SUEÑO REM son:
  • Trastornos de conducta de sueño Rem: la atonía muscular propia del sueño Rem se sustituye por movimientos o conductas anormales actuando la persona su sueño.
  • Parálisis aislada del sueño: al igual que sucede en la fase Rem puede producirse una pérdida completa y breve del tono muscular.
  • Pesadillas: son ensoñaciones de contenido desagradable. Ocurren en la fase Rem, predominando en la segunda mitad de la noche.
• OTRAS PARASOMNIAS son los trastornos disociativos del sueño, la enuresis, la catatrenia o quejido nocturno, el síndrome de explosión cefálica, las alucinaciones del sueño y los trastornos alimenticios durante el sueño.

MOVIMIENTOS ANORMALES RELACIONADOS CON EL SUEÑO

No deben confundirse con los trastornos del sueño asociados a enfermedades del control motor.

• SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS: aparece en vigilia, y se caracteriza por una sensación molesta, a veces, dolorosa en las piernas y menos frecuentemente en los brazos. Los pacientes tienen la necesidad imperiosa e irresistible de mover los miembros para calmar dicha sensación. Empeora al finalizar el día, y con el reposo, de modo que dificulta la conciliación del sueño al principio de la noche o tras los despertares nocturnos.
• MOVIMIENTOS PERIODICOS DE LOS MIEMBROS: son movimientos rítmicos, lentos y prolongados (2 a 6 segundos), ocurren en fase 1 y 2 de sueño lento y generan microdespertares.
• CALAMBRES NOCTURNOS: son contracciones involuntarias, súbitas y dolorosas de uno o más músculos de miembros inferiores durante el sueño.
• BRUXISMO: contracciones de músculos maseteros, pterigoideos y temporales que provocan un cierre enérgico de la mandíbula. Puede ser aislada y sostenida (contracción tónica) o repetitiva y rítmica. Si esta es muy intensa produce el rechinar conocido como bruxismo.
• MOVIMIENTOS RITMICOS O RITMIAS MOTORAS: son estereotipados, de balanceo de la cabeza (jactatio capitis) o de todo el cuerpo. Son comunes en niños de 1 a 5 años y no revisten gravedad.

Metodología de estudio

El desarrollo de unas tecnologías e instrumental aplicable al estudio del sueño de la noche, permitió el avance de las investigaciones en todos los aspectos posibles y en todas las situaciones normales y patológicas imaginables. La electroencefalografía necesitó la incorporación del registro poligráfico para explorar no solo la actividad cerebral, sino también la respiratoria, la cardíaca y la motora, funciones que sufren modificaciones muy significativas durante el sueño y permiten aclarar cuadros clínicos anteriormente ni siquiera sospechados. En esa forma se configuró una nueva modalidad del estudio del sueño nocturno o diurno, la polisomnografía.

La instalación de laboratorios especialmente preparados para el estudio del sueño normal y patológico es un paso más en la historia de la investigación del sueño. El procedimiento por excelencia para el estudio del sueño es el polisomnograma que consiste en el registro del electroencefalograma (EEG) y de las distintas actividades fisiológicas que se producen durante el sueño y que son posibles de ser recogidas en forma gráfica, electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG) de mentón y en miembros, electrocardiograma (ECG), flujo aéreo naso bucal, excursión torácica y abdominal, registro de ronquidos y niveles de saturación de oxígeno entre otras variables.

El análisis del sueño se basa en el examen "época" por "época". La época se define como un intervalo de tiempo (habitualmente 30 segundos) de un trazado poligráfico, para ir titulando cada segmento de acuerdo al manual de Rechtschaffen y Kales en etapa 0, 1, 2, 3, 4 y estado de movimientos, de esta manera se logra el hipnograma de la noche o el día según el caso estudiado.

Otro examen complementario de gran utilidad y particularmente en las hipersomnias es el Test de Latencias Múltiples del Sueño, desarrollado a partir del siguiente postulado: "un sujeto se adormece más rápido cuando tiene mayor somnolencia".

Se registra durante 20 – 30 minutos cada 2 horas desde las 10am en 4 ó 5 períodos y a continuación de PSG nocturna. Así evaluamos el grado de somnolencia en grave, moderada, leve o nula, y si existen adormecimientos en sueño paradojal o REM (de utilidad en el diagnóstico de narcolepsia).

Otra técnica sencilla de evaluación es la actigrafía de plena indicación en el estudio de los trastornos circadianos. Se trata de un método ambulatorio durante varios días y en donde el paciente utiliza un dispositivo similar a un reloj pulsera que registrará durante las 24hs los períodos de reposo y actividad del paciente.

Finalmente se puede afirmar que el conjunto de todos los trastornos del sueño es amplio y diverso. Pueden clasificarse según el motivo de consulta o síntoma principal o según el mecanismo fisiopatogénico predominante. Por tanto, no resulta extraño que existan variaciones o desacuerdos entre las diferentes clasificaciones propuestas y entre los propios expertos, y es casi seguro que las futuras clasificaciones introducirán nuevas modificaciones. Todo ello no es más que una cuestión de forma. Al tratarse de un área que abarca múltiples y diversas especialidades médicas es lógico que surjan discrepancias con facilidad y que se propongan modificaciones con más frecuencias que en otros campos de la medicina.

Los grupos de enfermedades propuestos en la clasificación actual tienen en cuenta el síntoma principal. También cabe destacar que aunque los grupos parezcan bien diferenciados, no es infrecuente la asociación de trastornos y además es posible clasificar algunos de ellos en varios grupos.
La clasificación actual facilita el estudio y la comprensión de los trastornos del sueño y deberá ser tomada como una ayuda diagnóstica y no como una clasificación rígida y definitiva, siendo de gran utilidad en la práctica clínica.