por Julio Libman y Jesús Ramón Giraudo

La pérdida de peso corporal es una manifestación clínica de numerosos procesos patológicos que pueden llevar a la disminución de la masa ponderal a través de diversos mecanismos. Una pérdida de peso superior a 10 kilogramos se asocia en general con cambios acentuados en el aspecto físico y puede conducir a manifestaciones de desnutrición. Se entiende por caquexia a un descenso ponderal superior al 40% por debajo del normal en relación con el sexo, la edad y la estatura. La pérdida secundaria de peso, a diferencia de la delgadez constitucional, puede acompañarse de astenia y fatigabilidad, hipotensión arterial, insomnio o somnolencia, depresión, alteraciones menstruales, reducción del tejido celular subcutáneo y atrofia muscular. En la caquexia estas manifestaciones adquieren mayor magnitud, agregándose hipoproteinemia además y depresión del mecanismo inmunitario.

Fisiología y fisiopaíología. En las personas normales, la estabilidad del peso se mantiene debido a que la ingesta está equilibrada con el gasto calórico por la acción coordinada de los centros de alimentación y la saciedad, localizados en el sistema nervioso central. El gasto energético se divide en tres categorías: 1) calorías necesarias para mantener el metabolismo basal, definiéndose como tal el requerimiento calórico total con el cuerpo en posición supina e inmóvil. En otros términos, es la energía requerida para mantener la integridad funcional y estructural del organismo en ausencia de actividad física. Aproximadamente un 50% de las calorías diarias son consumidas en este proceso; 2) calorías necesarias para la absorción de los alimentos, la llamada acción dinámica específica, que involucra el 10% de la ingesta total en individuos no obesos y activos, y 3) calorías requeridas para la actividad física, que en individuos activos representa el 40% de la ingesta calórica diaria.

El organismo está compuesto por cuatro compartimientos principales: el protoplasma, que representa de 30 a 35 kg, el líquido extracelular con 15 a 16 kg, el tejido óseo con 4 a 5 kg, y el tejido adiposo, que comprende de 14 a 18 kg. Los tres primeros compartimientos representan la masa magra, que constituye del 75 al 80% del peso corporal. El resto corresponde al tejido graso, que desempeña importantes funciones energéticas, endocrinas, metabólicas y térmicas.

La pérdida de peso está determinada por un balance negativo entre la ingesta y el gasto calórico. La pérdida de masa ponderal puede reflejar una disminución en la masa tisú lar o en el contenido líquido del organismo. Una disminución rápida indica con más probabilidad esto último. Se pueden distinguir, en este sentido, tres circunstancias: 1) disminución de la ingesta de alimentos y líquidos; 2) aumento del gasto calórico, y 3) exceso de pérdida de nutrientes y líquidos.

La pérdida de peso puede ser, en múltiples circunstancias, el resultado de la combinación de dos o más de estos mecanismos. En ocasiones la pérdida de peso por disminución de masa tisular está disimulada por la retención simultanea de líquidos, como ocurre en el paciente con cirrosis que desarrolla ascítis o en la anorexia nerviosa por edemas concomitantes.

Causas de pérdida de peso

La pérdida de peso, además de la disminución voluntaria de la ingesta y/o el aumento de la actividad física, puede deberse a un gran número de causas, que incluyen:

1. Enfermedades endocrinas. Comprenden la enfermedad de Addison y eventualmente el panhipopituitarismo, atribuible en estas circunstancias a la anorexia producida por el déficit de cortisol. El ejemplo más frecuente y característico está dado por el hipertiroidismo. En este caso existe un aumento concomitante de la ingesta calórica, que en ocasiones puede llegar a producir un aumento de peso, no obstante, el gran incremento del gasto calórico debido al aumento de la tasa metabólica y de la actividad motora. La hormona tiroidea produciría una elevación de la actividad de la ATPasa de sodio y potasio en distintos tejidos, lo cual sugiere que la eficiencia disminuida de las calorías ingeridas se debería a ciclos fútiles de síntesis y degradación de ATP con pérdida de energía en forma de calor. La hipercalcemia severa, a través de la anorexia, náuseas, vómitos y poliuria que produce, también da como resultado la pérdida de peso.

2. Diabetes mellitus. La pérdida de peso puede deberse en parte a la diuresis osmótica inducida por la glucosuria. Puede ocurrir también principalmente en la diabetes insulinodependiente, por la pérdida calórica a través de la glucosuria y por la deficiencia de insulina que resulta en menor síntesis y mayor catabolismo de grasas y proteínas. La pérdida de peso se asocia frecuentemente, excepto en los estados de cetoacidosis, con polifagia. La disminución de la utilización de los hidratos de carbono ocasiona un estado de inanición hidrocarbonada y, por un mecanismo no del todo aclarado, se afectan los centros hipotalámicos, lo cual induce un aumento del deseo de comer.

3. Tumores. La pérdida de peso, en ocasiones sin síntomas concomitantes y sin causa aparente, es una de las manifestaciones clásicas de la existencia de una neoplasia. El aparato digestivo es el sitio más común de desarrollo de cáncer oculto. Otros pacientes con tumores malignos presentan pérdida de peso asociada a otros signos y síntomas que denuncian una patología grave. Múltiples razones pueden determinar la disminución ponderal en el cáncer avanzado, como la anorexia (vinculada, entre otros factores, a la acidosis, el dolor de la depresión crónica), las náuseas, los vómitos y el hipermetabolismo. En algunas neoplasias, especialmente linfomas, existe disminución de la absorción intestinal. Cuando se presentan hemorragias se produce depleción de hierro, de electrólitos y de proteínas. Las ulceraciones e infecciones agravan el cuadro, al igual que las miopatías con atrofia muscular.

4. Enfermedades de la boca y la faringe. Entre ellas se pueden mencionar las lesiones dolorosas de la boca como las producidas por deficiencias vitamínicas, enfermedades del tejido conectivo, candidiasis, gingivitis por difenilhidantoína e intoxicación por metales pesados. Enfermedades neurológicas que alteran la capacidad de masticar y deglutir, como los accidentes cerebrovasculares, ías distrofias musculares y la esclerosis lateral amiotrófica producen también pérdida de peso. Igualmente lo hacen la falta de dientes y las prótesis dentarias móviles, que alteran la ingestión de nutrientes.

5. Enfermedades gastrointestinales. Entre las patologías que producen pérdida de peso figuran: a) la esteatorrea debida a esprue, pancreatitis crónica o fibrosis quística, no obstante, el aumento de la ingesta que puede observarse; b) diarreas crónicas por parásitos o enfermedades inflamatorias del intestino; c) enfermedades esofágicas con obstrucción, disfagia y reflujo, d) hepatitis aguda y crónica, cirrosis.

6. Infecciones. Incluyen la tuberculosis, las micosis, la endocarditis bacteriana y los abscesos amebianos, Los mecanismos serían la anorexia y el aumento de las demandas metabólicas inducidas por la infección.

7. Enfermedades psiquiátricas. Puede ocurrir pérdida de peso en los estados depresivos y en la esquizofrenia; el ejemplo más característico es la anorexia nerviosa, que se presenta generalmente en adolescentes y en mujeres jóvenes.

8. Enfermedades renales con uremia. La anorexia es una de las primeras manifestaciones de la insuficiencia renal, que puede contribuir a la pérdida de peso.

9. Caquexia cardíaca. En la insuficiencia cardíaca severa pueden existir pérdida de peso y caquexia atribuibles a varios factores: a) aumento del metabolismo, debido al trabajo incrementado de los músculos respiratorios y a la mayor demanda de 02 por el corazón hipertrofiado; b) anorexia, náuseas y vómitos por causas centrales o por congestión hepática y sensación de plenitud abdominal, y c) alteración de la absorción intestinal por estasis venosa.

10. Factores socioeconómicos. La desnutrición es frecuente en los países latinoamericanos y, a su vez, en ancianos que viven solos y en pacientes que siguen dietas incompletas prescritas por facultativos o impuestas por la moda Pertenecen a este grupo las pérdidas de peso inducidas por la ingestión de alcohol y de drogas que no se acompañan de una ingesta adecuada de nutrientes.

11. Medicamentos. Los digitálicos y las anfetaminas, entre otros, inducen anorexia.

Interrogatorio y metodología de diagnóstico

En el curso del interrogatorio se recogerán datos sobre el peso máximo correspondiente a la edad adulta, el anterior a la enfermedad, el peso actual y el período transcurrido desde que se advirtió la disminución de la masa ponderal. Se evaluará también la existencia de polifagia o de anorexia, vómitos, diarrea o cambios en los hábitos de evacuación intestinal, poliuria, tos, disnea, expectoración, hemoptisis, dolores torácicos o abdominales, rarezas alimenticias, ansiedad o depresión, empleo de medicamentos y la presencia de síntomas de hipermetabolismo, como fiebre, traspiración, palpitaciones, temblores, etc. Como la pérdida de peso es una manifestación no específica y común a un gran número de enfermedades, el interrogatorio debe ser completo y sistematizado. La metodología del diagnóstico, por estas mismas razones, se orientará de acuerdo con la impresión diagnóstica surgida del interrogatorio y el examen físico. Así, por ejemplo, la existencia de pérdida de peso con fiebre, dolor torácico, expectoración hemoptoica y traspiración profusa orienta la investigación hacia una tuberculosis pulmonar (radiología, examen de esputo). La presencia de molestias abdominales y de cambios en el hábito intestinal obliga a la búsqueda de una neoplasia digestiva (laboratorio, radiología, ecografía, exámenes endoscópicos). Síntomas de hipermetabolismo como taquicardia, temblor, nerviosismo y presencia de bocio orientan a un hipertiroidismo (captación de 131I, dosaje de tiroxina y triyodotironina). La asociación de pérdida de peso con poliuria y polidipsia obliga a descartar una diabetes mellitus (glucemia, glucosuria). 4 En caso de no hallarse, a través del interrogatorio y del examen físico, una causa que explique la pérdida de peso, el estudio a efectuar debe incluir: hemograma completo, eritrosedimentación. uremia, ionograma, análisis de orina, dosaje de tiroxina y de triyodotironina, curva de tolerancia glúcida, examen parasitológico y de sangre oculta en materia fecal, y un par radiológico del tórax (frente y perfil). Si el síntoma se mantiene sin una explicación lógica se deben considerar los siguientes estudios: PPD, exámenes serológicos (reacción del látex, VDRL, células LE, factor antinúcleo), proteinograma por eiectroforesis e inmunoelectroforesis, estudios hormonales para descartar enfermedad de Addison, hipopituitarismo, feocromocitoma e hiperparatiroidismo, exámenes radiológicos gastrointestinales, de vías urinarias y óseos, estudios radioisotópicos, ecográficos y angiográficos, tomografía axial computada, biopsias de tejidos (médula ósea, hígado, piel, músculo), etcétera.

Fundamentalmente se debe seguir de cerca la evolución del paciente, manteniéndose atento a cualquier signo o síntoma que pueda agregarse al cuadro clínico. En este sentido es importante contar con la colaboración del paciente, quien debe ser informado de los motivos de los estudios que se le solicitan.