por Eduardo Baravalle

El aumento de la circunferencia abdominal, permanente o temporario, progresivo, estacionario o transitorio, evidenciado por la necesidad de darle más amplitud al cinturón o por un aumento en el talle de la ropa, es un motivo de consulta frecuente y común; puede constituir la manifestación inicial de una enfermedad sistémica.

La distensión abdominal puede ser producida por aumento del gas intestinal, por la acumulación de líquido en la cavidad abdominal, o por la presencia de tumores. En pocas ocasiones se debe a la existencia de un embarazo.

Gas intestinal. El volumen de gas presente en el tracto intestinal en un determinado momento puede ser medido por pletismografía y por una técnica que emplee la infusión rápida de argón para lavar el gas existente en el intestino. Los sujetos normales contienen menos de 200 ml de gas, tanto en ayuno como después de las comidas. El gas intestinal proviene de tres fuentes diferentes: el aire tragado, la producción intraluminal de gas y la difusión desde el torrente sanguíneo.

El gas presente en el estómago proviene del aire tragado, y en este sector es mínima la producción intraluminal. Con cada inspiración llega al estómago una pequeña cantidad de aire, y también lo hacen algunos mililitros cuando se traga cada bolo de saliva o de comida. La mayor parte del aire gástrico se elimina por regurgitación. La fracción de aire que pasa al duodeno está influida por la posición.

Tres gases, el anhídrido carbónico, el hidrógeno y el metano son producidos en la luz intestinal en cantidades apreciables. El hidrógeno y el metano derivan del metabolismo bacteriano. Las bacterias productoras de hidrógeno están en el colon y requieren sustratos fermentables de la dieta (carbohidratos y proteínas). Una fracción del hidrógeno liberado en el colon es absorbido y luego excretado por los pulmones; en tal sentido existe una buena correlación entre el hidrógeno de la respiración y la excreción del hidrógeno producido en el colon, medido por técnicas de infusión de gas. Un aumento en el hidrógeno de la respiración luego de una ingesta de carbohidratos constituye una buena prueba para la malabsorción de carbohidratos.

El metano se origina en el metabolismo de las bacterias colónicas, y puede tener más relación con factores ambientales que genéticos. Recientemente se ha sugerido una prevalencia mayor que la esperada en cuanto a la producción de metano en pacientes con cáncer de colon.

El gas del colon tiene buena solubilidad en los lípidos y en la sangre, y difunde en forma pasiva, determinada por la presión parcial de cada gas, existiendo un flujo bidireccional.

Ascitis. La ascitis, o acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, se produce por: 1) un aumento en la permeabilidad de los capilares peritoneales inducida por enfermedades inflamatorias o neoplásicas de la serosa; 2) disminución de la presión osmótica plasmática de cualquier origen, y 3) aumento de la presión capilar en los sinusoides hepáticos, producida por cirrosis hepática, obstrucción de las venas suprahepáticas o de la cava inferior, insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva. Además, tiene importancia en la génesis de la ascitis el estado de la función renal.

Etiopatogenia

Las principales causas de distensión abdominal se clasifican en la siguiente tabla.

La distensión abdominal puede ser subjetiva y por lo general es descripta como sensación de plenitud; usualmente corresponde a trastornos funcionales del tracto gastrointestinal cuando no se acompaña de hallazgos clínicos en el examen físico.

Síntomas acompañantes

La distensión abdominal puede ser notada luego de semanas o meses, debido a un desarrollo paulatino e insidioso, o bien por la presencia de factores coexistentes (obesidad, embarazo). La presencia de dolor se relaciona con la afección de un órgano abdominal. El dolor será localizado en el hígado de estasis, las neoplasias colónicas y las esplenomegalias; y difuso en las peritonitis, las pancreatitis y la oclusión intestinal. En los pacientes cirróticos es infrecuente el dolor, de modo que cuando exista se debe pensar en un hepatoma o una peritonitis. Los pacientes con edema en miembros inferiores y distensión abdominal pueden tener ascitis; si la hinchazón apareció antes en los miembros se deberá pensar en insuficiencia cardíaca, y si lo hizo después, en cirrosis y pericarditis constrictiva. La distensión abdominal también puede coexistir con vómitos (oclusión intestinal), con estreñimiento reciente e importante (oclusión intestinal), diarrea crónica (malabsorción), cambios en el hábito intestinal (neoplasias de colon, diseminación peritoneal), orinas hematúricas (enfermedades renales) con variaciones en la cantidad de orina (en la ascitis habitualmente disminuye), orinas coléricas (enfermedades hepáticas).

Formas de presentación

Si la distensión abdominal es intermitente la causa más común es el colon irritable. Si es permanente, habitualmente se debe al desarrollo de ascitis o a la presencia de una masa intraabdominal. Si se ha presentado en forma insidiosa se debe pensar en ascitis; si el desarrollo ha sido rápido, debe pensarse asimismo en ascitis, obstrucción intestinal o masa abdominal. El derrame pleural puede agravar la disnea, taquipnea y ortopnea producidas por tumores abdominales o ascitis a tensión.

Los pacientes con ascitis deben ser interrogados sobre su ingesta alcohólica, episodios previos de hematuria, o de ictericia, o antecedentes de enfermedad reumática pasada.

Hallazgos en el examen físico

Un examen físico cuidadoso y completo puede aportar datos importantes para el diagnóstico de la distensión abdominal.

Inspección. La circulación colateral, el eritema palmar, la ginecomastia, los nevos arácnidos y la hipertrofia parotídea son signos clínicos que acompañan a la enfermedad hepática.

Un abdomen tenso, con piel adelgazada y ombligo evertido, es característico de la existencia de ascitis. Un agrandamiento asimétrico del abdomen sugiere obstrucción intestinal o tumor abdominal. Un hígado metastático puede ser visible a la inspección como una masa nodular en el hipocondrio derecho, que se moviliza con la respiración. Asimismo, una masa epigástrica que presente movimientos peristálticos de izquierda a derecha debe hacer sospechar obstrucción pilórica.

Auscultación. En la obstrucción intestinal pueden auscultarse ruidos de tono alto o sonidos de sucusión debidos al aumento de líquido y de gas en el intestino dilatado. Un soplo venoso en el ombligo, por aumento del flujo perihepático, debe sugerir hipertensión portal; un soplo en el área hepática obligará a pensar en un hepatocarcinoma.

Percusión. La existencia de timpanismo o su aumento es característico de la distensión gaseosa; el timpanismo en flancos e hipogastrio, con matidez central, del quiste de ovario.

La presencia de onda líquida y del signo del desnivel, junto con matidez en flancos e hipogastrio, es sugestiva de ascitis. En los sujetos obesos, pequeñas cantidades de líquido pueden ser difíciles de demostrar. Cuando exista duda, la paracentesis es la maniobra de elección.

La pérdida de la matidez hepática puede deberse a la interposición del gas intestinal, a la presencia de gas libre en la cavidad abdominal o a una necrosis hepática masiva.

Palpación. La palpación del abdomen con ascitis a tensión presenta dificultades. La esplenomegalia asociada a ascitis puede constituir un hallazgo del examen físico que sugiere una cirrosis. Cuando existe hipertensión portal la presencia de un hígado blando debe hacer pensar en obstrucción portal; si el hígado es firme, en cirrosis; y si es duro y no* dular, en tumor primario o metastásico con ascitis. La palpación de un hígado pulsátil asociado a una ascitis lleva a pensar en una insuficiencia tricuspídea. La presencia de un ganglio periumbilical duro sugiere metástasis de un tumor gastrointestinal o pelviano, en tanto que una adenopatía supraclavicular izquierda dura despierta la sospecha de una metástasis de un tumor gastrointestinal o pancreático.

El examen rectal y pélvico puede demostrar la presencia de masas producidas por neoplasias o infecciones a ese nivel

Metodología de estudio

Los exámenes complementarios son esenciales para confirmar o ampliar la información obtenida en el interrogatorio o en el examen físico.

La paracentesis o la ultrasonografía pueden ser útiles para demostrar la presencia de ascitis. La paracentesis, o punción abdominal para la extracción de líquido ascitico, sirve para determinar si se traía de un exudado (contenido proteico mayor de 2,5 g/100 mi) o de un trasudado (contenido proteico menor de 2,5 g/100 mi). En el líquido ascítico se determina el número de leucocitos y su tipo: menor de 250 (trasudado: cirrosis, síndrome nefrótico); menor de 1000 con predominio de células mesoteliales (insuficiencia cardíaca); mayor de 1000, de tipo variable, en las neoplasias; mayor de 1000 con predominio de linfocitos, en la peritonitis tuberculosa; mayor de 1000 con predominio polimorfonuclear, en las peritonitis bacterianas. La glucosa disminuye en las ascitis bacterianas y neoplásicas. Los triglicéridos se encuentran en mayor concentración que en el plasma en la ascitis quilosa.

El estudio citológico puede demostrar células neoplásicas en los procesos tumorales intraabdominales. Las tinciones de Gram, de Ziehl-Nielsen y los cultivos son de importancia en las infecciones peritoneales.

Las pruebas funcionales del hígado sirven para detectar cirrosis hepática. El hemograma puede revelar una anemia en los procesos malignos, y sí es macrocítica puede sugerir enfermedad hepática o malabsorción. La amilasa estará aumentada, en las pancreatitis.

La ultrasonografía y la tomografía axial computarizada son de utilidad para determinar la presencia de masas o para evaluar el tamaño del hígado y/o del bazo.

La radiografía simple de abdomen puede mostrar distensión del colon y también dar información sobre el tamaño del hígado y del bazo. Un diafragma derecho irregular y elevado puede sugerir un tumor hepático o un absceso a ese nivel. En ocasiones se necesitan estudios balitados del tubo gastrointestinal para localizar el tumor primario, várices esofágicas y/o gástricas, patrón de malabsorción, oclusión intestinal, que orientan hacia el trastorno que produce la distensión abdominal.

La laparoscopia y la biopsia hepática se utilizan para la demostración histológica de cirrosis hepática, hepatomas y neoplasias intraabdominales.