por Gabriel Temporelli

Introducción

La tos es un mecanismo fisiológico reflejo del aparato respiratorio que sirve para proteger las vías aéreas de las sustancias irritantes inhaladas y de cuerpos extraños, y para limpiarlas de secreciones retenidas, pero además puede constituir un síntoma común de diversas enfermedades, tanto agudas como crónicas. Es producto de la estimulación de receptores en diferentes puntos de la vía aérea y en otras localizaciones, cuya integración se da a nivel del tallo cerebral. De acuerdo a su evolución en el tiempo la tos puede ser aguda o crónica.

Los episodios agudos de tos no constituyen habitualmente un problema diagnóstico ya que la mayoría son debido a infecciones del tracto respiratorio, siendo la causa más común el resfrío común (rinofaringitis aguda). En cambio, la tos crónica constituye frecuentemente un problema de diagnóstico complejo, que genera en la práctica clínica un gran número de consultas e implica costos en estudios y trastornos en la calidad de vida de los pacientes.

Se define tos crónica como aquella no ligada a un proceso agudo, que persiste más de tres semanas, y cuya etiología hasta ese momento es desconocida. Algunos autores consideran un tiempo mínimo de ocho semanas para hablar de cronicidad, debido a que en ocasiones, la tos ligada a infecciones banales del tracto respiratorio superior puede llegar a durar ese tiempo. La tos crónica presenta una variedad mayor de causas que a su vez frecuentemente se asocian.

Dado que el tratamiento adecuado y exitoso de la tos crónica requiere la identificación etiológica, el primer paso en su manejo es comprender sus causas, lo cual será analizado más adelante.

Fisiopatología

La tos es el resultado de una compleja serie de reflejos fisiológicos que protegen al pulmón de la aspiración de sustancias nocivas. Se define como una respuesta espiratoria explosiva para eliminar material o sustancias irritantes inhaladas en las vías respiratorias. También puede ser la manifestación de una enfermedad o incluso un acto voluntario.

La tos como acto reflejo de defensa requiere de un arco que se inicia con una estimulación de los receptores, una vía aferente que va al centro tusígeno y una vía eferente que parte del mismo a los órganos encargados de provocar la tos. Los receptores para la tos están presentes en todo el tracto respiratorio, pero más concentrados donde esta es más efectiva, como ser en la mucosa de la pared posterior de la faringe, cuerdas vocales, mucosa traqueal, mucosa de la carina y de los bronquios de mayor calibre. También se han descrito receptores en los senos paranasales, conducto auditivo externo, en las membranas timpánicas, la pleura, el pericardio, el diafragma y el estómago. El parénquima pulmonar está desprovisto de receptores para la tos.

Los estímulos capaces de inducir la tos son de tipo inflamatorio, mecánico, químico, térmico o psicógeno.

Los estímulos inflamatorios son desencadenados por edema o hipersecreción de la mucosa, irritación por exudados en la superficie de la mucosa que se trasmiten a las terminaciones nerviosas o por contracción de tejido cicatrizal que determina tracción de aquellas.

Los estímulos mecánicos son producidos por la inhalación de determinadas partículas, compresión de las vías aéreas y por tensión sobre estas estructuras. Las lesiones por compresión pueden ser divididas en extramurales e intramurales. Entre las primeras se destacan el aneurisma aórtico, neoplasias pulmonares primarias y secundarias y los tumores mediastinales; entre las segundas se tienen al carcinoma broncogénico, tumor carcinoide y otros tumores bronquiales de bajo grado de malignidad, metástasis endobronquiales, cuerpos extraños y granulomas endobronquiales.

Los estímulos químicos pueden ser originados por la inhalación de gases irritantes, cloro, y otros. El humo del tabaco irrita la mucosa respiratoria por su composición química, siendo el tabaquismo la causa más frecuente de estímulo químico de la tos.

Dentro de los estímulos térmicos de la tos, ya sea la inhalación de aire caliente o muy frío, son condicionantes que acontecen más frecuentemente sobre un árbol traqueobronquial con cierta base patológica (EPOC, hiperreactividad bronquial, etc).

Por último, los estímulos psicógenos se pueden observar en pacientes con alguna patología de base o en pacientes sanos en los cuales constituye un mecanismo para liberar tensiones nerviosas o stress.

Una vez que cualquiera de estos estímulos incitan a los receptores sensoriales del trigémino, glosofaríngeo, vago y nervio laríngeo superior, dependiendo de la zona tusígena estimulada, envían un mensaje al centro tusígeno en el bulbo y éste envía un mensaje en respuesta al estímulo a través de los nervios laríngeo superior, el frénico y los raquídeos dando lugar al mecanismo de la tos.

El proceso de la tos se desarrolla en 4 fases: 1) Fase de inspiración profunda y apertura de la glotis; 2) Fase compresiva donde hay contracción de los músculos espiratorios y cierre de la glotis con aumento de la presión intratorácica; 3) Fase espiratoria o expulsiva donde se abre la glotis y se expulsa el aire a velocidad enorme (hasta 2500 cm/seg); 4) Fase de reposo, donde se produce la relajación de los músculos espiratorios y reexpansión de las vías aéreas.

Clasificaciones y causas

De acuerdo a sus características sonoras y sintomáticas la tos se puede dividir a grandes rasgos en 2 tipos, tos seca (sin secreciones respiratorias) y tos húmeda acompañada o no de expectoración, la cual se asocia a ruidos respiratorios secundarios a la movilización de secreciones en las vías aéreas. La tos es productiva cuando la tos húmeda va seguida de expectoración. En ocasiones ambos tipos pueden coexistir en un mismo paciente. Se describen a su vez otros tipos de tos, que se detallan a continuación:

• Tos seca, irritativa, característica de la primera fase de una traqueobronquitis aguda y de la pleuritis, que se caracterizan por una tos seca que aparece al final de la inspiración. Es una tos de tonalidad clara y resonante.
• Tos apagada: es de tonalidad débil, por debilidad muscular o paresia muscular respiratoria, propia de los ancianos o personas más jóvenes con patologías neuromusculares.
• Tos quintosa: se caracteriza por tener cinco o más accesos de tos que termina con una inspiración prolongada y sibilante (en reprise o gatillo) y elimina una expectoración filante y espesa que puede causar vómitos (tos emetizante). Es propia de la tos convulsa.
• Tos coqueluchoide: Es similar a la quintosa pero no es productiva, es menos intensa y menos duradera y se presenta en síndromes mediastínicos por compresión del vago por tumores o procesos inflamatorios que involucran al vago.
• Tos ronca o perruna: Es intensa y grave, similar al ladrido de un perro. Es propia de las traqueitis y se acompañan de sensación de lesión o herida retroesternal.
• Tos afónica. Se caracteriza por ser de tono bajo y se debe a lesiones inflamatorias o neoplásicas o destructivas de las cuerdas vocales.
• Tos bitonal: Es la tos con dos tonos de sonidos y acompañada por voz bitonal, debido a la parálisis de una cuerda vocal, más frecuentemente la izquierda, producida por aneurismas del cayado aórtico, tumores mediastínicos o pulmonares que comprometen al nervio recurrente.

Según la evolución en el tiempo, se ha dividido arbitrariamente a la tos en aguda y crónica (categorías no mutuamente excluyentes), según tenga menos o más de 3 semanas de duración, a los fines de su mejor estudio y tratamiento. No obstante algunos autores, como ya se mencionara inicialmente, fijan un límite de 8 semanas para comenzar a hablar de cronicidad de la tos porque consideran que los procesos infecciosos agudos de la vía respiratoria superior pueden producir tos durante ese período de tiempo.

Causas más frecuentes de tos aguda: Aunque innumerables, algunas de las más frecuentes son:

• Infecciosas:
  • Resfriado común
  • Sinusitis
  • Traquebronquitis aguda
  • Neumonía
• Inflamatorias:
  • Asma bronquial
• Irritativas o alérgicas:
  • Rinitis alérgica
  • Aspiración
  • Inhalación de humos o gases tóxicos
• Cardiovasculares:
  • Embolismo pulmonar
  • Insuficiencia cardíaca

Causas más frecuentes de Tos Crónica:

• • Goteo post-nasal crónico
  • Bronquitis crónica (EPOC)
  • Asma bronquial
  • Carcinoma broncogénico
  • Reflujo gastroesofágico
  • Bronquiectasias
  • Drogas (IECA)
  • Tuberculosis pulmonar
  • Psicógena (diagnóstico de exclusión)
  • Enfermedad pulmonar intersticial
  • Exposición ocupacional a gases o humos
  • Metástasis pulmonares
  • Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Patologías pleurales

Causas inusuales de tos: En pacientes con tos crónica en los que no se logra identificar la causa deben tomarse en consideración etiologías infrecuentes o raras, tales como:

• • Divertículo de Zenker
  • Vasculitis
  • Proteinosis alveolar
  • Compresiones extrínsecas del árbol traqueobronquial: bocio endotorácico, aneurisma de aorta.
  • Aspiración de cuerpo extraño (frecuente en los niños pequeños)
  • Secuestro pulmonar.

Anamnesis y exploración física del paciente con tos

Los aspectos claves en la evaluación de un paciente con tos comprenden una historia clínica exhaustiva, una exploración física apropiada y una serie de pruebas complementarias adecuadas a los hallazgos clínicos.

Anamnesis: La historia clínica debe abarcar:

• La duración en el tiempo del síntoma para poder enmarcar la tos como aguda o crónica (de acuerdo a esto las causas difieren).
• La asociación o no a fiebre (y las características de esta) y a otros síntomas constitucionales como pérdida ponderal o hiporexia en el caso de TBC pulmonar, neoplasias o enfermedades sistémicas con manifestaciones pulmonares.
• La coexistencia o no con hemoptisis que orientan a pensar en TBC pulmonar, procesos neoplásicos o bronquiectasias como causas más frecuentes.
• Noción de foco epidemiológico de contacto con enfermos de TBC.
• Interrogatorio sobre tabaquismo: La adicción nicotínica es el factor de riesgo principal de desarrollo de EPOC y de cáncer pulmonar. Es importante recordar que "Todo paciente fumador, mayor de 40 años, con un cambio en su ritmo habitual de la tos, debe hacer sospechar en un cáncer de pulmón".
• Indagar sobre cambios en la voz sugerentes de afectación laríngea.
• Averiguar la existencia de "carraspera faríngea", sensación de moco en faringe, goteo postnasal, congestión nasal recurrente, ronquidos nocturnos, antecedentes de sinusopatías o traumatismos nasofaciales para pesquisar la causa más frecuente de tos crónica que es el goteo postnasal crónico.
• Antecedentes de rinitis alérgica o asma con percepción o no de sibilancias nocturnas o diurnas en los últimos tiempos (2da causa de tos crónica)
• Coexistencia de la tos con síntomas digestivos como acidez, pirosis o ardor retroesternal en el caso del reflujo gastroesofágico (causal frecuente de tos crónica).
• Tratamiento con drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) u otras drogas con potencial tóxico pulmonar (amiodarona, metrotexato, antineoplásicos, etc).
• Antecedentes de cardiopatías con falla ventricular izquierda.
• Antecedentes neoplásicos o de enfermedades sistémicas con potencial compromiso pulmonar (enfermedades reumatológicas o autoinmunes).
• Interrogar si la tos se acompaña o no de expectoración y las características de esta en caso de existir. Cursan habitualmente con tos productiva la EPOC, bronquiectasias, tumores, TBC pulmonar. Suelen presentar tos no productiva el goteo postnasal, reflujo GE, tos por IECA, neumopatías intersticiales crónicas y la tos de causa psicógena. El asma bronquial y el fallo cardíaco congestivo pueden cursar con o sin expectoración.
• Indagar la presencia o ausencia de factores de riesgo asociados: homosexualidad, adicción a drogas inhaladas o intravenosas, inmovilización o reposo prolongado reciente, viajes de más de 8hs en avión en los últimos tiempos (estos 2 últimos factores predisponen al tromboembolismo de pulmón), exposición ambiental o profesional a tóxicos, humos, gases o polvos.
• Además de todos estos datos del interrogatorio de la tos, el patrón de ocurrencia durante el día puede en algunas circunstancias orientar a pensar en algunas etiologías: tos por la mañana: se asocia a bronquiectasias (por el cúmulo de secreciones durante la noche), alergias como la rinitis alérgica que empeora durante las primeras horas de la mañana y se asocia con frecuencia con tos matinal; tos por la noche: puede ser producto de asma o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). El goteo postnasal y el reflujo gastroesofágico también son causas frecuentes de tos a predominio nocturno.
• La tos psicógena mejora durante el sueño y empeora a la mañana al despertar;
• Tos al ingerir alimentos: sugiere divertículo esofágico, fístula traqueoesofágica o broncoaspiración por trastorno en la deglución (en especial en personas añosas o en personas con paresias del velo del paladar como secuelas de ACV).

Exploración física: La exploración física intentará buscar datos orientadores. Si es posible "oír" la tos y, en caso de existir esputo visualizarlo y analizar sus características. El examen físico se enfoca sobre ciertas áreas claves: la cabeza y el cuello, el tórax y el sistema cardiovascular. Se investiga la presencia de coloraciones oscuras alrededor de los ojos causadas por vasodilatación en los pacientes alérgicos. La congestión pálida de la mucosa nasal y la rinorrea a veces acompañada de lagrimeo y de inyección conjuntival, pueden indicar una rinitis alérgica. Un aspecto de empedrado de la mucosa en la faringe posterior a menudo acompaña al goteo postnasal o a la rinitis alérgica. Se observan las características de las amígdalas faríngeas, generalmente hipertróficas en los respiradores bucales.

La sensibilidad a la percusión sobre los senos maxilares o frontales, especialmente si se acompaña de descarga de mucosidad nasal durante más de 7 a 10 días puede ser consistente con sinusitis.

Si la historia lo sugiere se debe valor la exploración nasal, en búsqueda de pólipos nasales, hipertrofia de cornetes, alteraciones en el tabique, etc; de la laringe, en caso de disfonía persistente o recurrente para descartar diferentes procesos laríngeos y de los conductos auditivos externos en caso que la sintomatología oriente a pensar en patología a ese nivel.

Es importante realizar la palpación sistemática del cuello en búsqueda de adenopatías cervicales o supraclaviculares o anomalías en la semiología de la tiroides en la región anterior del cuello.

Examinar el diámetro torácico antero-posterior para investigar hiperinsuflación sugerente de atrapamiento de aire propio de patologías crónicas respiratorias como bronquitis crónica y EPOC. La matidez unilateral puede sugerir una obstrucción bronquial de diferente naturaleza que ocasione una atelectasia parcial o total pulmonar si se acompaña de disminución o abolición del murmullo vesicular. En ocasiones la presencia de una matidez que desplaza y desaparece con el decúbito lateral (signo del desnivel positivo) puede sugerir derrame pleural.

Se debe auscultar al paciente durante la ventilación normal y durante una espiración forzada. Esta última maniobra es vital y a menudo descubre sibilancias que no se detectan durante la ventilación normal; estas sibilancias pueden hacer sospechar asma. Un estridor o una fuerte sibilancia central puede sugerir una masa en la luz de la tráquea o en la región carinal por diferentes patologías que comprometan la zona central de la vía aérea.

La presencia de rales crepitantes y subcrepitantes fijos en una base pulmonar o en ambas bases pueden detectarse en el paciente con bronquiectasias aún fuera de los procesos de reagudización de las mismas. La presencia de rales crepitantes bibasales puede ser sugestiva, en un contexto clínico determinado, de patología pulmonar intersticial o ICC.

No olvidar que la existencia de acropaquias puede ser orientadora de ciertas patologías como la fibrosis quística en los chicos, bronquiectasias e incluso carcinoma broncogénico, en este último caso como manifestación paraneoplásica.

Hay que prestar especial atención al examen cardiológico intentando demostrar alteraciones en el ritmo cardiaco, soplos, 3° o 4° ruidos cardíacos, ingurgitación yugular, edemas maleolares.

Finalmente, si la anamnesis y la exploración física no logran establecer la causa de la tos, situación frecuente en los casos de tos crónica, es necesario recurrir a una serie de estudios complementarios diagnósticos que, para seguir un camino ordenado secuencial se debe apelar al algoritmo diagnóstico de la tos crónica persistente o recurrente.

Metodología de estudio de la tos

Entre las etiologías de la tos crónica, las más frecuentes son la bronquitis crónica del fumador, el síndrome del goteo post-nasal crónico (GRN), el asma, el reflujo gastroesofágico (RGE), los fármacos IECA, las enfermedades pleuropulmonares (infecciosas, neoplásicas, intersticiales y auto-inmunes) y la tos psicógena.

Luego de un exhaustivo interrogatorio y de una minuciosa exploración física, el primer estudio que se impone en la evaluación de una tos que se cronifica en el tiempo es la solicitud de una radiografía de tórax frente y perfil que es imprescindible para el diagnóstico de patología pulmonar como TBC, carcinoma broncogénico o enfermedades intersticiales pulmonares y, si ésta fuera sugestiva de esas patologías, estas etiologías necesitan estudios complementarios más complejos para su confirmación.

Partiendo de una radiografía de tórax normal, descartando la bronquitis crónica del fumador y excluyendo los pacientes que reciben fármacos IECA, el goteo retronasal (GRN), el asma y el reflujo gastroesofágico representan el 95% de las causas de tos crónica.

En la práctica conjuntamente con la radiografía de tórax se solicita una radiografía de senos faciales para evaluar el GRN, primera causa de tos crónica en todas las series de estudios.

A esta altura, si ya se obtiene o sospecha fuertemente un diagnóstico definitivo, se iniciará su tratamiento específico: cese del tabaquismo en el fumador; supresión de fármacos en el caso que el paciente esté tomando IECA u otras con potencial efecto tóxico pulmonar (se asume el diagnóstico si desaparece o mejora la tos); tratamiento con un antihistamínico más descongestivo nasal por vía oral durante 7 a 10 días, añadiendo si fuera necesario corticoides nasales, si se sospecha un síndrome de goteo post-nasal; si el cuadro fuera claramente debido a Asma por antecedentes previos o por el hallazgo típico en el examen físico de sibilancias sugestivas del diagnóstico, se indican esteroides inhalados para controlar la inflamación alérgica bronquial; si se sospecha claramente RGE (pirosis y regurgitación que ocurren después de las comidas y que empeoran con el decúbito), se instaurará un tratamiento con medidas antireflujo y medicación antiácida y/o gastroquinéticos durante 2 semanas.

Si luego de estos procedimientos diagnósticos estuviera clara la etiología de la tos, se deben solicitar análisis de laboratorio para evaluar la presencia de eosinofilia en el hemograma y evaluar atopía a través del dosaje de IgE a los efectos de pesquisar alergia. Conjuntamente con esto se debe realizar una espirometría con prueba broncodilatadora. La Espirometría puede demostrar un patrón obstructivo que oriente hacia asma, EPOC u otras patologías pulmonares. En caso de presentar obstrucción se realiza una prueba broncodilatadora ya que la demostración de un aumento del 12% o más del VEF1 luego de la misma o normalización de la espirometría indicará reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo sugerente de asma. Si luego de estos estudios no aún no se aclara la causa de la tos, el siguiente paso será realizar una prueba de provocación o test de hiperreactividad bronquial dada la alta frecuencia de asma como causa de tos crónica (2da causa luego del GRN), ya que ésta se puede presentar como equivalente asmático. Se considera positiva la prueba cuando el VEF1 disminuye un 20% del valor inicial luego de la inhalación de la sustancia empleada para el test de provocación. Esta prueba no tiene falsos negativos. Si la prueba es positiva se iniciará un tratamiento con corticoides inhalados; si a pesar de este tratamiento persiste la tos, se continuará el estudio de la misma pues se asume que la tos es producida por más de una causa.

El siguiente paso es la confirmación del RGE a través de estudios gastroenterológicos que serán evaluados en forma individual (Rx contrastada esofagogástrica, videoesofagogastrofibroscopía y/o pH-metría de 24hs). La pH-metría es la prueba diagnóstica de mayor sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de RGE. Si la prueba resulta diagnóstica se inicia el tratamiento específico.

El último paso diagnóstico, y sólo en casos especiales tras una valoración individual es la realización de una broncofibroscopía y/o TAC de tórax (ésta última por ejemplo en la pesquisa de bronquiectasias o de lesiones pulmonares o mediastinales que no sean claramente visibles en la Rx de tórax). Si la Rx de tórax es normal, la broncofibroscopía por lo general es poco rentable para establecer el diagnóstico causal de la tos. Esta podría haber estado indicada en un principio por otras razones como ser una alteración en la Rx de tórax, por hemoptisis o sospecha de cuerpo extraño.

En ocasiones, y tras completar todo el estudio, no se logra alcanzar un diagnóstico final. En este momento y como diagnóstico de exclusión, se tendrá en cuenta la tos psicógena, sobre todo en adolescentes y en pacientes que presenten problemas emocionales; en estos casos se precisará valoración psicológica y eventual tratamiento psiquiátrico.

Cuando a pesar del estudio completo no se encuentra la causa de la tos o ésta no desaparece con el tratamiento previo, está indicado iniciar un tratamiento sintomático que va dirigido a eliminar el reflejo de la tos. También estaría indicado en cualquier nivel del protocolo, si las complicaciones de la tos pueden representar un peligro para el paciente (por ejemplo, fracturas costales en un paciente con osteoporosis), o cuando la causa conocida no tiene un tratamiento definitivo como por ejemplo una linfangitis carcinomatosa.