por Dra Mariana Carné y Alberto Morelli

En los últimos años se asiste a un aumento de los índices de envejecimiento de la población debido, entre otras causas, a la mejora de las condiciones higiénico –dietéticas y sanitarias. Por lo cuál el médico se enfrenta diariamente con la problemática de la vejez, tanto en el consultorio, como en la internación de corta o larga estancia.

En este capítulo se repasan las ideas generales que se deben tener en cuenta ante la consulta de un geronte, ya que estos requieren una apreciación diagnóstica y terapéutica más amplia que un paciente joven. Al evaluar a un adulto mayor se debe hacer un enfoque multidisciplinario, cuantificar las capacidades y problemas funcionales, psicosociales y médicos del individuo anciano, con la intención de llegar a un plan extenso de tratamiento y seguimiento a largo plazo.

La vejez no es una enfermedad, pero las características específicas del anciano, conllevan a una mayor morbilidad. El envejecimiento produce una serie de cambios físicos y psicológicos que hacen difícil esta etapa de la vida. En la génesis de estos cambios participan tres tipos de factores que están interrelacionados. El primero es consecuencia de los cambios fisiológicos que no se producen de forma sincrónica. El segundo factor esta constituido por la suma de las enfermedades agudas y crónicas que van dejando su impronta a lo largo del tiempo. Y el tercero deriva del impacto que tienen sobre el individuo los eventos ambientales y psicosociales.

Después de los 60 años se dobla la frecuencia de algún tipo de incapacidad y a partir de los 80 esa cifra se triplica; lo que permite considerar a la incapacidad física, mental y social en el anciano, una de las grandes epidemias que deberá enfrentar el planeta en los próximos años.

La medicina geriátrica implica el conocimiento de una serie de particularidades de esta población, que deben conocerse para brindar una atención de calidad:

• Constituye un grupo muy heterogéneo, existe una importante variabilidad individual debido a que cada individuo envejece de manera diferente, lo cuál resulta de la interacción de factores intrínsecos y extrínsecos que tendrán relación con lo social, lo económico, lo cultural y lo ambiental.
• Algunas enfermedades se presentan en forma diferente de la que lo hacen en los adultos de mediana edad.
• Es frecuente la pluripatología que generalmente condiciona a la polifarmacia con el riesgo de producir iatrogenia.
• Existe mayor prevalencia de enfermedades degenerativas y de enfermedades crónicas, conforme aumenta la edad.
• Cuando requieren cuidadores, la sobrecarga de estos puede generar maltrato o una institucionalización inadecuada que debe ser detectada a tiempo.
• Implica la mayor utilización de recursos sanitarios y sociales.
• Mayor necesidad de rehabilitación.
• Los problemas de salud en este grupo corresponden a múltiples causas y requieren un abordaje multidisciplinario, que difiere del modelo clínico tradicional.
• Muchas veces se enfrenta con situaciones que generan verdaderos dilemas éticos.
• El individuo puede consultar tardíamente por considerar a los problemas de salud como propios de la edad.
• Con frecuencia el tratamiento está enfocado en recuperar la función.

Los cambios anatomofisiológicos que se producen durante el proceso de envejecimiento son:

Piel y faneras: la piel pierde sus tejidos elásticos, se vuelve más pálida y pierde turgencia. Aparecen las arrugas. La piel del dorso de la mano se torna fría, brillante y frágil. Aparecen manchas púrpuras (púrpura senil) debido a la ruptura de vasos por la fragilidad de los capilares, y manchas pigmentarias (léntigos seniles). El adenoma sebáceo senil, puede observarse en el rostro, es de color amarillento, plano, deprimido en el centro, de 2 a 3 mm. de diámetro. En tronco y abdomen aparecen los nevos rubíes.

El cabello pierde su color habitual y aparecen las canas. La pérdida de este es más marcada en el hombre. Después de los 25 años la línea de implante comienza a retroceder, ampliando la frente. Se pierde el vello corporal, axilar y pubiano; puede aparecer vello en el labio superior de la mujer

Ojos, nariz y oídos: los ojos tienden a hundirse en las órbitas a medida que se atrofia el tejido graso que recubre el globo ocular. En algunos pacientes aparece el entropión (inversión del párpado inferior), o el ectropión (eversión del parpado inferior) los cuales producen lagrimeo. A esto se agrega el mal drenaje de los conductos lacrimonasales por debilitamiento de los tejidos.

El arco senil o gerontoxon es un hallazgo frecuente, debido al depósito de colesterol y fosfolípidos, esto hace que se pierda el brillo normal de la córnea y vemos por dentro del limbo un anillo blanquecino. La respuesta a la luz se enlentece. Los cristalinos se ven grises a la luz de la linterna. Es frecuente el desarrollo de cataratas, y la aparición de glaucoma. Disminuye la elasticidad de los cristalinos, con pérdida de la visión cercana o presbicia.

En el fondo de ojo se observa una reducción del brillo natural con afinamiento de las arteriolas. También se pueden ver cuerpos coloides, redondos y blanco amarillentos, del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Se puede detectar una disminución de la audición o hipoacusia, después de los 55 años, sobre todo frente a los sonidos de tono alto.

Los dientes se van perdiendo por un debilitamiento del sostén que proporcionan las encías.

Tórax: con los años se acentúa la curvatura normal de la columna, por deterioro y osteoporosis. Se puede producir la ruptura de los cuerpos vertebrales en su cara anterior, esto es más frecuente en mujeres con osteoporosis posmenopáusica, lo que lleva a una disminución progresiva de la capacidad vital respiratoria. El tórax se ensancha en su base y en su eje anteroposterior, y su elasticidad se reduce. Los sonidos respiratorios disminuyen de intensidad.

El impulso ventricular izquierdo se hace más difícil de palpar. El segundo ruido pierde intensidad en su componente pulmonar, y no es fácil de auscultar el desdoblamiento fisiológico. En el nódulo sinusal disminuyen las células excitables debido a depósito de grasa y los tejidos elásticos, lo cual reduce la frecuencia cardíaca y puede predisponer a arritmias. Pueden aparecer soplos en los vasos del cuello debido al depósito de placas de colesterol o ateromas.

La presión sistólica sube con la edad, por el endurecimiento de los vasos o aterosclerosis. La presión debe ser medida en posición sentada y de pie, pues no es raro observar un descenso tensional significativo con el cambio de posición, hipotensión ortostática. Esto puede ponerse de manifiesto en los cambios de decúbito, y es importante en la evaluación de un paciente que va a cirugía, pues por las técnicas anestésicas puede aparecer hipotensión. El fenómeno se debe a una menor respuesta de los baroreceptores con la edad.

Mamas: se reducen el tejido elástico y el graso, con pérdida del sostén de la musculatura torácica, toman una forma péndula y arrugada.

Abdomen: la pared muscular se afloja y el vientre se hace plano y colgante a los costados. Se debe palpar la aorta para investigar aneurismas y auscultar en busca de soplos.

Pelvis: el vello pubiano se vuelve ralo y pierde su pigmento y ondulación; el pene disminuye de tamaño y los testículos cuelgan en el fondo del escroto.

En la mujer, por la falta de estímulo hormonal, se reducen el clítoris y los labios menores. La vagina disminuye de tamaño y su mucosa se torna pálida y se afina, haciendo en ocasiones difícil el examen ginecológico (craurosis vulvar). Pueden aparecer hernias inguinales y crurales.

Sistema osteoarticular: los músculos pierden relieve; los tendones son más visibles, sobre todo en el dorso de la mano; la movilidad articular disminuye; y aparecen las alteraciones por la artrosis. Durante el movimiento articular se pueden palpar pequeños sobresaltos y crujidos.

Sistema nervioso: aparece el temblor senil estático y dinámico. Los reflejos son normales, pueden disminuir los cutáneos abdominales. Se observa atrofia cerebral, que puede no manifestarse clínicamente y otras veces se acompaña de deterioro de funciones superiores, apareciendo el cuadro de demencia senil.

La ignorancia de estos conocimientos puede tener consecuencias peligrosas, ya que los cambios relacionados con la edad pueden ser erróneamente atribuidos a una enfermedad lo cuál puede generar intervenciones inefectivas y dañinas; también la enfermedad puede ser tomada como envejecimiento normal y ser descuidada; en otros casos el médico evade al anciano que tiene problemas múltiples con componentes relacionados con la edad y la enfermedad.

El médico debe situarse en el contexto del anciano; conocer y comprender sus limitaciones en el momento de establecer una comunicación con él, con el propósito de lograr un mejor entendimiento. El anciano necesita en el interrogatorio de tiempo suficiente, dedicado a escucharlo; así como de paciencia para repetir los puntos de vista y las indicaciones. La anamnesis debe ser detallada, recabando datos sobre la clínica y además debe aportar información para hacer la evaluación funcional del anciano. La familia juega un papel muy importante en el aporte de datos; pero en muchos casos lo desvaloriza o lo aíslan al considerarlo una carga, o bien por la falta de tiempo para atenderlo.