(Actualización 2023)
por María Malen Pijoan. Martín Piana.

Introducción

Se denomina disfunción sexual a la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (que incluye deseo, erección, orgasmo, eyaculación y resolución).

Algunas de ellas aparecen paulatinamente con el tiempo, y otras pueden aparecer súbitamente como incapacidad total o parcial para participar de una o más etapas del acto sexual. Las causas de las disfunciones sexuales pueden ser orgánicas, psicológicas o ambas.

Las disfunciones sexuales masculinas comprenden una serie de padecimientos que incluye la disfunción eréctil (DE). Trataremos de dar mayor importancia a la disfunción eréctil (DE) que es la más frecuentes del varón.

En 1992, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health), organizó una Conferencia de Consenso que definió a la disfunción eréctil (DE) como: "la incapacidad parcial o total del hombre para alcanzar y/o mantener una erección con una rigidez suficiente que permita una relación sexual satisfactoria".

Por definición si no se logra una erección ocasionalmente, esto no significa que el paciente padezca DE. Otras disfunciones sexuales como la disminución de la libido, la disfunción eyaculatoria y la anorgasmia pueden acompañarla o no, incluso precederla.

La DE es un trastorno frecuente (afecta aproximadamente al 50 % de los hombres en edades entre 40 y 70 años) de origen multifactorial, dónde los factores psicológicos y orgánicos interactúan y alteran la adecuada erección, lo que repercute en la calidad de vida del hombre. Durante las últimas décadas se han alcanzado avances importantes en el conocimiento de su fisiopatología y se han puesto en marcha nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas.

El lanzamiento del citrato de sildenafil en 1998 estableció un hito en el tratamiento, pero también en la evaluación de los pacientes con disfunción eréctil (DE). La detección del síntoma, con frecuencia de su causa o de los factores de riesgo y la indicación de un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (IFDE5) es hoy en día un habitual durante una consulta médica.

Fisiopatología

El descubrimiento del óxido nítrico (ON) como mediador químico final de la erección marcó un hito en el entendimiento de su fisiopatología . En la actualidad, la biología molecular ha permitido establecer cuál es el mecanismo preciso de interacción de los segundos mensajeros con los iones, tanto en el nivel intracelular como intercelular y de esta forma conocer cómo se regula la contracción y la relajación de la célula muscular lisa y cómo se transmiten las señales de una célula a la otra.

El mecanismo de la erección es complejo y requiere de una sincronización neuro-mio-vascular.

Para que pueda producirse una erección deben ocurrir 3 fenómenos vasculares indispensables

1. Relajación del músculo liso intracavernoso.
2. Vasodilatación arterial, y aumento del tono venoso de salida
3. Activación del mecanismo veno-clusivo.

El músculo liso (presente preponderantemente en las arterias y en el sinusoide cavernoso) desempeña un papel importancia en la regulación del mecanismo local de la erección.

Ante un estímulo sexual que actúe a nivel cortical (psicógeno, visual, auditivo, olfatorio, evocatorio, fantasías) y/o táctil (erección refleja como resultado de un estímulo directo sobre el área genital) se produce la liberación de neurotransmisores, de los cuales el óxido nítrico es el más importante, que determinan la relajación de la musculatura lisa de las arterias y sinusoides cavernosos con el consecuente desarrollo de una erección.

El mecanismo de la erección es complejo y requiere de una perfecta sincronización neuro-mio-vascular para llegar a su objetivo final.

También existen erecciones nocturnas durante la fase del sueño profundo (de movimientos oculares rápidos o REM) que se creen están originadas en los núcleos pontinos. Su significado es aún motivo de controversia.

Los factores que intervienen en la erección son:

Vasculares, hormonales, psicológicos y neurológicos, las alteraciones en algunas de estas esferas, pueden llevar a una disfunción eréctil.

Factores vasculares

Trastornos arteriales a nivel de la aorta abdominal, arterias ilíacas primitivas, hipogástricas, pudendas o cavernosas, se produce una disminución del flujo arterial.

Factores hormonales

Los andrógenos están involucrados principalmente en el deseo y la pérdida del mismo puede ser responsable de: disminución del deseo, trastornos de la eyaculación y disminución de las erecciones.

Factores psicógenos.

El mecanismo preciso aún no ha sido establecido, pero podría ser la consecuencia de una inhibición directa desde el cerebro hacia los centros espinales o por un aumento periférico del nivel de catecolaminas, determinando un aumento del tono muscular liso con la consecuente dificultad en lograr una adecuada relajación.

Factores neurogénicos

Cualquier defecto de transmisión del mensaje erectogénico en el eje cerebro-médula-nervios cavernosos puede originar una disfunción eréctil.

Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, neoplasias, traumatismos, entre otros, pueden producir D.E, por alteración de los centros hipotalámicos o por una sobreinhibición de los centros espinales

Factores de riesgo

Desde el punto de vista epidemiológico, la DE se relaciona con cuatro enfermedades principales que se asocian con la disfunción endotelial: la hipertensión arterial (HITA), las dislipidemias, la diabetes mellitus (DM) y la depresión Este hecho implica que la DE es parte de esas enfermedades prevalentes.

Tóxico-medicamentosos. El tabaquismo ocupa un lugar de relevancia por la gran población que abarca. Se postula que la nicotina actuaría en forma multifactorial a través de una disminución del flujo arterial cavernoso, la alteración del mecanismo veno-oclusivo por una disminución de la relajación del músculo sinusoidal, y en forma sinérgica y agravante de otros factores de riesgo vascular.

Los fármacos representarían el 25 % de las causas de disfunción eréctil. Los principales grupos por frecuencia y repercusión son: diuréticos (tiazidas y espironolactona), antihipertensivos (beta bloqueantes), hipolipemiantes, tranquilizantes (fenotiazinas), antidepresivos (tricíclicos), antagonistas H2 (ranitidina), hormonales (estrógenos, antiandrógenos, finasteride), y quimioterápicos.

Diabetes mellitus. Se estima que el 20 al 25% de los diabéticos presentan una disfunción eréctil.

Otras enfermedades crónicas. La hipertensión arterial no tratada tiene una incidencia de disfunción eréctil del 17%, en contraposición al 7% de los no hipertensos. La incidencia de DE en pacientes hipertensos diabéticos tratados o no, puede alcanzar al 60%. Por otro lado, la disfunción aparece entre el 23 y el 43% de los hipertensos tratados con cualquier medicación específica. En relación a la insuficiencia renal crónica, los pacientes refieren alteración eréctil en el 40% de los casos, que asciende al 75% de los dializados. La ateroesclerosis y la insuficiencia arteriogénica pueden desarrollarse en aquellos pacientes que presentan hipertensión arterial, diabetes y/o hiperlipidemias.

Quirúrgicos. La cirugía radical de los tumores malignos de los órganos pelvianos puede causar disfunción eréctil. Un mejor conocimiento de la anatomía neurovascular pelviana/peneana lleva a una disminución de su incidencia postquirúrgica.

Traumáticos. Deben considerarse los traumatismos del arco anterior pelviano y de la columna vertebral, que por mecanismos neurológicos y/o vasculares pueden ocasionar incapacidad eréctil.

Diagnóstico

Frente a un paciente que consulta por DE el enfoque debe ser integral, incluyendo los aspectos orgánicos y psicosociales de la persona, esto permitirá llegar a un diagnóstico preciso.

La historia clínica incluye un interrogatorio detallado y el examen físico, que son de fundamental importancia para orientar sobre el origen de la disfunción. 

Interrogatorio:

La historia médica y sexual. El primer paso es confirmar el síntoma, ya que con frecuencia, el paciente, ya sea por ignorancia o verguenza o por falta de comunicación podría confundir el síntoma. Es importante establecer la duración del sintona (inicio), su gravedad y su frecuencia (una vez, siempre, situacional) para ayudar a confirmar la disfunción. El entrevistador debe usar un lenguaje claro y simple; y hacer que el paciente se sienta cómodo en un ambiente amigable y confidente para discutir y exponer su situación.

Con frecuencia, éste necesita permiso para hablar sobre la DE con su médico, ya que puede considerar que el profesional se sienta incómodo con la discusión. La historia debe seguir un orden que permita al entrevistador identificar los diferentes factores de riesgo y su predisposición, con la intención de actuar en cada uno de ellos con un claro propósito terapéutico.

Un aspecto importante a explorar durante la entrevista es el grado de conocimiento del paciente y la pareja sobre los cambios normales en la sexualidad con el envejecimiento.

Se debe tener en cuenta los siguientes puntos para realizar una correcta anamnesis:

1. Circunstancias de aparición y mantenimiento de la DE: ¿cuándo, cómo, dónde y con quién se produce?
2. Estímulos negativos: ¿en qué situaciones o contexto interpersonal empeora el síntoma?
3. Estímulos positivos: ¿en qué situaciones o contexto interpersonal mejora el síntoma?
4. Actitud del paciente y pareja frente a su problema: rechazo, negación, racionalización, etc.
5. Consultas o tratamientos realizados con anterioridad
6. Circunstancias vinculares.

Clasificación de Disfunción Eréctil

1. Primaria: Incapacidad de alcanzar y mantener una erección satisfactoria desde el inicio de la sexualidad.
2. Secundaria: Incapacidad de adquirir erecciones y sostenerlas luego de un período de normalidad.
3. Generalizada: En todas las situaciones, con o sin acompañante.
4. Ocasional o circunstancial: Relacionada a situaciones o acompañantes en particular.
5. Mixta: Asociada a otras disfunciones sexuales.
6. Única: Sin otra disfunción simultánea.

Las escalas (cuestionarios autoadministrados)

Aunque no son obligatorios, los cuestionarios pueden ser útiles para evaluar la presencia y/o la gravedad de la DE, especialmente en aquellos entornos en los que el entrevistador no está familiarizado con la condición, y cuando se necesita una medida de respuesta clínica objetivable. Aunque los cuestionarios son una herramienta subjetiva con información que surge de la interpretación y autorrespuesta del paciente, sirven como datos objetivos para evaluar la respuesta al tratamiento o la progresión de la enfermedad. Uno de los cuestionarios más utilizados es: El indice Internacional de la Función Eréctil linternational Index of Erectile Function (lIEF) Este es un cuestionario de 15 elementos que abarca 5 dominios, incluidos el deseo, la erección, el orgasmo, la eyaculación y la satisfacción, con una posible puntuación de 1 a 5 por pregunta. Es un cuestionario largo que se usa a menudo en los ensayos clínicos, pero podría ser una tarea tediosa durante una consulta. Hay una versión abreviada del IIEF centrada en el dominio de la erección y la satisfacción sexual que es el lIEF-5, que comprende 6 preguntas con un puntaje máximo de 30. Los hombres con una función eréctil normal tendrán un puntaje ≥25.

Examen físico

El examen físico debe ser minucioso; encaminado a buscar signos de enfermedades psiquiátricas, neurológicas, endocrinas, cardiovasculares u otras. Debe realizarse un completo examen físico general, regional y por aparatos, con especial atención al examen andrológico; o sea, observar las características de la piel, grosor y superficie; cantidad y distribución del vello; el volumen, consistencia y sensibilidad de los testículos y la próstata, la pigmentación y rugosidad del escroto; las características del pene, si tiene alguna deformidad o placa fibrosa palpable; el hábito corporal , la fuerza y el desarrollo muscular, la gravedad de la voz y la presencia de ginecomastia.

Laboratorio

Los exámenes de laboratorio deben incluir hemograma completo, perfil glucídico, lipídico y hormonal mínimo con determinaciones de testosterona. La conducta a seguir a partir de este momento dependerá de los hallazgos clínicos y de laboratorio encontrados.

Evaluación hormonal en el varón con disfunción sexual. El objetivo de la evaluación hormonal en un varón con disfunción sexual (DS) es identificar un problema endócrino significativo, pasible de responder a un tratamiento específico. Puede estar presente como causa única, o asociada a otras etiologías responsables de la DE.

Evaluación endócrina en el paciente con DE.

El dosaje de T total (testosterona) entre las 8 y las 10 de la mañana es un método simple y accesible para descartar una anormalidad en la T sérica. Cuando los valores son cercanos al límite inferior, es de utilidad la determinación de las fracciones libres y biodisponible. En caso de obtener un resultado patológico, debe ser confirmado con un segundo test, siendo necesario evaluar las gonadotrofinas LH y FSH, con el objeto de establecer el nivel de lesión.

La determinación de prolactina puede realizarse al inicio junto a la testosterona.

En vista de la fuerte relación de la DE con los factores de riesgo vascular, se determinarán la glucemia y los lípidos en ayunas en todos los pacientes que consultan.

Además de la testosterona total se deben considerar la porción unida a albúmina (testosterona biodisponible) y la fracción libre de testosterona circulante. Esta última es la que realmente importa en términos de su función. El procedimiento del dosaie de la testosterona libre es costoso y no se realiza ampliamente. La testosterona libre calculada (TLC) es un método seguro y confiable para evaluar la fracción libre utilizando los valores de testosterona y de la globulina transportadora de esteroides sexuales (GLAE) mediante una tabla diseñada por Vermeulen.

Otros estudios complementarios. Herramientas adicionales .

Regiscan.La evaluación de la rigidez y de la tumescencia peniana nocturna

Las erecciones nocturnas son eventos fisiológicos durante el periodo REM del sueño y proporcionan la oxigenación de los tejidos penianos, que es necesaria para preservar la función y el trofismo de dichos tejidos. Un hombre normal tendrá entre 4 y 6 erecciones durante el sueño.

La evaluación con RigiScan, debe tener lugar durante al menos dos noches. La presencia de un evento eréctil de al menos el 60 %de rigidez registrada en la punta del pene, que dura 10 minutos o más, debe considerarse como un ndicador de un mecanismo eréctil funcional'

Ecodoppler peniano (DDPU) Evaluación vascular:

El ecodoppler de pene es una importante herramienta diagnóstica minimamente invasiva para estudiar morfología, calibre, el flujo de las arterias peninas y los cambios experimentados tras la inyección de drogas vasoactivas intracavernosas.

Otras:

La cavernosometría de infusion dinámica y la cavernosorafia

La arteriografía peniana

Evaluación neurológica

Disfunciones eyaculatorias

Eyaculación precoz: Es aquel cuadro en que la eyaculación ocurre con un mínimo estimulo antes, durante o rápidamente después de la penetración sin que la persona lo desee, en forma persistente o reiterada.

Eyaculación retardada: Incapacidad o retraso significativo no deseado para lograr la eyaculación

Aneyaculación: es la incapacidad de eyacular durante una fase de orgasmo normal, sea durante la masturbación o durante el coito

Síntesis de las recomendaciones

Los datos que aporta la historia psicosexual son tan valiosos como los datos físicos y de laboratorio obtenidos (principio clínico).

La DE puede ser primaria o secundaria y puede presentarse de forma brusca o progresiva, circunstancial o permanente (opinión de expertos).

Las investigaciones para la DE deben apuntar a identificar los factores de riesgo reversibles. Las modificaciones en el estilo de vida pueden reducir el riesgo de DE (opinión de expertos).

El cuestionario lIEF es el gold standard, como prueba validada utilizada para medir la DE (nivel de evidencia B, recomendación moderada).

Las cirugias previas medicamentos recetados, el abuso de alcohol el uso de las sustancias recreativas del tabaco pueden atentar la función eréctil (principio clinico).

La ansiedad de desempeño es una preocupación común en los hombres con DE, provocada por la idea de fracaso ante una posible relación sexual, la cual es suficientemente fuerte como parainhibir el mecanismo eréctil, debido al efecto contráctil de la noradrenalina (opinión de expertos)

Una revisión sistemática confirma la asociación bidireccional entre la DE y la depresión (nivel de evidencia: C; recomendación moderada).

Los factores psicológicos pueden ser contributivos a la DE por interferir en la función sexual normal.(opinión de expertos).

Los hombres que presentan síntomas de DE deben someterse a una historia médica, sexual y psicosocial completa; a un examen físico completo; y a las pruebas selectivas de laboratorio (principio clínico).

Para el hombre con DE, se recomiendan los cuestionarios validados para evaluar la gravedad de la DE, para medir la efectividad del tratamiento y para guiar la conducta futura (opinión de experto).

Se debe informar a los hombres que la DE puede ser un marcador de riesgo para la enfermedad cardiovascular subyacente y otras afecciones de salud que pueden justificar la evaluación y el tratamiento (principio clínico).

En los hombres con DE, se deben medir los niveles totales de testosterona plasmática de la mañana (recomendación moderada; nivel de evidencia grado C).

Para algunos hombres con DE, es posible que sea necesario realizar algunas pruebas y evaluaciones especializadas para guiar al tratamiento ((opinión de experto).

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Las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la disfunción eréctil / Miguel Alfredo Rivero... [et al.] ; editado por Edgardo Fabián Becher; Miguel Alfredo Rivero, - la ed. - Ciudad Autonoma de Buenos Aires 2019