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English Por Félix E. Sarria Deheza, Pablo Sonzini Astudillo, Jorge F. García Pinna
El dolor es un síntoma universal, en el sentido de que ningún ser humano trascurre su vida sin experi-mentarlo en múltiples y variadas circunstancias.
Referencias al dolor llenan la historia del hombre en la teología, la literatura, la medicina, la filosofía, el arte, etc. Escribieron al respecto los más grandes pensadores como Cicerón, Plinio, Séneca, Petrarca y cuantos más tocaron el tema del hombre. Cicerón afirmaba: “El dolor, si grave, es breve; si largo, es leve”; y también: “Recuerda que a los grandes dolores pone fin la muerte; que los pequeños se interrumpen con frecuentes intervalos de tranquilidad, y que a los sufrimientos medianos sabemos dominarlos”.
El dolor es un síntoma esencialmente subjetivo y lleno de connotaciones, y quizá por ello muchas veces es difícil interpretarlo bien. Históricamente, y hasta la actualidad, ha sido y es instrumentado para el martirio y la venganza, el escarmiento, la amenaza o la intimidación. Se hermana en muchos aspectos con la muerte misma y para gran número de creyentes asume un significado de redención.
El dolor controla o limita muchas actividades del hombre y lo pone en una realidad que reclama es-fuerzos y sacrificios y lo desafía al heroísmo, la compasión, que es fuente de solidaridad, la resignación, la austeridad frente a los excesos, la prudencia y el orden. ¡Cuánto peligra que el hombre lo considere un simple hecho biológico, idealmente suprimible!
La medicina se enraíza en el concepto antropológico y busca la interpretación y el alivio del dolor en una metódica elaboración diagnóstica que posibilite la obtención de la salud y la prolongación de la vida, y que permita así la plenitud individual y social, en bienestar.
El tema del dolor ha sido retomado con creciente interés en todos los campos y, a pesar de los pro-gresos realizados, aún quedan por aclarar innumerables aspectos. Inclusive es el tema de la reciente y última carta apostólica del actual Pontífice, “Misión salvífica del dolor”, en uno de cuyos párrafos expresa: “El dolor ajeno invoca sin pausa otro mundo, el del amor humano en los sentimientos y en las obras”.
Todo el cerebro primitivo está comprometido en la fisiopatología del dolor. La corteza cerebral, en cambio, es responsable de la localización dolorosa, de las experiencias acumuladas de esa sensación, de las formas de comportamiento frente a las mismas, y por lo tanto de la particular subjetividad en circunstancias distintas. De aquí dependen las diferentes manifestaciones o interpretaciones del síntoma que analizamos en situaciones especiales, como pueden ser la demencia, la hipnosis, el debilitamiento orgánico general, el grado cultural, el estilo de vida, la ocupación u oficio, el combate o la competencia deportiva, el sentimiento religioso particular, etc.
El dolor enfermedad sólo es posible en los organismos porque poseen diferentes receptores, vías y centros nerviosos adscriptos. Es la forma en que la enfermedad se revela muchas veces a la conciencia, pero no define precisamente, en forma categórica, su origen, gravedad y otras relaciones. De allí la importancia del prolijo examen que el médico efectúe, especialmente el interrogatorio, frente a un síntoma cargado de tanta subjetividad.
Dolor agudo y crónico. En cualquier localización que se considere, el dolor puede ser agudo o crónico. El primero es de aparición reciente y abrupta, con tendencia a alcanzar pronto su máxima intensidad. El segundo, por el contrario, se origina en circunstancias imprecisas, más o menos alejadas o como resabio de un dolor agudo previo, con oscilaciones en su rigor y sin alcanzar los niveles del anterior. El dolor agudo se comporta como una señal de alarma protectora. El crónico es habitualmente un síntoma integrante de un cuadro más complejo que configura una enfermedad determinada. Los dolores crónicos despiertan temores e ideas obsesivas, los cuales provocan manifestaciones de ansiedad y depresión en un trasfondo de sufrimiento prolongado. Un dolor agudo puede evidentemente transformarse en crónico, y viceversa, un dolor crónico presentará a veces reagudizaciones.
Dolor superficial y dolor profundo. El dolor superficial se localiza en la piel y estructuras inmediatas. Frecuentemente es provocado por noxas físicas o mecánicas como el calor o el frío, cortaduras, erosiones, etc. Ocurre también en enfermedades neurodérmicas como el herpes zóster o en otras enfermedades neurológicas centrales (síndrome talámico), o de las vías de conducción, en las cuales se produce una variante del dolor superficial que se denomina hiperestesia o hiperalgesia, y que significa la percepción dolorosa de estímulos que habitualmente no son capaces de originar esa sensación. Esto se debe a la disminución del umbral del dolor en esas enfermedades centrales y de vías nerviosas. Se han descripto dos clases de dolor superficial según sus características, y en general se denominan punzante el uno, urente el otro. El primero es agudo, intenso, corto y por la tanto rápido; se localiza en el lugar y coincide exactamente en el tiempo respecto del estímulo de agresión que lo origina; informa ágilmente sobre el sitio y el momento y es útil en la reacción de defensa. El segundo o urente es más difuso, lento y sigue al anterior con cierto retardo; ha sido vinculado con otras parestesias como el ardor, el prurito, el hormigueo, etc. El componente de ambos dolores superficiales ha sido denominado “reacción doble de Lewis”.
El dolor profundo, a su vez, es somático cuando se origina en músculos, nervios, huesos y articulaciones, o en las paredes de las cavidades corporales. Puede ser, localizado, pero en general es más bien difuso, impreciso y con tendencia a prolongarse en el tiempo. Algunos lo describen como un peso o presión mortificante. El dolor profundo somático con frecuencia inhabilita para la actividad normal, y los movimientos y actitudes adquieren modalidades características que ayudan al diagnóstico.
El dolor profundo es visceral cuando procede de los órganos internos, los cuales, por congestión, edema o inflamación, se vuelven muy sensibles frente a estímulos tales como la tracción, la distensión, la anoxia, la isquemia, etc. Muy frecuentemente se acompaña de reacciones neurovegetativas generales como sudoración, náuseas, vómitos, hipotensión, empalidecimiento, etc. En ocasiones es poco característico y ofrece, por lo tanto, dificultades para el diagnóstico; en otros casos, en cambio adopta modalidades muy definidas con respecto a su intensidad, irradiación, signos concomitantes, etc., que llevan de la mano al diagnóstico. A veces se repite en forma idéntica en sucesivos episodios y en estos casos es muy bien reconocido por el paciente. Frecuentemente el dolor visceral se asocia con el somático, ya que provoca contrae turas musculares o se irradia metaméricamente, constituyendo lo que se denomina dolor referido. De la misma manera se asocia a dolores superficiales de sectores cutáneos vinculados con los segmentos medulares que reciben fibras nerviosas aferentes de la víscera en cuestión
Dolor orgánico y dolor psicógeno. Corresponde, por último, diferenciar lo que es el doler orgánico en contraposición al dolor psicógeno. En el primero se incluyen todos los que acabamos de describir, en los cuales generalmente es posible identificar y diagnosticar la causa real productora del síntoma en coincidencia con el cuadro general del paciente.
En el dolor psicógeno no se encuentra la causa buscada y sí, en cambio, se evidencian características especiales en la personalidad del enfermo.
Muchas veces la definición es difícil y la observación debe prolongarse antes de concluir en el co-rrecto diagnóstico.
Hay que aceptar, de todos modos, que en el dolor orgánico hay un componente psíquico importante y también que, sin ser psicógenos, hay dolores pasajeros, fugaces, producidos por causas banales como un mal movimiento, retortijones intestinales por flatulencia, un calambre muscular, etc., que tampoco configuran propiamente enfermedad y que todos los individuos experimentan casi a diario.
Anatomía y fisiología del dolor
Estímulos capaces de producir dolor. En la piel, los estímulos que producen dolor son aquellos que lesionan los tejidos, como pinchazos, heridas cortantes, quemaduras, congelación, etc., aunque estos mismos tienen escaso efecto si son aplicados en las vísceras huecas, ya que éstas responden con dolor frente a otro tipo de estímulos, como distensión, isquemia, espasmo, inflamación de la mucosa y tracción sobre los mesos.
En el músculo cardíaco, la única fuente de dolor es la isquemia, mientras que en el estriado puede ser inducido, además, por desgarros de las vainas conjuntivas, necrosis y hemorragias.
Las arterias son sensibles a los pinchazos y a la inflamación de sus túnicas, a la tracción y a la dis-tensión.
Las articulaciones, por otra parte, son insensibles a punciones y secciones, y producen dolor cuando la sinovial está inflamada u ocupada con sangre o líquido a tensión.
Umbral para el dolor. Se denomina así a la intensidad mínima de un estímulo capaz de ser reconocido como dolor. Se supone que es aproximadamente igual para el común de las personas; es disminuido por la inflamación y aumentado por los anestésicos locales, lo mismo que por lesiones del sistema nervioso central y analgésicos de acción central.
La distracción, la sugestión y la hipnosis actúan apartando la atención del componente doloroso.
Receptores del dolor. A nivel de la piel, se disponen, de acuerdo con su ubicación, en dos plexos: uno superficial, situado en la parte alta de la dermis, y otro más profundo, ubicado en la misma dermis.
Las áreas de piel con pelos poseen terminaciones nerviosas libres y otras más complejas en forma de cesta, que envuelven el folículo. Las zonas desprovistas de pelos, como palmas y plantas, tienen además receptores más diferenciados.
Un solo estímulo, por limitado que sea, estimula simultáneamente varias terminaciones nerviosas, ya que cada terminal receptora cubre un área determinada que se superpone con las contiguas.
En las estructuras profundas residen terminaciones nerviosas libres y receptores especializados, pero la densidad en las terminales es inferior que, en la piel, pudiendo ser estimuladas aisladamente, lo cual explica la diferente calidad de la sensación dolorosa de los tejidos profundos, que dan lugar a un algia sorda y difusa.
Cada terminación nerviosa libre es capaz de percibir más de una modalidad de sensación, como tacto, temperatura y dolor; esto se ha demostrado en la córnea, donde las únicas terminales sensitivas son las terminaciones nerviosas libres. Por otra parte, los receptores especializados, tales como los corpúsculos de Krause, de Ruffini, de Pacini y de Meissner, sensibles al calor, frío, presión y tacto, respectivamente, frente a estímulos intensos responden con dolor.
La calidad e intensidad de un estímulo depende de tres variables: la especificidad relativa de las ter-minaciones, el número de terminaciones estimuladas, y la variación del ritmo de descarga, que originan un “tren de impulsos” cuya dispersión temporoespacial le confiere su característica particular, constituyendo el “mensaje nervioso”.
El mecanismo de cifrado en las terminales y de descifrado en los centros se basa en la utilización adecuada, sutilísima y sorprendentemente eficaz de dichas variables.
Mecanismo de estimulación de los receptores.
Las terminaciones nerviosas son estimuladas por:
a) La tensión tisular directa sobre las terminales nerviosas, como el dolor que provoca la distensión de una víscera hueca o el arrancamiento de un pelo.
b) La acción de mediadores químicos, correspondientes a sustancias liberadas por los tejidos dañados que estimulan receptores, como la acetilcolina, la serotonina, la histamina, la bradiquinina y otros polipéptidos, a los que se agregan los cambios de concentración del ion potasio y los cambios en la acidez de determinados tejidos.
c) Con mucha frecuencia los factores químicos actúan sumándose a la tensión tisular y causan dolor.
Tipos de fibras que conducen dolor. Ordenadas según su grosor decreciente, se distinguen tres tipos de fibras: A, B, y C. A su vez, las fibras A, que son mielinizadas, se subclasifican en alfa, beta, gamma y delta.
Las fibras C son las únicas amielínicas, y son las más finas. Se conoce que la velocidad de conducción neuronal es proporcional a la raíz cuadrada del diámetro del axón. Es por tal motivo que la trasmisión en este último tipo de fibras se hace mucho más lentamente El umbral de respuesta de los diferentes tipos de fibras al estímulo está en relación inversa con el diámetro de las mismas, y por lo tanto las fibras C son las más difícilmente estimulables.
La conducción de los estímulos relacionados con el dolor es casi exclusiva de las fibras A delta y de las C, pero hay que tener en cuenta que no sólo trasmiten impulsos dolorosos. Las fibras A delta llevan los impulsos rápidos al cerebro y originan los elementos “vivos” o “agudos” del dolor, que duran poco tiempo y se van. Las fibras C, más numerosas en los nervios periféricos, siguen un camino más complejo, que asciende lentamente, y originan un tipo de dolor más sordo y persistente, El sistema de fibras A, por otra parte, ejerce normalmente una acción inhibidora sobre las fibras C. Las fibras A delta inducen sensaciones que topográficamente se ubican con mayor precisión, en tanto que las C registran las secuelas del daño tisular.
Podemos encontrar ambos tipos de fibras en el periostio, las aponeurosis, las paredes vasculares y los planos sensitivos profundos de la piel. En el plano cutáneo subepitelial se encuentran solamente fibras A delta.
Vías de conducción del dolor. Las fibras sensitivas tienen su cuerpo neuronal en los ganglios pos-teriores y sus cabos proximales transitan por las raíces posteriores siguiendo un orden, de manera tal que las más gruesas son internas, y las más finas, amielínicas, más externas.
Al ingresar en la médula, antes de penetrar en el asta posterior, se bifurcan en la zona marginal de Lissauer en dos ramas, una ascendente y otra descendente, que transitan unos pocos segmentos espinales.
Las fibras A delta atraviesan la sustancia gelatinosa de Rolando haciendo sinapsis en la base del asta posterior. Los axones de esta segunda neurona cruzan por delante del conducto del epéndimo y suben directamente al tálamo formando parte del haz espinotalámico lateral, caracterizado por la conducción de sensaciones dolorosas rápidas, temperatura y tacto (fig. 5-1).
Las fibras C, luego de penetrar la raíz posterior, pueden elegir diferentes caminos:
a) Hacer sinapsis en la zona marginal de Lissauer, ascendiendo al cerebro por una serie de cone-xiones cortas que configuran el haz de Lissauer.
b) Abordar la sustancia gelatinosa de Rolando, y hacer sinapsis en esta área con cadenas de neuronas provenientes de la sustancia gris y blanca de la región medular anterolateral
Estos dos haces descriptos configuran el sistema ascendente multisináptico (SAM), que asciende len-tamente originando un tipo de dolor más sordo y persistente,
Las fibras que trasmiten la estimulación dolorosa de la cabeza son conducidas por el quinto par o nervio trigémino, que se origina en sus ramas maxilar superior, maxilar inferior y oftálmica, las cuales se unen a las neuronas del haz de Lissauer y de la sustancia gelatinosa de Rolando a la altura del núcleo espinal del trigémino. De allí, otras neuronas llevan el mensaje al tálamo a través de las vías conocidas o penetran en la sustancia gris central pasando a la formación reticular del tronco cerebral y conectándose ampliamente con el tálamo, el hipotálamo, la corteza cerebral y los ganglios de la base (fig. 5-2).
Además, el oído, la faringe, la laringe y los senos paranasales hacen llegar al neuroeje sus sensaciones dolorosas por medio de los pares craneales IX y X (glosofaríngeo y neumogástrico).
A nivel mesencefálico, tanto los haces espinotalámicos como el V par atraviesan la protuberancia y los pedúnculos como parte del lemnisco externo o lateral, terminando en el tálamo, en el complejo nuclear ventrobasal.
En este camino se emiten muchas colaterales que se desprenden de los haces para pasar a la sustancia reticular del tronco, cuyas neuronas se unen a las fibras del SAM formando un centro de sustancia gris difusa que conecta con todas las áreas de la corteza, pudiendo generar diferentes respuestas a los estímulos sensitivos, incluidas la activación del sistema nervioso vegetativo y reacciones emocionales.
En lo que concierne al tálamo, se debe distinguir el paleotálamo del neotálamo. El complejo ven-trobasal, que pertenece al neotálamo y recibe fibras de conducción rápida, guarda relación directa con puntos diferentes del cuerpo emitiendo fibras que irradian a las áreas sensitivas primarias de la corteza, las cuales tienen una disposición topográfica que refleja la del tálamo. Por otro lado, las neuronas del SAM que terminan en el paleotálamo, más antiguo, no tienen relación con puntos específicos de la economía, pero sí con el resto del tálamo, por lo que reciben información de todas partes. El paleotálamo conecta ampliamente con la corteza; con el sistema límbico, que tiene que ver con la memoria y la emoción; y con los ganglios de la base, en relación con el control del movimiento. En condiciones normales, se postula la existencia de una acción inhibidora del neotálamo sobre el paleotálamo.
No existe antagonismo entre tálamo y corteza; por el contrario, ambos actúan complementándose.
La estimulación cortical directa no induce dolor, aunque permite localizar el lugar preciso de daño o estímulo, haciendo posible la intervención de la memoria y la emoción, esta última en relación con el sistema límbico.
Las áreas corticales relacionadas con el dolor se conocen como:
a) Área sensitiva 1, localizada en la circunvolución parietal ascendente o retrorrolándica, que es el sector más altamente diferenciado.
b) Área sensitiva 2, localizada en el labio superior de la cisura de Silvio, conformando un sistema más grosero.
Ambas áreas sensitivas reciben la proyección de aferencias viscerales y somáticas.
Cada región del cuerpo está representada en la corteza homolateral en forma reducida, y en la contralateral de manera más extensa.
El sistema nervioso autónomo se relaciona además con el dolor, y esa relación se verifica como sigue:
a) De estructuras viscerales y no viscerales provienen fibras aferentes que llegan al ganglio de la raíz posterior, y de allí al asta posterior de la médula, donde hacen sinapsis con neuronas de conexión y donde se manifiesta una interacción entre neuronas somáticas y autónomas.
b) Las neuronas de conexión pueden ascender a centros vegetativos de la formación reticular del tronco y del hipotálamo, o volver a la periferia activando neuronas y generando el arco reflejo vegetativo.
c) Las vías toman caminos similares al SAM.
d) En la formación reticular hay áreas simpáticas y parasimpáticas.
e) Del hipotálamo, el área anterior es parasimpática y la posterior simpática. El hipotálamo conecta con los núcleos anteriores y mediales del tálamo, con la corteza y con el sistema límbico, permitiendo así la integración de la calidad, el significado y la localización de los estímulos, dotándolos de carga emocional y haciendo participar a la memoria.
Control de entrada (gate control). Los impulsos que llegan por las fibras gruesas A delta son, en un primer momento, activadores de las células T o neuronas del asta posterior o segunda neurona, cuyo cilindroeje formará el haz espinotalámico. Las pequeñas neuronas de la sustancia gelatinosa ejercerían constantemente una acción inhibidora sobre las células T mientras que las fibras gruesas aferentes activarían estas neuronas, potenciando así tal inhibición. En tanto que las fibras finas ejercerían a su vez una acción inhibidora sobre las propias células inhibidoras, de lo que resultaría una inhibición de la inhibición, conocida como “facilitación”.
Además, los impulsos trasmitidos por estas fibras delgadas C son excitadores directos de las células T.
Los estímulos que llegan permanentemente a los cuernos posteriores por ambos grupos de fibras, abren y cierran la entrada de acuerdo con el tipo de estimulación, su intensidad y su frecuencia. Durante una estimulación sostenida, la mayor adaptación o la reducción progresiva de la respuesta de las fibras gruesas, permite el predominio de las fibras delgadas que abren la entrada al impulso desde las células T hacia los centros, y a su vez, desde los centros, descienden fibras que pueden cerrar la entrada bloqueando los impulsos a ese nivel. Esto permite explicar la inhibición del dolor de origen central en el caso de gran excitación psíquica. Con esta teoría se explican algunos fenómenos dolorosos como los de la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, en donde se ha demostrado una degeneración selectiva de las fibras gruesas, que suprime la acción inhibitoria de estas y mantiene entonces abierta la entrada a todo tipo de impulsos, dando origen al dolor espontáneo e intenso, típico de dichas patologías.
Los impulsos que siguen los cordones posteriores son trasmitidos tan rápidamente que pueden no sólo preparar a las neuronas corticales para la llegada de los estímulos, sino también, por intermedio de fibras corticoespinales, influir sobre las neuronas intercalares, activadoras e inhibidoras, antes que las células T entren en actividad. Así, actividades mentales diversas provocan impulsos descendentes que obran sobre: todo el neuroeje y dificultan o facilitan la trasmisión de los impulsos dolorosos al cerrar o abrir la entrada de los mismos. Esto se conoce además como teoría de la grilla (fig. 5-3).
Moduladores. Las fibras A delta y C tienen como neurotransmisor la sustancia P, que se encuentra en concentraciones importantes en las astas posteriores de la médula Es sintetizada por las células ganglionares y trasportada a los terminales axónicos intraespinal es por medio del “flujo axonal” La liberación de estas sustancias por parte de la primera neurona se encuentra modulada por la acción de interneuronas de la sustancia gelatinosa de Rolando, las que liberan encefalinas con capacidad de bloquear la liberación de sustancia P en dicho sitio.
Las encefalinas son dos pentapéptidos que difieren solamente en el aminoácido terminal. Se en-cuentran en alta concentración en el asta posterior de la médula, el núcleo del trigémino, y en áreas sensitivas del cerebro. La única función conocida de estos péptidos opioides sería la de inhibir la libe-ración de sustancia P, uniéndose a receptores morfínicos de la membrana presináptica de la primera neurona de la vía del dolor.
Otras sustancias morfinomiméticas son las endorfinas, alfa, beta y gamma. Tienen una acción analgésica mayor que las encefalinas y de más duración. La beta endorfina se encuentra muy concentrada en los lóbulos anterior y medio de la hipófisis, en terminaciones nerviosas del hipotálamo, y parece que tiene una acción más amplia que la de las encefalinas.
Se las ha encontrado elevadas en el líquido cefalorraquídeo de pacientes esquizofrénicos, inhiben el peristaltismo gastrointestinal, alteran la frecuencia cardíaca, y producen depresión respiratoria, libe-ración de prolactina y catatonía.
También se ha aislado otra sustancia, la anodinina, químicamente diferente a los opiáceos endógenos, con acción analgésica más prolongada, que actúa también interfiriendo los receptores opiáceos.
Es probable que todas estas sustancias jueguen un rol de modulación importante en los mecanismos inhibitorios descendentes, ya que se ha demostrado que estos mecanismos son activados por la morfina e inhibidos por la naloxona.
Inervación sensitiva segmentaria. Para una orientación rápida en lo que concierne a la distribución radicular de los dermatomas, hay que recordar fundamentalmente lo siguiente:
La cara y la porción anterior del cráneo están inervadas por el trigémino; la nuca por el segundo par cervical; el cuello por el tercero; los hombros por los pares cervicales cuarto y quinto; el dedo pulgar y el borde radial del antebrazo por el sexto par cervical; el borde cubital del antebrazo y el meñique por el primer par dorsal; el pezón por el quinto dorsal; el ombligo por el décimo; la ingle por el primero lumbar; las áreas genitosacras por los pares sacros terceros, cuarto y quinto. Las vísceras intratorácicas se inervan por los pares dorsales primero a cuarto, en tanto que los pares sexto a octavo inervan los órganos intraabdominales superiores (fig. 5-4, A y B).
Definición y generalidades. Cefalea o cefalalgia son en realidad términos sinónimos; ambos significan dolor de cabeza y etimológicamente vienen del griego kepkaleé (cabeza) y algos (dolor). Cefalea es un apócope y ha sido usado más modernamente en forma preponderante.
Es, con probabilidad, uno de los síntomas más frecuentes a cualquier edad. Gran cantidad de indi-viduos lo consideran un malestar inalienable a las contingencias de la actividad y trascurren su existencia sin consultar al médico, e ingiriendo analgésicos de difusión popular. En las consultas, a su vez, ocupa un lugar proporcionalmente elevado y su vulgaridad es la causa por la que muchas veces no se le preste suficiente atención. Es necesario efectuar un interrogatorio y examen adecuados, para obtener una correcta calificación del problema. Esto permite al facultativo limitar los estudios complementarios, muy costosos por otra parte, a los casos que verdaderamente se justifiquen por el examen clínico. Las causas tumorales expansivas son las menos frecuentes y se puede decir que en la consulta de un médico clínico de abundante clientela, no sobrepasan la decena en toda su vida profesional, no así otras causas, principalmente las cefaleas vasculares o tensionales, que se podrán contar por millares. Como conclusión, todo paciente con cefalea debe ser interrogado y examinado minuciosamente; a algunos de ellos será necesario someterlos a exámenes especializados.
Estructuras de la cabeza sensibles al dolor y mecanismos de su producción. Las estructuras cefálicas sensibles son externas al cráneo y también intracraneales. Entre las primeras están prácticamente todos los tejidos que cubren al cráneo, principalmente las arterias y hasta el periostio. Entre las segundas también se hallan, en primer lugar, las arterias cerebrales y dorales; luego los grandes senos venosos y sus tributarios; algún sector de la dura» madre en la base; los nervios craneales quinto, noveno y décimo, y los tres primeros cervicales. Los estímulos que actúan por encima de la tienda del cerebelo provocan dolor en la mitad anterior del cráneo, por intermedio del trigémino; en cambio los que actúan por debajo de la tienda del cerebelo, provocan dolor en la parte posterior del cráneo por intermedio del glosofaríngeo, el neumogástrico y los tres primeros nervios cervicales. Otras estructuras son insensibles al dolor y entre ellas están el hueso craneano, el cerebro en sí, la mayor parte de la duramadre, la piaracnoides, los plexos coroideos y el revestimiento ventricular.
Los mecanismos del dolor obedecen a tracción, compresión, e inflamación, y a los consiguientes desplazamientos que por estas causas sufren las estructuras sensibles ya mencionadas, con irritación de las terminaciones nerviosas que les son propias, o de los nervios vecinos. La dilatación de las arterias intra o extracraneales es probablemente el mecanismo más frecuente de dolor, por estímulo de sus propias terminaciones nerviosas y por las distensiones o tracciones que ocasionan. Se producen en la exposición al calor o al sol, en la fiebre, la hipoxia, la ingestión alcohólica y a continuación de la primera etapa de vasoconstricción en la jaqueca.
El otro mecanismo frecuente es la contractura de los músculos de la nuca, producida por varias causas como son la tensión nerviosa, las posiciones viciosas y sostenidas en el trabajo o secundarias a procesos intracraneanos que dan dolor.
Interrogatorio
La cefalea como síntoma es muchas veces minusvalorado, o, por el contrario, despierta temores exagerados al referirlo a casos graves conocidos. Para su correcta interpretación es necesario darle al interrogatorio la mayor importancia, como en toda patología, pero con más sagacidad y profundidad al tratarse, como lo hemos dicho, de un síntoma especialmente subjetivo, adornado de múltiples opiniones y matices personales y vinculado, más que otros, a situaciones anímicas, ambientales y caracterológicas. ^influencia del aprendizaje y del medio es trascendente. Hay individuos en los cuales el dolor es un tema corriente como expresión de preocupaciones, presentes o futuras; en otros, en cambio, es una observación excepcional o descalificada.
Cuando el paciente efectúa su relato, ya confiado en la tarea emprendida, compenetrado de la tras-cendencia de la exactitud de sus propios datos, y mientras fluyen preguntas y respuestas, es el momento en el cual el facultativo se interioriza de la personalidad en cuestión, lo cual es el paso primero para la interpretación adecuada de todo lo que sigue.
La personalidad ansiosa deriva sus temores, inseguridades y preocupaciones hacia manifestaciones somáticas, las cuales son frecuentemente dolores de cabeza y cuello. Los define de una manera imprecisa muy particular, y así habla de embotamiento, presiones, pesos, ardores o mareos. Estas referencias fluctúan con las variaciones del estado ansioso.
La depresión con sus múltiples matices de pesimismo, tristeza, desesperanza, falta de energía, apatía, también provoca la transferencia del sufrimiento psíquico, a un dolor físico, el cual con frecuencia es la cefalea. Ambas situaciones, ansiedad y depresión, conllevan un componente de hipocondría que se puede definir como una preocupación exagerada, injustificada y morbosa por la salud. Es una alteración muy frecuente y difícil de descartar. Se ha dicho que más del 10% de las consultas médicas son de esta naturaleza. La cefalea con la idea oculta o reconocida del temor a la enfermedad, es una modalidad de esta patología. En estas personas existe también la posibilidad de magnificar a niveles dramáticos lo que en realidad es poco significativo.
En la histeria, el paciente efectúa una conversión inconsciente de su trastorno y se toma, a veces, agresivo con el facultativo, acusándolo de no saber interpretar sus padecimientos.
El temperamento esquizoide ha sido definido como la personalidad característica de ciertas cefaleas, especialmente de la jaqueca típica. Se trata de individuos detallistas, perfeccionistas, con deseo disimulado de sobresalir y una autovaloración súper normal, que además obedece con frecuencia a la realidad sin ser reconocido suficientemente por el medio que los rodea. En la demencia o en la oligofrenia el deterioro hace inexpresivos e indiferentes a pacientes con verdadera patología dolorosa.
Se han arbitrado métodos para objetivar las variaciones de la personalidad, Entre ellos uno de los más conocidos es el IMPM (inventario multifásico de la personalidad de Minnesota) citado por Bond, el cual permite, en la evaluación del dolor, establecer los “perfiles de la personalidad” Otro es el método del profesor Hans Eysenck.
Simultáneamente con este reconocimiento de la personalidad del paciente, que pretendemos lograr a lo largo de nuestra conversación, vamos obteniendo metódicamente los datos precisos que permitirán caracterizar el síntoma. En este aspecto es útil dejar librado a la iniciativa del enfermo la descripción de su malestar, con sus propias palabras y con la guía del médico, que sabe captar los nudos del relato y prestar una especial atención a los elementos útiles de la exposición. De esta manera el síntoma cefalea aparecerá de entrada como el motivo principal de la consulta, o, por el contrario, surgirá de una segunda instancia y con toda su importancia, entre un conjunto de otras referencias que inicialmente parecían predominar (por, ejemplo: vértigo, náuseas, vómitos, trastornos visuales, etc.). Puede ser relatado como un hecho presente en el momento de la consulta o que ya ha pasado hace más o menos tiempo, pero que ha dejado una inquietud por su importancia o por su reiteración. Por lo tanto, el interrogatorio se esmera en requerir datos de “cómo es” o “cómo fue” el malestar experimentado. Para esto es útil investigar los siguientes parámetros:
- Antigüedad
- Continuidad o periodicidad
- Relaciones de tiempo
- Frecuencia
- Duración
- Intensidad
- Localización
- Edad y Sexo
- Síntomas concomitantes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes familiares
Antigüedad. Si el síntoma es nuevo no podemos prejuzgar cómo se comportará en el futuro, pero nos obliga a ser cautelosos en su apreciación. Si por el contrario es de toda la vida, o de varios años, o de más de un año al menos, y ha conservado en general sus características, es posible que no revista gravedad y que probablemente se trate de una forma de jaqueca o de cefalea tensional.
Continuidad o periodicidad. La aparición del dolor en forma episódica repetida y a intervalos variables, pero que a veces se hacen llamativamente regulares, es característica de las cefaleas crónicas del tipo de las jaquecas y de las tensionales. Lo opuesto de esta característica es la continuidad y en ésta se encuadran la mayor parte de los casos lesiónales, algunos de ellos, por lo tanto, graves; pero también pueden ser funcionales, preferentemente ligados a las personalidades psicopáticas descritas. Por último, hay cuadros aislados, que se presentan ocasionalmente, alguna que otra vez en la vida, como es la cefalea o jaqueca histamínica o síndrome de Horton.
Relaciones de tiempo. Existen vinculaciones horarias en los distintos tipos de cefalea. La que comienza en las primeras horas de la mañana y va atenuándose al atardecer es propia de la jaqueca o de la hipertensión arterial. El dolor que despierta al paciente en la noche después de las primeras horas de sueño, es característico del síndrome de Horton. La cefalea que comienza en la mañana después de varias horas de actividad, es la forma en que suelen presentarse los tumores de cerebro. Por supuesto que éstos son raros y que hay muchas circunstancias banales que adoptan también esa modalidad. La cefalea que aparece al final de la jomada de trabajo, suele ocurrir en las ocasionadas por contractura muscular y en las que obedecen a afecciones oculares. Las de procesos de cavidades paranasales se alivian al levantarse por la mañana, y luego el dolor se intensifica.
En lo que respecta a los días de la semana se ha relatado repetidamente que hay cefaleas que sistemáticamente se producen en los días de descanso (sábados y domingos) o al comienzo de las vacaciones. Esto ocurre en numerosos casos de jaqueca y es desencadenado por la relajación nerviosa que se produce al desentenderse de las ocupaciones y preocupaciones habituales.
Frecuencia. Desde el punto de vista del interrogatorio, será necesario preguntar si ya fue experi-mentado muchas veces, o varias veces, o si se trata del único y primer episodio. De más está decir que en un paciente con cefalea habitual puede producirse un hecho nuevo, con características distintas, que lo encasille en una noxa diferente de la anterior Las jaquecas y las cefaleas tensionales se presentan regularmente en forma diaria, semanal o mensual.
Duración. En el diagnóstico de la cefalea la duración es especialmente importante en el caso de la jaqueca típica, la cual dura desde unas horas hasta uno o dos días; también en la jaqueca agrupada, en la cual se manifiesta pocas horas. En los demás casos se mantiene mientras la causa está vigente y por lo tanto no ayuda demasiado a diferenciarlas. La jaqueca misma se prolonga a veces en una especie de mal jaquecoso.
Intensidad. Hay cefaleas muy intensas que, si están presentes en el momento del interrogatorio, se evidencian más por la expresión y actitud del enfermo que por su descripción. Si ya ha pasado, el solo recuerdo del síntoma y su relato, molestan al paciente. La intensidad de la cefalea no es, en general, un elemento de juicio para calificar la gravedad de la causa que la provoca. La excepción la constituye la más intensa de todas, que corresponde a la ruptura de un aneurisma intracraneal. Es muy abrupta en su comienzo y se mantiene en forma continuada hasta la resolución del proceso. Olías muy intensas, pero de comienzo más gradual, son las que acompañan a la meningitis, a la fiebre elevada y a muchas crisis de jaqueca típica y de jaqueca agrupada. Los síntomas que completan el cuadro clínico ayudan a definir el diagnóstico. Las otras cefaleas son de intensidad mediana, de forma que no permiten caracterizarlas. Esto ocurre inclusive en los tumores, los cuales sólo en circunstancias especiales adquieren una mayor expresión dolorosa, como cuando se agrandan apreciablemente o se complican con hemorragia intratumoral, o en su fase terminal, en la que suele ocurrir una cefalea paroxística que dura desde pocos segundos hasta treinta minutos, de carácter insoportable y que presagia el coma o la muerte.
Localización. En el interrogatorio es muy importante poder precisar la ubicación predominante del dolor. Ninguna de ellas es patognomónica de una determinada enfermedad, pero es un dato muy orientador. Es muy frecuente la cefalea de media cabeza, una vez de un lado y otras del opuesto (suelen predominar los episodios derechos), casi siempre con tendencia a ser anteriores, temporales, frontales y retro o supraorbitarios. Este tipo de cefalea ha sido denominado, por esa característica unilateral, como hemicránea o migraña. Esa misma cefalea en ocasiones se hace bilateral y termina con un componente occipital, por contractura agregada de los músculos correspondientes. Este cuadro es el de la jaqueca vascular típica. Hay dolores unilaterales fijos en el mismo lado, los cuales, a pesar de sugerir jaqueca, obedecen a procesos de otra naturaleza, por ejemplo, tumorales.
Las cefaleas frontales pueden deberse a enfermedades benignas como las sinusitis o los procesos oculares, o ser una manifestación tardía de tumores supratentoriaíes. Los dolores frontooccipitales ocurren en la hipertensión arterial o en procesos febriles toxiinfecciosos; en el primer caso son más importantes a la mañana y se atenúan por la tarde, eximiendo la inversa en el segundo caso. Dolores occipitales persistentes y moderados pueden existir por otras causas, como ser la afectación de las dos primeras vértebras cervicales. También corresponden a esa localización los dolores provocados por tumores infratentoriaies de fosa posterior en una fase tardía
El dolor retroauricular suele obedecer a procesos inflamatorios del oído, con o sin participación mastoidea; también son expresión de tumores del ángulo pontocerebeloso y del neurinoma del acústico; en el primer caso es tardío, en el segundo precoz.
Por lo que vemos, la localización del dolor muchas veces es evidencia de procesos alejados del sitio en que se manifiesta En otras circunstancias coincide con la proximidad de la lesión, como ocurre en la hemorragia subaracnoidea, en traumatismos, en algunos tumores, o en la arteritis de la arteria temporal. Han sido citadas cefaleas tan alejadas de su causa aparente, como son las que acompañan a la distensión de la vejiga o del recto.
Edad y sexo. Es conocido el hecho de que las jaquecas tienden a atenuarse y a desaparecer con el avance de los años. Las cefaleas que aparecen y se incrementan con la edad en la quinta o sexta década, se deben a hipertensión arterial, a afecciones cerebrovasculares oclusivas y a la arteritis de la temporal. En lo que respecta al sexo, se ha señalado la frecuencia de las cefaleas vasculares en coincidencia con el período menstrual y su atenuación durante el embarazo y después de la menopausia. La jaqueca histamínica o síndrome de Horton ocurre con una frecuencia cuatro veces mayor en el hombre qué en la mujer,Sintonías concomitantes. Serán enumerados al final de esta sección cuando se describan sumariamente las distintas entidades clínicas en las cuales la cefalea interviene habitualmente como síntoma fundamental o importante.
Antecedentes mórbidos. Como en toda historia clínica, deben ser analizados los padecimientos pa-sados, más aún si tienen vigencia en el presente, especialmente los que se refieren a enfermedades neurológicas, vasculares, infecciosas, alérgicas o tóxicas (alcohol, tabaco). Las afecciones oftalmológicas, bucodentales y otorrinolaringológicas provocan cefalea con marcada frecuencia.
Antecedentes familiares. Dada la incidencia del síntoma y la cantidad de afecciones que lo producen es muy difícil que el paciente ignore referencias sobre alguno de los tipos de cefalea en los antecesores, colaterales o descendientes. Sin embargo, es en la jaqueca típica en la cual el recuerdo familiar se evoca fácilmente y con características definidas. La hipertensión arterial es un hecho orientador en los antecedentes.
Resumen de las patologías más corrientes en las cuales la cefalea es predominante.
No corresponde a los objetivos de esta obra enunciar una clasificación detallista como sería la del Comité para la Clarificación de los Dolores de Cabeza del Instituto Nacional de Neurología y Ceguera de los Estados Unidos de América. Además, y con distintos criterios, son muchas las que se han propuesto. De todas ellas extractamos las que a nuestro parecer y experiencia engloban la mayoría de las cefaleas que se ven en la práctica médica.
Siguiendo este criterio, y vinculándolo al mecanismo de producción predominante, nos ocupamos de:
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Cefaleas vasculares jaquecosas
- Jaqueca típica
- Jaqueca común o atípica
- Jaqueca histamínica o agrupada o síndrome de Horton
- Jaqueca de la arteria basilar
- Jaqueca oftalmopléjica
- Jaqueca hemipiéjica
- Jaqueca abdominal
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Cefaleas vasculares no jaquecosas
- Hipertensión arterial
- Fiebre
- Cefalea por alcoholismo, tóxicos o drogas
- Cefalea por hipoxia, de las alturas
- Cefalea en las vasculopatías cerebrovasculares oclusivas
- Cefalea en la arteritis de la temporal
- Cefalea por tensión o contractura muscular
- Cefalea combinada, vascular y por contractura muscular
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Cefalea por procesos intracraneales
- Cefalea por irritación meníngea
- Cefalea por hemorragias intracraneanas
- Cefalea en los procesos expansivos tumorales o quísticos intracraneales
- Cefalea en los abscesos cerebrales
- Cefalea por enfermedades oftalmológicas, otorrinolaringológicas, dentarias y de columna cervical
- Cefalea en las neuralgias craneanas.
En general, todas las otras cefaleas se encuadran en alguna de las enunciadas y por iguales mecanismos.
1. Cefaleas vasculares jaquecosas
a) Jaqueca típica. Ratificando lo que ya hemos mencionado, en esta afección adquieren gran im-portancia los factores hereditarios y las modalidades temperamentales de tipo perfeccionista o esquizoide. En su fisiopatología, la acción sobre ciertas zonas vasculares circunscritas del cerebro se atribuye a sustancias como la serotonina, que se produce a distintos niveles, principalmente en las células del sistema cromafín de la mucosa intestinal o de los riñones, y luego es trasportada por las plaquetas y metabolizada con la intervención de la enzima monoaminooxidasa. Otros polipéptidos como la neuroquinina actuarían in situ, por su acción vasomotora. Lo mismo puede decirse de la noradrenalina y de las prostaglandinas. En resumen, aún existen muchas dudas sobre el verdadero origen de las crisis jaquecosas. Parece probado, en cambio, que este proceso recurrente se inicia con vasoconstricción en territorios de la carótida interna, a lo cual obedecen los síntomas premonitorios; que esto es seguido de vasodilatación, la cual corresponde fre-cuentemente a ramas de la arteria carótida externa, unas veces de un lado pero también del lado opuesto, y es en esta fase en la que se instala la cefalea con toda su intensidad; y que por último se produce infiltración edematosa de la pared vascular y de su vecindad, lo cual explica las manifestaciones residuales que se prolongan a veces hasta por varios días. Se trata entonces de una disfunción vascular craneal, en la cual los mismos mecanismos son provocados por distintas circunstancias a veces contradictorias, como son un repentino disgusto, el cansancio, la relajación en el descanso, el frío, una ocupación minuciosa, ciertos alimentos que producen aminas (chocolate, langosta, vísceras, carne de cerdo o de animales de caza, alcohol, quesos estacionados, etc.), medicamentos vasoactivos (nitritos), anticonceptivos, etc.
Los síntomas premonitorios a que hicimos referencia se denominan auras, y son sensoriales, sensitivos, motores, neurovegetativos y psíquicos. Los más comunes son los visuales en forma de escotomas centelleantes, que se presentan habitualmente como círculos luminosos o espectros de fortificación (teicopsia), o momentos hemianópsicos. Aparecen parestesias en zonas peribucales o en alguna de las manos, Suelen verse también paresias y movimientos involuntarios clónicos principalmente en las manos, lo cual provoca, alguna vez, la caída de un objeto aprehendido. Pueden ocurrir sensaciones de frío con palidez, urgencia miccional, inestabilidad o debilidad muscular. Desde el punto de vista psíquico, insegu-ridad o embotamiento. Luego de algunos minutos a media hora irrumpe la cefalea, generalmente unilateral (más frecuente a la derecha), retroocular y temporal, otras veces más generalizada, intensa, pulsátil, que aumenta con la tos o al agacharse, acompañada de fotofobia, náuseas y vómitos que parecieran aliviar el cuadro. Todo el proceso dura pocas horas, aunque puede extenderse a 24 horas o más, obliga al paciente a recluirse en su habitación y, cuando pasa, deja una sensación de fatiga, pero otras veces a la inversa, el paciente en ese momento se siente eufórico, lúcido, con apetito exagerado, contrastando con la situación anterior. Las manifestaciones visuales tan características de la fase prodrómica descrita, no deben prestarse a confusión con otras enfermedades, principalmente cuando se presentan por primera vez. Tales situaciones pueden referirse a tumores del lóbulo occipital, en los cuales se producen reducciones del campo, visual; a aneurismas arteriovenosos intracraneales, en cuyo caso las auras, similares a las de la jaqueca, se prolongan en la etapa de cefalea y más allá; y también en el glaucoma en el cual, juntamente con la cefalea retroocular, aparecen fenómenos visuales en forma de halos coloreados o de defectos transitorios o prolongados.
b) Jaqueca común o atípica. Ha sido considerada como la variedad más frecuente. En general obe-dece s las mismas causas, mecanismos y modalidades que la anterior. Pueden alternar crisis de este tipo con aquéllas. Los pródromos pueden no existir en forma definida, la cefalea es más generalizada y la duración más prolongada.
c) Jaqueca histamínica o agrupada o síndrome de Horton. Ha sido descrita tantas veces dentro de las cefaleas jaquecosas como segregada de las mismas. Se caracteriza por ser más común en los varones, de gran intensidad, de localización unilateral alrededor de la órbita y con propagación frontal, temporal y malar. Las crisis duran entre 20 y 40 minutos y se producen durante la noche despertando al enfermo. Este cuadro se repite varios días o semanas y desaparece por años. Se acompaña de congestión ocular y lagrimeo, obstrucción nasal y rinorrea, enrojecimiento y temperatura aumentada de la mejilla, todo del mismo lado del dolor. Es muy común que sea desencadenada por la ingestión de alcohol.
d) Jaqueca de la arteria basilar. Esta variedad aparece en niñas y mujeres menores de 30 años, habitualmente en coincidencia con la menstruación. Recibe esa denominación por evocar lesiones de la arteria basilar y al hecho de que los fenómenos vasomotores ocurren en ese territorio. Se caracteriza por comenzar con una brusca ceguera total o parcial, de breve duración, que sin embargo puede prolongarse por dos o tres horas y presentar además disartria, acufenos, hipoacusia, vértigos y parestesias peribucales y en las extremidades, La cefalea se inicia poco después de los pródromos y cuando se localiza es preferentemente occipital y otras veces generalizada. La duración se prolonga por uno o dos días. Los antecedentes familiares no faltan. Se han descrito casos con pérdida fugaz del conocimiento, pero sin convulsiones ni relajación esfinteriana.
e) Jaqueca oftalmopléjica. Se denomina de esta manera a la cefalea acompañada de manifestaciones oculares, que significan el compromiso de alguno o de todos los nervios oculomotores: motor ocular común, patético y motor ocular externo. Se caracteriza por oftalmoplejía completa o parcial y por lo tanto puede presentarse con ptosis palpebral, trastornos en la convergencia y la acomodación y midriasis. Esta forma de cefalea es rara y aparece en pacientes en los cuales el cuadro habitual es el de la jaqueca típica. La oftalmoplejía ocurre horas después de iniciada la cefalea. Desaparece prontamente o puede prolongarse hasta varios días. Su presencia obliga a un prolijo diagnóstico diferencial respecto de aneurismas de la bifurcación de la arteria carótida interna o de la cerebral posterior.
f) Jaqueca hemipléjica. Es una forma rara de cefalea. La hemiplejía no suele ser completa y afecta más a los miembros superiores, con una duración no mayor de veinticuatro horas. La aparición de estos tipos raros de jaqueca depende del sitio en que se producen los fenómenos vasomotores enunciados.
g) Jaqueca abdominal. Suele presentarse en niños y jóvenes con personalidad jaquecosa y antecedentes familiares. caracteriza por dolor en la parte superior del abdomen, coincidente o no con cefalea y con otros síntomas de ésta. Se acompaña de distensión abdominal, vómitos y constipación.
2. Cefaleas vasculares no jaquecosas
a) Cefalea de la hipertensión arterial Es menos frecuente de lo que atribuyen las creencias del vulgo. No toda cefalea en la hipertensión se debe a esta enfermedad. Se requieren cifras tensionales altas en especial diastólicas de más de 120 mm de mercurio. La localización es más que nada occipital y el paciente suele despertarse con cefalea. Se ha incriminado su producción al aumento de prostaglandinas, por su acción vasodilatadora cerebral.
b) Cefalea de los procesos febriles. Cualquiera que sea el origen de la fiebre, la cefalea es un síntoma que la acompaña muy frecuentemente. No implica afectación del sistema nervioso central por el agente causal. Ocurre por vasodilatación y es generalizada, aunque principalmente frontal.
c) Cefalea por alcohol tóxicos, medicamentos. El alcohol penetra por difusión al torrente circulatorio y a los distintos tejidos con gran rapidez. En las estructuras craneales produce cefalea por vasodilatación. Su mecanismo ha sido atribuido a acción histamínica. Otros tóxicos como los solventes industriales, fijadores, ácidos (ósmico), monóxido de carbono, etc., actuarían por mecanismos similares. Medicamentos como los derivados de la nitroglicerina, otros vasodilatadores, reserpina, etc., producen cefaleas generalizadas y también hemicráneas.
d) Cefalea por hipoxia, de las alturas, hipoglucémicas. En los estados hipóxicos, como en la acumulación de anhídrido carbónico, se produce vasodilatación y secundariamente edema de la pared, lo cual ocasiona cefalea. Es común que este síntoma se manifieste más por la mañana al despertar, por la menor ventilación pulmonar durante el sueño. Los mecanismos íntimos de producción son controvertidos en la actualidad. La cefalea es también uno de los principales síntomas del mal de las alturas, juntamente con disnea, plenitud gástrica, estado nauseoso. La hipoglucemia ocasiona asimismo vasodilatación y edema.
e) Cefalea en las vasculopatías cerebrales oclusivas. Diversos autores han descrito la cefalea en estos procesos como un síntoma precoz, anterior a la evidencia oclusiva. La explicación más aceptada es la activación de una circulación colateral, llamada a suplir el sector ocluido. la localización tiene valor para determinar el vaso afectado, por ejemplo, es bifrontal en la oclusión de la arteria basilar, u occipital en el caso de la vertebral.
f) Cefalea en la arteritis temporal Es una enfermedad que aparece en la sexta o séptima década de la vida. Puede ocurrir en edades más tempranas y tomar otras arterias distintas de la temporal, en el cráneo o en cualquier parte del organismo. Es una arteritis granulomatosa a células gigantes, que afecta a todas las capas arteriales, provocando su engrosamiento y eventual oclusión. El proceso inflamatorio se extiende a la periarteria y engloba a veces a venas y nervios vecinos, Su etiología es desconocida y se interpreta como enfermedad del colágeno. Se inicia con pródromos generales de fiebre, decaimiento, pérdida de peso. Luego se instala la cefalea localizada en el trayecto de la arteria en la región temporal. Dicha arteria se palpa inflamada y endurecida. Es muy común el dolor inicial que se produce en el acto masticatorio. El dolor también suele hacerse retroorbitario u occipital Una complicación muy grave es la ceguera por oclusión de las arterias retinianas, lo cual puede ser el síntoma inicial.
3. Cefalea por tensión o contractura muscular
La personalidad ansiosa es característica y se presenta como una reacción al estrés. Es muy frecuente. Comienza gradualmente y en la misma forma tiende a desaparecer. No es tan intensa, pero su persistencia es mortificante. Es más bien bilateral con tendencia a ser difusa. Su localización predominante es en los músculos del cuello y en los occipitales, pero puede extenderse a los supraorbitarios. Dura desde horas hasta varios días o semanas y se repite según los estados anímicos. Si se consigue promover la relajación, el alivio es llamativo.
4. Cefalea combinada vascular y por contractura muscular
El tipo que se acaba de describir puede alternarse con episodios de jaqueca, Además, en esta última hay un componente agregado de contractura muscular.
5. Cefalea por procesos intracraneales
a) Cefalea por irritación meníngea. Ya se ha analizado la sensibilidad dolorosa de las meninges y los mecanismos y las vías del dolor. La cefalea en estos casos es precedida por síntomas que son comunes a los pródromos de las enfermedades infecciosas. El comienzo de la cefalea es gradual y adquiere luego gran intensidad, acompañándose de fiebre, fotofobia y rigidez de nuca Son muchos los agentes virósicos y bacterianos que la producen. Las meninges también pueden irritarse en ciertos procedimientos diagnósticos como la neumoencefalografía o la mielografía. Se exacerba el dolor con la tos, la risa o el estornudo. Dos signos clásicos de exploración son el de Brudzinsky (flexionar la cabeza sobre el esternón), y el de Kernig (extender la pierna, teniendo el muslo flexionado sobre el abdomen).
b) Cefalea por hemorragias intracraneanas. La más intensa y dramática es la hemorragia subaracnoidea ocasionada por ruptura de aneurismas arteriales. Se produce en forma rápida y comienza a veces siendo unilateral, para luego generalizarse. Se acompaña de fotofobia, rigidez de nuca, signo de Kernig y en algunos casos se instala pérdida de conciencia. Otras veces, según la localización, se agrega afasia, monoparesia, hemiparesias, convulsiones, parálisis simples o combinadas de los pares craneales tercero, cuarto, quinto y sexto. La midriasis paralítica denuncia la ubicación del aneurisma en la arteria comunicante posterior. La formación de una fístula carotídeo-cavemosa, por ruptura de un aneurisma de la carótida interna, puede originar un exoftalmos pulsátil con soplo sobre el ojo. La punción raquídea es un método de diagnóstico fundamental para poner en evidencia la hemorragia.
Los traumatismos de cráneo son la causa de los hematomas extradurales.
La ruptura de la arteria meníngea media es el origen habitual, formando un hematoma que comprime y desplaza al cerebro con graves consecuencias, como es la hernia del lóbulo temporal por el hiato tentorial. Comienza con cefalea intensa y progresiva. Son los casos en que, luego del “intervalo lúcido”, se puede presentar somnolencia y ulterior pérdida del conocimiento. Suele aparecer midriasis del mismo lado.
Los hematomas subdurales también son generalmente de causa traumática. Son menos aparatosos que el extradural, su progresión es lenta y se originan más bien en rupturas venosas. Pueden complicarse como lo hacen los extradurales.
Las hemorragias intracerebrales espontáneas de los hipertensos comienzan generalmente en forma repentina, con intensa cefalea, cuya localización suele ser occipital para después generalizarse. En la evolución y según el sitio del cerebro afectado, se produce afasia, parálisis, alteración de la conciencia, cambios respiratorios, fiebre, con extrema gravedad del paciente.
c) Cefalea en los procesos expansivos inmorales o quísticos intracraneales. Ya se ha dicho que la cefalea, en estos procesos suele ser un síntoma tardío y no el más significativo. Sin embargo, es frecuente que las personas que sufren cefaleas tengan la idea obsesiva de esta patología hasta que el médico logra convencerlos de lo contrario. Más frecuente en esos casos suelen ser el deterioro psíquico, los signos focales como convulsiones, parálisis o paresias circunscritas, manifestaciones oculares, etc. En algunas localizaciones, sin embargo, o cuando crecen exageradamente, o infiltran estructuras sensibles, o se complican con afectación vascular o hemorragia intratumoral, adquieren sí una intensidad relevante y mo-dalidades que los pueden hacer confundir con otras cefaleas. En general podemos decir que el dolor coincide con la ubicación del proceso que lo causa, pero en otros casos adquiere características especiales como en los siguientes ejemplos: los tumores de fosa posterior duelen en zona occipital y cuello y es posible que produzcan fenómenos visuales y vómitos; las formaciones supratentoriales localizan la cefalea en la región frontal; los tumores hipofisarios duelen en las regiones frontotemporai y retroorbitarias y se acompañan de alteraciones atribuibles al compromiso del nervio óptico con deterioro del campo visual y otros; los tumores del tercer ventrículo producen, con los cambios de posición, cefaleas súbitas por mecanismos de válvula en esos movimientos, etc.
d) Cefalea en los abscesos cerebrales. Es habitualmente precoz y similar en muchos aspectos a la sintomatología provocada por los otros procesos expansivos. Se acompaña de los elementos del cuadro infeccioso, entre ellos la fiebre.
6. Cefaleas por enfermedades oftalmológicas, otorrinolaringológicas, dentarias y de columna cervical
a) Cefalea en oftalmología. Son múltiples las causas que la provocan y es bien conocida por los médicos la necesidad de un exhaustivo examen ocular en pacientes con cefalea. El dolor, si bien, prepondera en los ojos, sus envolturas y órbitas, se difunde a la región frontal y también se generaliza. Es un órgano con abundantes receptores que siguen la vía de la rama oftálmica del trigémino. Las en-fermedades que lo producen son: los vicios de refracción que se acompañan de fatiga de los músculos del ojo (astenopía), como se ve en primer lugar en el astigmatismo; los procesos inflamatorios de las diversas estructuras del órgano; tumores del ojo, y el aumento de la presión infraocular principalmente en el glaucoma agudo. En algunos casos tienen mucha similitud con las crisis de la jaqueca.
b) Cefalea en procesos otorrinolaringológicos. La inervación del oído, de las fosas nasales y de los senos paranasales, es sumamente rica y constituye múltiples vías del dolor. Depende de ramas del trigémino, el facial, el glosofaríngeo, el neumogástrico y los nervios cervicales superiores. El dolor obedece, en la mayoría de los casos, a procesos agudos fácilmente identificables por la localización directa en los órganos afectados. En el oído suelen ser muy intensos y se irradian a zonas vecinas o se generalizan. Es importante considerar la otalgia referida cuando no se demuestra la lesión local. En esos casos proviene de diversos orígenes como pueden ser afecciones dentarias, sinusales, artropatías temporomaxilares, ulceraciones laringofaríngeas, tiroiditis, etc., las cuales deben ser cuidadosamente investigadas, principalmente cuando el dolor es más crónico y progresivo. En lo que respecta a los procesos sinusales, es más frecuente el dolor en los casos agudos y se localiza coincidentemente con el seno afectado. Es raro en las sinusitis crónicas, salvo en la etmoidal o esfenoidal, en las cuales su ubicación es retroorbitaria, a veces pulsátil, y se presta a confusión con jaquecas. El dolor nasal también obedece a los procesos inflamatorios agudos y coincide habitualmente con el sinusal.
c) Cefalea en afecciones de la columna cervical. Este aspecto ha sido objeto de opiniones tan dispares como la de aquellos que atribuyen gran parte de las cefaleas a problemas de columna y la de otros que lo niegan en absoluto. Es común que los síntomas traspongan los limites anatómicos del cuello, en base a la prolongación de las raíces sensitivas hacia el cráneo por intermedio del nervio sub-occipital de Arnold, derivado del segundo par cervical, el cual se distribuye en la mitad posterior de la cabeza, y de la raíz sensitiva del primer par cervical, puesta en duda por algunos, pero que hoy se sabe que se distribuye por la región frontal y anterior del cráneo. Los procesos que estimulan el dolor responden a lesiones inflamatorias o degenerativas de las estructuras vertebroilgamentosas o discales, con su repercusión muscular o n euro lógica. Es más difícil explicarlos por enfermedades de las arterias vertebrales. Se localizan en la región occipital, aparecen ya por la mañana, no son muy intensas y se agravan por movimientos forzados del cuello, la tos, el estornudo o la deglución. Suelen aparecer ruidos de roce en los giros de cabeza. Habitualmente son bilaterales y cuando son unilaterales hay que esmerarse en descartar lesiones orgánicas más significativas.
7. Cefalea en las neuralgias craneales
Son varios los cuadros descritos según sean los nervios involucrados y se trate de uno solo o de alguna de sus ramas, o se combinen varios simultáneamente. Tienen de común el ser muchas veces idiopáticos o también virósicos, en ocasiones con manifestaciones herpéticas.
La más característica de estas neuralgias es la del trigémino, también llamada “tic douloureux”, en razón de las muecas y gestos expresivos que el dolor arranca al paciente. Otras características sobresa-lientes son la de presentarse por crisis breves y repetidas con duración de uno hasta sesenta minutos, aparecer abruptamente, iniciarse por estimulación preferente de ciertas zonas denominadas “puntos gatillos”. Los enfermos, personas mayores de 50 años de edad, se defienden y previenen de efectuar cualquier movimiento que desencadene el dolor, como puede ser la masticación o el solo hecho de hablar. Las vías afectadas son las ramas segunda y tercera del trigémino. El dolor se extiende como una corriente desde el ala de la nariz por las mandíbulas hasta la oreja. Entre una crisis y otra el malestar desaparece.
La neuralgia del glosafaríngeo, con características parecidas, toma las amígdalas, fauces, raíz de la lengua y hasta el oído. La del ganglio geniculado puede acompañarse de parálisis facial y de herpes zoster en la oreja, denominándose entonces síndrome de Ramsav Hunt. Otras neuralgias pueden corresponder a ramas del neumogástrico como la laríngea superior, o del nervio vidiano, o de los nervios petrosos
Métodos auxiliares del diagnóstico
Una vez cumplida la etapa semiológica frente al enfermo, en base al interrogatorio y al examen, con el aporte de los especialistas como se ha venido anotando, es necesario recurrir, cuando el caso lo aconseje, a los controles de laboratorio, entre los cuales es de suma importancia en algún momento la punción lumbar para observación del líquido cefalorraquídeo.
Si se debe sugerir un ordenamiento ulterior se comenzará por la electroencefalografía, que aporta elementos fundamentales de caracterización diagnóstica y localización lesional. La radiografía simple de cráneo ilustra sobre alteraciones osteolíticas u osteoblástícas, o deformidades óseas como sería el ejemplo de la silla turca. La arteriografía cerebral es sumamente demostrativa en cuanto a desplazamientos provocados por procesos que ocupan lugar o anomalías vasculares como los aneurismas arteriales o los arteriovenosos; también detecta obstrucciones totales o parciales. La tomografía axial computada es un método de gran precisión en la determinación lesional. La neumoencefalografía, que tiene sus indicaciones, es sin embargo menos utilizada en la actualidad por el avance de las anteriores. El centelleo radioisotópico aporta elementos que se multiplican en exámenes combinados con la tomografía axial. Otras técnicas no invasivas, como la ultrasonografía por efecto Doppler, brindan información acerca de la circulación arterial cefálica.
La identificación de la naturaleza y significación de un dolor localizado en el tórax es un problema diagnóstico muy frecuente, debiendo el médico distinguir aquellos que son triviales de los que revisten gravedad. Se puede decir que los dolores que se originan por afectación de los componentes de la pared torácica generalmente son de buen pronóstico, y en estos casos el dolor se manifiesta como síntoma aislado. Por el contrario, los generados por compromiso visceral suelen ser de mayor gravedad, y se presentan frecuentemente acompañados de otras manifestaciones locales y generales.
Breve reseña anatómica. La jaula torácica posee en su interior los pulmones, que se hallan envueltos por las pleuras y separados entre sí por el mediastino, el cual es un tabique grueso que comprende las demás vísceras torácicas. Se extiende desde el esternón hasta el raquis, y desde la base del cuello hasta el diafragma; de manera arbitraria se divide en cuatro espacios a saber: mediastino superior, anterior, medio y posterior.
El mediastino superior está limitado hacia abajo por un plano perpendicular al ángulo esternal y al borde inferior de la cuarta vértebra dorsal; aloja en su interior la porción superior del timo, los troncos venoso braquiocefálicos, la vena cava superior, el cayado aórtico, y sus tres ramas principales, la tráquea, el esófago, el nervio frénico, los nervios vagos con la rama recurrente izquierda, los nervios cardíacos y el conducto torácico.
El mediastino anterior posee el timo y tejido conjuntivo.
El mediastino medio incluye el corazón y los grandes vasos dentro del saco pericárdico, y los nervios frénicos que descienden entre el pericardio y la pleura.
El mediastino posterior, situado detrás del pericardio, da paso a la aorta descendente, el esófago, los nervios vagos, el conducto torácico, los vasos intercostales posteriores, las venas ácigos mayor y menor y los nervios esplácnicos.
Se sabe que algunas estructuras torácicas carecen de sensibilidad al dolor, como la pleura visceral, el parénquíma pulmonar, el pericardio visceral, el parietal también (excepto en la porción inferior adyacente al diafragma), los ganglios linfáticos y el endocardio.
Las restantes estructuras torácicas poseen terminaciones nerviosas sensibles que generan dolor, como la piel, los músculos, el periostio, los nervios intercostales, la pleura parietal, los bronquios, el esófago, el diafragma, el miocardio, las arterias, las mamas y en menor grado el endostio. f El tipo de inervación que caracteriza los diferentes componentes del tórax debe ser tenido en cuenta para poder interpretar las características particulares que tienen los dolores originados en cada uno de ellos.
La sensibilidad de las mamas es conducida por los nervios intercostales 2º, 3º, 4º, 5º y 6º; las fibras del 2º nervio intercostal poseen una conexión con el plexo braquial. Existen otras fibras que ascienden desde las regiones infraclaviculares llevando sensaciones dolorosas por los nervios cervicales 2º y 3º.
Las fibras sensitivas de la tráquea, los bronquios y el esófago cursan completamente por los nervios vagos.
Las que se originan en la pleura parietal, músculos intercostales y en la piel, atraviesan la pared del tórax formando parte de los nervios intercostales. La pleura diafragmática, en su porción periférica anterior y en el tercio posterior, recibe filetes de los nervios intercostales 5º y 6º, mientras que la parte central recibe fibras del nervio frénico, igual que la porción inferior del pericardio parietal adyacente al diafragma.
Las fibras dolorosas que nacen en el corazón pasan por el plexo cardíaco, penetran en los cinco o seis nervios simpáticos torácicos superiores y desde ellos por las ramas comunicantes hasta los ganglios raquídeos correspondientes. Otras cursan por los nervios cardíacos inferior, medio y superior hacia los ganglios simpáticos cervicales, y existen pruebas de que algunas neuronas emiten fibras que van desde el ganglio cervical superior al ganglio de Gasser. Sin embargo, la mayor parte de las fibras sensitivas que se originan en el corazón cursan por el ganglio simpático cervical inferior (ganglio estrellado) y por los dos o tres ganglios torácicos superiores.
Las sensaciones de dolor torácico trasmitidas por el nervio vago arriban al bulbo y las que pasan por el ganglio de Gasser penetran por la protuberancia, mientras que las restantes» entran a la médula espinal por fibras que pasan por los ganglios radiculares y, luego de formar las raíces posteriores, son trasmitidas a neuronas en las astas posteriores. Las fibras para el dolor somático y visceral comparten estas vías; de este modo, los impulsos que provienen de terminaciones nerviosas viscerales llegan al mismo sitio de recepción en las neuronas del asta posterior que los impulsos de origen somático, lo cual explica por qué el dolor visceral se percibirá en la región somática con la cual comparte una vía común final.
Interrogatorio
Los individuos que se quejan de dolor torácico podrán presentársele al médico de maneras muy di-versas, algunos con dolores agudos muy intensos que impresionan como gravemente enfermos, como ocurre en el infarto agudo de miocardio, en la embolia de pulmón, en la neumonía y en el aneurisma disecante de aorta torácica; otros individuos parecen hallarse en buen estado de salud y tienen dolores permanentes o en episodios breves, pero más tolerables, que les permiten convivir con su molestia en su actividad diaria, como sucede con la angina de pecho, la esofagitis, la neuritis intercostal y el dolor torácico psicógeno.
Durante el interrogatorio el médico deberá interiorizarse de la personalidad del paciente, identifi-cando aquel con rasgos hipocondríacos, quien por temor morboso a la enfermedad magnificará los dolores banales; también a aquellos que son obsesivos, compulsivos y meticulosos, que viven en permanente conflicto con el resto de los individuos y con el tiempo, caracterizándolos como personalidad tipo A. Se sabe que estos individuos tienen mayor incidencia de enfermedad coronaria.
La anamnesis detallada de este fenómeno subjetivo, el dolor, nos permitirá algunas veces hacer el diagnóstico con el interrogatorio solamente, como en el caso de la angina de pecho, que presenta características muy particulares; en oíros casos será necesario recurrir, para establecer el origen del dolor, a otros elementos de juicio tales como los antecedentes del paciente, el examen físico, el laboratorio la radiología. electrocardiograma de reposo, de esfuerzo y el dinámico (Holter), el ecocardiograma, los estudios radioisotópicos con cámara gamma, la hemodinamia y angiografía, etc. Siempre se deberá considerar:
- Localización
- Irradiación
- Carácter
- Intensidad
- Duración
- Momento de aparición
- Factores desencadenantes
- Factores que lo agravan o alivian
- Síntomas concomitantes
Localización. El médico analizará en todos los casos la localización, imaginando de inmediato, frente al dolor, la anatomía visceral de la región; sin embargo, no deberá olvidar que también puede ser irradiado o referido de órganos vecinos o distantes.
Teniendo en cuenta la localización, el más frecuente es el dolor de la región precordial, que está limitada hacia arriba por el mango esternal, hacia abajo por la línea que pasa por el apéndice xifoides, a la derecha por una línea paralela al reborde esternal ubicada a 2-3 cm de éste, y a la izquierda por una línea trazada desde el ápex hasta el manubrio esternal, Comprende la proyección topográfica del mediastino, su correspondiente pared torácica y también las pleuras mediastinales.
Es la localización que quizá despierte mayor preocupación al paciente, por la deducción inmediata que hace de una posible enfermedad cardíaca, cuyo peligro no ignora. Constituye la zona clásica de inicio del dolor cardíaco isquémico, de la pericarditis, del aneurisma disecante de aorta y del espasmo esofágico. Es muy raro que en dichas patologías el dolor comience en otra zona.
Los dolores localizados en el resto del tórax, regiones anterolaterales, posteriores y apicales, son consecuencia de problemas de los componentes de la pared y de la pleura parietal.
En estas regiones se manifiesta el dolor punzante de la neumonía y del infarto de pulmón, cuando irritan la pleura parietal. El dolor apical puede ser consecuencia, a veces, de afectación del plexo braquial, como ocurre en el síndrome del opérculo torácico.
Irradiación. El conocimiento del modo de irradiación de un dolor torácico ayudará muchas veces a detectar su naturaleza, ya que algunas vísceras tienen modalidades particulares en base a su diferente inervación.
El dolor localizado en el límite toracoabdominal con irradiación a cuello y hombro es característico de la irritación de la pleura diafragmática y también del peritoneo diafragmático, vía nervio frénico.
Un dolor precordial con igual irradiación que el anterior es característico de compromiso pericárdico.
El dolor precordial que irradia hacia el hombro, al borde interno del brazo hasta la flexura del codo, y a los dos últimos dedos de la mano izquierda, es típico de la angina de pecho; también lo es la irradiación alta hacia el cuello, el mentón, la mandíbula, la oreja y la nuca.
El dolor torácico precordial que irradia hacia atrás, a la espalda, es frecuente en el aneurisma disecante de aorta.
Carácter. Es muy importante tenerlo en cuenta. El dolor retroesternal con sensación opresiva o cons-trictiva, señalado muchas veces por los pacientes con un puño apretado en la región precordial (signo de Levine), se describe como de origen isquémico. Se conoce que la misma sensación puede ocurrir en el tromboembolismo pulmonar masivo y también en el espasmo esofágico.
Otro tipo de dolor característico es aquel con sensación de punzada de costado, o de herida, agudo, que suele caracterizar a la irritación de la pleura parietal como consecuencia de una neumonía o de un infarto de pulmón.
Intensidad, No es fácil estimar la magnitud de un dolor; puede ser subestimado en aquellos con dificultad para expresarse como por ejemplo en un paciente con afasia o en aquel con coeficiente inte-lectual muy disminuido; por otra parte, puede ser sobrevalorado en el hipocondríaco.
De todas maneras, se reconoce como dolor intenso aquel que es insoportable para el paciente y lo obliga a guardar reposo, como puede suceder con el dolor precordial del infarto agudo de miocardio, sin bien se sabe que existen infartos silentes, sobre todo en pacientes diabéticos.
Dolores intensos son característicos en el aneurisma disecante de aorta; también después de un ataque de vómitos o de manipulación instrumental en la ruptura aguda del esófago.
En la pericarditis puede existir dolor intenso, pero suele responder más que los anteriores a los analgésicos, igual que en el caso de la neumonía y el infarto de pulmón.
El dolor leve o soportable que permite convivir con él se encuentra en la bronquitis aguda y en la mayoría de los dolores originados en la pared torácica.
En un nivel intermedio se ubica el dolor moderado como el de la angina de pecho o el de la pleurodinia epidémica.
Duración. Existen dolores torácicos prolongados como en el caso de irritación pleural por una neumonía, en el herpes zóster, en la mastitis aguda y en la pericarditis aguda.
Se describen dolores precordiales intermitentes, cuya duración es breve, como aquel dolor retroesternal opresivo que rara vez dura menos de uno, ni más de diez minutos, característico de la angina de pecho.
El dolor del infarto agudo de miocardio supera los diez minutos y persiste varias horas.
Momento de aparición. Suele ayudar, en muchos casos, determinar el momento de aparición; por ejemplo: la presencia de dolor precordial opresivo que despierta al paciente del sueño, siempre a una misma hora, es característico de la angina de Prinzmetal o angina variante. El comienzo del dolor, estudiando los pacientes con electroencefalograma, se ha asociado con el período de movimientos oculares rápidos (sueño REM).
Factores desencadenantes, agravantes y aquellos que alivian el dolor. Cuando el paciente sufre un dolor precordial constrictivo que aparece regularmente cuando camina con rapidez y que desaparece pocos minutos después de haberse detenido sugiere angina de pecho. También producen el mismo efecto desencadenante la exposición al frío, las emociones, el coito, fumar un cigarrillo, etc., debido a que en dichas situaciones se produce un desbalance entre oferta y demanda de oxígeno al miocardio.
La maniobra de Valsalva, que consiste en realizar una espiración forzada con glotis cerrada, alivia el dolor anginoso por reducción del retomo venoso con disminución de la tensión de la pared miocárdica, bajando la demanda de oxígeno. También produce el mismo efecto la absorción de nitroglicerina sublingual, pero es necesario tener f en cuenta que esta droga además alivia el dolor del espasmo esofágico y el del cólico biliar por relajación del músculo liso.
El dolor retroestemal que se agrava con los cambios de postura, durante la inspiración profunda, a veces con la deglución, y que remite al sentarse o inclinarse hacia adelante, hace pensar en pericarditis aguda.
El dolor como punzada de costado que se incrementa con la inspiración profunda, con la tos, el estornudo y el bostezo indica irritación de la pleura parietal y suele ocurrir en la neumonía o el infarto de pulmón. Este dolor disminuye o cesa al aparecer el derrame y también adoptando el decúbito lateral sobre el hemitórax enfermo, que inmoviliza de ese modo la parrilla costal al provocar una respiración abdominal.
El dolor precordial bajo que se presenta al acostarse o al inclinarse hacia adelante, que disminuye o cesa con antiácidos, es característico de la esofagitis por reflujo.
No deberá omitirse indagar acerca de traumatismos, esfuerzos y movimientos bruscos, buscando la causa de posibles lesiones de pared torácica, lo mismo que la ingesta de cáusticos y de alimentos muy calientes que pueden producir esofagitis aguda.
Síntomas concomitantes. El análisis de los síntomas que acompañan al dolor, suele ayudar a caracterizar aún más su naturaleza; por ejemplo: aquel individuo que manifiesta un dolor torácico en banda, que no tolera el roce de la ropa y relata la aparición de lesiones dérmicas con vesículas, configura el cuadro clásico del herpes zóster.
Cuando a la aparición de un dolor punzante de costado se asocian escalofríos, fiebre, tos, expecto-ración y disnea, orienta hacia una neumonía. Un cuadro doloroso similar acompañado de disnea, tos y expectoración hemoptoica en un paciente con insuficiencia cardíaca o durante un posoperatorio inmediato o con una tromboflebitis de un miembro inferior, sugiere una embolia pulmonar con infarto de pulmón.
El dolor retroesternal constrictivo asociado a sensación de ardor epigástrico, disfagia y regurgitación de alimentos es sugestivo de una esofagitis con espasmo esofágico.
Cuando un dolor retroesternal intenso, de comienzo súbito y que irradia al dorso, se asocia a déficit neurológico o a dolor agudo en un miembro superior pálido y frío, orienta hacia un aneurisma disecante de aorta torácica.
Datos personales. El sexo y la edad son datos que sirven como orientación; así, un dolor precordial en una persona menor de treinta años y en las mujeres durante toda su vida fértil es sumamente improbable que sea por enfermedad coronaria.
Antecedentes mórbidos. Es de gran ayuda el análisis de los antecedentes del paciente; actualmente se conocen numerosos factores que estando presentes aisladamente producen mayor incidencia de desarrollo de enfermedad aterosclerótica a todos los niveles, como son las hiperlipoproteinemias, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la hiperuricemia, el estrés, etc. De manera que frente a un paciente que manifieste un dolor sugestivo de isquemia miocárdica, la asociación a uno o varios factores de riesgo afirma más la sospecha.
Es frecuente el antecedente de hipertensión arterial de larga data en los pacientes con aneurisma disecante de aorta, excepto en los casos de síndrome de Marfan o de necrosis quística de la media idiopática.
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico desarrollan pericarditis o pleuritis con frecuencia; por otra parte, en los pacientes inmunodeprimidos es común el desarrollo de herpes zóster.
Resumen de patologías en relación con las características del dolor torácico
Los diferentes tipos de dolores torácicos se ordenan en tres grupos, según el origen del dolor, a saber:
- Dolores originados en la pared torácica.
- Dolores originados en las vísceras torácicas.
- Dolores de origen extratorácico que son referidos o irradiados al tórax.
1. Dolores originados en la pared torácica
Los dolores producidos por afectación de los componentes sensibles de la pared torácica se denominan dolores somáticos, y comprenden la neuralgia, el dolor radicular, la ostalgia, la artralgia y la mastalgia.
a) Neuralgia. Es una consecuencia de la irritación 4 de los nervios intercostales secundaria a neuritis, traumatismos, tóxicos, infecciones, y compresiones del nervio.
En la neuritis el dolor suele comenzar súbitamente, se localiza en el espacio intercostal, es punzante, urente y en casos graves tiene paroxismos cuando el paciente respira profundamente, tose o se mueve; a veces se puede localizar en la región precordial. El paciente localiza con precisión el sitio del dolor en el trayecto del nervio intercostal; produce paroxismos la presión suave, sobre todo cerca de las vértebras, en las líneas axilares o cerca de las líneas paraesternales (puntos de Vaileix).
El herpes zóster es una forma característica de irritación de las raíces posteriores que produce una dermatosis inflamatoria aguda caracterizada por vesículas dispuestas en racimos, y es frecuente en sujetos crónicamente enfermos y en cancerosos. La lesión herpética puede ir precedida de ardor intenso en el trayecto del nervio, desarrollando una faja de hiperestesia cutánea; el dolor puede ser incapacitante y persiste muchas semanas, incluso después de curar las lesiones de piel, extendiéndose desde el raquis hasta la línea media anterior. Se ha aislado de las lesiones un virus semejante al de la varicela que produciría inflamación hemorrágica intensa en los ganglios raquídeos, mientras que en los nervios periféricos se advierte degeneración de sus fibras.
Se describe una neuralgia intercostal crónica por el deslizamiento de los cartílagos costales octavo, noveno y décimo de cualquier lado, al aflojarse las inserciones fibrosas, provocando el traumatismo del nervio intercostal. El dolor es sordo y poco intenso, tolerado durante años; a veces es paroxístico y muy intenso, y lo desencadena la palpación sobre la lesión.
b) El dolor radicular. Significa irritación de las raíces posteriores de la médula espinal, provocada por tóxicos o infecciones (radiculitis), pero por lo general resulta de irritación mecánica de la raíz posterior, secundaria a deformidades o compresiones raquídeas. En la osteoartritis hipertrófica, los espolones óseos adyacentes a los agujeros de conjunción, pueden irritar las raíces al moverse el raquis. El estrechamiento de los espacios intervertebrales por compresión de los discos pulposos puede originar compresión de troncos nerviosos. Se conoce que en el síndrome del opérculo torácico se produce dolor radicular que es referido a la pared del tórax, por compresión del plexo braquial entre la clavícula y la primera costilla, o debido a la presencia de una costilla cervical o por el músculo escaleno anterior. En este síndrome el dolor suele estar asociado a parestesias intensas y a síntomas de compresión arterial y venosa simultáneamente.
El dolor radicular suele ser lancinante, a veces con punzadas en la región del raquis; se agrava con los cambios pastúrales como levantarse, torsión del tronco, movilización de los brazos, etc. A menudo el dolor se refiere a las paredes anterior y lateral del tórax, y puede ser agudo, aunque con frecuencia es sordo. Este mismo dolor, cuando se irradia a la región del esternón y a los hombros, a veces puede confundirse con una angina de pecho, y el interrogatorio cuidadoso en estos casos revela antecedentes de dorsalgia.
El dolor en la porción superior de las caras anterior y posterior del tórax resulta en ocasiones de irritación de las raíces dorsales posteriores y también de trastornos cervicales, ya que los nervios de los pectorales mayor y menor, el supraescapular, el romboides y el serrato mayor se originan en los segmentos cervicales inferiores y al ser irritados pueden producir dolor en el tórax.
La radiografía de columna es de utilidad, y muestra anormalidades esqueléticas que producen dolor radicular; sin embargo, hay que tener en cuenta que a veces existen anormalidades óseas que no se acompañan de síntomas.
c) Mialgia. La irritación de los músculos es causa frecuente de dolor somático; parece ser un tejido que sólo origina dolor sordo.
Pueden ocurrir inflamación y dolor en muy diversas situaciones como traumatismos, hematomas, infecciones generales, triquinosis, miositis, osificante, etc.
Es frecuente que la tos incesante o paroxística, intensa, provoque dolor en los músculos intercostales.
La miositis puede producir dolores a la palpación, con la cual suelen ponerse en evidencia nódulos y endurecimiento de los músculos.
El ejercicio de músculos no adiestrados de la cintura escapular provoca mialgias.
En un grupo numeroso de soldados se ha observado que la distensión del músculo pectoral menor puede causar dolor localizado en la pared anterior del tórax en la zona del músculo, sin irradiación.
d) Ostalgia. El dolor óseo se origina en las terminaciones nerviosas sensitivas, muy abundantes en el periostio y menos en el endostio; en consecuencia, puede haber osteopatía sin dolor cuando no participan las estructuras mencionadas.
La afectación del periostio produce dolor intenso, muy bien localizado; en cambio, las enfermedades crónicas que afectan la médula ósea y el endostio causan dolor de intensidad variable y mal localizado.
Los traumatismos con fractura o sin ella en costillas y raquis producen dolor intenso por afectación del periostio, igual que la osteomielitis que origina periostitis.
En la aortitis sifilítica aneurismática se produce una erosión gradual del esternón que genera dolor constante, localizado e intenso; esto también puede ocurrir por tumores mediastínicos como en la en-fermedad de Hodgkin y en el linfosarcoma. Puede haber dolor sordo e intenso en casos de metástasis en vértebras dorsales y costillas, de carcinomas de próstata, de mama, e hipernefromas. En muchos casos estas lesiones no son visibles en las radiografías, pero hay que sospecharlas por la intensidad de los síntomas y la presencia de cáncer en otros sitios; en estos estadios pueden ser detectados por la centellograma ósea con tecnecio 99 marcado con MDP.
Se conoce que en la leucemia y en el mieloma múltiple puede haber ostalgias que se acentúan con la compresión del esternón y las costillas.
e) Artralgia. La afectación de las articulaciones condrocostales y esternoxifoidea genera dolor torácico; puede ser de naturaleza inflamatoria, reumática o traumática.
La costopericondritis, descrita por Tiemann, se caracteriza por ser muy dolorosa; produce una tumoración visible, sensible a la palpación, localizada en el borde superior o inferior del cartílago afectado y respeta la cara anterior. En un examen poco cuidadoso puede simular una angina de pecho. El síndrome de Tietze es bastante frecuente y se caracteriza por dolor a nivel de uno o varios cartílagos costales, siempre del mismo lado, que aumenta con los esfuerzos, la tos y las inspiraciones profundas, simulando un dolor pleurítico. Se acompaña de tumefacción sensible del cartílago afectado, y tarda varios meses en resolverse por completo.
f) Mastalgia. Los tegumentos de la glándula mamaria tienen la capacidad de localizar con exactitud los estímulos dolorosos superficiales. La paciente suele identificar con facilidad el dolor producido por incisiones cutáneas, forúnculos, contusiones, inflamaciones de aréolas y grietas del pezón.
El parénquima parece insensible, excepto cuando se produce distensión del estroma, por un cáncer o por lesión inflamatoria, como en la mastitis puerperal aguda, pudiendo a veces generar dolor intenso (fig. 5-5). Sin embargo, existen tumores voluminosos que no producen dolor.
La mastodinia es una causa frecuente de dolor mamario; suele comenzar progresivamente a lo largo de meses o años, frecuentemente se agrava antes de las menstruaciones y se localizan en el cuadrante superoexterno de la mama, el cual a la palpación está duro y sensible. Las sacudidas o los movimientos de la mama agravan el dolor. La glándula presenta desarrollo lobular insuficiente con aumento del estroma pericanalicular, proliferación epitelial y cambio que forman quistes y adenosis.
2. Dolores originados en las vísceras torácicas
Se los denomina dolores viscerales y comprenden el dolor traqueobronquial, pleural, pericárdico, esofágico, mediastínico, el dolor cardiaco y el dolor aórtico.
a) Dolor traqueobronquial. En la traqueítis aguda existe dolor retroestemal alto con sensación de que-madura, que se agrava al toser y difunde a los sitios de proyección de los bronquios fuente.
La incrustación de un cuerpo extraño, por ejemplo, una espina de pescado, en la porción superior de la tráquea, causa dolor en la cara anterior del cuello. Las lesiones inflamatorias y neoplásicas de los bron-quios principales localizan con exactitud el dolor en la cara anterior del tórax. Se supone entonces que el dolor traqueobronquial se refiere a sitios en el cuello o en la porción anterior del tórax que corresponden al mismo nivel que las zonas de irritación de las vías aéreas.
b) Dolor pleural. Cuando son estimuladas, las fibras sensibles al dolor originadas en la pleura parietal producen un dolor netamente localizado, cortante, intenso, que se agrava con los movimientos respiratorios, la tos, el estornudo y los movimientos de la columna.
Si la afectada es la pleura más baja el dolor puede irradiarse siguiendo el borde de las costillas hacia los cuadrantes superiores del abdomen.
El dolor pleural disminuye o cesa al aparecer el derrame y cuando el paciente adopta el decúbito lateral sobre el hemitórax enfermo.
Si la pleuritis es interlobular, el dolor es en faja y acompaña al trayecto de las cisuras pulmonares.
La pleura mediastínica produce dolor retroesternal que irradia al cuello, y en la pleuritis diafragmática se experimenta dolor en el límite toracoabdominal, con irradiación a cuello y hombro.
El dolor pleural se observa en la pleuresía fibrinosa aguda que complica a enfermedades pulmonares inflamatorias como en la neumonía, manifestándose en forma precoz con punzada de costado y escalofríos. Pero sí el proceso es central el dolor aparece tardíamente, cuando al aumentar de tamaño el foco alcanza la pleura parietal. En los niños es posible que el dolor se perciba en el hemiabdomen correspondiente a través de los nervios intercostales, generando la posibilidad de una confusión que ha llevado incluso a realizar laparotomías por supuestas apendicitis agudas.
Es de indiscutible ayuda en el diagnóstico la radiografía de tórax, la cual mostrará una sombra de densidad media que adopta, clásicamente, una forma triangular de vértice orientado hacia el mediastino.
El tromboembolismo pulmonar con infarto de pulmón se manifiesta por dolor pleural intenso, brusco y disnea progresiva, aceleración del pulso y angustia. En un primer tiempo la radiografía de tórax frecuentemente no muestra anormalidades significativas, siendo de gran valor diagnóstico la centellografía pulmonar, y la determinación de la relación ventilación/perfusión, de gran sensibilidad, que mostrará áreas sin perfusión arterial con ventilación normal.
En los varones sanos suelen producirse neumotórax espontáneos, caracterizados por dolor intenso en la porción superior y externa de la pared torácica, acompañado de disnea. Posiblemente el dolor se deba a la existencia de adherencias que se toman tensas al colapsarse rápidamente el pulmón; es necesario destacar que puede ocurrir sin dolor.
En la radiografía de tórax se ve un campo trasparente sin estructuras pulmonares.
Cuando la pleura parietal es invadida por tejido neoplásico se produce dolor constante por irritación de las terminaciones sensitivas. El carcinoma del vértice del pulmón, al invadir el seno costovertebral superior (tumor de Pancoast), produce dolor apical y en el hombro, y compromete el plexo braquial provocando también radicalgias intensas.
Además, invade el ganglio cervical inferior o ganglio estrellado y genera síntomas simpáticos, ya sea por excitación (síndrome de Pourfour du Petit) con midriasis, exoftalmía y aumento de la hendidura palpebral, o por parálisis (síndrome de Bernard-Horner) con miosis, endoftalmia y disminución de la hendidura palpebral.
c) Dolor pericárdico. Sólo aparece en los procesos inflamatorios agudos, con o sin derrame, y si la pericarditis no es inflamatoria el dolor es mínimo o nulo.
Los nervios frénicos llevan fibras sensitivas de la porción inferior del pericardio parietal adyacente al diafragma.
En la pericarditis aguda el dolor es precordial, y a la izquierda del esternón, y es común también el dolor subesternal. En ocasiones es intenso y se confunde con el del infarto de miocardio. En parte, el dolor parece que se origina en la pleura adyacente que está en íntimo contacto, motivo por el cual aumenta con la tos, la deglución, las respiraciones profundas y los cambios posturales. Irradia hacia el cuello y el hombro por irritación del nervio frénico (fig 5-6).
Cuando el derrame es voluminoso el dolor se alivia en la posición genupectoral o de plegaria ma-hometana o en la posición de Blechmann, flexionando el tronco sobre los muslos y apoyando la cabeza en una almohada puesta sobre las rodillas.
Algunos pacientes sienten dolores sincrónicos con los latidos cardíacos. En el examen físico la pre-sencia de un frote pericárdico suele confirmar el origen del dolor.
En el electrocardiograma aparecen alteraciones en la repolarización caracterizadas por desnivel po-sitivo del segmento ST en forma difusa e inversión de la onda T en algunas ocasiones.
El ecocardiograma muestra claramente, cuando existe derrame pericárdico, un espacio libre de ecos entre las hojas pericárdicas visceral y parietal.
d) Dolor esofágico. La mucosa esofágica es más sensible al dolor en la porción superior; el ácido regurgitado desde el estómago produce una sensación urente en la región torácica superior y cervical, sin sensaciones en la porción inferior del esófago.
La distensión del órgano origina un dolor constrictivo, y cuando más alta es, más alto será el dolor retroesternal y su proyección dorsal.
La pirosis es una sensación dolorosa de ardor retroesternal cerca del corazón, posterior a la deglución de un alimento; es de corta duración y se atribuye a regurgitación del contenido gástrico y a insuficiencia del cardias para abrirse inmediatamente después de deglutir.
En la esofagitis aguda existe dolor al deglutir, retroesternal, que irradia al dorso; puede ser aguda por cuerpo extraño y cáusticos, o bien crónica, lo cual se observa frecuentemente en alcohol islas y en fumadores.
El carcinoma de esófago no da dolor de por sí, excepto que se complique con esofagitis.
El espasmo esofágico produce un dolor retroesternal paroxístico, intenso y con irradiación a cuello y hombros, que se acompaña de dificultad respiratoria, taquicardia y sudor, lo mismo que en la angina de pecho. Generalmente ocurre después de deglutir y pueden detectarse estrecheces concéntricas en la radiografía contrastada con bario, lo
cual aclara el diagnóstico.
La clase y localización del dolor esofágico puede ser poco concluyente; sin embargo, la presencia de otros síntomas como disfagia y regurgitaciones sugiere enfermedad esofágica.
e) Dolor mediastínico. Los ganglios linfáticos mediastínicos afectados por la enfermedad de Hodgkin pueden no producir dolor a menos que participen fibras nerviosas, gracias a la elasticidad de los tejidos que los limitan y a su carácter no invasivo. Se sabe que la ingesta de alcohol produce dolor en la zona afectada, mediastino o hueso, pero la patogenia de este fenómeno es desconocida. Ocurre aun con pequeñas cantidades de alcohol y dura de 30 a 60 minutos, el tiempo que demora en oxidarse la mayor parte del alcohol.
Sin embargo, muchos tumores mediastínicos producen dolor retroesternal vago, junto con tos y disnea.
El enfisema mediastínico espontáneo provoca un dolor insoportable, desencadenado por ruptura de un alvéolo adelgazado y por el aire que se abre paso por los planos de despegamiento hasta el mediastino: suele acompañarse de neumotórax. Comienza estando el paciente quieto y se manifiesta por un dolor precordial que se irradia a nuca y hombros, dura horas, y se ausculta una crepitación característica sincrónica con el latido cardíaco.
f) Dolor cardíaco. El músculo cardíaco es insensible a la palpación, pero es fuente de dolor cuando la irrigación por las arterias coronarias no aporta el oxígeno que demanda el miocardio, motivando la acumulación de metabolitos de reacción ácida (sustancia P, descrita por Levis) que estimulan las termi-naciones sensitivas. A este tipo de dolor se lo conoce como dolor isquémico, distinguiéndose la angina de pecho y el infarto de miocardio.
La angina de pecho puede definirse como un dolor torácico precordial paroxístico, que normalmente se debe a un desequilibrio transitorio entre aporte de oxígeno al miocardio y la demanda de éste.
Aparece súbitamente durante un esfuerzo, una marcha rápida, una emoción, en pleno trabajo di-gestivo, durante el coito, fumando un cigarrillo y en la exposición al frío. Se localiza en la región retroesternal, el enfermo lo describe aplicando la mano en garra sobre el esternón (signo de Levine), se irradia a hombro, borde interno de brazo, antebrazo y dos últimos dedos de la mano izquierda. Son bastante específicas las irradiaciones al cuello, el mentón, las orejas y la nuca (fig. 5-7).
El paciente, sorprendido por el dolor, queda inmóvil, y el dolor cede totalmente en pocos minutos.
El cigarrillo puede desencadenar la crisis anginosa porque el monóxido de carbono producido en la combustión se une a la hemoglobina desplazando la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda, y reduciendo así el aporte de oxígeno a los tejidos. Por otra parte, la nicotina absorbida a través del pulmón y de las mucosas aumenta la frecuencia cardíaca, la presión sistólica y diastólica y el gasto cardíaco, mediante la liberación de catecolaminas endógenas, aumentando la necesidad de oxígeno del músculo cardíaco.
La angina de pecho cede rápidamente con la absorción de nitroglicerina sublingual, en razón de que es un poderoso di talador del músculo liso y produce disminución de la resistencia vascular coronaria aumentando el riego coronario en el hombre normal; sin embargo, tiene menos influencia sobre el flujo en pacientes con enfermedad avanzada.
Es probable que la eficacia de la nitroglicerina se deba a una reducción del trabajo del corazón con acumulación de sangre en el lecho venoso, disminuyendo de este modo el retomo, y por caída de la resistencia vascular general, restableciendo una relación más favorable entre aporte, por aumento del riego coronario, y demanda, por disminución del trabajo cardíaco.
La angina de pecho es un síntoma, no una enfermedad. Los estudios angiográficos detectan en más del 90% de los casos enfermedad coronaria, pero existen otros procesos que pueden producirla como la obstrucción del canal de salida del ventrículo izquierdo por una estenosis aórtica valvular, o la estenosis muscular subaórtica, o la hipertensión arterial grave y además la insuficiencia aórtica, la anemia y la hipoxia severa. Estas circunstancias van acompañadas por un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio y en las dos últimas por una disminución del aporte.
La hipertensión sistólica grave del ventrículo derecho, en la embolia pulmonar y la hipertensión pulmonar, puede dar lugar a un dolor anginoso posiblemente como consecuencia de isquemia subendocárdica del ventrículo derecho.
Para confirmar el diagnóstico se dispone del electrocardiograma eje esfuerzo, que puede dar signos clásicos como el desnivel negativo del segmento ST, sugestivo de enfermedad coronaria; esta técnica no invasiva es sencilla y económica; se la utiliza en forma masiva y tiene una sensibilidad global cercana al 60%. Las técnicas más avanzadas con cámara gamma, como el estudio de perfusión con talio y el radiocardiograma con tecnecio 99, tienen una sensibilidad superior al 90%.
La cinecoronariografía es la técnica que muestra el estado del árbol arterial y que permite detectar con precisión los sitios de estrechamiento u obstrucción. Por ser un método cruento tiene indicaciones específicas para realizarlo.
Existe un dolor anginoso, conocido como angina variante o de Prinzmetal, que aparece en el reposo y generalmente siempre a la misma hora, y que posiblemente sea más intenso y prolongado que el de la angina de pecho de esfuerzo. Se debe a una disminución aguda del aporte de oxígeno al miocardio por espasmo coronario aislado o espasmo añadido a una lesión aterosclerótica.
Los datos recogidos generalmente son muy precisos, y la técnica incruenta que se utiliza para el diagnóstico es el electrocardiograma dinámico de 24 horas, en el cual, durante la crisis, se registran alteraciones típicas como la elevación del segmento ST. La cinecoronariografía puede o no mostrar enfermedad oclusiva de los vasos coronarios.
Una tercera categoría de angina es la angina inestable, que se caracteriza por la progresión de los dolores en una angina de esfuerzo estable o por una angina de comienzo reciente. El dolor se presenta tanto durante el esfuerzo como durante el reposo.
El infarto agudo de miocardio es un síndrome clínico grave, resultante de un riego coronario de-ficiente que produce la muerte de las células de un sector del miocardio. Se caracteriza por dolor pre-cordial más intenso y más prolongado que el de la angina de pecho, a menudo acompañado de náuseas, vómitos, diaforesis y disnea. Suele durar de media a varias horas y no caima con la nitroglicerina. La irradiación del dolor es igual a la de la angina de pecho. Sin embargo, existe una gran diversidad de cuadros, y se sabe que, en un porcentaje importante de casos, sobre todo en ancianos y diabéticos, pueden producirse infartos indoloros o silentes.
El infarto puede ocurrir como consecuencia de la oclusión de una arteria coronaria por trombosis aguda, hemorragia subintimal o ruptura de una placa de ateroma, pero también se lo puede observar sin oclusión coronaria.
En el electrocardiograma existen signos de necrosis miocárdica útiles para el diagnóstico, como la aparición de onda Q, denominándose en este caso infarto trasmural; otras veces sólo hay cambios en la repolarización, como desnivel negativo del segmento ST y onda T negativa, y en estas circunstancias se habla de infarto no trasmural.
Estudiando la correlación electrocardiográfica con hallazgos en la autopsia, se ha demostrado que existen infartos trasmurales con solamente cambios en la repolarización y también lo inverso, es decir, infartos no trasmurales con onda Q.
Otro signo de necrosis es el aumento del nivel sérico de ciertas enzimas como la creatinfosfoquinasa (CPK), que existe en concentración elevada en el corazón y en el músculo esquelético; aumenta rápi-damente alcanzando valores máximos al cabo de 24 horas. Hay tres variedades de CPK; la MM es del músculo esquelético, la BB del cerebro y la MB del músculo cardíaco.
La determinación de la variedad MB, que es específica del músculo cardíaco, es útil para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en aquellos pacientes en los que se produjo algún daño en el músculo esquelético, como ocurre inmediatamente después de la cirugía o de una inyección intramuscular.
La transaminasa glutámico oxalacética (TGO) alcanza el máximo nivel a las 48 horas después del infarto. Existe en concentración elevada en el miocardio, el músculo esquelético, el hígado, el cerebro y el riñón.
La láctico deshidrogenasa (LDH) se encuentra en diversos tejidos, y los aumentos del nivel sérico no suelen ser específicos para un diagnóstico de infarto. El estudio con cámara gamma, usando pirofosfato de tecnecio, detecta la presencia de un infarto de miocardio en la etapa aguda.
g) Dolor aórtico. Desde el punto de vista clínico, el dolor aórtico que se identifica con mayor facilidad es el del aneurisma disecante.
El dolor es de comienzo brusco y se hace insoportable, a diferencia del que se produce en la isquemia miocárdica, que aumenta progresivamente de intensidad.
Se acompaña de sensación de desgarro, puede irradiarse en dirección al cuello, característicamente a la espalda, y también a flancos o piernas según la localización. Es un dolor constante con paroxismos; durante el ataque, los pacientes pueden acostarse, levantarse, retorcerse en la cama buscando alivio, lo cual contrasta con el comportamiento del enfermo con un infarto de miocardio, que permanece inmóvil. A veces existen manifestaciones de colapso. Hay casos de dolores breves y poco intensos que se confunden con una angina de pecho. Cuando la disección compromete la luz de las arterias cerebrales se producen cuadros neurológicos.
La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de hipertensión arterial sistémica de larga data, ex-cepto en casos de síndrome de Marfan o de necrosis quística de la media idiopática.
Es frecuente diagnosticarlo erróneamente como un infarto agudo de miocardio, haciendo la salvedad de que el infarto es una complicación conocida del aneurisma disecante cuando éste compromete el ostium de una coronaria. En la radiografía de tórax se observa una aorta aneurismática, y el diagnóstico definitivo se logra con una arteriografía.
3. Dolores de origen extratorácico que son referidos o irradiados al tórax
a) Dolor torácico psicógeno. Se incluye aquí el dolor psicógeno considerándolo como de origen extratorácico, producto de la imaginación.
Suele presentarse en pacientes ansiosos e hipocondríacos, en la mayoría de los casos de sexo femenino. Se localiza en la región precordial e inframamaría, con sensación de punzada, otras veces de opresión. Suele ser prolongado, sin relación con esfuerzos, y se lo experimenta después de una actividad o al atardecer.
Entre los síntomas asociados son comunes los suspiros, la tristeza, la irritabilidad y el llanto fácil.
Algunos encuentran sensibilidad a la presión de la cuarta articulación condrocostal izquierda. No se detectan otros signos en el examen y tampoco en los estudios complementarios.
b) Dolor torácico originado en vísceras abdominales. Aproximadamente el 10% de los pacientes que sufren de dolor torácico tienen afecciones en la cavidad abdominal, responsables de las manifestaciones dolorosas.
Uno de los más frecuentes es la distensión de la flexura esplénica del colon, que irradia dolor al hemitórax izquierdo y se alivia con los movimientos intestinales y la eliminación de gases.
El absceso subfrénico y el hemoperitoneo, por irritación del peritoneo diafragmático, irradian dolor al hombro (signo de Kehr).
En la pancreatitis aguda, muchas veces después de una comida copiosa, aparece dolor epigástrico súbito que se irradia al reborde costal izquierdo, alcanzando la escápula del mismo lado. Con frecuencia el dolor y el shock precoz hacen pensar en un infarto de miocardio.
Las úlceras gástricas de la pequeña curvatura vecinas al cardias y las de cara posterior, así como la hernia diafragmática, pueden acompañarse de dolor irradiado al tórax, con sensación constrictiva que genera confusión con la angina de pecho.
En la colecistitis aguda y en el cólico biliar puede encontrarse irradiación del dolor al dorso, la escápula y el hombro derecho.
Reconocer a tiempo el significado de un dolor abdominal es una responsabilidad grave y difícil que debe asumir el médico actuante. Restar trascendencia a su temprana evaluación, y subestimar su importancia, puede conducir, y lamentablemente conduce todavía, a desencadenar catástrofes en el ab-domen.
Como en todas las regiones de la economía, el dolor abdominal y pelviano requiere una correcta interpretación; pero quizá como en ninguna de ellas, esta evaluación debe hacerse precozmente.
Se hará, para empezar, una breve reseña de la anatomía de la pared y la cavidad abdominopelviana, completada con un análisis del mecanismo anatómico del dolor abdominal.
Se verá qué es lo que provoca dolor a ese nivel, analizando las algias abdominales y pelvianas como síntomas aislados y en relación con los síntomas y signos que las acompañan, para terminar, completando el tema, con el estudio de los procedimientos auxiliares del diagnóstico y de los principales síndromes del dolor abdominal.
Breve reseña anatómica. Vista desde afuera, la pared abdominal se describe como fórmala por dos caras o paredes: la posterior y la anterolateral.
La pared posterior tiene un eje, la columna vertebral un límite superior, la duodécima costilla, otro inferior, la cresta ilíaca, y unas fronteras laterales, las líneas axilares posteriores, Conforma una sólida masa muscular, conocida como fosa lumbar, integrada por los músculos anchos del abdomen, el cuadrado de los lomos y los grupos musculares paravertebrales.
Tiene dos puntos débiles, sin gran trascendencia médica: el cuadrilátero de Grynfelt y el triángulo de J. L. Petit.
La pared anterolateral, más extensa y relevante, menos sólida y consistente, limita por arriba con el reborde costal y el ángulo xifocostal, por debajo con el pubis, la arcada crural y las espinas ilíacas anteriores, y lateralmente con las líneas axilares posteriores. Está íntegramente ocupada por los músculos rectos anteriores y por los músculos anchos del abdomen. Tiene puntos débiles de mucha importancia anatómica y quirúrgica, como son la región inguinocrural la región umbilical, la línea alba y la línea de Spieghel.
Si se traza una línea horizontal a nivel del reborde costal, otra igual que una las dos espinas ilíacas anteriores y superiores, y dos líneas verticales que proyecten hacia abajo el punto medio de la clavícula, la pared anterolateral del abdomen quedará dividida en compartimientos de mucha importancia semiológica. Así, en la línea media, de proximal a distal, se distinguen el epigastrio, el mesogastrio y el hipogastrio, en tanto que, a cada lado, también de cefálico a caudal, se pueden objetivar el hipocondrio, el flanco y la fosa ilíaca, a la derecha o a la izquierda, según a qué lado de la línea media se ubique.
Imaginariamente, se debe recordar la proyección sobre estos cuadrantes de las diferentes vísceras huecas y sólidas del contenido abdominal; en el epigastrio, tener presente el espacio semilunar de Traube, correspondiente a la cámara gástrica; el punto cístico, sitio preciso donde duele la vesícula biliar, en la unión del ombligo con la línea hemiciavicular; y la zona pancreaticocoledociana de Chauf-fard-Rivet, delimitada por una línea que va del ombligo al apéndice xifoides y por otra que el mismo ombligo con la línea axilar media en la proyección aproximada de la sexta costilla.
Si se penetra en la cavidad del abdomen, se nota que ésta también se descompone en compartimientos, a saber: la inserción del mesocolon trasverso en la pared abdominal posterior, cruzando sucesivamente la segunda porción duodenal y toda la extensión de la cara anterior del páncreas, divide a 1a cavidad abdominal en una mitad supramesocólica y otra inframesocólica. El compartimiento supramesocólico contiene las celdas hepática, gástrica y esplénica. La celda gástrica se encuentra por delante de la retrocavidad de los epiplones, que tiene al páncreas como cara posterior y al diafragma como techo.
A su vez, la mitad inframesocólica se divide, por la inserción de los mesocolon ascendente y des-cendente y la raíz del mesenterio, en compartimientos parietocólicos y mesentericocólicos derecho e izquierdo, respectivamente.
La gran mayoría de las vísceras están recubiertas de peritoneo en su totalidad, pero otras son retroperitoneales, como el riñón y los uréteres, el páncreas y la segunda porción duodenal; preperitoneales, como la vejiga; o extraperitoneales, como la mitad inferior del recto.
La cavidad pelviana se continúa insensiblemente hacia arriba con la cavidad abdominal, y está deli-mitada lateralmente, por delante y por detrás por la pelvis ósea, integrada por los huesos coxal y sacro- cóccix. El punto más declive de toda la cavidad está en la pelvis, y es el fondo de saco de Douglas, entre la vejiga y el recto en el hombre, y entre el recto y el útero en la mujer. A él confluyen con gran frecuencia los líquidos vertidos en el abdomen, aunque alternativamente estas colecciones pueden escurrirse hacia el espacio interhepatodiafragmático o subfrénico, hacia el espacio subhepático, hacia la trascavidad de los epiplones, o en dirección de los compartimientos mesentericocólicos o parietocólicos.
Mecanismo anatómico de la producción del dolor abdominal. El estímulo inicial destinado a producir dolor debe ser, por supuesto, de suficiente intensidad como para desencadenarlo. Pero debe, por otro lado, necesariamente, topar con un receptor apto para captarlo y un sistema de trasmisión nerviosa que lo lleve a la corteza cerebral y traiga de vuelta una respuesta motora.
El peritoneo parietal y la piel, que son los puntos de la pared del abdomen más exquisitamente sensi-bles, orientan sus estímulos hacia la vía cerebroespinal que los conduce a los ganglios de las raíces posteriores, desde donde penetran al asta posterior. De este punto parte una segunda neurona que del asta posterior cruza al lado contralateral de la médula y asciende por el haz espinotalámico pasando al núcleo central posterior del tálamo. Aquí nace la tercera neurona, que termina en la circunvolución postrrolándica de la corteza.
En el tálamo se establecen conexiones con planos integradores superiores donde son interpretados los estímulos dolorosos, que se pueden integrar a tres niveles: el superior, la corteza, el intermedio, el tálamo, que se interrelaciona con la corteza para discriminar localización e intensidad; y el inferior, los tubérculos cuadrigéminos y el hipotálamo.
Los estímulos viscerales se trasmiten por las fibras aferentes viscerales de los nervios esplácnicos que concurren con los nervios simpáticos a los ganglios de las raíces posteriores a través de los ramos comunicantes blancos, penetrando en el asta posterior con las neuronas somáticas, a las que acompañan en todo su trayecto.
Qué estímulos provocan dolor en el abdomen. Es importante recordar en qué sitios puede desen-cadenarse el dolor abdominal, y qué tipo de estímulos lo provocan.
El peritoneo parietal es muy sensible a agresiones mínimas; su respuesta a la estimulación mecánica, térmica o química es en un todo comparable a la de piel, y mucho más importante que la de las restantes capas de la pared abdominal. Sin ir más lejos, una simple punción del abdomen sin anestesia genera respuestas dolorosas muy intensas al atravesar la piel y el peritoneo parietal, en tanto que es bien tolerada al pasar por celular subcutáneo, aponeurosis y músculos. Este umbral doloroso se acorta con el miedo, como en el preoperatorio inmediato, en los niños y en los pusilánimes, y se hace más alto en situaciones de estrés, como en la guerra o la pelea.
El peritoneo visceral que recubre las vísceras huecas tiene muy escasa respuesta dolorosa. No ocurre lo mismo con las cápsulas peritoneales de envoltura de los órganos macizos, como la cápsula de Glisson del hígado y la cápsula del bazo, que responden con dolor a la estimulación. Estas envolturas pueden ser agredidas desde dentro, por hemorragias postraumáticas, edema, inflamación o aumento brusco del tamaño del parénquima, o desde fuera, por traumatismos de todo tipo.
La propia víscera hueca no tiene respuesta dolorosa a la agresión externa. Lo que duele en estos órganos es la irritación química de la mucosa, con ácidos o álcalis, por ejemplo, la distensión de las paredes por gases, líquidos o heces a presión, y la tensión ejercida sobre los mesos al traccionarlos pretendiendo movilizar los órganos. También la oclusión vascular de las arterias que irrigan estas vísceras provoca dolor de tipo isquémico, conocido como “angina abdominal”.
Como conclusión de orden práctico, se puede decir que cualquier intervención quirúrgica abdominal puede realizarse sin anestesia, si se evita contactar el peritoneo parietal, irritar químicamente las mucosas, distender la luz intestinal, fraccionar los mesos o interrumpir su irrigación.
Caracterización del dolor abdominal
Frente a un paciente portador de dolor de abdomen o de pelvis, el examinador está obligado a caracterizar este dolor, independientemente de los signos o síntomas que puedan acompañarle.
El análisis del dolor abdominal por sus características asienta en cuatro pilares: evolución, tipo, intensidad y localización.
1. Evolución. Supone investigar la aparición del dolor, sus cambios en el tiempo y su manera de terminar.
Un dolor de aparición reciente tiene mayor trascendencia y eventual gravedad que otro de añosa data; debe inclinar a pensar en patología abdominal aguda, y obliga a seguirlo estrechamente en el curso de las horas. La aparición del dolor debe siempre investigarse en relación con eventuales factores desencadenantes, como la ingesta, traumatismos, esfuerzos, aparición súbita de hernias, etc.
Los cambios en el tiempo del propio dolor tienen enorme trascendencia en el abdomen. Es de buena práctica, frente a un dolor abdominal de aparición brusca y corta evolución, hospitalizar al paciente y observar si este dolor calma o se incrementa con el curso de las horas. Con gran frecuencia, un dolor que disminuye espontáneamente de intensidad, no responde a patología quirúrgica de urgencia.
La manera de terminar o calmar el dolor tiene mucho valor. Es necesario investigar si es espontánea o si se verifica con el vómito, la ingesta, en posiciones antiálgicas, con el reposo o el esfuerzo, o con la administración de analgésicos o antiespasmódicos.
2. Tipos de dolor. Según su modalidad, el dolor abdominal puede ser sordo o agudo, y estos dos, a su vez, pueden ser de tipo cólico o permanente. El dolor sordo puede ser al mismo tiempo permanente y es relativamente tolerable. Se manifiesta en el abdomen como una opresión o pesadez, y obedece a la distensión moderada de las vísceras huecas o de las cápsulas de los órganos sólidos.
El dolor agudo es vivo, mucho más dramático, espectacular, intenso; al paciente le recuerda “pin-chazos” o “puñaladas”, se acompaña de manifestaciones neurovegetativas, como sudoración, temblor, piel de gallina o palidez, y suele ser causado por distensión importante de las vísceras huecas o por irritación física, química o séptica del peritoneo.
El dolor de tipo cólico es aquel que “viene y se va”; el paciente lo describe como “retortijones”, o como algo que aparece, se incrementa gradualmente y cede de a poco para desaparecer. A veces no se va del todo, y simplemente recrudece o decrece de manera episódica o cíclica, configurando el cólico subintrante. El dolor cólico suele calmar con la administración de antiespasmódicos, se acompaña en sus reagudizaciones de múltiples manifestaciones neurovegetativas, se observa al paciente buscar posiciones antiálgicas y a veces cambiarlas permanentemente, y responde sobre todo a la irritación o lesión de las vísceras huecas como intestino delgado o colon. El dolor permanente es l que se mantiene inalterable en sus características a lo largo de las horas.
3. Intensidad. Según su magnitud o intensidad, el dolor se clasifica como leve, moderado, intenso e intolerable.
Los dolores leves son percibidos por la mayoría de los individuos normales. Son de frecuente obser-vación la epigastralgia en ayunas por irritación de la mucosa gástrica o el dolor en el vientre por distensión moderada.
En situaciones fisiológicas habituales como el premenstruo o la ovulación, pueden objetivarse dolores moderados o intermedios.
El dolor intenso del cólico biliar, de la apendicitis aguda o de los traumatismos abdominales lleva al paciente a la consulta, mientras que el dolor intolerable, observado en la pancreatitis, por ejemplo, compromete el estado general e impone una terapéutica inmediata.
4. Localización. Un dolor abdominal puede manifestarse como localizado o generalizado.
El dolor generalizado suele indicar la evidencia de varias horas de evolución y supone mayor gravedad.
El dolor localizado aparece en el debut de los cuadros agudos y orienta al facultativo en 1a búsqueda del diagnóstico.
Así, el dolor epigástrico aparece al comienzo de la apendicitis, y en las afecciones de la vesícula biliar, el páncreas, el estómago y el duodeno. El mesogastrio doloroso refiere a una afección del intestino delgado. El hipogastrio “duele” cuando son dañados la vejiga y los anexos. El hipocondrio derecho revela dolor hepático o biliar.
Si hay dolor en los flancos y fosas lumbares, se debe buscar, aparte de patología muscular de la zona, afecciones nefroureterales, y tener presente, si el dolor es derecho, la proyección a esa región del dolor provocado por la brusca distensión de la vía biliar principal.
Cada segmento del colon provoca dolor en el cuadrante de la pared sobre el que se proyecta. Los tumores malignos que cierran la luz intestinal, produciendo oclusión, distienden las porciones del colon proximales respecto de la lesión, y son éstas las que duelen; es por eso que un tumor de sigmoides rara vez duele en la fosa ilíaca izquierda, y se hace evidente por dolor de fosa ilíaca derecha, testigo de la distensión del ciego.
Cabe aclarar aquí, asimismo, el concepto de dolor referido y dolor irradiado.
El dolor referido, es una sensación dolorosa a nivel de la piel que aparece acompañando a patologías viscerales agudas o severas, como la angina abdominal o el síndrome apendicular; suele calmar con la inyección anestésica local del tegumento afectado, y se acompaña o no de un verdadero dolor visceral concomitante.
Si un dolor afecta dos cuadrantes de manera simultánea, estamos en presencia de un dolor irradiado. Así, un cuadro vesicular agudo duele en epigastrio e hipocondrio derecho, pero se irradia, se corre a la fosa lumbar homolateral; y el propio dolor en fosa ilíaca derecha del síndrome apendicular, se irradia al muslo del mismo lado.
El dolor abdominal según los síntomas o signos que le acompañan
Un análisis correcto y sistemático de los datos que aporta el dolor abdominal, estudiado como un síntoma aislado, aporta elementos de enorme valor a los fines de la conformación de un síndrome. Pero confrontar estos datos con los aportados por los signos o síntomas que suelen acompañarlo, incrementa en buena medida la posibilidad de acertar.
En el caso del lactante que sugiere dolor con su llanto, la ubicación del dolor y la estructuración del síndrome sólo se encaminan con el aporte de los signos concomitantes. El anciano en ocasiones no experimenta dolor, y si lo siente, éste suele ser a típico, deformado, exagerado o minimizado según las circunstancias; en este caso, los signos o síntomas concomitantes son, con mucho, más importantes que el propio dolor. Los enfermos mentales suelen padecer dolores irrelevantes para los fines del diagnóstico, y otro tanto ocurre con los simuladores, los pusilánimes y los histéricos, en los cuales los signos y síntomas acompañantes proporcionan los datos necesarios.
Para analizar los síntomas y signos que acompañan al dolor abdominal, los datos aportados por el interrogatorio y el examen se separan en cinco grupos:
- Datos personales
- Signos relativos al estado general
- Manifestaciones digestivas
- Manifestaciones urinarias o genitales
- Signos abdominales
1. Datos personales. Se considerarán los que se enumeran a continuación:
a) El sexo y la edad del paciente son los primeros datos generales a tener en cuenta en un portador de dolor abdominal. Buena parte de la patología se distribuye preponderantemente en uno y otro sexo y en determinados grupos etarios. La litiasis biliar, por ejemplo, prepondera en mujeres de más de 40 años. El lactante, por sus paredes delgadas y omentos cortos, generaliza sus peritonitis con mayor rapidez.
b) Los antecedentes hereditarios revisten singular importancia, ya que hay muchas patologías relacionadas con el dolor abdominal, como el cáncer de colon, cuya incidencia es mayor en determinadas familias.
c) La procedencia obliga a considerar patologías regionales.
d) La profesión tampoco debe ser subestimada. ya que hay enfermedades profesionales, como el saturnismo, que simulan un abdomen agudo.
e) La raza, lo mismo que los tipos raciales, deben ser incluidos en un contexto general. La drepanocitosis, que en ocasiones provoca cuadros de seudoabdomen agudo, es privativa de los negros, mientras que la fiebre mediterránea familiar, o “maladie vedette”, que cursa con intensos dolores de abdomen, se describe con frecuencia en los árabes.
f) La personalidad es un dato de gran valor, pero no debe inducir a descartar enfermedad por el hecho de que el paciente sea un ansioso, un histérico o un hipocondríaco. Debe ser tenida en cuenta, pero con mesura.
g) Los hábitos tóxicos, como el alcoholismo y la drogadicción, no deben subestimarse.
2. Signos relativos al estado general. Entre ellos, y por su importancia, cabe citar los siguientes:
a) Estado nutricional El enfermo tiene que ser clasificado como obeso, edematoso, disproteinémico, caquéctico, emaciado, etc., desde el ingreso. Es aquí donde el dato “pérdida de peso”, poca, mucha, en escaso o largo período de tiempo, contribuye al diagnóstico. Hay pacientes que nunca se pesan, pero que han notado que sus ropas les ajustan o les van más holgadas que antes, lo cual debe consignarse como dato. En aquellos que han perdido mucho peso y padecen dolor abdominal es indispensable descartar una neoplasia digestiva.
b) Fiebre. Debe ser investigada, analizada correctamente como signo aislado, e incorporada como elemento de mucho valor al síntoma dolor. Se la debe investigar en sus equivalentes, los escalofríos o la taquisfigmia.
c) Deshidratación. Se la sospecha por la presencia de oliguria, sequedad de piel y mucosas o disminución de la turgencia de la piel, y nunca debe ser analizada superficialmente u olvidada.
d) Apnea. Se evidencia por la palidez cérea de piel o mucosas, por la taquisfigmia, por la hipotensión arterial o sensación de lipotimia y se confirma por el laboratorio; tiene muchísimo valor como integrante del síndrome de dolor abdominal. Distintos procesos abdominales agudos o crónicos suelen tenerla como signo fundamental. En ocasiones, la sola anemia acompañada de otro signo de valor, como amenorrea o diarrea, por ejemplo, indica el camino seguro hacia un diagnóstico de patología abdominal aguda, como el embarazo ectópico, o crónico, como el cáncer de ciego. La mera observación de un extendido sanguíneo, con el hallazgo de alteraciones morfológicas en los eritrocitos (células falciformes), permite el diagnóstico de las crisis de dolor abdominal que acompañan a ciertas hemoglobinopatías.
e) Ictericia. A veces inequívocamente manifestada por el color amarillento de piel, mucosas y conjuntivas, otras larvada e incipiente, evidenciada a través de la coluria, es otro dato de valor.
3. Manifestaciones digestivas. Poseen indudable valor si se las integra a los demás elementos que acompañan al dolor abdominal; nunca son patognomónicas de una sola patología y generalmente concurren integrando síndromes disímiles. Deben ser siempre recabadas, descritas y analizadas en relación con los demás síntomas y signos que acompañan al dolor abdominal, y como con el propio dolor, estudiadas según su intensidad, su periodicidad, su cronología, su tiempo de evolución y su relación o no con las comidas.
Tales manifestaciones son, fundamentalmente:
a) Vómitos. El vómito debe conocerse por sus pródromos: la náusea, las populares “arcadas” y los eructos; por su tipo: fácil, difícil, en “proyectil”; por su contenido: gástrico, alimenticio, bilioso, hemático o estercoráceo; y en relación con el dolor: si lo calma, lo provoca, o lo exacerba. Es importante integrarlo al resto de los signos o síntomas que cortejan al dolor abdominal. La hematemesis o vómito de sangre a veces no aparece, observándose sólo su equivalente, la melena o eliminación de heces negras.
b) Diarrea. Adquiere gran valor si acompaña al dolor de manera crónica; es trivial o banal si es reciente o pasajera; y su significado se agrava si tiene moco, espuma, pus o sangre en su contenido. La diarrea puede integrar el signo “cambios en el hábito defecatorio”, considerado síntoma de alarma, lo mismo que el pujo y el tenesmo, que deben ser tenidos en cuenta.
4. Manifestaciones urinarias o genitales. Si la disuria o ardor miccional, la hematuria o presencia macroscópica o microscópica de sangre en la orina, y la polaquiuria acompañan al dolor abdominal, rápidamente orientan hacia la índole urinaria del mismo, al igual que la observación de “arenillas” en el sedimento.
La presencia de flujo vaginal anormal, leucorrea, metrorragia, hipermenorrea, polimenorrea o sinusorragia en la mujer deben inducir a pensar en patología ginecológica en relación con el dolor.
Las alteraciones del ciclo sexual femenino nunca deben ser pasadas por alto en el análisis del dolor abdominal, sobre todo si éste es agudo y de corta evolución. La ruptura de folículos ováricos suele provocar breves hemorragias en la mitad del ciclo, y los embarazos ectópicos complicados son precedidos de amenorrea antes de romperse. Toda mujer con dolor abdominal debe ser interrogada en cuanto a sus ciclos sexuales, a sus embarazos, abortos, anticoncepción y a la fecha de su última menstruación.
5. Signos abdominales. Los pilares básicos del examen del abdomen, es decir, la inspección, pal-pación, percusión y auscultación, aportan signos de enorme valor que colaboran en la identificación del síndrome abdominal, que a la postre llevará al diagnóstico.
En un paciente con dolor abdominal, la simple inspección puede objetivar datos fundamentales, como la ictericia, la deshidratación, la distensión simétrica o asimétrica, la presencia de cicatrices, la circulación colateral, las hernias, o la observación de manchas atípicas como el halo de Halstead presente en las pancreatitis graves, que por sí solos realizan o contribuyen al diagnóstico.
La percusión puede objetivar neumoperitoneos en las perforaciones de vísceras huecas, hipertimpanismo en presencia de asas distendidas o matidez exagerada en las masas tumorales. La puñopercusión se positiviza en los cuadros urinarios agudos, como el cólico nefrítico.
La auscultación cuidadosa del abdomen permite, reconocer ruidos hidroaéreos normales en el ab-domen sano, signos de lucha en la oclusión mecánica y silencio abdominal en el íleo paralítico.
La palpación superficial y profunda en un cuadro de dolor abdominal, que en los casos agudos debe ser complementada con un tacto rectal simultáneo, conocido como maniobra ano-parieto-abdominai de Yodice-Sanmartino, permitirá objetivar un vientre blando en los procesos banales, localizar con precisión los puntos dolorosos, y hacer evidentes los diferentes grados de compromiso peritoneal, según haya hipertono, defensa o contractura. La contractura o “vientre en tabla”, es la rigidez total de la pared del abdomen, objetivable a la simple inspección, que permite ver el relieve de los músculos abdominales espasmodizados, y habla de una afectación total de la cavidad abdominal, por ejemplo, en el caso de una peritonitis generalizada.
La defensa es la reacción dolorosa a la palpación, que es dificultada por la contractura refleja de los músculos de uno o más cuadrantes y señala un grado menor de compromiso peritoneal, cuyo estadio inicial es objetivado por el hipertono evidente al comienzo de los cuadros peritoneales y manifestado por un reflejo doloroso de defensa al ensayar la palpación profunda en el área afectada. Es el caso típico de dolor provocado, que aparece además frente a otro tipo de estímulos, como la tos, el llanto o el movimiento. Un signo de afectación del peritoneo, que a veces como en el caso de los derrames hemáticos en cavidad, no acompaña a los diferentes grados de hipertono parietal, es también el peritonismo, o dolor a la descompresión brusca, que debe ser investigado siempre en los cuadros agudos y que se manifiesta por una intensa reacción dolorosa al descomprimir el vientre luego de una palpación profunda y sostenida. Aparece en los procesos peritoníticos y también en presencia de asas distendidas.
Procedimientos auxiliares para estudiar el dolor abdominal
Es indudable que un interrogatorio completo al paciente portador de dolor abdominal o pelviano, completado con un correcto y exhaustivo examen físico, que en los casos agudos debe acompañarse siempre de un tacto rectal, un examen ginecológico y la medición de la temperatura diferencial axilorrectal, aporta la totalidad de los datos necesarios para elaborar un síndrome y más de la mitad de los que se precisan para un diagnóstico.
En muchas ocasiones, es muy difícil confirmar o descartar una presunción diagnóstica sin recurrir al auxilio de los métodos complementarios que, como tales, sólo son colaboradores de la implementación de un método semiológico correcto.
Estos métodos complementarios pueden diferenciarse según su sencillez o su complejidad, aunque últimamente se prefiere clasificarlos según sean invasivos o no invasivos.
Los métodos no invasivos son mejores por ser incruentos y por tener un alto índice de especificidad, aunque en muchas ocasiones su indicación es postergada al optarse por oíros procedimientos más agresivos, pero menos costosos.
Laboratorio. Es el primer resorte a accionar en el camino del diagnóstico.
De los exámenes de rutina, el citológico detecta anemias, que en los cuadros de dolor crónico obligan a descartar neoplasias, y en los agudos, hemorragias o derrames hemáticos peritoneales. Puede mostrar poliglobulia índice de eventuales hemopatías o esplenopatías causantes de dolor, y alteraciones de la fórmula leucocitaria, o cambios en el número de leucocitos o plaquetas que orientan o concurren al diagnóstico. El diagnóstico de una leucemia a través del examen citológico, desearía un seudoabdomen agudo que a veces se asocia a esta patología.
La eritrosedimentación, o velocidad de sedimentación globular, proporciona un dato inespecífico, ya que su aumento no es característico de una sola enfermedad; no obstante, es muy útil porque indica la existencia de un proceso patológico en actividad con inflamación o destrucción de los tejidos.
Una glucemia o una uremia elevadas pueden orientar al diagnóstico de seudoabdomen agudo, patología no quirúrgica, y colaborar en la evaluación del pronóstico en un paciente con afección abdominal.
Un simple examen de orina descarta o detecta enfermedad del árbol urinario, mostrando gérmenes, pus, sangre, detritus, metabolitos y hasta colgajos de células neoplásicas, hongos o parásitos.
El paciente con dolor abdominal, portador de eventual patología hepática, debe ser estudiado, aparte de los análisis mencionados, de gran valor en estos casos, con determinaciones de laboratorio como las transaminasas (glutámico pirúvica y glutámico oxalacética), el tiempo de protrombina, el proteinograma por electroforesis, la bilirrubinemia y dosajes enzimáticos o pruebas de uso más limitado, como la bromosulfonftaleína, la gamma glutamil transpeptidasa, la lacticodeshidrogenasa, la 5-nucleotidasa y otras.
Si se desea pesquisar hipertensión biliar extrahepática, los dosajes de bilirrubina (indirecta, conjugada y total), amén de la fosfatasa alcalina y el colesterol, deben sumarse a los ya solicitados.
La afectación aguda del páncreas se investiga determinando las amilasas en sangre y orina, más la calcemia, que, sumados a elementos de valor en el laboratorio de rutina, colaboran con el diagnóstico.
El laboratorio aporta datos, además, mediante el examen de las heces, que puede detectar la presencia de hongos, parásitos o bacterias, aparte de evidenciar sangre oculta.
La materia fecal, la orina y la sangre pueden ser cultivados, y colaborar así en el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica del paciente.
Hay otros procedimientos, hoy menos aplicados que otrora, como la acidimetría gástrica o el sondeo duodenal, que aportan al estudio del dolor abdominal.
Radiología. Es el segundo resorte que se pone en marcha en el camino del diagnóstico, de enorme trascendencia, a veces contundente, en pacientes portadores de dolor del abdomen o de la pelvis.
La más elemental y quizá la más importante etapa del diagnóstico radiológico es la radiografía simple o directa, que siempre debe pedirse de tórax y de abdomen, en lo posible con el paciente de pie, o al menos sentado.
La telerradiografía de tórax sirve para descartar procesos torácicos que duelen en el abdomen o que coexisten con procesos abdominales, y a veces para poner en evidencia patologías exclusivas del abdomen. Así, se puede ver un neumoperitoneo en perforaciones de vísceras huecas, elevaciones anormales de un hemidiafragma en colecciones subfrénicas, derrames pleurales en afecciones agudas del páncreas, o presencia de patologías pleuropulmonares como reflejo de iguales procesos en el abdomen, por ejemplo, metástasis pulmonares de procesos malignos digestivos o la evidencia de hidatidosis pulmonar, que bien pueden convivir con igual patología a nivel hepático, esplénico o peritoneal.
El examen del diafragma se complementa con la radioscopia o examen directo funcional, que evi-denciará paresias o parálisis.
La radiografía directa de abdomen aporta a su vez datos esenciales, como calcificaciones hepáticas, pancreáticas, esplénicas, biliares, mesentéricas, arteriales, peritoneales o urológicas; presencia de aire donde no se lo debe hallar, como neumoperitoneo, retroneumoperitoneo, neumobilia o enfisema subcutáneo, que por sí solos pueden hacer el diagnóstico; borramiento de los bordes del psoas; o dificultades en el tránsito digestivo, evidenciadas por imágenes como distensión, signo del revoque, imagen en “esqueleto de arenque”, distensiones segmentarias del intestino grueso o presencia de niveles hidroaéreas que a veces por si solos, orientan conductas terapéuticas.
La radiología directa se completa con procedimientos radiológicos contrastados, que para el tubo digestivo son el tránsito baritado esófago-gastro-duodeno-entérico, el colon por ingesta y el colon por enema, que, perfeccionados por detalles técnicos como la evacuación, el insuflado y otros artificios, han puesto a punto el llamado “doble contraste” de aire y bario, que logra en ocasiones una correcta impresión de la mucosa y pone en evidencia patologías incipientes.
Las vías biliares extrahepáticas se estudian con la colecistografía oral que normalmente permite objetivar la vesícula biliar, su morfología y sus patologías. y con la colecistocolangiografía endovenosa, que impresiona la vesícula biliar y el hepatocolédoco. La segunda suele indicarse cuando la primera es negativa, configurando el signo de “vesícula excluida”, y ambas, en raras ocasiones, se complementan con la colangiografía trasparietohepática y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
El aparato urinario se examina siempre con una radiografía directa del abdomen, pero las vías urinarias son estudiadas mediante el urograma de excreción o pictografía descendente, minutada o no, completada con una cistografía pre y posmiccional, y en caso de necesidad con una pielografía ascendente.
La aortografía por punción lumbar o por cateterismo, y sus variantes corno las arteriografías selectivas, que permiten cateterizar cada tronco arterial del abdomen con absoluta especificidad, e incluso embolizarlos con sustancias, queda reservada para un mínimo de casos, ya que se trata de un método cruento, de alta complejidad, que poco a poco va siendo reemplazado por otros menos agresivos.
Endoscopia. En su vieja variante, la endoscopia rígida, o en su forma más moderna y flexible, la endoscopia a fibra óptica permite practicar exploraciones directas, fotografiar y biopsiar o cepillar para citología, la mucosa esofagogastroduodenal, todo el intestino grueso, y en algunos medios muy especializados buena parte de la porción móvil del intestino delgado. Colabora además en la canalización de la vía biliopancreática.
Procedimientos laparoscópicos, Hoy, además con el auxilio de la luz fría y de la fibra óptica, proveen exploraciones del abdomen equivalentes a las aportadas por una laparotomía, hacen diagnóstico, permiten biopsiar, y a veces practicar pequeños gestos terapéuticos.
Ecografía y tomografía axial computada. Son métodos incruentos reservados para los casos problemas y para aquellos en los que la metodología descrita no aproxima lo suficiente al diagnóstico.
En buenas manos, ambos procedimientos exhiben un altísimo índice de fidelidad y exactitud, agrupándose con las técnicas de “diagnóstico por imágenes”. Su indicación se ve limitada por su complejidad y su elevado costo, pero aumenta permanentemente debido a la precisión de los datos que aportan. La ecografía es menos costosa que la tomografía computada, y ambos procedimientos pueden ser reforzados o no con el agregado de medio de contraste en el tubo digestivo o el árbol urinario.
Resumen de patologías
La interpretación correcta de un dolor en el abdomen reviste tremenda importancia. La primera conclusión a la que debe arribar un examinador avezado, es si ese dolor responde o no a un cuadro agudo. En segundo lugar, si llega a sospechar que se trata de un episodio abdominal o pelviano agudo, tiene la obligación de descartar o certificar que este cuadro puede ser un caso quirúrgico de urgencia. Es aquí donde la indicación terapéutica de explorar el abdomen es a veces considerada antes de avanzar hacia el diagnóstico, y es aquí donde con frecuencia se escucha decir al médico experimentado: “No sé de qué se trata, pero sí sé que hay que explorarlo”. Y es recién entonces cuando, sospechado o descartado el cuadro agudo, considerada o eliminada la posibilidad quirúrgica de urgencia, el médico debe profundizar en busca del síndrome o en dirección al diagnóstico.
El sentido clínico de oportunidad en el diagnóstico y eventual indicación terapéutica es algo que viene con la experiencia y con los años; pero el joven profesional, y aun el estudiante, deben tener presentes estos principios y estar avisados acerca de la presencia o ausencia de un cuadro agudo con todas sus implicancias. Así, los síntomas y signos llamados “de alarma”, como dolor de aparición reciente, fiebre, vómitos, taquisfigmia, hipotensión, lipotimia, dolor “in crescendo”, hipertono, defensa, contractura, distensión del vientre, coloría o ictericia, no emisión de gases y desaparición de la matidez hepática a la percusión, deben ser estimados, analizados e investigados con la responsabilidad que esos signos merecen, y con la obligación de tomar una primera determinación, que es no dejar partir al paciente y menos con una terapéutica sintomática.
Es de esta forma que se divide a los cuadros dolorosos del abdomen en agudos y no agudos, de-nominándose agudos a aquellos que debutan de manera más abrupta y espectacular y que pueden, en algunos casos, llegar a requerir una terapéutica quirúrgica inmediata.
Si un dolor es identificado como “no agudo”, corresponde evaluar sus características y sus signos y síntomas concomitantes, para finalmente poner en marcha los métodos auxiliares del diagnóstico y de esta manera reconocer su origen, puesto que, como se verá, cada órgano “duele” de manera particular.
El dolor abdominal en los diferentes órganos
Hígado. Este órgano duele generalmente en presencia de hepatitis viral aguda, o de congestión hepática por insuficiencia cardíaca congestiva; suele doler excepcionalmente cuando hay metástasis hepáticas de neoplasias digestivas, y a veces por la distensión de su cápsula por traumatismos, quistes o hematomas. El dolor habitualmente es sordo y se ubica en el hipocondrio derecho, y puede llegar a incrementarse considerablemente hasta hacerse intolerable como ocurre en las insuficiencias cardíacas agudas.
Bazo. Rarísimas patologías, como el infarto esplénico, generan dolor en el hipocondrio izquierdo por injuria de este órgano; en forma análoga a lo que sucede en el hígado, pero más raramente, duele en presencia de insuficiencia cardíaca o de hipertensión portal. Hay hemopatías que cursan con esplenomegalia, también responsables de este vago dolor.
Vesícula biliar. Los cálculos son la causa más frecuente de dolor en este órgano, configurando el cuadro conocido como “cólico biliar”. Es un dolor intenso, que viene y se va, que aparece luego de la ingesta de colecistoquinéticos, como salsas, grasas, fritos, picantes, alcohol, chocolates o embutidos, que ocupa el epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia en “hemicinturón” a la fosa lumbar derecha y según su gravedad o complicaciones, puede durar mucho o hacerse permanente, y acompañarse de náuseas, vómitos alimenticios, gástricos o biliosos, fiebre, escalofríos, coluria, ictericia, defensa o contractura en hemiabdomen derecho. Suele calmar con antiespasmódicos y reposo digestivo, o necesitar medidas terapéuticas más agresivas, incluida la quirúrgica, según su seriedad.
Estómago y duodeno. Dos causas provocan dolor en esos órganos: la irritación química ácida de las mucosas, que se produce en las úlceras y en las gastritis o duodenitis, y la distensión, que aparece en el síndrome pilórico, en la aerofagia, y en la dilatación gástrica aguda. La distensión del estómago duele de manera sorda, con sensación de plenitud en epigastrio, que aparece tenso y timpánico, y que dificulta los movimientos respiratorios y la flexión del cuerpo sobre sí mismo, calmando con el vómito o con los eructos.
El síndrome ulceroso provoca un dolor que puede despertar al paciente a medianoche o manifestarse en ayunas; recuerda una puñalada en el epigastrio, es penetrante, permanente, y se acompaña de sensación de vacío, hambre o languidez; se lo describe en individuos flacos, ansiosos, minuciosos, y obsesivos, conocidos como portadores de la “personalidad ulcerosa” aunque es frecuente que aparezcan úlceras en individuos totalmente diferentes. Este dolor suele calmar con la ingesta, sobre todo de alcalinos, y en sus complicaciones puede acompañarse de vómitos, que pueden ser alimenticios, gástricos y hasta hemáticos, o desaparecer en los cuadros perforativos, si recordamos el principio “el perforado vomita para dentro”.
Intestino delgado, La causa más común de dolor en el intestino delgado, que es provocado por la tracción de sus mesos y la distensión de su luz, es el cólico entérico, que responde a la enteritis, gene-ralmente manifestada por diarreas explosivas, intenso dolor de tipo cólico, con manifestaciones neurovegetativas variadas, sensación de náuseas, vientre blando y aumento notorio de los ruidos hidroaéreos. El dolor se extiende a todos los cuadrantes del abdomen, suele aparecer con fiebre, y responde muy bien al reposo digestivo y la administración de antiespasmódicos.
El intestino delgado suele ser asiento además de cuadros oclusivos o suboclusivos, que provocan in-tensos dolores. Los factores responsables de estos síndromes oclusivos son en primer lugar las bridas posoperatorias; luego las hernias complicadas; más allá los cuerpos extraños, como cálculos en el íleo biliar, pelos en el tricobezoar, y vegetales mal masticados en el fítobezoar; y finalmente los tumores de intestino delgado, de aparición excepcional. Se r volverá, con dos cuadros agudos, a describir ci síndrome oclusivo.
Intestino grueso. La constipación y los cuadros oclusivos bajos provocan distensión del colon, que desencadena dolor. Es un dolor sordo, con cólicos espaciados, acompañado de la falta de emisión de gases y de distensión abdominal asimétrica.
Como se ha dicho antes, el dolor rara vez aparece en el cuadrante abdominal que corresponde a la porción afectada, sino que lo que suele doler es el área proximal respecto del punto que provoca la oclusión.
Vías urinarias. El riñón y el uréter, por litiasis, malformaciones, infecciones y a veces tumores, duelen en forma de “cólico renal” o “cólico nefrítico”. Es un cuadro doloroso intenso, que se instala en la fosa lumbar del costado afectado, se irradia a flanco y fosa ilíaca homolateral, y puede correrse a hipogastrio, región inguinal y genitales, así como a la cara interna del muslo. Se acompaña de hematuria macro o microscópica, a veces piuria y fiebre, y con frecuencia provoca distensión abdominal e íleos reflejos importantes. El médico encuentra a un paciente que cambia de posición en forma permanente, que se da vuelta en el lecho o se levanta y camina, quejándose de dolores muy intensos, exacerbados con la puñopercusión. Este dolor responde bien a los antiespasmódicos o al calor local, como someter al enfermo a un baño caliente de inmersión, y suele desaparecer por completo cuando las crisis ceden.
Páncreas. La pancreatitis aguda provoca un dolor muy intenso y grave, de ubicación periumbilical, que compromete seriamente el estado general, siendo invitados casi permanentes el vómito incoercible y el estado de shock. Las litiasis biliares y el alcoholismo son los determínales más frecuentes; es un dolor que atraviesa el vientre como una estocada, se acompaña de elevación de amilasas, primero la urinaria, de leucocitosis y de signos radiológicos como el íleo de Del Campo, en la radiografía directa del abdomen y el derrame pleural izquierdo en la radiografía de tórax. Suele confundirse con el dolor del infarto de miocardio y el de la úlcera perforada y a veces se acompaña de signos que ensombrecen el pronóstico, como la ictericia, el halo de cianosis periumbilical descrito por Halstead o una glucemia elevada, que coexiste en estos casos con un descenso de las amilasas. No responde rápidamente a los analgésicos comunes y con frecuencia es rebelde hasta a la administración de morfina.
Apéndice cecal. Sólo duele en el curso de las apendicitis agudas, que comienzan con dolor epigástrico, náuseas y vómitos, acompañados de fiebre, que suele exhibir una marcada evidencia de disociación térmica axilorrectal. El dolor se corre con las horas a la fosa ilíaca derecha, y puede ser fácilmente enmascarado por la administración de analgésicos y antibióticos. Según su evolución, pueden aparecer sucesivamente hipertono, defensa y contractura, y el laboratorio mostrará leucocitosis con neutrofilia y eritrosedimentación normal en los comienzos. La apendicitis aguda siempre debe tenerse en cuenta en presencia de dolor abdominal.
Genitales internos femeninos. El útero, las trompas y los ovarios duelen con frecuencia en presencia de salpingoovaritís sépticas, o en cuadros agudos quirúrgicos graves, como el embarazo ectópico complicado, o la torsión de un quiste de ovario pediculado. El dolor aparece en hipogastrio o en ambas fosas ilíacas, y el síndrome debe estructurarse teniendo en cuenta la presencia o ausencia de los síntomas o signos urogenitales que oportunamente se mencionaron. Bajo ningún concepto puede ser subestimado el antecedente de una lipotimia o de una amenorrea de corta evolución, en el análisis de este dolor.
El dolor abdominal y pelviano en los cuadros agudos
Los cuadros de dolor abdominal agudo quirúrgico se agrupan en un pequeño número de síndromes, conocidos como peritonítico, hemorrágico, oclusivo e isquémico, que representan la mayor parte de las patologías que pueden requerir cirugía inmediata.
A veces una Husma patología puede presentarse con dos o más de los síndromes mencionados, lo cual hace más difícil el diagnóstico y ensombrece el futuro del paciente.
Síndrome peritonítico. Aparece en las complicaciones de la apendicitis, de la colecistitis y de las pancreatitis agudas, y se hace muy evidente y dramático en la perforación de las vísceras huecas, como estómago, duodeno, apéndice cecal, divertículo de Meckel, intestino delgado o colon, constituyendo una variante del mismo, el síndrome perforativo.
Este cuadro duele por la irritación séptica o química del peritoneo parietal, y se caracteriza por comienzo brusco, fiebre, compromiso del estado general, facies tóxica o séptica, defensa o contractura abdominal, silencio abdominal a la auscultación, dolor grave a la descompresión brusca y vómitos, que desaparecen por completo en el cuadro perforativo.
Suele apreciarse priapismo en algunos casos, y en otros verse el relieve de los músculos contracturados en la pared abdominal.
La radioscopia de tórax muestra paresia diafragmática y la radiografía directa puede objetivar un neumoperitoneo. La radiografía directa de abdomen a veces evidencia el “signo del revoque”, típico de las peritonitis graves.
El laboratorio mostrará leucocitosis con neutrofilia y eritrosedimentación acelerada, y colaborará con sus pruebas a investigar la causa probable de la peritonitis y sus eventuales complicaciones.
La punción abdominal, en el punto de Mc Burney izquierdo, suele confirmar el diagnóstico.
Síndrome hemorrágico. Suele ser indicación de cirugía de extrema urgencia, y se lo observa en los traumatismos con rotura de hígado o de bazo, en los embarazos ectópicos complicados y en los folículos ováricos sangrantes, así como en el aneurisma Asurado de la aorta abdominal.
Es un dolor de aparición brusca, que reconoce un antecedente traumático, inmediato o no tan reciente como en la hemorragia del bazo en dos tiempos, o que es precedido por una amenorrea de corta evolución, o que se desencadena alrededor la mitad del ciclo sexual femenino.
Se acompaña de taquisfigmia, hipotensión arterial, severa palidez de piel y conjuntivas, y lipotimia reciente o sensación de desmayo.
El vientre se mantiene siempre blando y con tránsito intestinal conservado; hay dolor intenso a la descompresión brusca y omalgia, por irritación frénica, conocida como signo de Kehr.
El hemoperitoneo se corrobora por punción abdominal, o del fondo de saco vaginal posterior, o por punción-lavaje peritoneal.
El laboratorio no suele revelar anemia si la hemorragia es de muy corta evolución, y cede a la clínica todo su protagonismo.
Síndrome oclusivo. Acompaña a las hernias atascadas o estranguladas, a los tumores de intestino delgado y colon, a las bridas posoperatorias y a los obstáculos endoluminales por cuerpo extraño, ya mencionados.
Aparte de sufrir dolor, que es de tipo cólico, el paciente no elimina gases, vomita comida, líquido gástrico, bilioso o porráceo si la oclusión es alta, y sólo vomita tardíamente si la válvula ileocecal es incontinente en las oclusiones bajas.
El vientre es blando, prácticamente indoloro a la palpación, muy sensible a la descompresión brusca, y muy timpánico a la percusión, siendo evidentes los “signos de lucha” al auscultar.
La inspección permitirá observar asas distendidas reptando bajo la pared y asimetrías en las oclusiones bajas, y verificará la presencia de cicatrices viejas o tumores herniarios.
La radiología simple o directa pondrá en evidencia los típicos niveles hidroaéreos y mostrará si las asas distendidas corresponden al intestino delgado o al grueso, caso este último en el cual el enema bari-tada podrá señalar el sitio de la oclusión.
Síndrome isquémico. Es un cuadro doloroso del abdomen que aparece bruscamente por trombosis en viejos panarterioscleróticos, o por embolia en pacientes con fibrilación auricular o digitalizados, o como complicación de la cirugía de la aorta, que compromete la circulación mesentérica inferior.
Es un dolor muy intenso, shockante, con distensión del vientre en obús y frecuentemente acompañado de proctorragia.
Suelen describirse cuadros menos graves, sin shock, en los mismos pacientes, conocidos como “angina abdominal” y causados por isquemia. El dolor es característicamente posprandial. El paciente evita la ingesta y en consecuencia pierde peso. Presenta el signo radiológico del pulgar o “thumb-print” en el colon por enema. El diagnóstico suele sospecharse por los antecedentes.
Cuadros abdominales agudos de tratamiento médico
El médico que enfrenta un cuadro abdominal agudo debe decidir con presteza si se trata o no de una emergencia quirúrgica, en cuyo caso, con bastante frecuencia decide practicar la llamada “laparotomía exploradora”, ya que no es infrecuente que con los métodos habituales no sea posible arribar al diagnóstico.
Sin embargo, hay un grupo de enfermedades que en sus crisis simulan cuadros abdominales agudos, y que con cierta frecuencia conducen al cirujano a laparotomías innecesarias, cuando no agravantes de su patología.
Estas son, siguiendo a Harrison:
- Causas metabólicas
- Exógenas:
- Picadura de araña “viuda negra”
- Intoxicación por plomo y otras
- Endógenas:
- Uremia
- Acidosis diabética
- Porfirias
- Factores alérgicos
- Exógenas:
- Causas neurógenas
- Tabes dorsal
- Herpes zona o zóster
- Causalgia y otras
No se debe olvidar, por otro lado, que un traumatismo o un tumor que afecta a la pared abdominal, o una hemorragia de la arteria epigástrica con hematoma de la vaina de los rectos, pueden simular un cuadro peritoneal agudo, que se investiga examinando al paciente mientras puja o hace fuerza, como para sentarse o inflar un globo, lo cual precisa la ubicación de la patología.
El raquis, constituido fundamentalmente por la columna vertebral (vértebras y discos pulposos) y los músculos, ligamentos, aponeurosis y nervios con ella vinculados, tiene la múltiple y trascendente función de ser el eje de sostén del cual dependen prácticamente todos los movimientos y actitudes; de ser amortiguador y elástico de la más grande adaptabilidad y resistencia en virtud de la disposición de sus líneas de equilibrio y de la plasticidad automática, imperceptible, e incomparable de las estructuras mencionadas; y de ser además conducto protector del neuroeje y de los nervios que de él emergen y columna básica de apoyo de todos los órganos y sus envolturas.
Los nervios raquídeos que salen de la médula a todo su largo reciben dos confluentes, una raíz motora anterior y una sensitiva posterior. Muy pronto el nervio así formado se divide en una rama primaria anterior y otra posterior que ya son mixtas, motoras y sensitivas. Poco antes de bifurcarse dan una pequeña rama recurrente que inerva las meninges medulares. Los territorios de distribución de ambas ramas principales coinciden con su denominación anterior o posterior, y por lo tanto la mayor parte de los dolores dorsales y lumbares dependen de las ramas posteriores. La anatomía descrita explica también los dolores referidos de lesiones de órganos tributarios de las ramas anteriores. Varios nervios raquídeos se reúnen para formar plexos como ocurre en la parte superior con el plexo braquial, o en la inferior para los grandes nervios de las piernas (fig. 5-8).
La inervación sensitiva de las estructuras musculares, ligamentosas, aponeuróticas, periósticas, vasculares y meníngeas, es rica en fibras receptoras del dolor. El hueso vertebral, los cartílagos y los núcleos pulposos no lo son aparentemente.
Los estímulos que provocan dolor provienen de inflamación, estiramiento, distensión, desgarro, con-tusión, incisión, irritación química, hemorragia, etc.
Cualquier proceso que altere el equilibrio funcional del que se ha hablado ocasiona, además de su efecto directo en los tejidos, contracciones musculares adicionales que tratan de compensar el equilibrio alterado y originan dolor por fatiga. Esto ocurre en esfuerzos exagerados, actitudes viciosas y en una amplia gama de patologías dentro de las cuales podernos mencionar: anomalías congénitas (espondilolistesis, sacralización de la quinta vértebra lumbar, horizontalización del sacro, espina bífida, pie plano, desigualdad de longitud de las piernas, etc.), traumatismos, enfermedades inflamatorias (espondiloartritis), degenerativas (espondiloartrosis), infecciosas (brucelosis, tuberculosis, meningitis, etc.), neoplasias primitivas o metastásicas. La alteración, secundaria a diversos procesos, que constituye la hernia del disco pulposo, es causa de severos dolores del raquis. Ya se ha mencionado, en las secciones correspondientes, el dolor referido por enfermedades torácicas o abdominopelvianas. Las características del dolor dorsolumbar no son demasiado categóricas en el interrogatorio para establecer un diagnóstico, y éste depende de los síntomas concomitantes y del examen del paciente.
Las mismas consideraciones respecto del dolor y sus características, expresadas en las secciones anteriores, se aplican a las extremidades. Por el hecho de ser especialmente vulnerables a los accidentes, excluimos el extenso capítulo que comprende fracturas, luxaciones, esguinces y otras lesiones de las distintas estructuras, en razón de la identificación obvia de sus causas y de su conocida metodología de diagnóstico. No obstante, un antecedente traumático alejado es importante, debido a las secuelas que puede dejar.
Los dolores más frecuentes en las extremidades corresponden al dolor articular y periarticular, y entre éstos al del hombro en el miembro superior y de la rodilla en el inferior luego, y en este orden, cadera, muñeca, tobillo, codo y pequeñas articulaciones de los dedos. Siguen en orden de frecuencia los dolores vasculares venosos de la insuficiencia venosa crónica, los arteriales, los neurológicos y finalmente los musculares y óseos.
Algunos datos anatómicos. Miembro superior. Es conocido que esta prolongación de la cintura escapular se descompone en cuatro porciones, el hombro, el brazo, el antebrazo y la mano. Se entiende además que su inervación motora y sensitiva le viene del plexo braquial y que la sangre arterial le llega por la subclavia, rama del cayado aórtico a la izquierda y del tronco braquiocefálico a la derecha.
Las estructuras anatómicas del miembro superior que pueden doler o tener que ver con el dolor, son:
- Los huesos: clavícula y omóplato en el hombro, húmero en el brazo, cúbito y radio en el antebrazo, carpo, metacarpo y falanges en la mano.
- Las articulaciones: del hombro o glenohumeral, del codo, de la muñeca, de los huesos del antebrazo entre sí y de los huesos de la mano entre sí.
- Los músculos y sus tendones: con mayor frecuencia el deltoides y el supraespinoso en el hombro, el tendón del bíceps en la corredera bicipital del húmero, el tendón del supinador largo en el antebrazo y los tendones flexor largo y flexor corto del pulgar a la altura de la muñeca.
- Las bolsas sinoviales, de las que se destacan la subacromial y la subdeltoidea.
- Las correderas y sinoviales de los tendones flexores y extensores de la mano.
- Los ligamentos anulares anterior y posterior del carpo, responsables a veces de fenómenos compresivos.
- Las venas superficiales, conocidas como radial superficial, mediana y cubital superficial en el antebrazo, y cefálica y basílica en el brazo.
- Las arterias y sus venas satélites homónimas, axilar, humeral, radial, cubital, sus ramas colate-rales y sus sistemas anastomóticos como los círculos peritroclear y pericondíleo, y los arcos palmares superficial y profundo.
Existen además espacios, regiones o puntos anatómicos del miembro superior que de alguna manera están en relación con el dolor:
- El hueco supraclavicular, no específicamente ubicado en el miembro superior, tiene gran trascendencia porque en él asienta la primera mitad de ese reloj de arena que es el plexo braquial, en relación a su vez con los escalenos, los vasos subclavios, la cúpula pleural y el ganglio estrellado.
- La pirámide axilar, con sus cuatro caras, su vértice y su base, que contiene todas las ramas terminales del plexo braquial, arracimadas en tomo a la vena y la arteria axilar.
- El canal epitrócleo-olecraneano, que en la cara posterior del codo pone en contacto al nervio cu-bital con los tegumentos.
Por otro lado, esta reseña no puede concluir sin conocer los territorios cutáneos de la rama sensitiva de cada terminal del plexo braquial, a saber:
- El hombro es inervado casi totalmente por el circunflejo.
- En el brazo, se reparten la cara palmar, el circunflejo y el accesorio del braquial cutáneo interno, que también inerva la cara dorsal junto al radial.
- Las porciones dorsal y ventral del antebrazo corresponden por fuera al radial y al musculocutáneo, y por dentro al braquial cutáneo interno.
- La mano se reparte entre los nervios mediano, radial y cubital (fig. 5-9, A y B).
Miembro inferior. Es prolongación de la cintura pelviana y se subdivide a su vez en región glútea, del muslo, de la pierna y del pie.
Además de la sangre provista por algunas ramas extrapélvicas de la hipogástrica, la irrigación del miembro inferior viene de la arteria femoral, que luego de un corto trayecto se subdivide en superficial y profunda. La primera atraviesa el triángulo de Scarpa y al llegar al conducto de Hunter se trasforma en poplítea, que luego de trasponer el espacio romboidal del mismo nombre y atravesar el anillo del soleo, se divide en dos terminales, la tibial anterior y el tronco tibioperoneo. La tibial anterior cruza por debajo del ligamento anular anterior del tarso pasando a llamarse pedia, en tanto que el tronco tibioperonéo, luego de un breve trayecto, se subdivide en peroneo y tibial posterior, que termina en las arterias interóseas y plantares, El conocimiento de estos ramales vasculares es útil para interpretar el origen de ciertos dolores en los miembros inferiores.
En cuanto a los huesos, son el coxal y el sacrocóccix los que configuran la cintura pelviana; el voluminoso fémur es el eje del muslo, en tanto que la tibia y el peroné lo son para la pierna. El pie está compuesto por el tarso, el meta tarso y las falanges.
De las articulaciones, interesan la coxofemoral y la de la rodilla. Esta última, con sus ligamentos cruzados y sus meniscos interarticulares, es origen frecuente de sintomatología dolorosa.
Entre las prolongaciones de la sino vial se destaca la bolsa serosa subcuadricipital, cubierta parcial-mente por la rótula, y la bolsa serosa pretibial, por debajo del paquete adiposo de la rodilla.
El sistema venoso profundo es satélite y homónimo del arterial, y el superficial se distribuye en dos grupos, el safeno interno y el safeno externo, Este último circula por la cara posterior de la pierna y se profundiza a nivel del rombo poplíteo, en tanto que la vena safena interna se origina por delante del maléolo tibial, tiene su recorrido por la cara interna del miembro en todo su trayecto, y se hace profunda a la altura del triángulo de Scarpa al perforar la fascia críbiformis.
Los espacios y puntos anatómicos que no pueden ser omitidos en la consideración del tema dolor son:
a) El triángulo de Scarpa, por su contenido vascular y por la emergencia, a su nivel, de las dos ramas superficiales del nervio crural.
b) El rombo poplíteo, porque a este nivel se verifica la división del nervio ciático mayor y por la presencia en él de los vasos poplíteos.
c) El canal de Hunter.
d) El anillo del sóleo.
e) El ligamento anular anterior del tarso.
f) Los sitios de palpación de los pulsos pedio, a nivel de la proyección de la cara dorsal de los dos primeros metatarsianos, y tibial posterior, por detrás del maléolo tibial.
Se debe recordar a su vez, el ingreso en la región glútea de la rama terminal del plexo sacro, el ciático mayor, por debajo del músculo piramidal de la pelvis; su trayecto posterior en el muslo, siguiendo la línea áspera femoral y en relación con el bíceps y el gran aductor; y su división, en el ángulo superior del hueco poplíteo, en los ciáticos poplíteos interno y externo.
Este último termina a nivel de la cabeza del peroné, en tanto que el interno atraviesa el anillo del soleo para llamarse tibial posterior y seguir el trayecto de su arteria homónima, terminando junto al lado interno del tendón de Aquiles,
En lo que concierne a los territorios sensitivos de la piel del miembro inferior, se debe recordar que la región del muslo se reparte entre las ramas colaterales y terminales del plexo lumbar, salvo en la cara posterior, donde buena parte recibe inervación del ciático menor, que se prolonga a la piel poplítea.
Los nervios musculocutáneo, peroneos, cutáneos y safenos aseguran la sensibilidad de la pierna y de parte del pie, del que también se ocupan los nervios plantares y tibiales (fig. 5-10, A y B),
Dolor articular y periarticular
Miembros superiores. Se los describirá en primer término, haciendo hincapié en algunas entidades especialmente reconocidas. Por el carácter anatómico y la ostensible localización, es más didáctico pro-ceder de esta manera que por el método deductivo anteriormente empleado. Es necesario especificar que una articulación puede doler en forma aislada, lo cual es más común en traumatismos grandes o pequeños como los que se reiteran en el trabajo cotidiano o el deporte, en casos de artrosis y más raramente en infecciones (tuberculosis, brucelosis, gono, meningo, neumo o estafilococias) y en procesos neoplásicos. Otras veces son varias o muchas las articulaciones doloridas, como es corriente en las enfermedades reumáticas, en las que el dolor adquiere distintas modalidades con respecto a simultaneidad, simetría, etc., lo cual será analizado en el capítulo correspondiente.
Dolor del hombro. Es uno de los más frecuentes, principalmente en el sexo masculino, en la edad adulta y más en el lado derecho. También es habitual reconocer que en la mayoría de los casos obedece a lesiones periarticulares, en especial tendinitis y bursitis. El dolor aparece y luego aumenta paulatinamente alcanzando su máxima intensidad en días o semanas; otras veces lo hace en forma abrupta. Se localiza en la cara anterior y superior de la articulación, pero a veces es difícil precisar correctamente el sitio doloroso, ya que se extiende a toda la región, se irradia pronto a escápula, brazo y hasta a los dedos. La primera vez que se advierte coincide con algún movimiento de abducción o de rotación del brazo. En los casos serios se presenta durante todo el día, produciendo limitación de la actividad hasta para las acciones menores como peinarse o vestirse, y también durante la noche, cuando el paciente refiere que no encuentra posición para conciliar el sueño ni sobre el hombro afectado, ni sobre el opuesto. El brazo tiende a inmovilizarse por contractura de los músculos que rodean la articulación. Las causas más frecuentes son la tendinitis calcificante del supraespinoso, las bursitis subdeltoidea o subacromial, la tendinitis bicipital y la capsulitis. La prolongación de este cuadro lleva a dos situaciones complicadas, una es la del “hombro con-gelado”, inmóvil por el dolor y la contractura, y otra es la depresión psíquica producida por la persistencia mortificante de la dolencia. Las otras causas del dolor del hombro son inflamaciones de diverso origen, traumas, infecciones, luxaciones, enfermedades reumáticas o sistémicas, degenerativas y más raramente tumorales, metabólicas o referidas.
Dolor de la articulación del codo. Es menos frecuente y se presenta en forma paulatina o abrupta. Obedece a causas similares a las enumeradas para el hombro. Hay dos modalidades de especial mención: a) la epicondilitis, con dolor en la zona de inserción del tendón del supinador largo en el epicóndilo y que se extiende al tercio inferior del húmero o en sentido distal por la cara externa del antebrazo; se le llama “codo de tenista” y se debe a desgarros aponeuróticos traumáticos, y b) la epicrocleítis en el sector externo, cuadro que se denomina “codo de jugador de golf”.
Dolor de la muñeca. El de causa reumática es más frecuente que en el hombro y en el codo. La muñeca también presenta procesos periarticulares muy característicos y dolorosos entre los cuales se puede citar el “ganglión”, que es un abultamiento de aspecto quístico debido a hernias sinoviales. Otras veces el dolor se localiza en los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar, en la zona que configura la tabaquera anatómica, constituyendo la “tenosinovitis de De Quervain”, en la cual el dolor se incrementa cuando el paciente desvía la muñeca en sentido cubital, sobre todo si previamente aprisiona el pulgar con los otros dedos. El tercer dolor de muñeca característico es el que se irradia a los tres primeros dedos y al borde externo del cuarto y otras veces a todo el miembro superior, principalmente por la noche. Ha sido denominado síndrome del túnel carpiano y obedece a tenosinovitis del ligamento anular del carpo con compresión del nervio mediano.
Dolor de las pequeñas articulaciones de las manos. Ofrece algunas particularidades destacables en cuanto a localización, como es la de la articulación carpometacarpiana del pulgar, la cual es frecuente en la mujer hacendosa y se produce principalmente por osteoartritis; otro asiento electivo de este proceso son las interfalángicas distales. Las proximales, en cambio, y las metacarpofalángicas duelen en las enfermedades reumáticas, especialmente en la artritis reumatoidea. El dolor de la parte distal de las palmas de las manos es atribuible a tenosinovitis estenosante de los tendones flexores, que en ocasiones producen el denominado dedo en gatillo.
Por último, se menciona el cuadro combinado de dolor de hombro por periartritis como la ya descrita, y manifestaciones localizadas en la mano consistentes en dolor, retracción palmar, tenosinovitis de los tendones, edema y trastornos vasomotores con ulterior atrofia. Todo este proceso ha sido denominado síndrome “hombro-mano”. En oportunidades se presenta secundariamente a enfermedades vasculocerebrales o infarto de miocardio.
Miembros inferiores. Al analizar el dolor en los miembros inferiores se dejarán de lado los que se originan en traumatismos y accidentes con sus múltiples variantes, por ser suficientes para llenar todo un capítulo de medicina.
Cadera. El dolor es un hecho frecuente y, al revés de lo afirmado respecto del hombro, obedece más a afecciones articulares que periarticulares. Entre ellas se distingue el dolor de la coxartrosis, generalmente de naturaleza degenerativa (otras veces por repetición de pequeños traumas), que ocurre a diversas edades, pero principalmente después de los 50 años. Comienza insidiosamente con los movimientos, en forma intermitente, desapareciendo en el reposo. Luego se hace continuo e incapacitante, referido además a la cara externa del muslo y la rodilla. Se irradia desde el comienzo a la ingle y a la región glútea media. En otros casos el dolor proviene de enfermedades reumáticas o sistémicas, de la llamada necrosis aséptica o de artritis sépticas. En este último caso, y debido a lo poco extensible de la cápsula, el paciente se defiende adoptando posiciones como la de flexionar el muslo en abducción y rotación externa. Otros dolores son pe-riarticulares y responden a bursitis trocantéreas y tendinitis del glúteo medio.
Rodilla. Aparte de su vulnerabilidad traumática en el deporte y en el trabajo, es también asiento de procesos artrósicos, reumáticos e infecciosos que ocasionan dolor. La artrosis comienza y sigue pre-dominando en un lado, pero pronto se hace bilateral y compromete seriamente la marcha. En los casos avanzados es notoria la deformidad articular y los ruidos que se producen en los movimientos. Otras causas de dolor intenso de rodilla son los derrames sinoviales o la hemartrosis, esta última en hemopatías como la hemofilia. El dolor de la periartritis suele manifestarse como bursitis subrotuliana; o de la bolsa anserina en la zona anterointerna, por debajo de la interlínea articular y coincidente con el sitio de inserción de los tendones de la llamada pata de ganso.
Pie. Los procesos articulares que producen dolor son semejantes a los descritos para otras localiza-ciones, especialmente la mano, pero además existen varias circunstancias cuyas particularidades vale la pena destacar. La marcha y el uso de calzado provocan dolores favorecidos por defectos anatómicos preexistentes o adquiridos, entre los cuales se pueden citar el pie plano, la caída del arco trasverso del pie, el espolón del calcáneo, o el hallux valgus. Un dolor muy conocido es de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, de aparición periódica, a veces estacional, en relación con excesos o desarreglos alimenticios, y con incidencia mayor en hombres y en ciertos tipos raciales.
Es la “podagra” que se observa en la gota y que puede coincidir con acumulo de ácido úrico. El dolor en el tendón de Aquiles es consecuencia de tendinitis o bursitis inespecíficas, traumáticas o reumáticas. El dolor persistente que se localiza en el borde interno del pie suele deberse a compresión del nervio tibial posterior por el correspondiente ligamento anular inflamado, el cual trascurre por el túnel tarsiano. El dolor en el talón que se irradia hacia adelante suele producirse por desgarramientos en la fascia plantar y se acentúa durante la marcha y en la hiperextensión del pie. El dolor que aparece a nivel de la cabeza del cuarto metatarsiano o en el cuarto espacio, durante la marcha o en la estación de pie, a veces de carácter paroxístico, puede deberse a lo que se denomina síndrome de Morton, atribuido a un neuroma del nervio interdigital.
Dolores vasculares
El dolor originado por la enfermedad de los vasos sanguíneos en los miembros puede calificarse, por su presentación, como persistente o intermitente.
1. Dolores vasculares persistentes. Entre ellos se distinguen los siguientes:
- Dolor de reposo pretrófico, de la úlcera isquémica y de la gangrena
- Dolor de la oclusión arterial aguda
- Dolor de la neuropatía isquémica
- Dolor de las arteritis
- Dolor de la insuficiencia venosa crónica y el de la flebitis
- Dolor del linfedema y la linfangitis
a) Dolor de reposo pretrófico, de la úlcera isquémica y de la gangrena. Existe en pacientes con enfermedad arterial oclusiva severa; se lo considera como un signo de gravedad e indica que el riego sanguíneo es insuficiente para cubrir las necesidades nutritivas de la piel. Puede localizarse en uno o más dedos de los pies, pero muchas veces se distribuye por el resto del pie y la pierna. Es muy severo y el paciente obtiene alivio parcial cuando coloca la pierna en declive y con el calor, pero la elevación del miembro y el frío incrementan la intensidad. El paciente suele dormir con las piernas colgando del borde de la cama y, si es intenso, le resulta imposible conciliar el sueño, lo cual obliga al uso de opiáceos para lograr alivio transitorio.
b) Dolor de la oclusión arterial aguda. Los fragmentos de trombos originados en el corazón o en un aneurisma y el material ateromatoso de una úlcera suelen causar embolias que ocluyen la luz de las arterias. En la mitad de los pacientes hay comienzo brusco de un dolor que alcanza rápidamente su máxima intensidad, localizado más allá del sitio de la embolia en la extremidad afectada. En oíros casos se inicia y desarrolla en forma insidiosa a lo largo de una o varias horas, pudiendo ir precedido de parestesias. Se asocia a debilidad muscular y a veces a paresia del segmento afectado. En el examen la extremidad muestra palidez y frialdad con un Emite neto distal a la oclusión, y no es posible detectar los pulsos.
c) Dolor de la neuropatía isquémica. Existen alteraciones en los nervios periféricos por aterosclerosis de vasos mayores, produciéndose una neuropatía sensorial y motora distal que parece de-pender de un riego sanguíneo inadecuado e incluso de un infarto de los nervios.
Produce dolor severo en los pies, unas veces como pinchazos y otras quemante, con paroxismos sobre todo a la noche, que duran minutos u horas. Suele acompañarse de parestesias, y la neuropatía isquémica puede ser simétrica o asimétrica según la localización de la enfermedad arterial.
d) Dolor de la arteritis. La arteritis aguda es en general levemente dolorosa cuando la afección está localizada en las extremidades, caracterizándose por dolor sordo cuando la arteria es comprimida, mien-tras que las arteritis crónicas suelen ser indoloras salvo que el compromiso de la luz del vaso genere dolor isquémico, como ocurre en la tromboangitis obliterante.
e) Dolor de la insuficiencia venosa crónica y de la flebitis. Los pacientes con insuficiencia venosa crónica pueden sufrir dolor sordo en la pierna afectada de diferente intensidad, que generalmente aparece cuando han permanecido mucho tiempo parados, y que suele aliviarse y desaparecer al acostarse con los miembros inferiores elevados.
La flebitis profunda produce dolor de grado moderado que se atribuye a congestión venosa; a veces calma con el solo hecho de elevar el miembro afectado y generalmente cede con analgésicos de uso común. Cuando las afectadas son las venas superficiales, el proceso también se acompaña de dolor moderado que se incrementa con la palpación, como ocurre en la tromboflebitis química en los miembros superiores por inyección endovenosa de fármacos y en la trombosis de venas varicosas en los miembros inferiores.
f) Dolor del linfedema y la linfangitis. El linfedema no produce dolor per se, excepto cuando se complica con una celulitis. La linfangitis, caracterizada por un trazo eritematoso en la piel que se extiende proximalmente desde una lesión infectada, genera dolor leve que se acentúa con la palpación.
2. Dolores vasculares intermitentes. Entre ellos cabe destacar los siguientes:
- Dolor del fenómeno de Raynaud
- Dolor de la eritromelalgia
- Dolor de la claudicación intermitente
a) Dolor del fenómeno de Raynaud. Este fenómeno se caracteriza por la aparición de cambios secuenciales en el color de los dedos, por lo general de las manos, producidos por la exposición al frío o por estrés emocional; clásicamente, primero se toman pálidos, luego cianóticos y por último aparece rubor. Estos cambios reflejan un arterioespasmo intenso. Algunas veces el paciente experimenta dolor en los dedos, y cuando éste existe es más probable que se trate de un fenómeno de Raynaud secundario a patologías como tromboangitis obliterante, crioglobulinemias, esclerodermia y síndrome del opérculo torácico.
b) Dolor de la eritromelalgia. Es una afección rara que se caracteriza por presentar episodios de dolor quemante en la punta de los dedos de las manos o de los pies involucrados; otras veces se describe como pinchazos que aparecen cuando el miembro está en reposo muy abrigado. Dura minutos u horas, es más intenso cuanto mayor es la temperatura de la piel, y se alivia o cede pisando superficies frías o enfriando de algún otro modo el miembro afectado. Se acompaña de piel enrojecida y caliente.
c) Claudicación intermitente. Es un síntoma muy específico que indica un inadecuado aporte de la sangre arterial necesaria para la contracción muscular. El dolor sólo aparece durante el ejercicio y cede inmediatamente al detener el esfuerzo, sin que sea necesario adoptar cambios en la postura
El paciente siente un dolor constrictivo que lo obliga a detenerse; otras veces lo expresa como un calambre o como un tirón; generalmente es precedido por sensación de cansancio.
La distancia caminada o la magnitud del esfuerzo que ha realizado cuando aparece el dolor ayudan a estimar el grado de enfermedad arterial. El sitio de claudicación también es de valor, porque indica que el nivel de oclusión se encuentra en el segmento arterial proximal al dolor (fig 5-11).
La mayoría de las veces es consecuencia de enfermedad arterial oclusiva aterosclerótica, pero puede ocurrir también en la tromboangitis obliterante y en el síndrome del opérenlo torácico; en este último existe compresión de la arteria subclavia que hace claudicar al miembro superior correspondiente. También se observa claudicación en pacientes con arterias normales, pero que respiran una atmósfera muy pobre en oxígeno, o en aquellos con anemia severa.
Debe diferenciarse de la seudoclaudicación intermitente que ocurre por compresión de la cola de caballo en caso de un canal raquídeo estrecho, que produce un dolor similar al de la claudicación inter-mitente pero que puede ser desencadenado además por movimientos de la columna, y que calma en forma gradual realizando cambios pos rurales.
Dolor neurológico en las extremidades
Es importante el conocimiento anatómico de las metámeras y el esquema de los dermatomas; también la distribución de los nervios, como se ha expresado brevemente al comienzo de esta sección.
Las lesiones neurológicas pueden ocasionar supresión de la sensación dolorosa y, opuestamente, provocar intensos dolores. Cualquiera que sea el origen etiológico o anatómico, el dolor tiene tres componentes que son comunes a los distintos niveles lesiónales de las vías nerviosas periféricas: a) el carácter agudo, urente, intenso, referido a los correspondientes territorios superficiales; b) un segundo elemento profundo, persistente y sordo, que se hace más evidente al interrumpirse o atenuarse el primero, lo cual ocurre intermitentemente; y c) un tercer componente que es de naturaleza hiperalgésica cutánea, lo cual hace muy molesto el más mínimo roce, impulsando al paciente a adoptar una serie de medidas preventivas. Esto es explicable ya que, en cualquier nivel en que se produzca la lesión, implica el compromiso de vías que refieren al sistema nervioso central y cortical, una determinada zona de inervación. Probablemente existen impulsos antidrómicos que justifican los trastornos cutáneos observados
En lo que respecta a los miembros superiores los dolores de origen medular son raros, no así los de naturaleza radicular por lesiones de columna cervical, habitualmente osteoartritis múltiples, o hernias del disco pulposo. En el caso de las osteoartritis pueden verse afectadas varias raíces, 6ª, 7ª y 8º bilateralmente, y en tal caso el síntoma dolor se generaliza desde el hombro hasta la mano. En la t segunda situación se afecta generalmente una sola raíz y unilateralmente, y por lo tanto el dolor se circunscribe al territorio correspondiente, que en la mano es el pulgar para la 6ª, el índice y el medio para la 7ª y el anular y el meñique en el caso de la 8a raíz. Los movimientos de cuello, principalmente la hiperextensión y los esfuerzos, la tos y el estornudo, acrecientan este tipo de dolor radicular. Suele extenderse a las regiones occipital y escapular y aparece por un movimiento brusco del cuello (frenada en el automóvil, por ejemplo), o más bien en forma lenta y progresiva; se caima con la tracción cefálica, lo cual es muy característico. Otros síntomas sensitivos o motores suelen acompañar al dolor, como parestesias, paresias o atrofias musculares. Causas menos comunes que las enunciadas pueden ser las responsables del síntoma, como compresión por tumores, tironeamientos traumáticos, o procesos inflamatorios.
Es muy característico el dolor por lesión del plexo braquial que ocurre en el síndrome del opérenlo torácico y que ya fue mencionado en este capítulo. De los componentes del síndrome el más llamativo y preocupante para el paciente es el dolor. Se localiza en la cara anteroexterna del hombro, extendiéndose por arriba hasta la fosa supraclavicular, por abajo a la cara anterior del brazo y luego hasta la mano por el borde cubital. Cuando se instala suele hacerse permanente, pero tiene episodios paroxísticos importantes y se intensifica después de horas de trabajo habitual o de ejercicio. Es común que sea influido por el hecho de acarrear bultos colgantes de las manos como bolsos, portafolios, etc. También ocurre en las mujeres luego de las tareas domésticas. El hecho de levantar los hombros como imitando la acción de denotar indife-rencia alivia el dolor. Los síntomas acompañantes y las causas del síndrome ya fueron señalados.
El dolor es un síntoma destacado de las neuritis, distribuyéndose en los territorios correspondientes. Puede afectarlos aisladamente o en su conjunto, y en este caso constituye una polineuritis. Algunas se vinculan al oficio y se deben a microtraumas repetidos que inclusive afectan a las vasa nervorum, como se ve en los que manejan martillos neumáticos u otras maquinarias o golpetean con las palmas.
En los miembros inferiores el dolor de origen medular (tumoral o no) es más frecuente que lo señalado para los superiores. Su localización depende del nivel y por lo tanto de las raíces comprometidas. Suele ser intenso como en el caso de los tumores de la cola de caballo. En personas que pasan la edad media de la vida se ha descrito un dolor de localización lumbar y en miembros inferiores, tanto en territorios anteriores como en los posteriores de las piernas y muslos, de carácter continuo o intermitente; a veces como un cansancio doloroso, que se intensifica con la marcha o cuando se prolonga la estación de pie, obligando al cambio de posición y a buscar actitudes antiálgicas con el cuerpo inclinado hacia adelante. Esto puede deberse al síndrome de estrechez del canal espinal.
El dolor de la hernia de disco lumbar muy frecuentemente comienza en forma brusca al efectuar un esfuerzo y obliga al paciente a quedar “doblado”, inmovilizándolo. Es intenso, agudo, afecta habitualmente a una sola raíz y de un solo lado. Se localiza en la zona lumbosacra y se irradia más frecuentemente por la región glútea y luego por el territorio del nervio ciático, cuyas raíces son las más corrientemente afectadas.
Este territorio corresponde a la cara posterior del muslo y de la pierna hasta el pie. El dolor se intensi-fica con la marcha, y con esfuerzos que impliquen contracción de los músculos lumbares como toser, estornudar, defecar, etc. Hay ciertas maniobras que provocan el estiramiento del nervio y aumentan el dolor de origen ciático (Lasegue). Este mismo cuadro puede producirse por neuritis, traumatismos, espondiloartritis, etc.
Otras neuralgias, es decir, dolores de origen nervioso en miembros inferiores, son las que se producen en la zona testicular y la región superointema del muslo con sensación de quemadura, permanente, intenso, que se debe a lesiones del nervio genitofemoral por traumatismos quirúrgicos de la región inguinal. Se lo ha llamado neuralgia testicular.
La meralgia parestésica es un cuadro parecido pero localizado en la cara anterolateral del muslo, por lesiones del nervio femorocutáneo lateral.
Otras neuropatías dolorosas serán descritas en el capítulo correspondiente, y obedecen a causas in-fecciosas, tóxicas (tallo, alcohol), carenciales (avitaminosis B), metabólicas (diabetes), etc. Son muy características las crisis fulgurantes, como “corriente eléctrica”, paroxísticas, del tabes dorsal.