by Carlos Salvarezza

Introducción

La expectoración es la eliminación, por medio de la tos, de todo material contenido en el interior del aparato respiratorio. El individuo normal no expectora, a pesar de una producción diaria de secreciones en el árbol traqueobronquial de unos 100 a 150ml. La secreción bronquial está constituida por mucina (moco), agua, pequeña cantidad de proteínas, algunas células de descamación y macrófagos.

Habitualmente, en condiciones normales de salud, este volumen de secreciones respiratorias es movilizado por las cilias de las células de la mucosa bronquial y de la tráquea hasta la glotis y la faringe, siendo deglutido inconscientemente. Sólo cuando se supera esta cantidad fisiológica o se altera cualitativamente la secreción bronquial, aparece tos y expectoración. La descripción del esputo es importante y debe hacerse en términos de color, consistencia, cantidad, olor, o por la presencia de sangre, pus u otros materiales; de forma tal que, en un contexto clínico determinado, esto ayude a establecer un diagnóstico causal de la expectoración y a instaurar un apropiado tratamiento si lo requiere.

Fisiopatología. Clasificación y tipos de expectoración

En las personas sanas, las glándulas mucosas del tracto respiratorio y las células caliciformes del epitelio bronquial producen alrededor de 100ml diarios de secreción seromucosa separada en 2 capas superpuestas: la profunda, el sol, en la cual baten las cilias, y la superficial, el gel sobre la que se depositan las partículas aspiradas.

En conjunto, cilias y mucus normales constituyen el "sistema del ascensor mucociliar" responsable de la depuración del árbol respiratorio. Los 100ml de secreción son deglutidos diariamente en forma insensible por una persona normal; en consecuencia cualquier eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio es anormal y a este síntoma se denomina expectoración. Se deben considerar las siguientes características de la expectoración:

1. Cantidad: Es dependiente de la patología subyacente, así como de la fuerza de la tos del paciente. En las fases iniciales de un proceso inflamatorio, por lo general la expectoración es escasa para aumentar en los períodos de estado y de declinación. La expectoración muy abundante (a veces más de 300ml/día) suele indicar la existencia de cavidades que drenan en un bronquio en los procesos supurativos pulmonares o bronquiectasias. Esta cantidad de esputo, en ocasiones puede no observarse si el enfermo deglute los esputos (frecuente en el sexo femenino), si hay broncoplejía u obstrucción del bronquio de avenamiento.
2. Viscosidad o consistencia: Esta característica depende de la cantidad de agua, mucus y detritus. Ejemplos:
   1. Fluidas: como en el edema agudo de pulmón
   2. Adherentes: con moldes fibrinosos como en las reagudizaciones asmáticas
   3. Necróticas: como en los abscesos pulmonares o tumores necrosados.
3. Olor: si es fétido y pútrido pensar en infección por anaerobios propia de los procesos supurativos del pulmón o abscesos pulmonares.
4. Color:
   1. Incolora-trasparente, expectoración mucosa
   2. Amarillo-verdosa, expectoración mucopurulenta propia de los procesos infecciosos bacterianos de la vía aérea
   3. Herrumbrosa, expectoración color ladrillo típica de la neumonía neumocócica
   4. Roja, por presencia de sangre en el esputo, con distintos tintes, en las diferentes causas de hemóptisis
   5. Negruzca, en la antracosis pulmonar, propia de los grandes fumadores o portadores de neumoconiosis.

Según su aspecto macroscópico, la expectoración puede clasificarse como sigue:

• Mucosa: El esputo, incoloro y transparente puede ser de distinta consistencia; desde muy fluido hasta sumamente viscoso y denso, de difícil eliminación. Es resultado de la secreción exagerada de las células caliciformes y de las glándulas mucosas; así se las observa en un período inicial de las traqueobronquitis agudas y es el más característico de la bronquitis crónica no complicada.
• Serosa: Se presenta como un líquido claro, espumoso, de color ligeramente amarillento o rosado pálido, en ocasiones muy abundante. Resulta, en general de trasudación a nivel alveolar, y de allí su carácter espumoso y su origen en un edema alveolar típico del edema agudo de pulmón o en un carcinoma bronquioloalveolar. La expectoración de grandes cantidades de esputo tipo "clara de huevo" se ve en el 50% de los carcinomas bronquioloalveolares.
• Mucopurulenta y purulenta: Se caracteriza por ser fluida, opaca, de color amarillo o verdoso. Está constituida por los elementos del pus producido por la acción peroxidasa de los neutrófilos sobre la secreción traqueobronquial antes de ser expectorada. La expectoración mucopurulenta varía en su contenido de pus y mucus y con la forma en que esos componentes aparecen mezclados; el pus puede presentarse en forma de estrías o aún de glóbulos. Un aspecto característico es el de la expectoración denominada "numular" originada por las cavernas tuberculosas y que también puede observarse en las supuraciones pulmonares, en las bronquiectasias y en los tumores pulmonares infectados. Su forma característica es la de un conglomerado circular (en forma de moneda) u ovalado que se aplasta sobre el fondo del recipiente, netamente separado del resto de la masa líquida del esputo. La cantidad de la expectoración depende de la naturaleza del proceso patológico y del período evolutivo en que se encuentra: exigua al comienzo de procesos infecciosos agudos y abundante en los períodos de estado y de resolución de las bronquitis agudas o neumonías. En cambio, en la bronquitis crónica y en la tuberculosis se elimina en grandes cantidades, como también en las bronquiectasias.
• Sanguinolenta: Se llama "esputo hemoptoico" y constituye una forma mínima de las hemóptisis que serán tratadas más adelante.

Otras características macroscópicas de la expectoración resultan más específicas de determinadas patologías:

• Coágulos fibrinosos, espirales bronquiales y tapones de Dittrich: constituyen testimonio de secreciones bronquiales sumamente viscosas y desecadas.
• Los clásicos cuerpos de creola (esputo perlado) son característicos del asma bronquial durante el período de resolución de una crisis; muestran en su interior cristales de Leyden, productos de la proteína básica mayor liberada por los eosinófilos
• Restos de hidátides, como escólex o dientes (hidatidosis)
• Granos de actinomices (actinomicosis)
• Cuerpos extraños o restos alimenticios procedentes de materiales previamente aspirados o de fístulas esofagobronquiales;
• Fragmentos de tejidos con restos necróticos: típicos de los carcinomas excavados.

Si la cantidad de la expectoración supera los 300ml de pus o de líquido de cualquier otra naturaleza, el síntoma se denomina vómica. Esta se caracteriza por la brusca irrupción a la luz bronquial de una colección purulenta hasta ese momento cerrada; cuando es muy abundante, se produce en medio de accesos intensos de tos y sofocación, y el líquido se expulsa en grandes bocanadas fluyendo a veces, también por la nariz.

En las supuraciones pulmonares, la vómica es un síntoma muy frecuente y el material, en función del germen responsable, presenta características muy precisas de color y de fetidez. El quiste hidatídico puede también producir una vómica. Si no está complicado, la vómica puede ser de un líquido claro, cristalino, como cristal de roca, en el que a veces pueden encontrarse fragmentos de su membrana germinativa: se denomina entonces hidatidoptosis. Si, en cambio, el quiste se ha complicado, la vómica presenta caracteres similares a las de las supuraciones pulmonares.

Las vómicas de origen pleural, mediastínicas o extratorácicas, relativamente frecuentes en otras épocas y originadas en empiemas pleurales, mediastinitis supuradas o abscesos amebianos del hígado, son excepcionales en la actualidad, pues ninguno de estos procesos alcanza el período evolutivo de reblandecimiento necesario para producirlas.

Cualquiera que sea el material eliminado, debe ser sometido a un minucioso examen bacteriológico, micológico y citológico; es preciso respetar las técnicas de recolección del material en estudio.

Interrogatorio y exploración física del paciente con expectoración

Dado que la expectoración siempre se acompaña del síntoma tos, en la anamnesis y la exploración física de estos pacientes hay que seguir los mismos procedimientos desarrollados para la tos, haciendo especial énfasis en el interrogatorio y "observación" de ser posible, de los diferentes tipos de expectoración que serán orientadores de la etiología y del procedimiento diagnóstico a seguir.

Metodología de estudio de la expectoración

La metodología diagnóstica de la expectoración dependerá del contexto clínico radiológico del paciente. La expectoración de pocos días de evolución asociada a un proceso infeccioso agudo respiratorio, por lo general, no requiere ningún procedimiento complementario.

Para la expectoración que persiste y que se asocia a un proceso presuntivamente infeccioso, como ser reagudización de EPOC, bronquiectasias reagudizadas, bronconeumopatías agudas refractarias al tratamiento, sospecha clínica-radiológica de TBC, etc., es imprescindible realizar un examen bacteriológico de esputo; para el caso de investigar gérmenes comunes es suficiente con una muestra de esputo y para la investigación del bacilo de Koch se requieren 3 muestras en días sucesivos para aumentar el rédito diagnóstico (esputo seriado). Para que la muestra de esputo sea de buena calidad, con el objeto de lograr un adecuado resultado bacteriológico, deben cumplirse ciertos requisitos. El paciente debe extraer la muestra de preferencia por la mañana, en ayunas, expectorando lo más profundo que pueda. Debe estar sin antibióticos por lo menos las 48-72hs previas. Se debe remitir la muestra a la brevedad al laboratorio y procesarla dentro de las 2hs preferentemente. El esputo debe tener más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales planas por campo de gran aumento para ser adecuado para estudiar, pues si no es así está contaminado con secreciones orales o saliva. Una vez obtenida la muestra de esputo se hace su examen directo en un frotis al microscopio con la tinción de Gram para distinguir entre gérmenes Gram (+) o (-), lo cual define una valiosa información sobre los antibióticos más adecuados en un principio. En caso de sospecha de tuberculosis pulmonar se hará una tinción con la coloración de Ziehl Nielsen para investigar bacilos ácido alcohol resistentes, característica de las micobacterias. Luego del examen directo, la muestra de esputo se siembra en un medio de cultivo apropiado de acuerdo al microorganismo sospechado ya que en ocasiones el examen directo puede ser negativo por el escaso número de gérmenes que sólo desarrollan cuando se los cultiva, haciendo que los cultivos bacteriológicos tengan mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica.

En los casos de expectoración asociada a la sospecha clínica-radiológica de neoplasia pulmonar, se pueden enviar muestras de esputo a estudio citológico al laboratorio de Anatomía patológica (de igual forma que cuando se sospecha la etiología tuberculosa) remitiendo 3 muestras en días sucesivos (esputo citológico seriado para células neoplásicas). Este es un método no invasivo que, en ocasiones puede tener un alto rendimiento diagnóstico (en especial en el carcinoma bronquioloalveolar donde hay una gran eliminación de células neoplásicas descamadas en el esputo).

Todas las causas restantes de expectoración serán analizadas individualmente teniendo en cuenta el contexto clínico-imagenológico del paciente para decidir el procedimiento diagnóstico más apropiado a los fines de llegar al diagnóstico etiológico de las mismas.