por Prof. Dr. Jorge Alberto Renzi

La tendencia actual de la enseñanza de pregrado está enfocada en la adquisición de herramientas para que el alumno adquiera conocimientos, habilidades y actitudes para ejercer la atención primaria de salud.

Con esta mirada se tiene que considerar que el educando en el comienzo de su ejercicio y práctica de la medicina deberá tener en cuenta que frente a la consulta de una mujer en edad fértil puede estar embarazada, de manera que a pesar de que su consulta sea por otra patología, es necesario descartar el mismo. Con esta mirada se evitará una iatrogenia en el producto de la gestación como consecuencia de los estudios tratamientos que se le prescriban (ej. radiografías, drogas, etc.).

Para ello se cuenta con recursos que van de los más simples que están al alcance del médico de atención primaria y en caso de duda saber pensar esta posibilidad para realizar una derivación oportuna.

En primer lugar se efectúa el interrogatorio, que a veces resulta fácil (simplemente lo manifiesta o es muy evidente) y en otras circunstancias puede resultar dificultoso por ocultamiento (razones sociales, morales, etc.) o sencillamente por ignorar la paciente su estado. Una anamnesis correcta es la forma más simple de presumir un embarazo. El punto de partida es interrogar la fecha de la última menstruación y las características de la misma para no incurrir en error. Recordar que una amenorrea en una mujer durante su etapa fértil es un embarazo hasta que no se demuestre lo contrario. A veces la paciente aparentemente continúa menstruando pero es una pseudomenstruación, que es más escasa y de otro aspecto, y eso puede llevar a incurrir en un error. En otras circunstancias puede ocurrir que nunca haya menstruando, el caso de una adolescente o en una mujer en la etapa final de su vida reproductiva que no menstrua hace un tiempo o bien ocurre esporádicamente. Aquí el médico deberá actuar con cautela e interrogar sobre la actividad sexual de la paciente. Confirmada la existencia de actividad sexual es imprescindible interrogar sobre la asiduidad de las mismas y un aspecto importante a tener en cuenta es el empleo o no de algún método anticonceptivo. Se interpretará que no está embarazada si la paciente menstrúa regular y normalmente en cuanto al aspecto y cantidad de la misma y si refiere que no ha notado cambios en las características. Existe presunción de embarazo cuando una paciente que era eumenorreica hasta hace poco tiempo, cesa de menstruar. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la etiología de la amenorrea puede ser el resultado de enfermedades: generales, endocrinológicas, ginecológicas, estrés, obesidad anorexia, emocionales, etc.

Como se expresara previamente la existencia de dos o tres sangrados coincidiendo con la fecha menstrual es un hecho relativamente común en la gestante, pero como ya se menciono a menudo es de características distintas el sangrado (más escaso y breve y de diferente color). Es importante tener en cuenta todos estos aspectos de la anamnesis, pues si es necesario realizar algunos estudios por otro motivo o bien tratamiento por alguna patología se puede causar iatrogenia (daño en el embrión). Se debe recordar estos aspectos cuando es necesario efectuar una radiografía, administrar alguna droga, realizar estudios o tratamientos con sustancias, radiactivas, quimioterapia, etc. Los mismos deben ejecutarse en la primera mitad del ciclo menstrual, pues en la segunda podría estar presente una gestación de pocos días inesperada.

En el interrogatorio se debe indagar sobre la presencia de signos de presunción tales como: nauseas y vómitos, modificaciones del sentido del gusto y olfato, astenia marcada, lipotimias, polaquiuria, todos de baja especificidad.

Pueden presentarse con suma frecuencia: hiperestesia, aumento de la turgencia de las mamas, pezones muy sensibles.

Si bien el examen genital es patrimonio del especialista, un médico generalista convenientemente adiestrado puede realizarlo. Durante el examen verificará las modificaciones en los genitales: cambio de color del cuello uterino y lo más significativo será comprobar el aumento del tamaño y la disminución de la consistencia del útero, signos éstos de probabilidad de embarazo. Si a la paciente se le solicita en el período previo a las ocho semanas un laboratorio de gonadotrofinas coriónicas y una ecografía precoz del embarazo, puede resultar una medida acertada para la confirmación del mismo, hecho importante para evaluar con más precisión las semanas de gestación, vitalidad fetal, número de embriones y si la gestación es ortotópica, es decir que está en la cavidad uterina. De esta manera se podrá hacer un diagnóstico precoz, adecuado y oportuno de la gestación para tomar las medidas preventivas necesarias que las circunstancias requieran cumpliendo con uno de los objetivos fundamentales de atención primaria. De este modo se evitarán errores en la edad gestacional, el diagnóstico del embarazo es ectópico y se podrá adelantar a las complicaciones del mismo, si es un embarazo múltiple se tomarán las medidas preventivas extremas por ser un embarazo del alto riesgo, si ecográficamente se diagnostica un hematoma sin manifestaciones clínicas (metrorragia, dolor) es factible prevenir con más probabilidad un aborto.

Con el progreso del embarazo el examen obstétrico se facilita mediante la palpación. El útero se percibe como una masa piriforme, lisa, desplazable. El abdomen aumenta de tamaño paulatinamente y con el transcurso del embarazo, se pueden percibir los movimientos fetales. A partir de ese momento se comienzan a detectar los latidos cardíacos fetales mediante la auscultación. Todas estas herramientas de diagnóstico se facilitan con el progreso de la gestación, siendo más evidentes de detectar las partes fetales.

Ante la presunción de embarazo se debe confirmar con pruebas de laboratorio que pueden ser cualitativas: a) reacción inmunológica en orina (Gravindex) o b) reacción inmunológica en sangre (Dap Test) y c) la más precisa y sensible, pero de mayor costo y complejidad para su realización es la investigación y dosaje de la fracción subunidad beta de la gonadotrofina coriónica.

Una vez hecho el diagnóstico el control del embarazo debe ser realizado por un médico especialista quien se hará cargo del control y de la asistencia del mismo si las condiciones del medio lo permiten.

Es importante también que el médico de atención primaria tenga los conocimientos básicos de los cambios en el organismo materno pues de esta manera cuando una paciente concurra a la consulta por una presunta patología ajena al embarazo sepa que muchos de los cambios físicos y de laboratorio se deben a la gestación. Se mencionan los más importantes a tener en consideración. Se observa, si la gestación es más avanzada, un cambio en el volumen abdominal. Se verifica un aumento moderado de la frecuencia cardíaca y se incrementa el volumen minuto cardíaco alcanzando su aumento máximo alrededor de las treinta y cuatro semanas de gestación.

Continuando con el aparato circulatorio se produce un aumento de la presión venosa. Puede llegar a ser diez veces mayor con respecto a la no gestante como consecuencia del aumento del volumen sanguíneo, rémora circulatoria por la compresión mecánica del útero gestante y por los cambios hormonales. La presión arterial tiende a disminuir en la primera mitad de la gestación y se estabiliza en la segunda mitad. El médico de atención primaria debe tener en cuenta que todo ascenso de la presión arterial, en cualquier etapa de la gestación, es patológico y por lo tanto esa paciente debe ser remitida a un centro de mayor complejidad.

Se produce una modificación del volumen sanguíneo, fundamentalmente a expensas del plasma originando cambios en los valores relativos de los elementos figurados (hemodilución). El profesional tendrá presente que existe una leucocitosis fisiológica con una disminución relativa de los eritrocitos (pseudoanemia del embarazo), incremento plaquetario y aumento de la velocidad de eritrosedimentación por las modificaciones, fundamentalmente, de las proteínas del plasma (incremento del fibrinógeno, proteína de alto peso molecular). Es muy importante que el médico tenga en cuenta estos aspectos para que no cometa errores diagnósticos, interpretando algunas veces esos cambios como un cuadro infeccioso (por ejemplo) realizando un tratamiento inadecuado.

Como conclusión el médico clínico frente a una patología asociada al embarazo deberá tener en cuenta dicho estado para realizar estudios y/o tratamientos de dicha afección con certeza que los mismos no impliquen un daño al producto de la gestación (teratogenia). Será importante en algunos casos la interconsulta con el especialista para balancear los riesgos frente a los beneficios que dichos estudios o tratamientos produzcan en la gestación.

Estos conceptos que se acaban de enumeran serán de suma utilidad para que el médico de atención primaria contribuya en el logro de una maternidad segura beneficiando al binomio madre hijo.