por Alberto J. Muniagurria

En una orquesta cada instrumento que colabora en la ejecución de una partitura musical tiene una forma y un significado. De modo similar, los datos o la información que se obtiene con el método clínico (interrogatorio, examen físico, laboratorio, diagnostico por imágenes, y técnicas especiales) tienen una forma y un significado.

El medico se capacita para analizar e interpretar esas formas y significados para armarlos en una entidad conocida o enfermedad definida que ya se conoce en su desarrollo, modo de presentación, respuesta a la terapéutica, y señales para su control en el tiempo. En oportunidades para su resolución definitiva o curación, en otras para su control y mejoramiento de la calidad de vida, individualizando las necesidades de cada paciente en cuestión, y cuando ambas dos no son posible para acompañar al paciente en su buena muerte (Eutanasia en el significado hipocrático).

El diagnostico etiológico (yo conozco) o de causa original de enfermedad, es el deseado objetivo pero con gran frecuencia, en la practica, el diagnostico es de síndrome (insuficiencia cardiaca, o ranal como ejemplo), o de su fisiopatología. Lawrence Weed definió como problemas toda aquella situación en la cual no se llega al diagnostico etiológico, y sin embargo genera una situación de enfermedad o anormalidad. Ejemplo de esto son los síntomas y los signos, los síndromes, las reacciones sin causa aparente, las emociones no enmarcadas en cuadros psiquiátricos definidos, las situaciones sociales especiales (cárcel, hacinamiento, aislamientos, grupos sociales especiales).

Evidentemente con el establecimiento de diagnostico, el medico tiene definido cual es el abordaje con terapéutica medicamentosa o no, la educación del paciente, el conocer el pronostico (yo me adelanto). Con el armado de problemas es posible abordar la situación y mejorarla

De los datos básicos al plan

El semiólogo, Lawrence Weed, hizo un aporte interesante en el ordenamiento de los datos obtenidos a través de la Historia Clínica por el método clínico. Este sistema consiste, en clasificar los distintos datos que aportan el interrogatorio, el examen físico y los procedimientos especiales de estudio, de acuerdo a la relación clínica existente entre ellos.

La información suministrada por el paciente se denomina datos subjetivos, mientras que la información que se obtiene en el examen físico y estudios complementarios se denomina datos objetivos. Estos últimos, no siempre son seguros, pues se ven influenciados por el observador, en su nivel de capacitación y de reconocimiento del signo, sobre todo en el examen físico. Así también ocurre con en los niveles de certeza de los resultados de las técnicas complementarias aplicadas, y sus factores de error

Los datos subjetivos y los objetivos, una vez agrupados conforman los datos básicos del paciente (información básica)

De la observación surge el análisis y su interpretación, ambos procesos conforman lo que Weeddefine como, proceso de elaboración de datos.

De la unión de los datos básicos entre si, se configuran los Problemas, se los identifica y se construye el Listado de problemas. Una vez identificados ellos se traza un plan diagnostico, terapéutico y educacional del paciente. 

Un paciente consulta por dolor en puntada de costado en el hemitórax derecho, que aumenta con la inspiración, con fiebre y con expectoración herrumbrosa. En el examen toráxico se detectan crackles en la misma base pulmonar y un soplo inspiratorio en la auscultación. El análisis de estos datos subjetivos y objetivos, en forma inductiva deductiva, hace suponer un infiltrado en base pulmonar con un bronquio permeable. De la articulación de los datos se puede obtener un problema, y con ello sabemos de la indicación de obtener una radiografía de tórax así como estudios de laboratorio para completar la información. La radiografía muestra una condensación lobar (de un lóbulo) de la base pulmonar derecha y el estudio de la sangre muestra elevación de los glóbulos blancos y de la eritrosedimentación. Se establece el diagnostico de síndrome de condensación neumónica.

En la elaboración cabe volver sobre los datos básicos. Así también una vez implementado el plan, se vuelve en forma continua a los datos básicos, tratando de incorporar otros. La evolución del cuadro clínico del paciente exigirá, en oportunidades, la modificación de la Lista de problemas y ajustes del plan.

La línea que sigue el proceso de elaboración, en el razonamiento del medico, puede utilizar caminos que muchas veces no son totalmente comprendidos por el profano; sobre todo, si se tiene en cuenta, que cada medico aplica sus propias modalidades personales, las cuales varían de medico en medico. A pesar de ello se pueden describir algunas pautas generales que siempre son seguidas y que ayudan al proceso de elaboración. El proceso del estudio y disección medulosa (inducción y deducción) de la información aportada por los datos básicos.

Valga recordar al investigador ingles Sherlock Holmes, ante la pregunta de su ayudante ”Que es lo que mas necesita para resolver el misterio” , le responde “Datos Watson, datos”

En primer lugar se deben identificar los fenómenos anormales dentro de los datos básicos, anotando un listado los síntomas y signos, clínicos y de estudios complementarios.

En segundo lugar se debe intentar ubicar anatómicamente esos datos. En el ejemplo utilizado, el pulmón es el probable órgano afectado.

Existen signos imprecisos en cuanto a la localización anatómica, como la fiebre, el cansancio y la depresión. En este caso se debe intentar explicar el proceso en términos fisiopatologicos, que es el paso siguiente, o sea, dar una interpretación fisiopatologica a los síntomas y signos. El síntoma o signo se presenta debido a que entran en actividad mecanismos anormales, la cual altera estructuras orgánicas normales. (Se debe recordar que el síntoma dolor, es una respuesta normal del organismo ante una causa agresora que lo produce. Las causas o mecanismos agresores pueden ser congénitos, metabólicos, inflamatorios, vasculares, traumáticos, tóxicos, neoplásicos o psicopatológicos.

Una vez detectado el mecanismo fisiopatologico se debe plantear una hipótesis sobre la naturaleza del problema o hipótesis de enfermedad. Para poder efectuar este paso es necesario conocer las probables patologías médicas o enfermedades que pueden ser las causantes, apoyándose en la búsqueda bibliográfica. Cuanto mayor sea la experiencia e información, mas precisa será la hipótesis del medico.

Se descartan aquellas enfermedades poco probables para los datos obtenidos y se debe elegir, de los diagnósticos probables el mas posible. En este nivel se debe tomar en cuenta los conocimientos de edad, sexo, raza, epidemiología y patología prevalente en la zona, respuesta a la medicación etc., etc. O sea, todos los factores que volcaran la posibilidad diagnosticaen un sentido o en otro.

También se debe tener en cuenta el tiempo de evolución, ya que no es lo mismo un cuadro instalado en 24 hs., que otro que lleva meses de evolución. Así mismo se debe considerar las condiciones que ponen en riesgo al paciente y las que van a responder al tratamiento. También considerar que debe ser resuelto en el momento (cuadros agudos) y cual da tiempo para evaluar (cuadros crónicos)

A esta altura de la evaluación diagnostica se esta en etapa de “posibilidad”, todavía queda recorrer el camino de estudios diagnósticos que confirmen o descarten la hipótesis planteada. Esto se denomina en leguaje medico diagnostico etiológico .

La hipótesis debe ser puesta a prueba a través de nuevas maniobras, estudios o consultas.

En frecuentes ocasiones, quizás en la mayoría de las consultas en Atención Primaria, no se llega al diagnostico etiológico definitivo, que solo se consigue a través de estudios anatomopatológicos, bacteriológicos o de laboratorio especifico. Eso no contraindica iniciar el tratamiento.

Luego quedara evaluar la respuesta al tratamiento

En el plan trazado se debe tener en cuenta la mirada del paciente frente a la enfermedad

El medico debe saber que ha comprendido el paciente sobre su enfermedad y sobre el plan de diagnostico, cuales son sus sentimientos. Continuando con el ejemplo, el paciente que se presentado, tiene que concertar un negocio de importancia al día siguiente, o acaba de llegar del exterior donde conoce que hay mortalidad por infecciones respiratorias, o tiene un hijo con déficit inmunológico.

La educación del paciente no debe ser unidireccional, sino con participación activa de este, dándole espacio para que haga preguntas y apruebe las indicaciones. La elaboración de un plan exige una relación medico paciente oportuna.

A través de esta metodología, sin embargo, pueden surgir limitaciones

Limitaciones del modelo medico.

El diagnostico medico se basa fundamentalmente en haber identificado estructuras anormales, sistemas alterados y otras causas especificas, pero en numerosas circunstancias, las quejas del paciente no entran en estas categorías. Algunos síntomas no dan la posibilidad de profundizar un análisis y se puede avanzar poco ante datos como anorexia o fatiga.

Otra situación es una consulta, por ejemplo, como la fiebre y donde la planificación de los métodos de estudio, siguen una rutina preestablecida, y la amplitud de la aplicación de esa rutina dependerá de la importancia del síntoma/signo. O sea, no siempre es necesario poner en practica todos los estudios. Antes que decidir un gran numero de estudios diagnósticos es importante evaluar en detalle la historia clínica y solicitar los análisis indicados en forma progresiva y criteriosa, la cual será cada vez mas criteriosa cuanto mayor sea la experiencia del medico.

Se debe considerar tambien, que con frecuencia, el motivo de consulta, esta más vinculado con la vida del paciente que con su “cuerpo”.Numerosas razones (perdidas de seres queridos, del trabajo, etc. etc.)afectan el animo de la persona en forma directa.

El identificar estas situaciones, evaluar las respuestas a ellas , y estudiar un plan para manejarlas mejor es tan importante como tratar su faringitis o su ulcera gastroduodenal. Numerosos pacientes buscan al medico, no para curar una enfermedad sino para mantener su salud..Para ellos y para la mayoría, se puede incluir al desarrollar su Lista de Problemas el ítem “mantenimiento de la salud”, y entonces los planes a elaborar para este Problema será la prevención y promoción de su salud. Dietas, actividad física, inmunizaciones, discusión de las emociones ante diversas circunstancias y recomendaciones para su seguridad (uso de cinturón de seguridad, profilacticos etc. etc.) serán los temas a desarrollar.

Problemas únicos vs Problemas múltiples

Una de las dificultades que se plantea, para el que se inicia, es la de agrupar los sintomas del paciente en un Problema o separarlo en varios.

Tomar en consideración la edad del paciente ayuda, pues es probable que el joven tenga enfermedades únicas, mientras que el adulto mayor este afectado por múltiples enfermedades. El tiempo de presentación de los síntomas también es de utilidad, como ejemplo, un episodio de faringitis, un mes antes, probablemente no esté vinculada.

Con la consulta de hoy, por fiebre y dolor en puntada de costado y tos que comenzó en las ultimas 24 hs.

Los sistemas lesionados pueden ayudar a agrupar los signos. Se pueden agrupar, una presiona arterial elevada, con un impulso ventricular izquierdo sostenido y desplazado, un fondo de ojos con lesiones arteriales, dentro del sistema cardiovascular. El problema a abrir será : Enfermedad cardiovascular hipertensiva con retinopatía. Si además el paciente presenta diarrea y dolores en cuadrante abdominal inferior izquierdo, ese será el segundo Problema.

No existe una regla única para unir los síntomas y signos. Esto se va desarrollando a atravésde la experiencia y el conocimiento.

Hasta no interpretar que una faringitis estreptocócica precede a una Fiebre Reumáticas o a una Glomérulo nefritis, el dolor de garganta no será agrupado con la artritis, la hematuria o el edema bipalpebral, en un Problema.

Un grupo de datos difícil de manejar

En ocasiones la Lista de Problemas queda muy extendida y debe ser trabajada. Es muy probable que haya problemas que pueden ser integrados o unidos. El interrogatorio ayuda a develar y orientar en las causas. Si, por ejemplo se presenta un dolor precordial, que aumenta con el esfuerzo y desaparece en el reposo en contados minutos, esto orienta a patología cardiovascular o eventualmenteosteoarticular pero esta en contra, en líneas generales, de una causa digestiva.

Cada una de las preguntas utilizadas tiene importancia en la orientación del pensamiento. La Lista de Problemas sintetiza el proceso de pensamiento medico. Colabora en construir el razonamiento medico.

Motivos de consulta agudos y cronicos, controles de salud

Desde el comienzo del interrogatorio y durante todo el examen del paciente se deben separar los motivos de consulta agudos, urgentes y emergencias que deben ser resueltos con diferente grado de rapidez, en forma mediata o inmediata, de los crónicos, que exigen un orden mas sosegado para su control y seguimiento Asi tambien se crea otro escenario en los Controles de salud, que tienen un esquema organizado de intervención medica.

O sea, existe una intervención medica diferente en cada caso.

Calidad de Datos

Potencialmente todo dato o información, con lo cual se construye el razonamiento tiene posibilidades de error. Por olvido de sintomas por parte del paciente, se altera la secuenciade los hechos, se ocultan elementos importantes por verguenzao por falsas interpretaciones o negacion de la realidad. O tambien el medico malinterpreta, descarta información importante, deja de efectuar preguntas claves, confunde los signos al revisar, u omite maniobras del examen fisicocompleto. Los errores se pueden disminuir al repetir una rutina cuidadosa. A pesar de ello “La liebre se escapa al mas cuidadoso…”

La calidad de los Datos puede ser mensurada. En la evaluación de los resultados es imprescindible considerar la certeza, presicion, sensibilidad, especificidad y prevalencia de los estudios para las distintas patologías.(valor predictivo)

La certeza se refiere a la cercania con la cual una medida refleja el valor real de un objeto.

Precisión se refiere a la reproductibilidad de una medida. La medida puede ser cierta, precisa o ambas o ninguna. Para tener un ejemplo, el tamaño del hígado, evaluado por la percusión puede variar en 2 ò 3 centímetros con el tamaño real, lo cual demuestra que la percusión no es muy método muy preciso. A su vez, la percusión la percusión indica un tamaño del hígado menor que el detectado por centellografía hepática, lo que demuestra que tampoco la percusión es un método de certeza. A pesar de ello, es mas eficaz que la palpación para estimar el tamaño hepático.

La sensibilidad de una observación es la capacidad de identificar personas con una cierta anormalidad dentro de un grupo, en el cual, todas tienen esa anormalidad. Cuando la observación no permite detectar la anormalidad en quien la tiene, el resultad se considera falso negativo, Un test o método altamente sensible de observación es aquel que detecta la mayoría de las personas con la anormalidad dada y que tiene pocos falsos negativos.

La especificidad de una observación se refiere a la capacidad de identificar correctamente personas que no tienen la anormalidad. Cuando falla en hacerlo produce un falso positivo. Un test o método que es 95% específico identifica correctamente 95 de 100 personas normales. Las otras 5% son falsos positivos.

La presencia de un soplo a la auscultación sirve como ejemplo para entender esto. La mayoría de los pacientes con estenosis aortica tienen un soplo sistólico en el examen del área aortica. Por lo tanto, un soplo sistólico es un criterio muy sensible de estenosis aortica. Pero ese soplo tiene poca especificidad. Varias condiciones pueden provocar un soplo sistólico en la válvula normal. De usarse el soplo sistólicos como unicocriterio de estenosis aortica se catalogaría muchos pacientes erróneamente; o esa, se efectuarían muchos diagnósticos falsos positivos

En contraste un soplo diastólico en decrescendo, de alta frecuencia en el área aortica y en el borde esternal izquierdo es mucho mas especifico. La mayoría de este tipo de soplo son producidos por insuficiencia aortica, raramente otros procesos, pueden producir un sonido similar.

El valor predictivo de una observación, se refiere a la capacidad de predecir correctamente una anormalidad, en los hallazgos de un signo, en una población. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad, donde por definición la población esta afectada o no, respectivamente, el valor predictivo depende de la prevalencia de la anomalía en la población. Con una misma sensibilidad y especificidad, el valor predictivo de una observación crece con la prevalencia. Las posibilidades de estar en lo cierto mejoran cuando se establecen hipótesis sobre anormalidades frecuentes en la población elegida, y disminuyen en la situación contraria.

Si un paciente consulta por fiebre, cefaleas, dolores generales, tos, existen masposibilidades (mayor valor predictivo) de estar en la pista correcta si se habla de influenza durante el invierno, y mas todavía en el curso de una epidemia. Que establecer el diagnostico en el verano.

Cuando se escucha un galope a la distancia, pensar que son caballos, a no ser que se este en un zoológico, allí recordar las cebras!

Lamentablemente los textos médicos en general no describen la certeza y precisión de los métodos y raramente mencionan la sensibilidad y especificidad de las observaciones. Habitualmente estos datos no se consignan. Los juicios cualitativos, sin embargo, son posibles y hay que intentar desarrollarlos.

Cuando se evalúa un síntoma o un signo, es necesario tratar de detectar cuan cierto y preciso es, cuan sensible es, dicho dato, para el diagnostico de una anormalidad.

En una población similar a la de este paciente, en un medio similar, ¿cuan prevalente es, esta anormalidad, y por lo tanto, cuan predictivo puede ser ese dato?

El interjuego en el proceso de elaboración y en la recolección de datos

El estudiante de medicina, en su etapa de formación, no tiene aun, el conocimiento necesario para juzgar cuales datos deben ser enfatizados como datos básicos. Tampoco puede enfatizar, evaluar rápidamente y omitir información innecesaria. Debido a ello es que debe recolectar la mayor información posible, que tal vez no necesaria para el medico con experiencia.

La razona es el eldesarrollo de un interjuego entre el proceso de elaboración y la recolección de datos, que mejora, cuando aumenta la experiencia.

El estudiante debe hacer una historia minuciosa, y un examen físico completo, pues esto le va aser necesario para pensar en el paciente, Con los años de practica, el medico va a estar guiado no solo por la metodología que aprendió sino por una elaboración y razonamiento activo. El medico experimentado comienza a plantear sus hipótesis desde el primer momento de la entrevista; desde el principio, y durante todo el examen, pone a prueba, con sus preguntas, la viabilidad de sus hipótesis.

Cuando más sagacidad y práctica se adquiere el proceso de elaboración va a afectar la recolecciona de datos. Se desarrolla la capacidad hacer preguntas claves, y se dirige el examen a ciertas áreas del paciente, con especial cuidado y detalle.

Así mismo se debe ser muy cuidadoso, pues los juicios iniciales pueden estar errados, y es posible que se omitan datos muy útiles, que pueden modificar las hipótesis. La formulacion precoz o apurada puede llevar a generar preguntas prematuras en el interrogatorio dirigido, y que se pierdan partes importantes del interrogatorio global.

No todo paciente necesita de una evaluación completa, pero, sobre todo en el adulto mayor, pueden existir al mismo tiempo, hipertensión arterial, dislipemias, cáncer de colon y depresión.. Esto no va a ser detectado si el examen no es, minucioso y completo.

El medico completo es aquel que tiene un método ordenado de trabajo y lo cumple a rajatablas, dejando poco espacio a las “chispas brillantes” de la improvisación.