by Carlos Salvarezza

Introducción

Se conoce por hemoptisis a la expectoración hemorrágica proveniente del tracto respiratorio inferior (de localización subglótica). Es un síntoma respiratorio relativamente frecuente, en ocasiones amenazante para la vida de los pacientes, expresión de diversas afecciones y con frecuencia, manifestación de una enfermedad significativa.

Por lo general es una hemorragia leve o moderada, autolimitada, que obliga a investigar la causa subyacente. La historia, el examen físico y la radiografía de tórax, junto con el conocimiento de las enfermedades comórbidas y factores demográficos, guían la evaluación de los pacientes con hemoptisis leve a moderada.

En sus formas grave y masiva, la hemoptisis constituye un cuadro de extrema gravedad con elevada morbimortalidad, que genera gran ansiedad tanto en el paciente como en el médico tratante. La forma masiva ocurre en menos del 5% de los pacientes con hemoptisis, siendo amenazante para la vida con requerimiento de control en terapia intensiva (UTI) y la evaluación broncoscópica de urgencia para la lateralización o localización del sitio de sangrado. Cabe destacarse que en estos casos los pacientes fallecen por insuficiencia respiratoria debida a asfixia causada por la inundación del árbol traqueobronquial, más que por el cuadro de shock hipovolémico, lo que se explica debido al escaso volumen de la vía aérea central de sólo 150 cm3. Estos hechos obligan a disponer de pautas claras para el manejo inicial de las hemoptisis masivas y potencialmente fatales. El manejo en estos casos debe ser individualizado y requiere la pronta consulta interdisciplinaria. La disponibilidad de técnicas endobronquiales para frenar el sangrado y de la embolización arterial bronquial ha mejorado la habilidad de controlar los sangrados masivos a corto plazo y disminuido la necesidad del tratamiento quirúrgico de urgencia.

Fisiopatología. Clasificación y causas

La sangre que atraviesa los pulmones proviene de dos de los siguientes circuitos:

• Circulación pulmonar de baja presión (15-20 mmHg de sistólica y 5-10 mmHg de diastólica).
• Circulación bronquial: circuito bajo la presión sistémica.

Existen generalmente una a dos arterias bronquiales para cada pulmón, naciendo típicamente de la aorta y menos comúnmente de las arterias intercostales.

Normalmente ambas circulaciones se hallan interconectadas. Estas anastomosis permiten el drenaje de la sangre arterial bronquial en el corazón izquierdo. El volumen de estas comunicaciones puede incrementarse en condiciones crónicas inflamatorias como tuberculosis, bronquiectasias o fibrosis quística. En estas circunstancias pueden desarrollarse también nuevas colaterales desde las arterias bronquiales o desde otras arterias sistémicas intratorácicas.

Estas colaterales pueden disminuir el éxito terapéutico de la embolización de las arterias bronquiales para controlar la hemoptisis masiva. Las arterias bronquiales son generalmente la fuente principal de las hemoptisis.

Clasificación: Según la cuantía de la expectoración hemorrágica se la clasifica en:

• Esputo hemoptoico o hemoptisis leve: menos de 30ml/día.
• Hemoptisis franca o moderada: entre 30 y 150ml/día.
• Hemoptisis grave: más de 150ml/día.
• Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes criterios)
  • 200ml o más de una sola vez.
  • 600ml o más en 24hs.
  • Síntomas o signos de hipovolemia.
  • Signos de insuficiencia respiratoria o ahogamiento por inundación de sangre en la vía aérea.

Etiología: La frecuencia de las causas de hemoptisis varía según las características demográficas de la población considerada como muestra. En EUA, las etiologías más frecuentes son la reagudización bronquial de la EPOC y el carcinoma broncogénico. En los países subdesarrollados, la causa número uno sigue siendo la TBC. Las bronquiectasias, causa muy frecuente de hemoptisis en el pasado han ido disminuyendo progresivamente como consecuencia del mejor control de la infección respiratoria y gracias a los programas de vacunación infantil. En casos de Rx de tórax sin evidencias de lesión, cerca del 80% de las hemoptisis obedecen a infección canalicular.
Cabe destacar que hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnóstico etiológico a pesar de la realización completa del estudio de las mismas. Estas se denominan hemóptisis idiopáticas o criptogenéticas.

Causas de hemoptisis

• Infecciones (~ 60%)
  • Bronquitis (aguda y crónica)
  • Bronquiectasias
  • Tuberculosis
  • Neumonías
  • Absceso de Pulmón
• Neoplásicas (~ 20%)
  • Carcinoma broncogénico
  • Adenoma bronquial
  • Metástasis pulmonares
• Cardiovasculares (~ 5%)
  • Infarto de Pulmón
  • Estenosis mitral
  • Malformaciones arteriovenosas
• Otras (Misceláneas)
  • Síndrome de Goodpasture
  • Vasculitis y enfermedades del tejido conectivo
  • Diátesis hemorrágicas
  • Traumatismos y cuerpos extraños
  • Iatrogénica (PAAF, biopsias bronquiales)
  • Neumoconiosis, hemosiderosis
  • Malformaciones (secuestro broncopulmonar)
  • Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial)
  • Hemorragia pulmonar secundaria a abuso de cocaína

Anamnesis y examen físico del paciente con hemoptisis

La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmación de la misma, la valoración de su gravedad y en su aproximación diagnóstica.
Ante todo debemos confirmar que la sangre proceda del territorio respiratorio subglótico y no del área O.R.L (vías aéreas superiores) ni del tubo digestivo. Para ello se basará en la anamnesis y exploración del área ORL, además de las características diferenciales entre la hemoptisis y hematemesis que se muestran en la tabla siguiente.

Tabla de diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

Es importante tener en cuenta que:

• Una hematemesis abundante puede tener coloración roja y provocar tos.
• Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrágico gástrico y que luego son expulsadas con la tos.
• La sangre procedente de la vía respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vómito.

Concomitantemente con la determinación de que el sangrado sea subglótico se debe realizar la valoración del estado de gravedad del cuadro de la hemoptisis. Se determinará la presencia o no de inestabilidad hemodinámica (hipotensión por hipovolemia) o signos de insuficiencia respiratoria que obligan, independientemente de la cuantía de la hemoptisis, al traslado urgente del paciente al centro hospitalario de referencia adoptando medidas de soporte vital. Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría de los autores son los siguientes:

• Hemoptisis leves pero persistentes.
• Hemoptisis mayores a 30ml/día.
• Hemoptisis asociada a enfermedad que requiera ingreso hospitalario (absceso pulmonar, tromboembolismo de pulmón, etc.).

Una vez confirmado que es está ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subglótico, valorada la cuantía como leve y la ausencia de signos de gravedad, se pasan a tratar de identificar la etiología del cuadro. Para ello se comienza la anamnesis y la exploración física.

La edad del paciente es un dato importante, de manera que en un paciente menor de 40 años las causas más frecuentes son inflamatorias e infecciosas, mientras que en los mayores de 40 años (sobre todo si son fumadores) hay que tener en cuenta la incidencia de las causas neoplásicas. Otros datos de interés a interrogar son:

• Antecedentes de enfermedades respiratorias.
• Episodios previos de hemoptisis.
• Cuadro clínico general.
• Volumen, velocidad y tiempo del sangrado.
• Fiebre y sus características.
• Dolor torácico pleurítico y disnea.
• Expectoración crónica.
• Toma de anticoagulantes.
• Consumo de tabaco.
• Presencia de otros sitios de sangrado.
• Antecedentes de enfermedades neoplásicas o sistémicas.
• Drogadicción (abuso de cocaína).

Dentro de la exploración física se comienza con la inspección de la cavidad oral y de las fosas nasales para descartar sangrado de las vías aéreas superiores (VAS); auscultación cardíaca para valorar signos de insuficiencia cardíaca o valvulopatías; auscultación pulmonar: los rales crepitantes orientan a neumonía en un contexto clínico determinado o al foco de la hemorragia; los roncus y sibilancias dispersas están presentes en la bronquitis y los roncus fijos o sibilancias localizadas en la obstrucción bronquial por tumores o cuerpos extraños.

Metodología diagnóstica de la hemoptisis

Luego de una minuciosa anamnesis y de una exhaustiva exploración física, habitualmente orientadoras de la causa del sangrado, se realiza una radiografía de tórax frente y perfil, la cual resulta la prueba complementaria de mayor utilidad para el estudio de la hemoptisis en atención primaria. Siempre que se pueda debe ser valorada comparándola con Rx previas.

La radiografía de tórax es muy útil en el hallazgo de lesiones parenquimatosas (cavitarias o infiltrativas, tumorales, atelectasias). En el caso de sangrado intraalveolar puede observarse un patrón reticulonodulillar. La Rx de tórax es normal en un 20-30% de los casos de hemoptisis. Por lo general, al mismo tiempo de la placa de tórax se solicitan análisis bioquímicos para evaluar a través del hemograma la magnitud y cronicidad del sangrado, orina completa y función renal (uremia y creatininemia) para detectar enfermedades que afectan en forma cruzada el riñón y el pulmón como la enfermedad de Goodpasture o la vasculitis de Wegener, perfil de coagulación (TP, KPTT, Tiempo de Coagulación y sangría, plaquetas) para diagnóstico de coagulopatías.

Cuando la radiografía de tórax es normal, las causas más frecuentes son las inflamatorias y la posibilidad de encontrar un tumor en la BFC es generalmente menor del 5%. Los factores de riesgo que más se han asociado al hallazgo de una neoplasia y en los que está indicada la broncofibroscopía son:

• Edad mayor a 40 años.
• Fumador de más de 40 paquetes/año.
• Duración de la hemoptisis más de 1 semana.
• Sangrado superior a 30ml/día.
• Cambios en la Rx de tórax.

La BCF es un método diagnóstico particularmente útil, que permite la localización del sitio del sangrado y la visualización de la patología endobronquial causante del mismo, así como la toma de biopsias para estudios anatomopatológicos y bacteriológicos y determinados procedimientos terapéuticos. Presenta eficacia comprobada en la evaluación de pacientes con enfermedad endobronquial central, con diagnóstico de certeza en el 95% de los tumores primarios endoscópicamente visibles. La BCF presenta una exactitud sorprendentemente baja en el diagnóstico de la hemoptisis en pacientes con Rx de tórax no localizadoras o normales. En contraste, la BCF es habitualmente diagnóstica en pacientes con Rx de tórax localizadoras. El tiempo óptimo para la realización de la BCFes dentro de las 48hs del sangrado.

La BCF es una prueba diagnóstica de la que se puede prescindir en el estudio de la hemoptisis sólo en casos concretos como son: - paciente no fumador menor de 40 años con único episodio hemptoico, sin otra clínica asociada y con Rx de tórax normal y - paciente con un diagnóstico conocido (por ejemplo, bronquiectasias) con hemoptisis recidivantes leves y sin cambios significativos en la historia clínica y en la radiografía de tórax.

La TAC torácica (con cortes finos): Es una prueba de imagen no invasiva que permite ver mejor el patrón radiológico, detectar lesiones de pequeño tamaño inapreciables en la radiografía convencional, la exploración de las vías aéreas periféricas (adonde no se accede con la BCF) y la valoración de los hilios pulmonares y el mediastino, etc.

No hay consenso entre los diferentes autores sobre el orden en que se deben realizar las pruebas de 2do nivel (BCF y TAC); lo que si está claro es que son métodos diagnósticos complementarios que empleados conjuntamente mejoran la rentabilidad diagnóstica en el estudio de las hemoptisis ocasionadas por un amplio grupo de enfermedades pulmonares.