por Alberto J. Muniagurria y Juan Carlos Daltio

Es la sensación subjetiva, desagradable, de falta de aire. Esto lo define como un síntoma puro, en el terreno de las percepciones, y por lo tanto no siempre se acompaña de alteraciones objetivas evidentes.

La disnea debe diferenciarse: de la taquipnea o polipnea, que es el aumento de la frecuencia respiratoria; de la hiperpnea, que se refiere al aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración, y de la bradipnea, que define la disminución de la frecuencia respiratoria.

Fisiopatología. La disnea se produce cuando la demanda de ventilación es desproporcionada en relación con la capacidad de respuesta del paciente a dicha demanda. Como consecuencia de esto, la respiración es difícil, incómoda o forzada.

Una mayor demanda de ventilación es provocada por cambios en los gases sanguíneos y en el pH. Así, se observa un aumento de la ventilación en pacientes con deficiencia en el intercambio de gases pulmonares, especialmente los que tienen grandes espacios fisiológicos muertos, que tienden a la retención de C0₂ y a la acidosis. Sin embargo, la dificultad para explicar plenamente la fisiopatología a través del mecanismo mencionado radica en el hecho, de observación frecuente, de la existencia de anormalidades en las concentraciones de 0₂ y C0₂ en la sangre sin manifestaciones de disnea, y a la inversa, de enfermos disneicos con gases en sangre normales. Otro factor es la estimulación de los receptores intrapulmonares de estiramiento. La disnea, en este caso, resulta de las alteraciones entre la fuerza aplicada al pulmón y el movimiento que origina, de modo que la ventilación resultante no iguala a la demanda de los centros respiratorios.

La capacidad de respuesta reducida a las necesidades de ventilación se debe, por lo general, a una mecánica anormal del pulmón o de la pared torácica. El factor etiológico más frecuente es la mayor resistencia de las vías aéreas, como se observa en el asma. Otra causa es la rigidez de la pared torácica que se presenta en la cifoescoliosis.

Un tercer mecanismo sería la desmedida toma de conciencia del acto de respirar; por ejemplo, en el paciente neurótico.

Por lo tanto, la disnea se produce siempre que el trabajo respiratorio sea excesivo.

Causas de disnea

La mayoría de los pacientes que consultan por este síntoma se hallan dentro de los siguientes grupos:

1. Enfermedad obstructiva pulmonar
2. Enfermedad pulmonar intersticial y/o alveolar
3. Enfermedad de la pared torácica o de los músculos respiratorios
4. Trastornos de la circulación
5. Neurosis de ansiedad. Histeria.

1. Enfermedad obstructiva pulmonar. El asma es la patología bronquial que con más frecuencia produce disnea. Tiene algunas características especiales, como el comienzo súbito, la gran dificultad espiratoria, la abundante secreción mucosa adhesiva difícil de expectorar, la evolución crónica con exacerbaciones agudas frecuentes, antecedentes alérgicos frondosos y secuelas luego de años de evolución.

Este cuadro permite identificar una de las clases de disnea que se denomina paroxística. Las otras enfermedades obstructivas que provocan disnea son el enfisema pulmonar, las bronquitis crónicas, las infecciones recurrentes, etc. Aquí la disnea aparece con el esfuerzo, en las primeras etapas sólo en relación con tareas que demandan mayor consumo de oxígeno, pero en la medida que el pulmón va perdiendo su estructura normal, el síntoma aparecerá ante esfuerzos habituales como el caminar, hasta que finalmente se instalará una disnea permanente que se mantiene, incluso, durante el reposo.

2. Enfermedades del intersticio y del alvéolo pulmonar, Este capítulo incluye un sinnúmero de patologías, que tienen en común la pérdida de la elasticidad pulmonar con engrosamiento de los tabiques interalveolares, alteraciones del endotelio y, como consecuencia, trastornos en el intercambio gaseoso; por lo tanto, la disnea tiene que presentarse en algún momento de la evolución. Debido a que las enfermedades que afectan este sector pueden ser infecciosas (virus, Pneumocystis carinii, etc.) o inmunológicas (fibrosis idiopática), y dado que las mismas evolucionan en forma crónica afectando progresivamente todo el pulmón, la disnea se instalará también progresivamente en el tiempo y podrá llegar, incluso, a ser permanente. Se excluye de este grupo a la congestión pasiva, de causa cardíaca, que será considerada dentro de las disneas de causa cardiovascular.

3. Enfermedades de la pared torácica y de los músculos respiratorios. Se incluyen en primer lugar las fracturas de una o varias costillas, que al impedir una correcta expansión torácica son responsables de la disnea. El intenso dolor que provocan los movimientos respiratorios hace que el paciente trate de inmovilizar el tórax y de realizar una respiración puramente diafragmática, que no siempre es suficiente para una correcta ventilación.

Las parálisis musculares de la poliomielitis y la parálisis ascendente de Landry, al provocar la pérdida de la fuerza muscular del tórax, son causa de disnea con hipoventilación severa que hace necesaria la respiración asistida.

Aunque no constituyen patología propia de la pared torácica, pero al compartir con ella la disminución de la expansión, se incluyen en este grupo los derrames pleurales grandes (serosos, purulentos o hemáticos), como factores que limitan significativamente la respiración y producen disnea. En este caso la aparición y la progresión de la disnea estarán determinadas por la magnitud del pulmón desplazado. No se debe olvidar el neumotórax, que, en el caso de ser total, será causa de disnea súbita paroxística, que irá disminuyendo a medida que se reexpanda el pulmón afectado.

4. Enfermedades de la circulación (cardiovasculares). La insuficiencia cardíaca izquierda, al provocar una remora sanguínea en el pulmón, desencadena un cuadro de disnea paroxística nocturna que acompaña al edema agudo de pulmón. La secuencia de los hechos sería: a) aumento del retomo venoso por reabsorción de los edemas durante el reposo; b) fracaso ventricuiar para manejar este exceso de volumen efectivo al haber perdido su reserva funcional; c) hipertensión venosa pulmonar y capilar; d) trasudación hacia los alvéolos, y e) incapacidad ventilatoria.

El paciente espontáneamente se sienta en la cama (ortopnea) para disminuir el retomo venoso y aliviar de esta manera la disnea.

Otro cuadro cardíaco que provoca disnea es la estenosis mitral, que por un mecanismo similar genera congestión pulmonar; como se trata de una
obstrucción constante al flujo sanguíneo auriculo-ventricular, la disnea en este caso no será paroxística sino permanente, y evolucionará de acuerdo con el grado de estrechez valvular.

5. Disnea nerviosa. Es este grupo de difícil clasificación pero muy frecuente, se incluyen los pacientes cuyo motivo de consulta es la ' 'falta de aire", en los que el médico, a través del examen físico y de los estudios complementarios, no puede detectar patología orgánica evidente que justifique el síntoma. Entre los cuadros psicológicos que más comúnmente presentan disneas, se encuentran la histeria de conversión y la neurosis de angustia, donde el paciente percibe una respiración insuficiente lo cual aumenta, a su vez, la ansiedad y la angustia, resultándole difícil salir de este círculo vicioso que le hace controlar la respiración voluntariamente. La característica más sobresaliente de este grupo es que conforma una disnea atípica sin relación con el esfuerzo, las posiciones, el reposo, los horarios ni las comidas, y sobre todo porque es recidivante y el examen clínico es normal.

Clasificación

La disnea puede ser clasificada de acuerdo con su duración, intensidad, causas, y posición corporal en que aparece y momento o circunstancia de aparición.

En cuanto a su duración se divide en disnea permanente y disnea no permanente. La disnea permanente es patrimonio de las insuficiencias respiratorias agudas y crónicas en etapas avanzadas, de ios traumatismos torácicos importantes, y de neumotórax y hemotórax. Se puede observar igualmente en el microembolismo pulmonar.

Las disneas no permanentes se pueden dividir, por la forma de comienzo, en paroxísticas, como la del edema agudo de pulmón, y de esfuerzo, cuando aparece con movimientos de variable magnitud. La disnea paroxística nocturna, también conocida como asma cardíaca, se caracteriza por presentarse durante la noche. El paciente se despierta con severa dificultad respiratoria. Como ya se señaló, la fisiopatología que explica este cuadro es el aumento del volumen sanguíneo por reabsorción de los edemas cuando el individuo adopta la posición de decúbito. De persistir y aumentar esta situación, puede evolucionar a un edema agudo de pulmón. Se acompaña de broncoespasmo con generación de sibilancias. A diferencia del asma bronquial, existe una historia de enfermedad cardíaca subyacente, hay sudoración en la cabeza, "crackles" inspiratorios y espiratorios que cambian con la tos y es más frecuente la presencia de cianosis.

La disnea de esfuerzo, a su vez, se puede cuantificar en grados de intensidad: el grado I es aquella que aparece con los grandes esfuerzos a los que el individuo está habituado, como correr, competencias deportivas, etc.; grado II es la que se presenta con esfuerzos moderados, por ejemplo, caminar, grado III: se manifiesta en esfuerzos mínimos como vestirse y peinarse.

Por sus causas la disnea se divide en respiratoria y cardiaca; mientras que por la posición corporal en que aparece se la clasifica en ortopnea, trepopnea y platipnea.

La ortopnea es una disnea de decúbito característica de la insuficiencia cardíaca, y constituye, en líneas generales, una manifestación de insuficiencia cardíaca más avanzada que la disnea de esfuerzo. Su origen se halla en la redistribución de sangre en la posición de decúbito, lo cual aumenta el volumen sanguíneo efectivo que a su vez incrementa la presión venosa y capilar pulmonar debido a la insuficiente capacidad de bombeo del ventrículo izquierdo. Simultáneamente se produce una sobreelevación diafragmática con la consiguiente alteración de la ventilación de las bases pulmonares.

La trepopnea se caracteriza por la dificultad para respirar en ambos decúbitos laterales. Se observa en enfermedades cardíacas y en derrames pleurales, cuando el paciente toma el decúbito opuesto ai del derrame. La platipnea, por último, es la disnea que aparece en posición de pie.

Interrogatorio

A través del interrogatorio se debe obtener la suficiente información que orientará ai diagnóstico:

• Tiempo de evolución (¿desde cuándo?)
• Momento de aparición (¿haciendo qué?)
• Relación con el esfuerzo
• Relación con el reposo (si calma o no)
• Progresión en el tiempo (en intensidad y duración)
• Comienzo brusco o progresivo
• Duración de la crisis
• Duración de los intervalos
• Relación con la posición
• Síntomas concomitantes (dolor, tos)
• Signos concomitantes (expectoración, diaforesis, palidez, cianosis, etc.)

Otros trastornos respiratorios

La respiración de Kussmaul es la que aparece en la acidosis metabólica, en la cual, por estar aumentada la cantidad de hidrogeniones, el centro respiratorio reacciona aumentando el numero y la profundidad de la respiración; esta situación no se acompaña, necesariamente, de una respiración laboriosa.

La respiración de Biot es la que se ve en las lesiones graves del sistema nervioso central (encefalitis virales, accidentes cerebro vasculares). Consiste en una respiración con baja frecuencia respiratoria y pausas apnéicas prolongadas, que conserva cierta regularidad.

La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por tener una pausa apnéica prolongada y luego una progresión de inspiraciones in crescendo, que luego van decreciendo hasta que se produce una nueva pausa apnéica, y así sucesivamente. También se la llama respiración periódica, fenómeno que puede ocurrir en la insuficiencia cardíaca y en la hipertensión endocraneana.

La ataxia respiratoria es una respiración sin ritmo ni regularidad, donde se suceden fases apnéicas prolongadas con períodos de hiperpnea de profundidad variable. Aparece en las etapas más profundas del coma, y habla del fracaso del centro respiratorio para mantener una ventilación adecuada. Son enfermos siempre graves, cuyo estado pocas veces es reversible.