(Actualización 2023)
por Patricia Arrastía y María Gabriela Garrido

El prurito o picazón es un motivo de consulta frecuente en la práctica médica. Puede definirse como una sensación que lleva al deseo de rascarse. No es una entidad nosológica específica, sino un síntoma, con el que se manifiestan numerosas enfermedades, tanto cutáneas como sistémicas e incluye componentes sensitivos, emocionales y cognitivos. A veces es el único síntoma por el cual consulta el paciente. A pesar de ser un mecanismo de protección, en algunos casos puede llegar a ser tan intenso que altera la calidad de vida de quien lo padece. Cuando no está asociado a una dermatosis visible, su interpretación para el médico representa un reto diagnóstico y terapéutico.

Es fundamental realizar un interrogatorio exhaustivo y un examen físico completo, así como los estudios complementarios correspondientes para arribar al diagnóstico, considerando que puede ser el síntoma predominante de enfermedades cutáneas inflamatorias o ser una manifestación de procesos metabólicos, neoplásicos o medicamentosos.

Fisiopatología

La sensación de prurito es el resultado de la activación de una red de terminaciones nerviosas amielínicas (Fibras C), situadas en la epidermis, la dermis papilar y perianexial. considerándose que si el estímulo sobre dichas terminaciones fuera de mayor intensidad produciría dolor.

Los queratinocitos expresan distintos mediadores neuropéptidos que están involucrados en la fisiopatología del prurito, incluyendo opioides, interleuquinas, proteasas, factores de crecimiento nerviosos (NGF) y sustancia P. Estos mediadores a su vez estimulan al mastocito que libera histamina y prostaglandinas.

Estas sustancias pruritogénicas se unen a pruritoceptores, y el estímulo es transmitido por las fibras amielínicas C hasta los cordones posteriores de la médula, de allí al tálamo por el tracto espinotalámico lateral, para finalizar en la parte central de la corteza sensoriomotora.

Los queratinocitos también, liberan mediadores y activan receptores que tienen un efecto antiprurito, como los canabinoides, que tienen actividad antiprurítica periférica, y proteasas como las quimasas, que degradan los mediadores del prurito

La respuesta de rascado al prurito es un reflejo espinal, que lo calmaría al producir una sensación de suave dolor que se superpone a la picazón.

De acuerdo a la fisiopatología, se puede clasificar al prurito en:

• Pruritoceptivo que se origina en la piel y se transmite por fibras tipo C
• Neuropático causado por daño del sistema nervioso periférico
• Neurogénico por mediadores de origen central sin daño neuronal
• Psicogénico originado por trastornos psiquiátricos

Historia clínica y examen físico

La Historia clínica del paciente con prurito debe ser completa para tratar de arribar a un diagnóstico correcto.

Anamnesis

La enfermedad actual permite determinar el momento de aparición, la localización inicial, la evolución, la duración y los patrones de prurito (si es diurno o nocturno, intermitente o persistente, si tiene variación estacional) y si se acompaña de exantema o alguna otra lesión cutánea. Debe interrogarse sobre la ingesta de fármacos, el uso de cremas u otros productos aplicados en la piel. Cuando el prurito se asocia a enfermedades dermatológicas la semiología cutánea ayuda al diagnóstico, pero cuando es de causa sistémica se hace más difícil. En estos casos debemos interrogar sobre pérdida de peso, astenia, sudoración, parestesias, ictericia, piel seca y poliuria. También sobre antecedentes de hipotiroidismo, anemia, neoplasias, enfermedades renales, enfermedades hepáticas y el estado emocional del paciente.

La noción de foco en parasitosis como escabiosis y pediculosis son relevantes para el diagnóstico.

Examen físico

Debe realizarse un examen cuidadoso de la piel tomando en cuenta la presencia, la morfología, la extensión y la distribución de las lesiones cutáneas. Puede haber xerosis, lesiones por rascado, como escoriaciones lineales, infecciones secundarias y en los casos crónicos liquenificación. En casos en que el prurito no se asocie a lesiones cutáneas, buscar adenopatías sugestivas de cáncer, organomegalias, signos de colestasis. pérdida de peso y parestesias.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

• Síntomas constitucionales de pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna
• Debilidad en las extremidades, mareos u hormigueos
• Dolor abdominal e ictericia
• Poliuria, sed excesiva y pérdida de peso

Causas de prurito

I - Prurito asociado a enfermedades dermatológicas:

Múltiples enfermedades dermatológicas pueden dar prurito, pero deben destacarse por su frecuencia las enfermedades alérgicas, como la dermatitis atópica, la urticaria, las reacciones fotoalérgicas y las dermatitis de contacto a diferentes sustancias como látex, acrilatos, etc. y las farmacodermias.

Las dermatosis infecciosas que se presentan con prurito son las parasitosis como la escabiosis y la pediculosis; las virosis como la varicela y las micosis por dermatofitos (tiñas). La xerosis, sobre todo en los niños atópicos y en los adultos mayores es una causa frecuente de prurito. La dermatitis herpetiforme, asociada en algunos casos a intolerancia al gluten produce prurito incoercible con sensación de quemazón.

II - Prurito asociado a enfermedades sistémicas

• Enfermedad hepática: en el embarazo puede aparecer prurito generalizado con valores de bilirrubina elevados por una colestasis causada por los estrógenos. El prurito en la obstrucción biliar crónica se asocia a niveles elevados de sales biliares, pero no hay relación directa de dichos niveles y la intensidad del síntoma.
• Enfermedad renal crónica: es uno de los síntomas más frecuentes. La sequedad excesiva de la piel, sumado a los niveles de uremia elevados serían los responsables. La hemodiálisis produce un alivio transitorio.
• Prurito en las enfermedades endócrinas: el prurito generalizado es un síntoma de la tirotoxicosis, pudiendo estar relacionado con el aumento de la temperatura corporal. En el hipotiroidismo es posible la presencia de prurito debido a la sequedad intensa de la piel mixedematosa, En ambos casos puede existir prurito localizado principalmente en zona genital debido a candidiasis mucocutánea. En el hiperparatiroidismo, síndrome que puede formar parte de la insuficiencia renal crónica, el prurito podría estar relacionado con los niveles elevados de calcio, a su vez la parathormona estimula a los mastocitos aumentando la producción de histamina. En la diabetes es poco frecuente el prurito generalizado, pero si el localizado, a predominio de zona genital, por el aumento de incidencia de candidiasis cutánea.
• Prurito en enfermedades malignas: La enfermedad de Hodgkin presenta prurito generalizado en el 30% de los casos. El 50% de los pacientes con policitemia vera asocian prurito intenso inducido por el agua. Otras enfermedades como el mieloma múltiple, neoplasias de páncreas, ovarios, estómago y próstata pueden acompañarse de prurito.

III - Prurito neuropático

Se relaciona a enfermedades del sistema nervioso central o periférico. Por ejemplo, esclerosis múltiple.

IV - Prurito de origen psicosomático

Generalmente es un diagnóstico de exclusión y se realiza después de descartar otras causas. Se ha asociado con enfermedades psiquiátricas como depresión, trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad, trastornos somatomorfos, manía, psicosis y abuso de sustancias.

Metodología de estudio

La mayoría de los trastornos dermatológico se diagnostican clínicamente. No obstante, en algunos casos debe realizarse biopsia cutánea. Cuando se presume un trastorno sistémico, se realizan las pruebas según la causa sospechada y normalmente se solicitan hemograma, pruebas de función renal, hepática, tiroidea y una evaluación apropiada para detectar un cáncer subyacente.

Bibliografía

• Fitzpatrick y col. Dermatología en Medicina General Tomo1. 8va. edición 2014. Editorial Panamericana.
• Muniagurria y Libman. Semiología clínica Tomo I Motivos de consulta. 1988. UNR Editora
• Cohen Sabba, Larralde, Fernández Bussy. Introducción a la Dermatología. Ediciones Journal 2021
• Solórzano-Amador A, Ronderos-Acevedo MC. Prurito. Parte I. Fisiopatología y enfermedades asociadas. Rev CES Med 2012; 26(2): 249-259
• Gatti CF. Dermatología de Gatti Cardoma. Cap. Prurito y Prurigos. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 12ma edición; 2003:128-134.
• Vera Navarro, Liliana. (2012). Prurito como manifestación de múltiples procesos, su enfoque y terapéutica. Revista Médica La Paz, 18(2), 59-64.
• Alcalá-Pérez D y cols. Fisiopatología del prurito. Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 23, Núm. 1 • Ene-Abr 2014