por Dr. Fabio Ruben Acosta

Hematuria

La hematuria se refiere a la presencia de sangre en la orina, macroscópica o microscópica,
la cual puede venir de cualquier parte del tracto urinario y puede ser un signo de enfermedad
seria subyacente, que incluye cáncer. La literatura soporta el concepto que la presencia de hematuria macroscópica, que es un signo que usualmente lleva al paciente a consultar, justifica una evaluación diagnóstica.
En general la hematuria microscópica es un hallazgo incidental. Ninguna organización recomienda en la actualidad tamizaje para la hematuria microscópica en adultos asintomáticos, aunque el cáncer de la vejiga es la lesión maligna más comúnmente detectada en estos pacientes. Sin embargo, el uroanálisis sigue siendo un componente importante de cualquier "chequeo" médico. La hematuria se puede medir cuantitativamente mediante la determinación del número de eritrocitos por mililitro de orina excretada o por el recuento microscópico del sedimento urinario centrifugado.

Definición

Se define como la presencia evidente de sangre en la orina. Puede estar acompañada de coágulos. Hematuria microscópica es la presencia de 3 ó más eritrocitos por campo de gran aumento en la evaluación microscópica del sedimento urinario en 2 ó 3 especímenes urinarios adecuadamente recogidos. En el estudio de pruebas positivas intermitentes de hematuria con más de 3 eritrocitos en 2 ó 3 especimenes adecuadamente recolectados, este hallazgo debe ser considerado como microhematuria y debe ser adecuadamente evaluado.
Los pacientes de alto riesgo deben ser considerados para evaluación urológica completa cuando se han encontrado 3 ó más eritrocitos en campo de gran aumento. La hematuria macroscópica debe ser profusa para determinar un cambio en la coloración de la orina y en el examen microscópico los eritrocitos no muestran cambios morfológicos o son mínimos. La hematuria que compromete el glomérulo renal casi siempre se acompaña de cilindros hemáticosy los eritrocitos exhiben una distorsión en su forma, las llamadas células dismórficas. La proteinuria puede acompañar las hematurias de origen local, si ésta es severa, pero siempre se detecta en las hematurias secundarias a enfermedad renal difusa.

Factores de alto riesgo
• Edad mayor de 40 años.
• Cigarrillo.
• Abuso de analgésicos.
• Irradiación pélvica.
• Schistosoma hematobium.
• Ciclofosfamida.
• Exposición a colorantes y compuestos del caucho.
• Industriales (benzenos, aminas aromaticas).
• Historia de enfermedad urológica.
• Historia de trastornos irritativos de la micción.
• Enfermedades hemorrágicas.
• Sobredosis de anticoagulantes.
• Embolia renal.
• Glomerulonefritis aguda.
• Trauma.

Evaluación de la hematuria

Laboratorio:
• Estudios de coagulación, con seguimiento periódico.
• Uroanálisis: inspección de la orina. La enfermedad glomerular está acompañada de
proteinuria, cilindros hemáticos, morfología anormal de los eritrocitos. La proteinuria ha sido descrita con hematuria severa en el tracto urinario distal y eritrocitos en la nefritis intersticial, nefropatía diabética, embolismo renal, trombosis de la vena renal y ejercicio. La presencia de leucocitos o piocitos sugiere inflamación o infección del tracto urinario, pero también pueden acompañar una respuesta inflamatoria en la glomerulonefritis. Pueden verse eosinófilos urinarios en la nefritis intersticial aguda. Eritrocitos urinarios de varios tamaños, formas y contenidos de hemoglobina (dismorficos) indican un proceso glomerular y aquellos con un carácter uniforme (isomórficos) un proceso no glomerular. La presencia de ambas poblaciones no es específica.
Prueba de los tres vasos de Guyon:
Sirve para localizar aproximadamente la topografía de una hematuria macroscópica. Consiste en hacer orinar al paciente y tratar de que distribuya la micción en tres vasos, con lo cual se puede observar :
a) la orina de los tres vasos es de color rojo (toda la orina sale teñida de rojo). Se trata de una hematuria total y la ubicación del sangrado es el riñón y parte inicial del uréter.
b) la orina del primer vaso es rojiza mientras que la del segundo y tercero es de color amarillo ámbar (al principio sale roja y luego es de color normal). Es una hematuria inicial y la ubicación de la hemorragia es la parte inferior e la vejiga y la uretra membranosa y prostática.
c) La orina de los dos primeros vasos es normal (amarillo ámbar) y la del tercer vaso es roja o de color pardo oscuro Es una hematuria terminal o final y el sitio de la hemorragia está en la parte posterior o transfondo de la vejiga.
En la (Tabla 1) se demuestra las multiples causas de hematuria dependiendo el sito de sangrado de la via urinaria.

Diagnostico de Hematuria

1. Interrogatorio: La edad puede servir de orientación puesto que en la niñez son más frecuentes las glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad adulta lo son las litiasis, pielonefritis , glomerulonefritis y tuberculosis. Después de los 50 años predominan el cáncer de riñón y vejiga y la patología prostática (adenoma y carcinoma). Se puede ver también litiasis e infecciones urinarias.
   Los antecedentes pueden ser importantes: Una historia familiar de enfermedad renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono) orientan al síndrome de Alport (glomerulopatía). Familiares del paciente en 1 o 2º que padezcan tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopatía. La poliquistosis en alguno de los progenitores o abuelos es un dato importante. La ingestión de medicamentos puede causar hematuria y debe ser investigada , especialmente analgésicos y / o anticoagulantes.
   Algunos síntomas son orientadores: por ejemplo un cólico renal seguido de hematuria orienta a litiasis, pero si en este contexto se eliminan coágulos vermiformes, pensar en enfermedad destructiva del riñón (TBC, cáncer). Si además de la hematuria hay fiebre y lumbalgia sin cólicos, pensar en pielonefritis aguda y si a esta sintomatología se agrega anuria y eliminación de trozos de tejidos en un diabético, pensar en papilitis renal necrotizante. Un dolor hipogástrico que irradia al pene, con tenesmo acompañando a la hematuria orienta a una litiasis vesical. Una hematuria indolora con antecedentes de nicturia polaquiria y disuria hace sospechar patología prostática. El antecedente de una arritmia cardíaca (fibrilación auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar induce a sospechar embolia renal. Lo mismo si el paciente está cursando un infarto de miocardio. Pero si recibe heparina por el infarto corresponde diferenciar iatrogenia con embolia.
2. Examen Fisico: Se debe efectuar un examen completo y no solo del aparato urinario, pues signos extraurinarios, pueden aportar elementos valiosos para el diagnóstico. Así tendremos que en un paciente con púrpura y antecedentes de otros sangrados (epistaxis, gingivorragias, enterorragia o melena), se puede pensar en una diátesis hemorrágica , espontánea o inducida por anticoagulantes (antecedentes de recibir dicumarínicos). Si existe artritis o artralgias con diarrea sanguinolenta y cólicos abdominales luego de un cuadro respiratorio alto se puede sospechar púrpura anafilactoide de Schónlein Henoch. Si el paciente tiene, además de hematuria, edema subcutáneo e hipertensión arterial, cabe pensar en una un sindrome nefrítico agudo o subagudo, y si hay signos de insuficiencia cardíaca con anorexia, náuseas o vómitos y mal estado general, se trata de una glomerulopatía crónica con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino, hematúrico, micro o macroscópico, con artritis, fiebre y eritema malar en alas de mariposa pensar en lupus eritematoso sistémico.
   En el examen del aparato urinario se palpará los riñones pues una nefromegalia indolora unilateral puede orientar a un cáncer renal, si es bilateral, una poliquistosis renal, si es dolorosa y unilateral y precedida por un cólico más bien corresponde a una uronefrosis litiásica. La puñopercusión positiva puede orientar a pielonefritis, litiasis, tuberculosis, infarto renal . Lo mismo vale para el dolor en los puntos ureterales. La palpación y percusión del hipogastrio nos aportaran datos sobre patología vesical y/o retención urinaria baja. No debe olvidarse el tacto rectal que nos informará de la próstata.
3. Evaluación imagenológica: aunque la Urografía Intravenosa constituye el mejor procedimiento para la evaluación de la anatomía del tracto urinario alto en el paciente con hematuria, su rol ha sido cuestionado recientemente. La pielografía retrógrada debe practicarse cuando la urografía no visualiza todo el tracto urinario. A pesar de que la urografía intravenosa es fácilmente accesible y de bajo costo, su sensibilidad es menor en la detección de masas renales pequeñas. Algunos autores consideran que un ultrasonido renal puede reemplazarla con una mínima disminución de la capacidad diagnóstica, pero falla en la detección de algunos cálculos ureterales y, lo más grave, aun en tumores uroteliales del sistema colector. Tal estrategia es preferible en el paciente de alto riesgo de nefropatía por medio de contraste. En este caso se sugiere una Tomografía Axial Computadorizada (TAC) por su mayor sensibilidad para detectar lesiones menores de 3 cm y aquellas que no deforman directamente el sistema pielocalicial. La TAC es la modalidad preferida para la detección de masas renales solidas, y es comparable con la Resonancia Magnética, pero más accesible y menos costosa. Es la mejor modalidad para la detección de cálculos, infecciones renales y perirenales, con una sensibilidad de 94-98% para detecciónde cálculos renales. La urografía helicoidal con TAC es un excelente complemento.
4. Uretrocistoscopia: detecta el cáncer de vejiga con una sensibilidad de 87% (9). Los cánceres que pueden escapar son los carcinomas in situ. La cistoscopia no debe ser pospuesta, porque una lesión que sangra intermitentemente puede escaparse.
5. Citología urinaria: en series grandes la citología urinaria ha tenido una sensibilidad de 67% y una especificidad de 96% en la detección del cáncer urotelial, especialmente de la vejiga. Se debe practicar en una muestra de orina fresca, lavados vesicales o cepillados endoscópicos. En el carcinoma in situ de la vejiga la citología puede ser positiva antes de ser detectado por la cistoscopia.
6. Biopsia renal: no hay consenso sobre la indicación de la biopsia renal. Los oponentes creen que los resultados de la biopsia no han afectado el tratamiento de aquellos pacientes con hipertensión, reducida depuración de creatinina o proteinuria. Otros encuentran que la biopsia renal cambió la terapia en algunos pacientes con hematuria y con proteinuria.

Cabe agregar que en las hematurias en que se sospeche enfermedad glomerular, además de las técnicas usuales de microscopía óptica, se utiliza la inmunofluorecencia para identificar depósitos de complejos inmunes en dicha estructura, y la microscocopía electrónica para identificar la localización exacta de dichos depósitos en las paredes del glomérulo.

Los hallazgos más comunes son:

• glomerulonefritis proliferativa, especialmente nefropatía Ig A.
• glomerulonefritis difusa proliferativa, enfermedad de la membrana basal.

Resumen:

1. No todas las hematurias son de causa urinaria.
2. Una hematuria que se acompaña de cilindros hemáticos y una proteinuria de 24 hs. mayor que 1 g . y/o con hematíes deformes en el sedimento, es probablemente de origen glomerular.
3. La prueba de los tres vasos es útil para ubicar el origen de una macrohematuria
4. Se debe efectuar una anamnesis en cuanto a medicaciones previas recientes y sintomatología concomitante cuando no hay síntomas urinarios.
5. El examen físico debe ser completo y no solo del aparato urinario.
6. Pedir los estudios complementarios más baratos, menos invasivos o menos sujetos a efectos colaterales tóxicos y que más información aporten. Ejemplo :análisis de rutina con una urografía excretora o una ecografía renal bilateral y vesicoprostática.
7. En el anciano las causas más frecuentes de hematuria son el cáncer de la vejiga , el de riñón, la patología prostática y la litiasis.

Por ultimo, en la figura se muestra un algorritmo a seguir en caso de hematuria.

Bibliografía
- Tapp DC,. Copley JB. The effect of red blood cell lysis on protein quantification in hematuric states. Am J Nephrol 1988: 8:190-193.
- Becker, G, Fairley, K. Urinalysis. In: Textbood of Nephrology, 3d ed, Massry, S, Glassock, R (Eds), Williams and Wilkins, Philadelphia, 1995, pp. 1751-1768.
- Mohr, DN, Offord, KP, Owen, RA, Melton, J III. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986; 256:224.
- Burton Rose, Suzanne Fletcher Uptodate 19.1 - 2011

Proteinuria

La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina, tanto si es normal, resultado de situaciones fisiológicas especiales, o patológica. Esta última condiciónse suele denominar simplemente proteinuria.

Métodos de laboratorio para determinar la proteinuria
Hay diferentes opciones para determinar o cuantificar la presencia de proteínas en la orina. El "dipstick" o "tiras reactivas" tiene la ventaja de ser un método rápido y barato, sin embargo, ofrece muchos falsos positivos. Se basa en un método colorimétrico y da los resultados en rangos:

• Negativo (0-10 mg/dL)
• Trazas (10-20 mg/dL)
• + (30 mg/dL)
• ++ (100 mg/dL)
• +++ (300 mg/dL)
• ++++ (1000 mg/dL)

Es bastante sensible para la albúmina, pero no detecta proteínas pequeñas como las macro y micro globulinas ni las proteínas Bence Jones.
Existe otro método, que cada vez se usa menos, y se basa en el ácido sulfosalicílico (SSA). Es una prueba cualitativa basada en la turbidez comparada, es más sensible para proteínas de bajo peso y logra detectar niveles desde 4 mg/dl.

Proteinuria normal

En la orina de personas sanas se detecta una media de 80 ± 24 mg/día de proteínas; el límite normal es 150 mg/día en adultos y 140 mg/m2/día en niños.
En condiciones normales, la pared capilar glomerular limita el filtrado de las proteínas plasmáticas en relación a su tamaño molecular y su carga eléctrica. Las proteínas de gran tamaño prácticamente no aparecen en el filtrado glomerular o lo hacen en mínima cantidad. La filtración de la albúmina está muy limitada por su tamaño mediano y su carga aniónica, aunque debido a su alta concentración plasmática y al gran volumen total de filtrado glomerular cantidades importantes pasan al espacio urinario. Las proteínas de bajo peso molecular se filtran con mayor facilidad, y para alguna de las proteínas de este grupo heterogéneo, la concentración en el filtrado es superior al 50% de la concentración plasmática.
En un individuo adulto, (Figura 3) la masa filtrada diariamente, es decir, el producto de la tasa de filtración glomerular por la concentración de proteínas en el filtrado, es 5 g/día. La reabsorción tubular renal desempeña un papel muy importante para evitar la depleción proteica corporal. Diariamente, la masa reabsorbida (masa filtrada – masa excretada) es cercana a 4950 mg/d. La reabsorción proteica ocurre principalmente en el túbulo proximal, en las porciones Sl y S2. Es una reabsorción mediada por endocitosis. La secreción proteica tubular tiene lugar solo en la parte ascendente del asa de Henle. La única proteína descrita hasta ahora, secretada hacia el lumen tubular, es la proteína de Tamm-Horsfall.
Por lo tanto, la composición proteica normal de la orina esta representada por 10-20% albúmina y 60-80% proteína de Tamm-Horsfall

Proteinuria anormal. Clasificación fisiopatológica

Si la medición es adecuada, una proteinuria superior a 150 mg/1,7 m2/día es anormal. Existen determinadas circunstancias en las que en ausencia de cualquier tipo de alteración del glomérulo, funcional o estructural, aparecen
cantidades significativas de proteínas en la orina.

Proteinuria en situaciones especiales

Estas formas de proteinuria son transitorias y funcionales y su diagnóstico diferencial consiste precisamente en demostrar estas dos características.

• Proteinuria transitoria: En ciertas situaciones, como el ejercicio intenso, gestación no complicada, fiebre, convulsiones, infecciones e insuficiencia cardíaca puede aparecer proteinuria que no expresa patología glomérulo-tubular, sino unas condiciones especiales de filtración glomerular por lo general mediadas por la angiotensina II y la noradrenalina.
• Proteinuria ortostática: Aparece en adolescentes y en personas con hiperlordosis en ortostatismo prolongado; aumenta la proteinuria normal y desaparece con el decúbito. Su cuantía suele ser menor de 1 g/día. En la mayoría de los casos no implica ningún trastorno. Si se asocia a hipertensión arterial o alteraciones del sedimento su pronóstico es más incierto. En ocasiones, se transforma en proteinuria persistente.

Proteinuria patológica

Es una proteinuria persistente (Fig. 4) y según sus características y cuantía se clasifica en dos formas:

Microalbuminuria. La eliminación urinaria normal de albúmina es de 5 a 30 mg/día. Albuminurias persistentes entre 30 y 300 mg/día se consideran patológicas y se denominan microalbuminuria. Este grado de albuminuria no es detectable por las tiras reactivas convencionales para orina. Lo ideal es efectuar la medición en orina de 24 h mediante radioinmunoanálisis, técnica de radioinmunoanálisis (ELISA) o nefelometría. Por simplificar, se ha sugerido que se podría determinar en orina de períodos más cortos o en muestras de primera hora de la mañana; también se puede medir en relación con la concentración de creatinina en la misma orina. En adultos, 30 mg albúmina/ mg creatinina equivaldrían a 30 mg/día de microalbuminuria. Esta relación depende de la excreción diaria habitual de creatinina. Los casos positivos se deberían confirmar en orina de 24 h. La fiebre, el ejercicio, el mal control de la glucemia y la insuficiencia cardíaca pueden causar microalbuminuria transitoria. Su detección tiene importancia en la diabetes e hipertensión arterial por implicar afectación glomerular incipiente. Se puede considerar como un factor de predicción de riesgo cardiovascular.

Proteinuria patológica o clínica. Se caracteriza por una proteinuria persistente mayor de 300 mg/dl. Las cifras de la proteinuria patológica tienen valor pronóstico y condicionan la pauta de diagnóstico y tratamiento. Se consideran leves las proteinurias menores de 2 g/día, medias entre 2 y 3,5 g/día; valores superiores definen el síndrome nefrótico.
Los mecanismos de proteinuria glomerular son los siguientes: 1- Disminución de cargas negativas en la pared del capilar glomerular, 2- Cambios estructurales de la membrana basal que aumentan el tamaño del poro y 3- Aumento de la presión capilar intraglomerular.
En cuanto a la clasificación cualitativa de la proteinuruia, pueden ser SELECTIVAS (filtras casi exclusivamente albúmina) y NO SELECTIVAS (filtras albuminas, inmunoglobulinas y otras proteinas).
La clasificación etiológica de las proteinurias se resume de la siguiente forma:

Grado Leve (< 1gr./24 hs)

• Nefroangioesclerosis benigna
• Nefropatía Diabética incipiente
• Poliquistosis renal
• Enfermedad quistica medular
• Nefropatía Obstructiva
• Glomerulonefritis

Grado Moderado (1-3.5 gr./24 hs)

• Nefropatías Glomerulares Primarias
• Nefropatías Glomerulares Secundarias
• Enfermedades renales avanzadas

Grado Severo (>3.5 gr./24 hs)

• Síndrome Nefrótico Primario (Nefropatía por Cambios Mínimos, Nefropatía Membranosa, etc.)
• Síndrome Nefrótico Secundario (Diabetes Mellitus, LES, Amiloidosis, Crioglobulinemia)

Exámen Fisico

• Edemas: palpebrales, tobillos, escrotales, zonas de declive. Casos mas severos pueden tener anasarca, derrame pleural y ascitis.
• Diuresis: oliguria – normal.
• Manifestaciones de complicaciones trombóticas del sindrome nefrótico
• Depósitos de lípidos (xantomas) cutáneos
• Lipiduria
• Hipertensión o hipotensión arterial.

Bibliografía
- Abuelo, J. Proteinuria: diagnostic principles and procedures. Ann Intern Med. 1983; 98: 186-91.
- Giebisch, G. Windhager, E. Organization of the Urinary System. In: Boron, W. Boulpaep, E. editors. Medical Physiology. Elsevier Science; 2003. p 737 – 755.
- Rose, BD. Pathophysiology of Renal Disease, 2nd ed, McGraw-Hill, New York 1987. p.11-16.
- Ginsberg JM, Use of single voided urine sample to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983; 309: 1543
- Burton Rose, Suzanne Fletcher Uptodate 19.1 - 2011