por Mario Brown Arnold

El cáncer hoy es un diagnóstico global que abarca numerosas enfermedades caracterizadas por presentar comúnmente una proliferación patológica de uno o múltiples clones celulares, que no responde a los mecanismos regulatorios habituales (genes supresores, apoptosis, etc). Esta proliferación celular es capaz de invadir órganos vecinos al sitio en que se desarrolla inicialmente y también de volcarse al torrente sanguíneo para generar nidos celulares en otros órganos que serán futuras metástasis clínicas con el correr del tiempo.

Del crecimiento e invasión local así como del desarrollo de metástasis en órganos distantes dependerán en gran medida los síntomas presentes al momento de la consulta.

Si el cáncer es una enfermedad de múltiples órganos se está obligado a aceptar como conclusión que los síntomas y signos pueden ser variados muchas veces pero coincidentes en otras, surgiendo como segunda conclusión que el cáncer no produce síntomas específicos; ya que por ejemplo disnea y dolor torácico que frecuentemente están presentes en cáncer de pulmón también son síntomas de tromboembolismo pulmonar o neumonía bacteriana. Lo que puede variar es el contexto en que se dan esos síntomas y esto sí es un dato valioso a tener en cuenta para una correcta interpretación del cuadro clínico. Es decir si la tos y la disnea se dan en el contexto de un adulto joven, no fumador y con fiebre de 39º en las últimas 24 hs. se tendrá más derecho a pensar en una neumonía bacteriana que en un cáncer.

En base a este criterio de asociación entre síntomas-signos y contexto, se verá un listado de enfermedades neoplásicas en base a su localización por órganos y los síntomas y signos más frecuentes que pueden producir y cómo o cuándo sospechar en base a estos síntomas un posible cáncer.

Tumores Malignos de Orofaringe y Laringe

Suelen manifestarse por lesiones ocupantes de espacio en cavidad bucal, con síntomas infiltrativos del órgano como aumento de tamaño de amígdalas linguales o palatinas, macroglosia o disfunción de la lengua en casos de infiltración del suelo de la boca. Suele presentarse como una lesión ulcerativa frecuentemente sangrante y exudativa que no cicatriza, con halitosis asociada. Estas lesiones están fuertemente vinculadas a cigarrillo y abuso de alcohol en varones de edad media o avanzada.

El cáncer de laringe tiene su síntoma cardinal en la disfonía muy frecuentemente de larga evolución lo cual hace sospechar una lesión de larga data. Es muy importante el diagnóstico precoz pues en esas instancias es altamente curable con cirugía o radioterapia. Esta es una neoplasia con fuerte incidencia respecto a tabaquismo y abuso de alcohol. Las disfonías crónicas inflamatorias producidas por actividad profesional (docentes, locutores, cantantes) pueden ser un factor predisponente. La TAC es un elemento indispensable para definir la extensión del tumor local y para evaluar presencia de metástasis siendo las pulmonares las más comunes.

Tumores Malignos del Tórax

Siempre se debe tener presente el criterio de precocidad en el diagnóstico si se quiere tener oportunidad de curar un cáncer de pulmón.

El tumor más frecuente del tórax es el carcinoma de pulmón, fuertemente vinculado al hábito de fumar.

No es posible hablar de síntomas tempranos en esta enfermedad por lo que es razonable el seguimiento clínico de los fumadores y su control con imágenes periódicamente (al menos con radiografías de tórax).

Sin embargo si el tumor es pequeño (menor de 3 cm de diámetro y no se documentan lesiones adicionales en el chequeo de metástasis por TAC de tórax con contraste, TAC/RMI de SNC y PET-CT) puede ser curado con cirugía. De modo que en este caso, el tamaño tumoral tiene relación con la posibilidad de cura.

Los síntomas frecuentes del carcinoma pulmonar son tos seca irritativa, pero puede ser productiva a predominio mucoso en casos de adenocarcinoma o carcinoma bronquiolo alveolar. También son frecuentes esputo hemoptoico, dolor torácico y disnea. Esta última es muy común e intensa en los casos de adenocarcinoma bronquiolo alveolar y en los casos de linfangitis carcinomatosa, que es una forma de invasión a través de los linfáticos intra pulmonares y suele ser mortal pues lleva al fallo respiratorio agudo.

Los tumores que se ubican en el vértice pulmonar derecho pueden producir la lesión del ganglio estrellado que en un comienzo es de estimulación con lagoftalmia , midriasis y exoftalmia conocida como Síndrome de Porfour de Petit y su subsiguiente infiltración y depresión de la función del ganglio con ptosis palpebral, enoftalmia y miosis. (Síndrome de Claude Bernard-Horner).

Las adenopatías mediastinales o la misma compresión de la masa tumoral sobre la vena cava superior suelen evolucionar a un síndrome integrado por abotagamiento facial y cervical, rubicundez cutánea, cefalea y congestión venosa secundaria a la obstrucción al flujo que retorna por cava superior; este cuadro se denomina Síndrome de vena cava superior.

Tumores del Tubo Digestivo

1. El cáncer de esófago (carcinoma epidermoide o adenocarcinoma) es un tumor que instala progresivamente su síntoma cardinal que es la disfagia. Esta comienza generalmente como disfagia a alimentos sólidos, en un comienzo variable pero termina progresando a disfagia a líquidos y eventualmente afagia.
   Estas alteraciones dependen totalmente de la restricción progresiva de la luz esofágica, por ende, cuando se instala la disfagia ya se tiene un tumor que ha progresado lo suficiente como para limitar la luz del órgano.
   La pérdida de peso es un signo que inexorablemente se asocia con la disfagia y es consecuencia de la alteración metabólica que causa la enfermedad.
   La evolución del carcinoma esofágico lleva a diseminación rápida por vía linfática a ganglios periesofágicos y subdiafragmáticos y metástasis sistémicas siendo las más frecuentes las metástasis pulmonares.
2. El cáncer de estómago (largamente adenocarcinoma) es subrepticio en su desarrollo, comprometiendo de este modo la chance de cura pues suele descubrirse como un tumor avanzado.
   Dolor abdominal, vómitos, anorexia y pérdida de peso son síntomas frecuentes de enfermedad avanzada. Cuando la lesión se ubica en el antro píloro o en su crecimiento lo involucra, los vómitos son de retención, con alimentos casi sin digerir y se percibe intensa halitosis.
   Ya que es una enfermedad de comportamiento predominante loco-regional son frecuentes las metástasis en el hígado y la invasión de la cavidad abdominal con ascitis y dolor abdominal.
3. El adenocarcinoma pancreático presenta una localización predominante en la cabeza del órgano infiltrándola y difundiéndose rápidamente a los nervios del plexo pancreático y ganglios linfáticos loco regionales. Esto provoca dolor muy frecuentemente manifiesto en el dorso, en barra, de intensidad creciente y que calma inicialmente con analgésicos no esteroides.
   El aumento de tamaño de la cabeza del páncreas produce compresión del colédoco en su desembocadura en el Wirsung con posterior ictericia colestásica. La pérdida de peso es común y pronunciada. La ultrasonografía abdominal y la TAC del abdomen con contraste son útiles para detectar la lesión y sobre todo la tomografía contrastada, permite mostrar sus vinculaciones con vasos arteriales y venosos. El CA 19.9 puede actuar como monitor de la evolución de la enfermedad luego de instituído el tratamiento.
4. Cáncer de Colon y Recto: son enfermedades relacionadas en parte con ciertas alteraciones genéticas como la Poliposis Familiar Múltiple (FAP) y el Cáncer de Colon Familiar Hereditario No Poliposis (HNPFCC por sus siglas en inglés).
   También se asocian a dietas pobres o con ausencia de granos y verduras verdes y sedentarismo.
   El adenocarcinoma de colon derecho se presenta más frecuentemente con anemia, decaimiento, dolorimiento abdominal vago, pérdida de peso y masa abdominal palpable.
   El cáncer de colon izquierdo presenta alternancia con constipación y diarrea y suele manifestar cuadros obstructivos intestinales con dolor, nauseas y vómitos.
   Los pacientes con cáncer de recto pueden presentar proctorragia, pujo y tenesmo rectal. El dolor pelviano es un síntoma tardío e indicador de extensión del tumor rectal a estructuras nerviosas de la pelvis.
   El examen digital del recto es adecuado para diagnóstico de tumor rectal en la gran mayoría de los casos. La video rectoscopia es un medio apto para la evaluación del tumor y para toma de muestras con fines biópsicos.
   En el caso del cáncer de colon la videocolonoscopía permite evaluar la mucosa del órgano y extraer material para biopsia.
   La tomografía axial computada es muy útil para definir si hay lesiones extracolónicas, perforación del órgano y evaluar la extensión en aquellos pacientes donde el fenómeno obstructivo no permite el paso del colonoscopio.
5. Tumores de Vías Urinarias
   1. Riñón
      El más común es el carcinoma de células claras (85 % de los tumores renales), predomina en adultos de edad media y no es infrecuente su diagnóstico accidental merced a un estudio por imágenes consecuencia de otros motivos.
      Son características el dolor lumbar y la hematuria y se describe un síndrome compuesto por estos dos síntomas más poliglobulia.
      Los sitios metastásicos más frecuentes son pulmones, esqueleto y sistema nervioso central.
      Son tumores fácilmente detectables por ultrasonografía, aunque la tomografía computada brinda datos más precisos en cuanto a invasión capsular, compromiso de ganglios regionales, grasa perirrenal y es de elección para definir si hubiese metástasis distantes.
   2. Vejiga
      El carcinoma de células transicionales de vejiga es el más común en el órgano (85% - 90%) y predomina en hombres. Desde mucho tiempo atrás se conoce su vinculación con el efecto deletéreo de varias sustancias pero sobre todo de las anilinas de uso corriente en la industria textil.
      La hematuria es un síntoma corriente y en etapas muy avanzadas puede aparecer polaquiuria por una luz vesical comprometida con o sin disuria. Puede metastatizar a ganglios linfáticos pelvianos, lumbares, ambos pulmones y sistema óseo.
      El edema de los miembros inferiores por bloqueo ganglionar linfático es un síntoma tardío igual que la obstrucción rectal y el dolor pelviano por invasión neural.
   3. Próstata
      El tumor prostático más frecuente es el adenocarcinoma. Su incidencia comienza hacia los 50 años aunque aumenta década tras década llegando a casi 70% de los hombres de 80 años o más.
      El cáncer de próstata temprano es fundamentalmente asintomático pero puede detectarse por una maniobra simple como el tacto rectal. Esto es posible porque la mayor parte de los cánceres del órgano se ubican en áreas periféricas (80%) mientras que 15% están en la zona transicional alrededor de la uretra prostática siendo inaccesibles al tacto.
      La progresión del cáncer dentro de la próstata lleva al aumento de volumen de la glándula presentando el paciente entonces disuria y polaquiuria.
      La infiltración de los nervios periprostáticos lleva las células neoplásicas hacia las vesículas seminales y el cuello de la vejiga pudiendo aparecer entonces sangre en la eyaculación y eventualmente disuria y hematuria. .Las metástasis a distancia predominan en el esqueleto y luego en pulmones y son menos frecuentes en hígado y SNC.
      El síntoma dominante de las metástasis óseas es el dolor, el cual suele ser de comportamiento caprichoso, variando de una lesión a otra. Se describe en los cuadros de metástasis óseas múltiples que al menos 1/3 de ellas no duele. Estas lesiones óseas cuando están ubicadas en el dorso de la vértebra o en las láminas suelen desarrollarse hacia el canal dorsal con el consiguiente riesgo de compresión medular que habitualmente es evolutivo desde trastornos sensitivos (hipoestesia-anestesia) en los miembros inferiores hacia paresia y plejia cuando el cuadro evoluciona completamente. En este último caso es habitualmente irreversible.
      Las metástasis óseas son predominantemente blásticas y en la radiología convencional se observan imágenes que tienden a ser redondeadas con aspecto blástico.
      La tomografía computada multislice y la resonancia magnética nuclear son útiles para definir el compromiso radicular nervioso y la invasión del canal dural.
6. Tumores del Aparato Genital Masculino
   1. Testículo
      La gran mayoría de los tumores de testículo son malignos y se originan en las células germinales del órgano (más del 90%). Son los tumores más frecuentes en varones de 15 a 35 años.
      Si bien hay varios tipos histológicos la forma más común y comprensiva de agruparlos es en a) Seminoma , b) Tumores no Seminoma.
      El signo cardinal es el agrandamiento testicular, generalmente unilateral e indoloro. En cerca del 30 % de los pacientes puede haber dolor debido a hemorragia o infarto intratumoral. En casos de varones jóvenes con dolor abdominal intenso y agudo, con antecedentes de criptorquídea, esto podría deberse a la torción de una masa oculta en el testículo no descendido. El dolor lumbar en un varón joven puede originarse por metástasis en ganglios lumboaórticos de un tumor de testículo. Otros signos menos frecuentes son ginecomastia (cerca de 10 %) y también infertilidad (3 %).
      Los carcinomas no seminomatosos, variedad coriocarcinoma, pueden dar metástasis óseas y en sistema nervioso central. También se ven metástasis en pulmón e hígado sin distinción de tipo histológico.
      Estos tumores producen hormonas y enzimas (HCG beta, alfa feto proteína, LDH) sirviendo sus niveles séricos como elementos diagnósticos y como monitores de respuesta al tratamiento.
      La ecografía testicular es un elemento diagnóstico muy útil para demostrar la presencia de una masa intratesticular ya sea sólida o quística, definir si hubiese líquido intratesticular y si existiese infiltración de las capas que recubren el órgano.
      La tomografía axial computada es de elección para la búsqueda de lesiones distantes en regiones ganglionares, hígado y pulmones.
7. Tumores del Aparato Genital Femenino
   1. Cáncer de Ovario
      Los tumores malignos de origen epitelial son el 85 %, se presentan en mujeres mayores de 60 años y el subtipo que predomina es el adenocarcinoma papilar y seroso.
      Se presenta más frecuentemente como masa tumoral pelviana que puede superar los 10 cm de diámetro largamente, la ascitis es un signo frecuente y supone compromiso de la serosa peritoneal.
      El cáncer de ovario es una enfermedad de franca evolución dentro de la cavidad abdómino pelviana por lo que aún en sus etapas avanzadas suelen transcurrir dentro de dichos límites con desarrollo de carcinomatosis peritoneal manifestada por ascitis, dolor abdominal y cuadros suboclusivos por invasión de asas intestinales. También pueden presentarse metástasis pulmonares de aspecto nodular, adenopatías retroperitoneales y metástasis hepáticas.
      El CA 125 es una proteína sérica que tiene valor cuando se eleva por encima del rango normal en el diagnóstico de masas pélvicas y como monitor de respuesta al tratamiento (cirugía, quimioterapia).
8. Cáncer de Mama
   El carcinoma ductal infiltrante es el tipo más frecuente. La edad de presentación en la mujer ha descendido desde cerca de los 50 años a 40 años, siendo frecuente diagnosticar carcinoma de mama en mujeres en la década de los 30 años.
   Estudios poblacionales llevados a cabo por el Instituto Nacional del Cáncer (U.S.A.) sugieren que la obesidad y la dieta rica en grasas podrían tener un rol en la génesis de estos tumores.
   El signo cardinal es el nódulo de mama, comúnmente asintomático y descubierto en un examen clínico de rutina o mediante senografía de control.
   Como la vía frecuente de diseminación es la linfática-axilar, las adenopatías palpables en axila unilaterales, deben alertar sobre la posibilidad de un tumor mamario ipsi lateral. Un pequeño porcentaje de tumores mamarios, aquellos de los cuadrantes internos drenan hacia la cadena mamaria interna haciendo inaccesibles al examen físico estos ganglios. De todos los canceres mamarios que metastatizan cerca de un 30 % lo hacen directamente mediante la circulación sanguínea sin pasar por los ganglios axilares.
   Son frecuentes las metástasis óseas, pulmonares y hepáticas, en forma combinada pero no necesariamente con simultaneidad. Cerca del 10 % de las pacientes pueden presentar metástasis en el sistema nervioso central, aunque este porcentaje puede escalar en las pacientes llamadas triple negativo, al 40 %. Estos cánceres de mama triple negativos se llaman así por la negatividad en el examen inmunohistoquímico de receptores estrogénicos , progesténicos y del oncogen Her 2-Neu ( o C-ERB2).
   Son tumores más agresivos, afectan a mujeres más jóvenes y si bien suelen tener tasas de respuesta a la quimioterapia similares a otros carcinomas mamarios, las recaídas son más rápidas y frecuentes, con altos porcentajes de metástasis cerebrales.
   Los exámenes de laboratorio no son específicos pero las metástasis óseas, cuando múltiples pueden acompañarse de anemia, elevación de fosfatasa alcalina e hipercalcemia.
   Las metástasis hepáticas cuando comprometen volúmenes extensos de parénquima suelen acompañarse de anorexia, mala tolerancia a la ingestión de comida, ictericia y coluria, estas dos últimas ya por insuficiencia funcional hepática.
   El centellograma óseo total es útil para definir lesiones esqueléticas sospechosas de metástasis.
   La TAC de tórax y abdomen es indicada para evaluar parénquima pulmonar, hepático, cadenas ganglionares retroperitoneales y mediastinales.
   La ecografía es útil para diagnóstico diferencial de lesiones sólidas vs. quísticas en hígado y para valorar masas pelvianas que pudieran sugerir carcinomatosis de órganos ginecológicos.