por Carlos Ballario y Ma. Eugenia Ferri

El estado confusional agudo es un síndrome caracterizado por un trastorno transitorio del intelecto y la atención, acompañado de alteraciones del ciclo sueño- vigilia y de la conducta psicomotora. La mayoría de los estados confusionales se observan en personas de edad avanzada. Según distintas series su prevalencia en pacientes mayores de 65 años alcanza un 14 a 56%. Son sinónimos los términos delirium y psicosis toxica.

Características clínicas

Trastornos de la atención: característicamente el paciente dispersa constantemente su atención. El tiempo de fijación de la atención en cada objeto, situación o persona es muy corto, lo cual provoca una impresión de “aceleración”. Durante el interrogatorio las frases quedan incompletas con una fragmentación notable del discurso.

Trastornos de la percepción: el paciente puede presentar una visión distorsionada de los objetos (Ilusiones) o bien observar personas y objetos inexistentes(Alucinaciones). Estos cuadros aumentan con la oscuridad, por lo cual la exacerbación nocturna es muy común.

Trastornos de la actividad psicomotora: la inquietud caracteriza a estos pacientes. Se muestran permanentemente inquietos, siendo muy difícil su contención en la cama, deambulando sin rumbo o manipulando su ropa con intención de desvestirse. El manejo no es sencillo ya que la restricción puede facilitar aún más la confusión.

Fluctuación horaria de los síntomas: es un hecho tan constante que su ausencia pone en duda el diagnóstico. Comentamos ya la exacerbación nocturna, pero además hay fluctuaciones diurnas. Es así como el paciente pasa de la inquietud a la calma y de las alucinaciones a un diálogo parcialmente coherente. El estado de conciencia puede variar desde la completa vigilia hasta el coma en los casos más severos.

Etiología

Infecciones sistémicas: especialmente respiratorias y urinarias

Trastornos Hidroelectrolíticos: deshidratación, hipopotasemia, hipocalcemia, acidosis, hiponatremia

Enfermedades sistémicas: insuficiencias respiratoria, renal, hepática y / o cardiaca. La diabetes descompensada, la hipoglucemia, el abdomen agudo, la constipación prolongada, los traumatismos severos con fracturas, la anemia, el síndrome de impregnación neoplásico

Causas neurológicas: lesiones vasculares tanto isquémicas como hemorrágicas, hematomas subdurales agudos, son las causas más frecuentes. En los pacientes más jóvenes la meningitis o meningoencefalitis de cualquier origen, pero especialmente viral pueden manifestarse de esa forma.

Causas Toxicas: alcohol, medicamentos (anticolinérgicos, antidepresivos, neurolépticos, antihistamínicos, hipnóticos, digitalicos, AAS, hipoglucemiantes orales, diuréticos), monóxido de carbono.

Examen del paciente

Es necesario realizar un examen físico completo clínico y neurológico, poniendo especial interés en la evaluación de la orientación temporoespacial y la detección de signos neurológicos que puedan orientar hacia la causa. Recabar especialmente datos de consumo de medicamentos e ingesta de alcohol.

El laboratorio deberá incluir: hemograma, función renal y hepática, ionograma (Na, Ca, Mg), estado ácido-base, glicemia, función tiroidea y niveles de vitamina B12.

En aquellos pacientes en los cuales la exploración neurológica arroje datos de signos focales deberá realizarse una TAC de cráneo o RMI.

Si el paciente presenta fiebre y no se detectase foco infeccioso, se impone realizar una punción lumbar a fin de descartar una meningitis.

El EEG muestra un enlentecimiento difuso, aunque un EEG normal no descarta un cuadro confusional.

Tratamiento

Consiste fundamentalmente en corregir la causa desencadenante, ya sea tratar una infección, hidratar, reponer electrolitos, etc. En caso de ser la excitación muy importante se pueden utilizar tranquilizantes mayores como el halopidol o si se tratase de una abstinencia alcohólica benzodiazepinas.