por Julio Libman y Jesús Ramón Giraudo

Se define la obesidad como un síndrome determinado por la presencia de una cantidad exagerada de tejido adiposo en el organismo, aun cuando es difícil precisar el significado exacto del término “exceso”. Dejando de lado consideraciones estéticas, el diagnóstico clínico de obesidad puede ser considerado como el grado de exceso de adiposidad que implica un riesgo para la salud. Un exceso del 20% sobre el peso ideal, teórico o deseable para la edad y sexo, tomando en cuenta la conformación física, implica un riesgo para la salud. De acuerdo con este criterio, aproximadamente un 20 a 30% de los varones y un 30 a 40% de las mujeres de los países desarrollados son obesos.

Fisiología y fisiopatología. Cuando la ingesta alimenticia excede el gasto calórico, la diferencia entre ambos es acumulada como tejido graso. Un hábito alimentario anormal, unido a una reducida actividad física, son la causa de la obesidad en un número apreciable de pacientes con obesidad primaria o idiopática.

La regulación del comportamiento alimentario es conocida sólo parcialmente. En el hipotálamo ventromedial existe un centro de la saciedad y en la zona ventrolateral un centro de la alimentación. La corteza cerebral recibe señales positivas de este último que estimulan la ingesta, mientras que el centro de la saciedad modula este proceso a través de impulsos inhibidores dirigidos al centro de la alimentación. Sobre el centro de la saciedad actúan la glucosa y diversos neurotransmisores y hormonas, tales como la serotonina, catecolaminas, la colecistoquinina, el polipéptido pancreático, la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) y la insulina. Es de interés señalar que existen receptores para la insulina en la zona ventromedial del hipotálamo. Sobre la actividad del centro de la alimentación influyen la dopamina, endorfinas, encefalinas y la secretina. En última instancia, la corteza cerebral regula la conducía alimenticia, estando sujeta a impulsos que le llegan del hipotálamo, De todos modos, factores psicológicos y sociales igualmente ejercen influencia sobre el hábito alimenticio.

Es difícil evaluar la influencia genética en la obesidad humana, debido a la confluencia de factores sociales y culturales, La actividad física influye sobre el balance calórico, y en tal sentido los individuos obesos tienden a ser menos activos que los delgados.

Además de la ingesta excesiva de nutrientes y del poco gasto energético debido a la inactividad física, otros factores pueden tener importancia en la génesis de la obesidad. La idea de que una diferencia en ia eficiencia metabólica, definida como la tasa de acumulación de energía en el organismo en relación con la ingesta de alimentos, pudiera ser la causa de algunos tipos de obesidad, ha sido tema de numerosas investigaciones. El aumento de la eficiencia metabólica implica que se almacena como grasa un porcentaje más elevado de la energía ingerida en forma de alimentos. Se han propuesto varios mecanismos a través de los cuales podría producirse una mayor eficiencia metabólica. En primer lugar, el procesamiento de los combustibles metabólicos podría no estar acoplado a la formación de ATP o de otros enlaces fosfato de alta energía, es decir que la energía liberada durante los procesos metabólicos podría no transferirse a uniones fostato de alta energía como el ATP. En segundo término, existirían diferencias en la velocidad con que son desdoblados los enlaces de ATP; su catabolismo aumentado podría manifestarse en distintas formas, algunas de ellas denominadas ciclos fútiles. Los individuos obesos requerirían menor energía para la síntesis de proteínas, destinando más al almacenamiento. Igualmente existiría una disminución de la energía consumida en trasportar iones a través de las membranas, así como un menor gasto energético en el movimiento muscular para efectuar la misma cantidad de trabajo.

El tejido adiposo pardo recibe su nombre por su vascularización y por su mayor contenido en citocromo y otros pigmentos oxidativos en las mitocondrias de sus células. Representa una cantidad muy reducida de la grasa corporal, y está ricamente inervado por fibras simpáticas.

Tiene una capacidad respiratoria muy elevada, desempeña un papel muy importante en el mantenimiento de la temperatura corporal en el comienzo de la vida extrauterina, y disminuye con la edad, pudiendo aumentar con la exposición al frío. La grasa parda podría desempeñar un papel importante en la eficiencia metabólica de las formas genéticas de la obesidad. En estas circunstancias su producción de calor es defectuosa, ya sea en respuesta a la inyección de norepinefrina o la estimulación de los nervios que inervan el tejido.

Estimulada normalmente por la sobrealimentación, la termogénesis inducida por los alimentos es un proceso por el cual el exceso de energía ingerida es disipado preferentemente en forma de calor más que almacenado como grasa. El sistema nervioso simpático y el tejido adiposo pardo desempeñan un papel impórtame en la regulación de la termogénesis inducida por la dieta, habiéndose observado defectos en este mecanismo en roedores obesos.

Es de interés que las catecolaminas pueden tener acciones opuestas sobre la lipólísis en seres humanos, acciones que son mediadas por adrenorreceptores alfa inhibidores y beta estimulantes. Alteraciones en este mecanismo de regulación podrían explicar ciertos tipos de obesidad humana.

De acuerdo con el número y tamaño de los adipocitos la obesidad puede ser hipertrófica o hiperplástica. La capacidad de aumentar el número de células adiposas existe por un período limitado durante los primeros años de vida. Así, la sobrealimentación en los años previos a la edad adulta lleva a un aumento de su número y tamaño en tanto que la sobrealimentación posterior influye sólo sobre el tamaño. Los pacientes con obesidad severa tienen un incremento en el número y tamaño de los adipocitos, con una tendencia a comenzar la obesidad en épocas tempranas de la vida (forma hiperplástíca). Los pacientes con obesidad moderada muestran sólo hipertrofia celular y comienzo de la misma en la edad adulta. De lo expuesto se deduce que la llamada obesidad primaria no es una enfermedad única, sino un grupo complejo de alteraciones con factores genéticos, metabólicos, endocrinos, ambientales y psiquiconeurológicos involucrados en su patogenia.

Causas de la obesidad

En la inmensa mayoría de los pacientes obesos es imposible detectar una causa determinante, constituyendo la obesidad primaria o idiopática. Entre las causas secundarias figuran:

1. Hipotiroidismo. La obesidad puede resultar, en estos casos, de un requerimiento calórico disminuido. No obstante, sólo una minoría de pacientes hipotiroideos son verdaderamente obesos, y una proporción aún menor de obesos son hipotiroideos.

2. Insulinoma. Puede producir un aumento marcado de peso debido a la acción lipogénica y anabólica de la insulina y al hecho de que los pacientes aprenden pronto que los episodios de hipoglucemia ceden ingiriendo hidratos de carbono.

3. Sobreinsulinización. Los pacientes diabéticos sobreinsulinizados aumentan excesivamente de peso por las razones expuestas.

4. Síndrome de Cushing. La obesidad presenta características especiales, de tipo centrípeto, predominando en el tronco, con abdomen prominente y extremidades delgadas, cara redonda de luna llena y depósitos de grasa cervicales (dorso de búfalo) y supraclaviculares.

5. Alteraciones hipotalámicas y genéticas. En ocasiones los tumores hipotalámicos pueden producir obesidad. Otras patologías raras incluyen el síndrome de Laurence-Moon-Biedi, caracterizado por retinitis pigmentosa, retraso mental, deformaciones craneanas, poli y sindactilia, y el síndrome de Prader Wilii, que presenta hipotonía, retraso mental y mayor frecuencia de diabetes mellitus. Ambos cuadros se asocian igualmente con obesidad e hipogonadismo de probable origen hipotalámico. El seudohipoparatiroidismo, a su vez, es una alteración hereditaria por falta de respuesta de los tejidos periféricos a la hormona paratiroidea, cuyos niveles se encuentran elevados. Los pacientes presentan signos de letanía, facies redonda, hábito pícnico y braquidactilia.

6. Hipogonadismo. El hipogonadismo primario y el síndrome de poliquístosis ovárica se acompañan con frecuencia de obesidad.

Manifestaciones clínicas. Secuelas metabólicas y complicaciones

Existen dificultades para la evaluación exacta de la cantidad de tejido adiposo de un organismo. En la práctica se utilizan dos procedimientos: a) la relación peso-talla-edad-sexo-complexión física, y b) el índice de masa corporal, que se calcula dividiendo el peso en kilos por el cuadrado de la talla en metros. Se acepta que existe obesidad cuando el peso real supera en un 20% al teórico o deseable estipulado en tablas de relación, o cuando el índice de masa corporal es superior a 25 en la mujer y 27 en el hombre.

Como método complementario de evaluación se emplea la medición del espesor del pliegue subcutáneo tricipital, subescapular y abdominal. En el varón el promedio no excede de 2 cm y en la mujer de 3 cm.

La obesidad masiva produce una sobrecarga mecánica que agrava alteraciones preexistentes como osteoartrosis, várices, tromboembolismo, y hernias diafragmáticas y de la pared anterior del abdomen. La litiasis vesicular es más frecuente en obesos, al igual que la hipertensión arterial asociada a hipervolemia. En este sentido es importante recordar la necesidad de usar un manguito de tamaño mayor que los habituales para determinar la presión arterial, dada la posibilidad de obtener lecturas falsamente elevadas. La obesidad constituye un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria arteriosclerótica, a través de la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes asociadas.

1. Síndrome de hipoventilación (síndrome de Pickwick). Presenta manifestaciones diversas. La somnolencia es una expresión de la apnea nocturna. Comenzado el sueño, la obstrucción de las vías aéreas superiores por flaccidez tisular conduce a hipoxemia e hipercapnia, determinando el despertar y la reaparición de la respiración normal. La repetición de estos episodios produce falta de sueño nocturno y somnolencia diurna. Se piensa que la obesidad y la relajación de la musculatura faríngea inducida por el sueño son la causa de la obstrucción intermitente de las vías aéreas superiores. Cuando son lo suficientemente intensos, estos episodios pueden producir arritmias cardíacas. Igualmente es común la hipoventilación diurna. En ocasiones se desarrollan policitemia, hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

2. Función adrenal Existe un aumento de los 17-OH corticoides urinarios, debido a la producción aumentada de cortisol por parte de las suprarrenales para mantener una cortisolemia normal dado el mayor volumen corporal. El cortisol plasmático, el ritmo circadiano, el cortisol libre urinario y la supresibilidad con dexametasona son normales. El incremento de la producción de cortisol lleva implícito el aumento de algunos precursores androgénicos, responsables de las alteraciones menstruales y de la mayor producción de estrógenos por aromatización periférica en el tejido adiposo. El hiperestrogenismo sería responsable de la mayor incidencia de cáncer de endometrio en mujeres obesas.

3. Somatotrofina. Se observa una disminución de la respuesta somatotrófica a diversos estímulos, como hipoglucemia, arginina, etc. Este hecho debe tenerse en cuenta en la interpretación de los estudios en niños obesos de baja estatura.

4. Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. Existe hiperinsulinemia basal y post sobrecarga glúcida. Se discute si el evento primario es la resistencia periférica aumentada por alteraciones a nivel receptor y/o posreceptor insulínico, con hiperinsulinemia secundaria, o bien si ésta es la alteración primaria con disminución secundaria (down regularon) de los receptores y resistencia consecutiva.

5. Diabetes mellitus. Aun cuando una minoría de pacientes obesos son diabéticos, el 80% de los diabéticos no insulino dependientes son obesos. La causa sería la mencionada disminución de la sensibilidad periférica con una incapacidad del páncreas para producir cantidades de insulina adecuadas a la mayor demanda.

6. Hipertipoproteinemia. Existe cierta correlación entre obesidad y niveles de LDL (lipoproteínas de baja densidad), fracción en la que circula la mayor parte del colesterol plasmático. La obesidad tiene un marcado efecto sobre el metabolismo de las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad). La hipertrigliceridemia es frecuente y se relaciona con el grado de obesidad. La hipertrigliceridemia se debe a una mayor secreción hepática de VLDL debida a la hiperinsulinemia y a la mayor disponibilidad de ácidos grasos libres.

7. Gota. La hiperuricemia parece estar relacionada con mayor producción y menor excreción urinaria de ácido úrico.

Interrogatorio y metodología de estudio

En presencia de un paciente obeso corresponde en primer lugar descartar los casos poco frecuentes de obesidad secundaria, como hipotiroidismo (aspecto infiltrado, astenia, constipación, piel seca y fría, T4 y T3 bajas con TSH elevada), enfermedad de Cushing (obesidad centrípeta, vergetures, equimosis, atrofia muscular, rubicundez, osteoporosis, cortisol elevado que no se suprime con dexametasona y abolición del ritmo circadiano), insulinoma (episodios de hipoglucemia, alteraciones psíquicas, hiperinsulinemia con hipoglucemia), poliquistosis ovárica (oligohipomenorrea, hirsutismo, esterilidad, ovarios aumentados de tamaño clínicamente o por ecografía, hormona luteinizante elevada, 17-cetosteroides y testosterona en el límite superior o algo elevados) y los raros casos de lesiones hipotalámicas y genéticas.

Establecida la existencia de una obesidad primaria corresponde evaluar el grado de la misma, los hábitos alimenticios, la actividad física y el estado psicológico del paciente, y determinar la existencia de alguna de las manifestaciones clínicas y metabólicas que pueden acompañar al exceso ponderal a través del examen clínico general y cardiovascular, evaluación del metabolismo hidrocarbonado (glucemia y prueba oral de tolerancia glúcida) y lipídico (colesterol total y lípidos de alta densidad o HDL, triglicéridos y aspecto del suero).