por Julio Libman, Astrid Libman, María Gabriela Garrido

Se designa con el nombre de hirsutismo al crecimiento excesivo en la mujer de pelos de tipo terminal, gruesos, largos y pigmentados, en áreas del cuerpo que presentan sensibilidad a los andrógenos y donde normalmente existe muy escaso desarrollo piloso. Tales áreas incluyen el bozo, el mentón, la región intermamaria y periareolar, la línea media supra e infraumbilical, la espalda, los brazos y los muslos.
La hipertricosis es el desarrollo excesivo de pelo fino, no pigmentado, corto y sin médula que recibe el nombre de vello, en zonas no sensibles al estímulo androgénico como la frente, antebrazos, piernas, espalda. Se relaciona con factores hereditarios o medicamentos como el minoxidil, el diazoxido, la difenilhidantoína, los corticoides o la desnutrición.
La virilización se caracteriza por la aparición de hirsutismo, acné, desarrollo de masas musculares, calvicie, voz grave y clitoromegalia.

Fisiología y fisiopatología:
Los pelos del cuerpo pueden clasificarse en pelos vellos (finos y no pigmentados como los de la cara), y pelos terminales (gruesos y pigmentados dependientes del estímulo de hormonas sexuales, como los pelos de la barba y el abdomen en el varón). Los andrógenos convierten el pelo vello en pelo terminal en las áreas vinculadas con hormonas sexuales. Numerosas mujeres premenopáusicas desarrollan en forma creciente pelos dependientes de andrógenos, considerándoselas hirsutas.
Los andrógenos son los principales determinantes del crecimiento y de la distribución pilosa en ambos sexos, por ello es necesario conocer sus mecanismos de producción y acción biológica, para poder interpretar los cuadros de hirsutismo.
La dehidroepiandrosterona (DHEA), el sulfato de DHEA (SDHEA) y la androstenediona forman parte de los 17 cetosteroides, constituyendo los esteroides androgénicos que se producen en mayor cantidad en la mujer. Son andrógenos relativamente débiles. Su mayor actividad androgénica depende probablemente de su grado de conversión a 17-hidroxiesteroides, andrógenos potentes que incluyen el androstenediol, la testosterona, la dihidrotestosterona y los androstenedioles, todos los cuales han sido identificados en el plasma. La testosterona es el andrógeno más importante por su potenciabiológica y su concentración. Las suprarrenales producen normalmente la mayor parte de los 17 cetosteroides y el 25% de la testosterona. Las suprarrenales elaboran andrógenos como productos intermedios de la biosíntesis de cortisol, siendo esta secreción dependiente de la ACTH hipofisaria.
Los ovarios elaboran, en condiciones normales, el 25% de la testosterona y el 50% de la androstenediona. A nivel ovárico los andrógenos son formados como productos intermedios en la vía de síntesis de los estrógenos y como metabolitos de la 17 OHprogesterona, y son elaborados principalmente en la teca y en el compartimiento intersticial bajo el estímulo gonadotrófico.
Los andrógenos son producidos igualmente por conversión periférica a nivel de órganos no endócrinos, como la piel y el hígado, a apartir de prehormonas. La corteza adrenal y los ovarios son la fuente tanto de las hormonas como de las prehormonas. El 50% de la testosterona plasmática se produce de esta manera.
Aproximadamente el 98% de la testosterona circula ligada a proteínas, a la globulina ligadora de esteroides sexuales y la albúmina. La porción biológicamente activa es la que circula libre, siendo la globulina ligadora de esteroides sexuales el principal determinante de la cantidad de testosterona y de otros 17 beta-hidroxiesteroides que abandonan el compartimiento plasmático para ejercer su acción a nivel tisular.
Los conceptos actuales sobre acción hormonal indican que probablemente es la cantidad de dihidrotestosterona sintetizada intracelularmente y disponible a nivel del folículo piloso la que, en ultima instancia, determina el grado de estimulación androgénica del crecimiento piloso. Dado que clínicamente es imposible determinar la hormona intracelular, lo que se evalúa son los esteroides circulantes. La mayoría de las mujeres con hirsutismo tienen niveles elevados de andrógenos si se efectúa un evaluación hormonal detallada. Si se miden únicamente los 17-cetosteroides urinarios, solo el 15% de las pacientes tienen valores por encima de los normales. Si se cuantifica la testosterona total, aproximadamente en el 40% se encuentran cifras altas. Midiendo las concentraciones totales de diferentes andrógenos y prehormonas ( testosterona, dihidrotestosterona, SDHEA, androstenediona y 17-OH-progesterona), alrededor del 90% de mujeres con hirsutismo muestran valores elevados de uno o más de tales componentes. La globulina ligadora de esteroides sexuales se encuentra frecuentemente disminuída en pacientes hirsutas, dado que los andrógenos disminuyen su síntesis hepática, con lo cual la testosterona libre, biológicamente activa, puede estar elevada aun con niveles de testosterona total normales.

Causas de hirsutismo:
Se enumeran en la tabla.

Tabla. Causas de hirsutismo

1. Idiopático
2. Por exceso de andrógenos ováricos
   1. Enfermedad poliquística ovárica (ovario androgénico)
   2. Hiperplasia del estroma
   3. Hiperplasia de células del hilio
   4. Tumores ováricos
3. Por exceso de andrógenos suprarrenales
   1. Hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo tardío
   2. Tumores suprarrenales
   3. Enfermedad de Cushing
4. Otras causas
   1. Porfiria
   2. Desnutrición
   3. Drogas

Idiopático o benigno: Incluye un grupo de mujeres hirsutas sin agrandamiento ovárico, sin evidencia de tumores suprarrenales y ováricos, con cortisol y 17 cetosteroies normales o ligeramente elevados estos últimos. No obstante, el hecho de que la mayoría presentan una tasa de producción de testosterona elevada y testosterona libre por encima de lo normal, sugiere que padecen una disfunción androgénica.

Enfermedad poliquística ovárica (ovario androgénico): Es la causa más común de hirsutismo en la mujer. Este síndrome se presenta con esterilidad, amenorrea u oligoamenorrea, hirsutismo y obesidad en mujeres con ovarios poliquísticos aumentados de tamaño (Síndrome. de Stein-Leventhal). Existe excesiva producción de androstenediona y de testosterona, de origen fundamentalmente ovárico. La causa exacta de esta disfunción no se conoce, pero el aumento en los niveles de LH está involucrado en su perpetuación.

Hiperplasia del estroma ovárico: Es una alteración posmanopausica asociada a un exceso de andrógenos. Depende, probablemente de la hipersecreción de LH que ocurre en la menopausia.

Tumores de ovarios: son poco frecuentes, e incluyen los arrenoblastomas, los tumores de células del hilio y los de células lipoides.

Hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo tardío: es un trastorno genético en el que existe un defecto en la síntesis de cortisol debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa o de la 11-hidroxilasa. Esto trae aparejado un incremento de la ACTH, que conduce a una producción aumentad de andrógenos suprarrenales. Se manifiesta luego de la pubertad con hirsutismo y oligohipomenorrea. Los niveles de cortisol son normales, lo cual indica una compensación del defecto enzimático parcial a través de un incremento de la ACTH. La 17OH-progesterona, así como la testosterona están elevadas.

Tumores suprarrenales: tanto los adenomas como los carcinomas pueden causar hiperandrogenismo.

Enfermedad de Cushing: junto con el incremento en la producción de cortisol existe un aumento en la síntesis de andrógenos suprarrenales por hipersecreción de ACTH.

Porfiria: La porfiria eritropoyética congénita, y las porfirias hepáticas, variegata y cutánea tarda presentan hipertricosis. Se observa en la frente, la región malar y los antebrazos ( sitios no andrógeno dependientes).

Desnutrición: se debe a un aumento en la producción de esteroides suprarrenales.

Drogas: La difenilhidantoína, el diazóxido, el hexaclorobenceno, el minoxidil y la ACTH producen hirsutismo sin virilización, mientras que las drogas esteroides, los anabólicos y progestágenos producen hirsutismo y virilización.

Interrogatorio:
Inicialmente se debe tratar de excluir la posibilidad de que el aumento del vello corporal sea causado por la administración de medicamentos como la difenilhidantoína, el diazóxido, el minoxidil, la ACTH, esteroides, anabólicos y agentes progestacionales, o bien la manifestación de una característica familiar o racial. Cualquier antecedente familiar de hirsutismo debe recibir una adecuada atención, dado que alteraciones como la enfermedad poliquística ovárica y la hiperplasia suprarrenal congénita tienen perfiles genéticos definidos.
El tipo y la forma de crecimiento piloso deben ser caracterizados en detalle. Es necesario determinar la edad de comienzo, la rapidez de progresión y la asociación o no con manifestaciones de virilización. Un hirsutismo rápidamente progresivo con virilización severa sugiere la presencia de tumores suprarrenales u ováricos. Un hirsutismo de comienzo puberal o pospuberal, de desarrollo lento indica alteraciones de menor gravedad, como el hirsutismo idiopático, la enfermedad poliquística ovárica o la hiperplasia suprarrenal congénita de comienzo tardío.
En el examen físico deben buscarse la presencia o ausencia de signos de virilización: como vello pubiano de tipo masculino, clitoromegalia, voz grave y atrofia mamaria. Igualmente otros hallazgos permiten predecir la localización de la lesión. Por ejemplo una hipertensión arterial asociada a obesidad centrípeta y estrías gruesas violáceas sugiere la presencia de un Síndrome de Cushing. Una masa anexial en el examen pélvico puede relacionarse con una patología ovárica.

Metodología de estudio:
La evaluación estará dirigida, inicialmente, a determinar el sitio probable de producción excesiva de andrógenos. Las tres causas más comunes de hirsutismo son la forma idiopática, el ovario androgénico y la enfermedad suprarrenal. Estas patologías forman un espectro de producción alterada de andrógenos. En un extremo están las enfermedades ováricas, caracterizadas por una excesiva producción de testosterona y de sus precursores; un ejemplo es la poliquistosis ovárica. En el otro extremo se encuentran enfermedades suprarrenales como la hiperplasia tardía, que son la causa de hiperandrogenismo. El hirsutismo ideopático se ubica entre ambas.

1. 17 cetosteroides. Miden un grupo de andrógenos débiles de origen suprarrenal. Un aumento grande sugiere un carcinoma suprarrenal y moderado, una hiperplasia suprarrenal tardía o una poliquistosis ovárica.
2. 17OH-corticoides. Miden metabolitos de los glucocorticoides. Su aumento sugiere un síndrome de Cushing.
3. Cortisol libre urinario. Refleja el cortisol libre en plasma y tiene una buena correlación con la tasa de secreción del cortisol.
4. 17 OH-progesterona. Sus niveles plasmáticos basales, al igual que los de su metabolito urinario, el pregnanetriol, se encuentran elevados en la hiperplasia suprarrenal congénita. La cuantificación en respuesta a la administración de ACTH demuestra un porcentaje de mujeres hirsutas, que aun con valores basales normales, manifiestan un aumento exagerado.
5. Testosterona plasmática. Si bien en general se cuantifica la testosterona total, 99% de la cual se encuentra unida a proteínas, es más útil determinar la testosterona libre, que muestra una excelente correlación con su tasa de producción.
6. Androstenediona plasmática. De origen ovárico y suprarrenal. Su conocimiento es útil dado que una proporción de la testosterona y la dihidrotestosterona derivan de la conversión periférica de la misma.
7. Dehidroepiandrosterona (DHEA). El 80% de ésta es producido por las suprarrenales, encontrándose la mayor parte en forma de sulfo-conjugado (SDHEA). Niveles aumentados sugieren enfermedad suprarrenal.
8. Hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH): En la enfermedad poliquistica ovárica se observa LH elevada y FSH normal o baja.
9. Prueba de supresión con dexametasona. Si bien los criterios de supresión normal no están claramente establecidos, 2mg diarios administrados durante 7 días suprimen los andrógenos plasmáticos y urinarios en los hiperandrogenismos ACTH dependientes. La falta de supresión sugiere tumor suprarrenal u ovárico o enfermedad poliquística ovárica.
10. Prueba de supresión ovárica. En forma similar a la anterior, evalúa el grado de participación hipotálamo-hipofisaria en la hipersecreción de esteroides androgénicos. Se administra un anticonceptivo oral en la forma habitual y se cuantifican la testosterona y la androstenediona plasmática durante la tercera semana. En pacientes con hiperandrogenismo gonadotrofino-dependiente los andrógenos plasmáticos disminuyen, mientras que enpresencia de patología suprarrenal o tumoral ovárica no se observa una espuesta significativa. En la interpretación de los resultados debe tenerse presente que los estrógenos del anticonceptivo pueden aumentar la globulina trasnportadora de esteroides sexuales, de modo que la testosterona total puede no variar. La testosterona libre, biológicamente activa, no obstante, disminuye.
11. Otros estudios: Ecografía pelviana, tomografía axial computada abdominopelviana, centellografía suprarrenal, cateterismos selectivos, laparoscopia.