por Dr. Alberto J. Muniagurria

Afirma Claude Bernard, desde los orígenes en la historia del medico, este, fue orientándose a atender las dolencias físicas de los pacientes, pero también a hacer docencia y desarrollar investigación. También desde sus principios tuvo progresivamente la opción de, en forma prioritaria, encaminarse en una de las tres actividades. Aunque en la práctica, en mayor o menor medida, actúo también en las restantes.

La función asistencial, que es la más evidente de las actividades profesionales, es tal vez la primera atracción para todo aquel que tenga esta vocación, pero la docencia también forma parte y está inserta en todo accionar del médico. Docencia deriva de la voz latina doctor, docere. Y la docencia se desarrolla en la formación de estudiantes, con los pacientes, y con la sociedad en general.

Por su parte, la investigación constituye también una función indisoluble en el accionar profesional. Desde Hipócrates el galeno observa, controla, anota y compara sus hallazgos.
Es así, entonces, que desde sus primeros representantes, los médicos trabajaron por la salud de sus pacientes ya sea atendiendo, investigando o enseñando. Pero estos conceptos, que han sido paradigmáticos en el accionar galénico, han ido sufriendo modificaciones en la forma de aplicarlos, en el transcurrir de los tiempos. Numerosos factores han contribuido para ello, sobre todo en los últimos cien años, en la última centuria, que ha sido la que más cambios ha producido en las costumbres humanas desde el fondo de la historia.

La orientación de las curriculas desarrolladas por los centros de educación en medicina jugaron un rol de importancia. En 1910, el experto alemán Flexner, en un informe solicitado por varias universidades americanas, definió nuevos métodos de docencia, vinculados con la nueva tecnología que surgía explosivamente a principio de siglo. Los planteos de este experto en educación médica impulsaron un cambio, en la docencia universitaria y en sus curriculas, y por ende de las costumbres de aplicación de las prácticas profesionales, en sus áreas de trabajo y de sus conocimientos y habilidades. Esto fue desarrollando un impulso a lo que se conoció como el especialismo o dedicación especial a un aparato o sistema orgánico con al objetivo de profundizar en el dominio de un área determinada a través de un entrenamiento intensivo.
El especialismo dividió entonces al paciente en aparatos y sistemas (circulatorio, endocrino, digestivo etc. etc ), y permitió conocer más de menos, mucho de poco, e impulsó con esta orientación el crecimiento de las ciencias en cada área. De esta manera los profesionales encontraron en las especialidades un trabajo más acotado, ordenado y predecible.

Con el avance en las fronteras de la ciencia y de la técnica se pudo modificar tanto la vida como la muerte. Los conocimientos de genética, los nuevos procedimientos diagnósticos a través de la biotecnología, de las ciencias regulatorias y los permanentes avances en los campos terapéuticos, tanto fisiológicos como farmacológicos, y del intervencionismo quirúrgico, y en el campo de los procesos mentales, aportaron lo suyo, generando un escenario cambiante, progresivo, evolutivo y superador sobre si mismo. Antiguamente, en el accionar de los médicos no se podía modificar la naturaleza de las enfermedades, a excepción de la cirugía que generalmente cortaba o retiraba tejidos enfermos.

Otro gran cambio que se desarrollo en la sociedad, en los pasados doscientos años fueron los avances que se produjeron en el respeto por los derechos de los seres humanos y esto tuvo su impacto en la medicina, lógicamente, sobre todo en los espacios de la relación del médico con el paciente. . Con la Declaración de los Derechos del Hombre, en 1789 surgió el derecho de las personas a decidir su destino por si mismas. En realidad, estas ideas recién tocaron las puertas de la medicina en 1970, según Pellegrino, ".....es recién entonces cuando se comienza a hablar de autonomía" (1) o libre albedrío, esto es, la capacidad de auto-gobierno de los individuos, cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar en forma razonada sobre sus decisiones. Había surgido una creciente rebeldía de la sociedad hacia la autoridad y la autocracia. Esta autonomía, se vio plasmada en lo que se conoció como consentimiento informado.(*).
Con el devenir de los años, este documento, perdió su motivo de ser original y se convirtió en un mecanismo para protección legal de los médicos en los planteos de mala praxis médica. De esta forma, y progresivamente, la relación médico/paciente transcurrió de ser una relación episódicamente conflictiva a convertirse en una relación esencialmente conflictiva.

Los sistemas de seguros de salud y la progresiva intervención del Estado, con sus sistemas regulatorios, legales y judiciales y asi también la participación de los distintos entes nacionales, provinciales y municipales, produjeron un cambio en las costumbres conocidas como relación medico/paciente para ser hoy una realidad mèdico/paciente//familia/sociedad.

Desde sus orígenes, la tarea del médico estuvo orientada con una actitud de beneficencia, (en el sentido literal de la voz latina bonum facere, hacer el bien). A través del juramento Hipocrático el profesional actúo principalmente por el bien de su paciente. En general, la familia también actúa por los mismos motivos, y en ocasiones aplica su derecho o autonomía, como también lo hace el paciente, en tanto que la sociedad controla, audita y juzga eventualmente ante situaciones de conflicto.
O sea, en la evolución de las nuevas circunstancias, el médico acostumbrado históricamente a una sola relación con el paciente, vio incorporar en el vínculo a los miembros de la familia, a los sistemas de salud, a sus propios intereses, sus necesidades de educación continua, y eventualmente a la sociedad con sus leyes y reglamentaciones.

Los adelantos técnicos y científicos también influyeron desarrollando nuevas necesidades de ambientes asistenciales, que progresivamente se fueron incorporando. Estos nuevos ámbitos, apropiados para brindar la atención de alta complejidad, impulsaron áreas de terapia intensiva, unidades coronarias y de cuidados especiales. Estas modificaciones aportaron lo suyo para separar o crear distancias del medico con el paciente. Todo este movimiento alcanzó su máxima expresión en los Estados Unidos durante las décadas del 60 y 70. Los países en desarrollo, en sus centros asistenciales, fueron construyendo los mismos cambios.

No se ha estudiado en demasía cuanto tiempo de la práctica clínica se desarrolla al lado del paciente. En este sentido, la Dra. Faith Fitzgerald de la Universidad de California, encontró que en dicha institución, en los pasajes de sala, los médicos dedican 9 minutos con el paciente, al lado de su cama, y 32 minutos en la enfermería escribiendo la evolución e indicaciones. Coincide con esta observación publicaciones que muestran que los médicos de la vieja guardia pasaban 82% de su tiempo con los pacientes, contra un 53% de los más jóvenes. Si esto se extrapola a la población general todos los médicos dedican el 35% de su tiempo, en estar en contacto directo con los pacientes, los estudiantes 4% y los residentes, un 2%. (2)

En 1920 se levantaron voces en el mundo que comenzaron a alertar sobre el alejamiento del medico de sus pacientes. Estas voces plantearon claramente las dificultades que observaban en el área asistencial, así como el menosprecio por la atención clínica y del médico con formación general, todo lo cual se producía tanto en los países desarrollados como en los en vía de desarrollo, los entonces llamados del tercer mundo.

La reunión de la Organización Mundial de la Salud en Rusia en la localidad de Alma Ata propuso..."la asistencia médica esencial sanitaria, debe ser ofrecida al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que a ellos les sean aceptables, y a un costo que la comunidad y el Estado puedan soportar. Con educación en salud, prevención y promoción de esta, nutrición, agua potable, asistencia materno infantil, planificación familiar, tratamiento de enfermedades endémicas y traumáticas, así como suministro de medicamentos esenciales..." Siendo la salud un derecho, y definida como..."estado completo de bienestar físico, mental y social...". (5)

La Atención Primaria de Salud fue definida como una estrategia, para obtener la salud global para el año 2000. El médico, dentro de esa estrategia, era el agente de cambio.
Los niveles de atención que se propusieron para los contactos entre los individuos, la comunidad y el sistema sanitario fueron los siguientes escalones de acción:

El individuo y la familia

1. La comunidad
2. El agente de salud
3. Primer nivel de atención (Cuidados Básicos)
4. Segundo nivel de atención (Escalón intermedio)
5. Tercer nivel de atención (Alta complejidad)

En los países desarrollados, en donde también existen problemas en el acceso a la salud,
se habló de Atención Médica Primaria como aquella que se ejerce en el primer nivel de atención. Se consideró como un nivel de atención.

En estos países la propuesta fue que la atención, en el primer nivel, se iniciara con profesionales médicos, y no con agentes de salud, esto es, que el médico controlara la entrada al sistema de salud, encargado del primer contacto con el paciente,.." sin importar el estado de salud física, psíquica o social de este"......Con este objetivo en las carreras de postgrado se impulsó la propuesta de una especialidad en atención primaria, el Médico de Familia.

En Estados Unidos el proceso fue complicado. Ante el posible plan de salud impulsado por el gobierno del presidente Clinton que prometía el acceso a la salud de todos los ciudadanos se movilizaron millones de dólares para crear publicidad dirigida a convencer al electorado de que el plan tenía "...aspiraciones socializantes y creaba una afrenta al principio darwiniano según el cual todo americano tiene derecho a vivir sin ayuda del Estado".(6). El pueblo norteamericano tiene muy arraigada la cultura del esfuerzo propio. Según Kumar Sen, Nobel de Economía "...es un factor básico que les posibilita bastarse a si mismos".(7). Recién en el año 2010 en la presidencia de Barak Obama, se retoma el proyecto, y se aprueba la asistencia general como un derecho de los americanos.

En años anteriores la formación de los médicos se desarrollaba en salas de internación. El espacio asistencial del consultorio externo, pasó a ser un importante lugar de capacitación médica, se jerarquizo la Medicina Ambulatoria. En el mismo camino, las diferentes sociedades de especialidades, rehabilitaron su rol en la Atención Primaria.

El modelo de médico se oriento, en las currículas de las escuelas, a ocuparse más de su paciente que de las técnicas o conocimientos adquiridos. Se busco trabajar en el entorno de la enfermedad, con una actitud educativa y de prevención. Así se rescato el escenario ambulatorio y de atención domiciliaria.

Todos estas propuestas y cambios fueron desarrollándose en la Argentina .En la década del 90 el gobierno lanzó los programas de PMO (Programa Médico Obligatorio) Las nuevas tendencias pretendían cubrir un espacio vacío y jerarquizarlo. La meta era acercar al médico a su paciente. Que el médico atendiera los problemas de su paciente, más que manifestar una actitud reactiva a las patologías que este presentaba, que era lo habitual en los programas de entrenamiento de antaño. Una asistencia comprehensiva, continua, integral, actuando el profesional como coordinador del paciente, hombre o mujer, niño o adulto mayor, "...durante toda su vida desde el nacimiento hasta la vejez de ser posible".

Los cambios se fueron sucediendo para que los distintos estamentos, oficiales y colegios profesionales, retornen al estilo de medico que presente el perfil de alta capacitación científica, manejo integral de los problemas del grupo familiar y comunitario. Se impulsó una estrategia de atención primaria, que no significa atención primitiva o de segunda clase destinada a un solo modelo de población rural o periurbana, sino como la puerta de entrada a la salud, con accesibilidad universal a los distintos niveles de atención cuando las circunstancias propias de las necesidades así lo requieran. Se promovió un modelo médico de formación general, científicamente dotado para la atención integral preventiva y curativa, propia del primer nivel de atención, y capacitado para interactuar apropiadamente con el resto de los niveles.

Esto exigió –y exige- conocer la realidad del medio, reconocer las distintas características regionales, las patologías prevalentes, con profundos contrastes de necesidades, variaciones demográficas y socio-económico-culturales que varían del ámbito rural al urbano, villas de emergencia, etc.

Los diferentes niveles y estilos de vida exigen servicios de salud diversificados, que estén en condiciones de responder la demanda asistencial que va desde la patología social de la pobreza hasta las propias del mundo desarrollado. Del cólera a la hipercolesterolemia. Esto impone una elasticidad en los modelos de formación y capacitación que no ignore las realidades o los deseos de cada profesional, pero tampoco los del medio ambiente donde debe desarrollar su labor. Aquello que parecía lineal y de simple definición se convirtió en algo más complejo. Desde los orígenes, centrados en la atención de las dolencias físicas de los pacientes, en la docencia y la investigación, se convirtió en todo un rol nuevo, más amplio, adaptándose a numerosas variables que fueron modificando la esencia misma del ser profesional, con la inserción completa en el medio que le toque actuar y al que debe responder.

Desde los años 80 la cátedra de Semiología Clínica, en su ciencia y arte, bregó por rescatar este modelo de medicina. Esta actividad que tanto en la función asistencial, docente o de investigación, con todos los avatares y dificultades que se le cruzan, está llamada a ser desde sus orígenes la reina de las profesiones. Pues está apoyada en su amor por el ser humano, y por colocar siempre al paciente primero e incluido en el seno de la sociedad, de la cual forma parte. Con honestidad, integridad y altruismo, compromiso con la excelencia, respeto del deber y, a la postre, honorabilidad.
Así también se ha trabajado para participar en el desarrollo de un instrumento de registro, de este modelo profesional, la Historia Clínica orientada al problema.(HCOP).

El desafío es construir un medico, no cargado de información, como Funes el memorioso, personaje de Borges, quien no era capaz de concebir o construir nuevas ideas, pues solamente estaba capacitado para recordar y recitar.

Parafraseando finalmente al Dr. Juan Manuel González preclaro docente de Semiología .."El conocimiento no es igual a estar informado. La información debe ser la indispensable para enfrentar los problemas, abarcarlos y embarcarse en su resolución"

(*) Documento que firma el paciente antes de recibir un procedimiento diagnóstico o terapéutico, donde afirma que se le ha explicado en detalle el procedimiento a desarrollar

Bibliografía:

1. Pellegrino E.D. "Bioethics at Georgetown School of Medicine and the Kennedy Institute of Ethics", Georgetown Medical Center News, mayo 1984.
2. "Tiempo dedicado al lado de los pacientes"; Annals of Internal Medicine, Julio 1989
3. White et al. "Necesidades asistenciales de una comunidad de mil pacientes en el Reino Unido y los Estados Unidos"; New England Journal of Medicine, 265:885, 1996
4. Muniagurria A.J. y col. "Estudio de una población internada en un hospital escuela para formar médicos generales"; Comunicaciones Biológicas, volumen 14 n,3 septiembre 1996.
5. Declaración de Alma Ata, Salud para todos. Organización Mundial de la Salud. 1978
6. Gore Vidal, "Acerca de el nuevo plan de salud del gobierno"; Los Angeles Time, 17 de agosto 1996.
7. Kumar Sen, Amartya "La especulación", La Nación, Sección 2, Entrevistas, pag. 7 18 de octubre de 1998
8. Ceitlin Julio ¿Que es la Medicina Familiar? , Monografía. Julio Ceitlin Editor. FEPAFEM/KELLOGG