por Ronald Strada Seminario

Se define como diarrea a la expulsión de materia fecal no formada o anormalmente líquida acompañada de una mayor frecuencia en el ritmo evacuatorio. Existe diversidad de criterios en el mundo para su definición, en el hemisferio occidental una cantidad de heces superior a 200g por día puede considerarse como diarrea.

La diarrea aguda es causa de elevada morbimortalidad en países en vías de desarrollo, especialmente en niños, ancianos e inmunodeprimidos.

Clasificación

En general para calcular el gap osmolar, se recomienda usar un valor estándar (290) que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal, en equilibrio con la osmolaridad plasmática. El gap osmolar se calcula restando la osmolaridad fecal a la suma de (Na y K fecal) x2. En las diarreas osmóticas el gap osmolar suele ser mayor a 100, debido a sustancias osmóticamente activas y pobremente absorbibles en las heces. En las diarreas secretoras la osmolaridad fecal es similar a la osmolaridad plasmática, por este motivo el gap osmolar es menor a 50.

Clasificación según las características de las heces

En las diarreas osmóticas y secretoras las heces en general suelen ser acuosas y abundantes. En la malabsorción (enfermedad celíaca por ejemplo,) las heces son esteatorreicas (malolientes, fétidas y que flotan debido a la cantidad anormalmente elevada de grasas). La diarrea inflamatoria es aquella que se acompaña de moco, pus y sangre .La diarrea con gran cantidad de moco puede observarse en los pacientes con tumores vellosos.

Clasificación según el tiempo de evolución

Se define como diarrea aguda aquella que se extiende por un período de hasta 2 semanas. Diarrea prolongada es aquella diarrea que se extiende entre dos semanas y un mes.
Por diarrea crónica se definen aquellos cuadros que se prolongan más allá de un mes.

Diarreas agudas

Aproximadamente el 90 % de las diarreas agudas se deben a agentes infecciosos.

Diarreas infecciosas: Se transmiten por vía fecal oral, persona a persona y/o al ingerir agua y alimentos contaminados.

La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y no requieren de estudios complementarios.

Sin embargo el estudio de la causa de la diarrea se debe efectuar cuando hay deshidratación, sangre en la materia fecal, fiebre de 38,5 o más, diarrea profusa por más de 48 hs, dolor abdominal intenso y en inmunodeprimidos (HIV ,pacientes transplantados, pacientes añosos, etc.)

El riesgo de contraer una gastroenteritis varía dependiendo de la edad y de los grupos de riesgo. El tipo de vivienda, la densidad poblacional, las condiciones de vida, los hábitos personales y las fuentes de agua son determinantes de la exposición ambiental a patógenos entéricos.

Los lactantes y los niños son más proclives a la infección por rotavirus, Campylobacter Jejuni, Shigella y Salmonella spp. Sin embargo los niños mayores se infectan con mayor frecuencia con virus tipo Norwalk.

La Escherichia Coli produce una enterotoxina termolábil (LT) o termoestable (ST) que causa enfermedad en los trópicos. Entre un 20 a un 50% de los viajeros que viajan de zonas templadas a tropicales tendrán diarrea del viajero. Esta patología se debe generalmente a la ingestión de agua o comida contaminada y en general tiende a autolimitarse entre 1 a 5 días. La causa más frecuente de diarrea del viajero es la Escherichia Coli enterotoxígena, siendo también causas de la diarrea del viajero la Shigella, el Campilobacter Jejuni y el Vibrio Cholerae.La diarrea del viajero de etiología parasitaria incluye a la Entamoeba Histolytica y a la Giardia Lamblia.

Las infecciones gastrointestinales también son frecuentes en hospitales, instituciones sanitarias y centros de día y generalmente son causados por Clostridium Difficile y Salmonella.

Fisiopatología

Los mecanismos de defensa más importantes del huésped lo constituyen la inmunidad celular y humoral, la flora saprófita, el pH gástrico y el peristaltismo

Inmunidad: En la lámina propia del intestino delgado (Placas de Peyer) y en el colon, existen células linfoides que se disponen en nódulos y que cumplen un importante rol en la defensa contra bacterias enteropatógenas.

La inmunidad humoral, mediante la secreción de inmunoglobulinas, también desempeña un importante papel protector.

Diversos componentes del moco y de las secreciones intestinales como la lisozima y la lactoferrina contribuyen a reducir la población patógena bacteriana del colon. En el lactante un mecanismo adicional de protección es la lactoferrina de la leche materna, que al unirse al hierro, produce un efecto bacteriostático.

Flora saprófita: El 99% de la flora intestinal saprófita, situada principalmente en el último tramo del intestino delgado y en el colon, está constituida predominantemente por microorganismos anaerobios e impide la colonización de bacterias enteropatógenas. Se trata de un mecanismo de inmunidad natural. En niños que todavía no han desarrollado la colonización entérica normal, o tras la ingesta de antibióticos, los microorganismos enteropatógenos pueden causar infección con inóculos más pequeños.

Peristaltismo: La motilidad gastrointestinal también es un importante mecanismo para deshacerse de microoganismos. Trastornos de la motilidad como los que existen en la diabetes o en la esclerodermia favorecen la colonización de bacterias enteropatógenas

Acidez gástrica: El pH inferior a 4 destruye la mayoría de las bacterias ingeridas. Situaciones de hipo o aclorhidria conllevan un mayor riesgo de infecciones entéricas.

Los factores microbianos que influyen son el tamaño del inóculo infeccioso, la capacidad de adherencia, la producción de toxinas y la capacidad del agente infeccioso de invadir las células intestinales.

Gastroenteritis agudas infecciosas

Intoxicación de origen alimentario

Generalmente tienen un periodo corto de incubación (12 a 24 horas aproximadamente).

Se deben a la ingestión de enterotoxinas elaboradas fuera del huésped en algunos alimentos (mayonesa, huevo, carne vacuna, queso, ensaladas, etc.)

Producen náuseas, vómitos y dolor abdominal siendo las causas más frecuentes la Salmonella spp, el Stafilococo aureus, el Bacilus cereus , el Clostridium perfringens y el Clostridium botulinum.

Infecciones invasivas

Cuando el agente causal tiene capacidad invasiva el período de incubación y la duración de la enfermedad suelen ser superiores a los originados por toxinas.

El cuadro clínico es la disentería aguda, caracterizado por fiebre, diarrea, dolor abdominal y tenesmo rectal .La Shigella, la Salmonella ,el Campylobacter, la Escherichia coli enteroinvasiva y la Yersinia enterocolítica son los agentes causales más frecuentes.

Algunos de estos microorganismos pueden producir patología extraintestinal como bacteriemia, poliartritis migratoria, eritema nudoso y síndrome de Guillain Barré. La Yersinia enterocolítica produce un cuadro de adenitis mesentérica que simula una apendicitis aguda, con intenso dolor en fosa iliaca derecha; otra complicación en niños la constituye el síndrome urémico hemolítico asociado a Shigella y a Escherichia Coli enterohemorrágica.

La Listeria se reconoce cada vez más frecuentemente como causa de gastroenterocolitis con un alto porcentaje de mortalidad (20%) complicándose con endocarditis o meningitis.

La colitis pseudmomembranosa es causada por el Clostridium difficile, siendo factores de riesgo para desarrollarla la ingesta de antibióticos, las hospitalizaciones prolongadas y la edad avanzada.

Intoxicaciones alimentarias

El 10% de las diarreas agudas se debe a medicamentos, siendo las causas más frecuentes la ingesta de ciertos antibióticos que producen disbacteriosis, antiarrítmicos, antiinflamatorios no esteroides, la colitis isquémica, etc.

Diarrea crónica

Los agentes etiológicos causantes de diarrea crónica más frecuentes son los parásitos (Giardia Lamblia, Oxiurus, Ascaris, etc.)

La diarrea crónica que no afecta el estado general generalmente suele ser la manifestación de una enfermedad funcional siendo la más frecuente el síndrome de intestino irritable. Se caracteriza por dolor abdominal, distensión y cambios en el hábito evacuatorio, sin pérdida de peso y sin proctorragia.

Cualquier cambio dietario, la ingesta de suplementos vitamínicos y una nueva medicación pueden causar diarrea.

El antecedente de una colecistectomía puede resultar en una diarrea por sales biliares, usualmente temporaria.

El antecedente del uso de antibióticos dentro de los seis meses anteriores a la consulta obliga a descartar Clostridium difficile. El diagnóstico se realiza mediante la búsqueda de toxinas específicas y la realización de una videocolonoscopía en la cual se observan placas blanquecinas características.

En la población mayor de 50 años, la aparición de diarrea con pérdida de peso y/o sangre en la materia fecal deben considerarse una indicación precisa para la realización de una videocolonoscopía.

La enfermedad celíaca constituye una causa importante de diarrea crónica aunque no es infrecuente que algunos pacientes debuten con constipación. Se puede acompañar de anemia, trastornos menstruales, antecedentes de abortos o infertilidad en la mujer, osteopenia y trastornos de crecimiento en los niños y adolescentes. Se diagnostica con biopsias de intestino delgado o con detección de anticuerpos específicos.

Las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) son enfermedades crónicas que producen diarrea crónica, dolor abdominal y alteración del estado general. La colitis ulcerosa presenta deposiciones diarreicas con moco pus y sangre. La enfermedad de Crohn puede afectar el intestino delgado, el colon o ambos acompañada o no de patología anorrectal. Se caracteriza por dolor abdominal generalmente focalizado en fosa ilíaca derecha, diarrea y pérdida de peso.

El sobrecrecimiento bacteriano se caracteriza por diarrea, pérdida de peso, malabsorción, distensión abdominal y meteorismo. Es más frecuente en pacientes con diabetes y en las patologías que afectan la motilidad visceral.

Causas menos frecuente de diarrea crónica la constituyen la enfermedad de Whipple, amiloidosis, tuberculosis, etc.

Diagnóstico

Deberá realizarse un cuidadoso examen físico buscando signos de enfermedad crónica, adelgazamiento, estigmas de hepatopatía crónica, hepatoesplenomegalia y masas palpables intrabdominales.

El examen de laboratorio debe incluir leucocitos en materia fecal. La presencia de éstos sugiere una enfermedad inflamatoria que deberá ser descartada mediante una videocolonoscopía.

En los casos de diarrea crónica se debe biopsiar el colon para descartar las colitis colágenas o microscópicas cuyo diagnóstico es anatomopatológico.

La recolección de materia fecal para la determinación de Na y K, es útil para calcular el gap osmolar. En los casos donde se sospecha consumo subrepticio de laxantes es frecuente hallar un aumento en la concentración de magnesio en materia fecal. Se realizará un laboratorio de sangre completo (hemograma, perfil del hierro, glicemia, proteinograma por electroforesis, hepatograma, eritrosedimentación), coprocultivos, sangre oculta y exámenes físicoquímicos de materia fecal (volumen, ph, etc).

La búsqueda de Giardia deberá realizarse ya que esta es una infección parasitaria muy frecuente que causa diarrea crónica, distensión y meteorismo.

El antecedente de alcoholismo debe hacer pensar en una insuficiencia pancreática.

Ecografía abdominal: es conveniente realizarla debido a que no es un método invasivo y puede aportar información útil para diagnóstico.

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