por Ronald Estrada Seminario

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la manifestación clínica o la alteración histopatológica producida por la presencia del contenido gástrico en el esófago o en zonas supraesofágicas (faringe, laringe) y también en vías aéreas donde la odinofagia, la tos crónica o el broncoespasmo puede ser el motivo de consulta de esta patología.

La esofagitis por reflujo (ER) se define como los cambios histopatológicos que sufre la mucosa en un subgrupo de pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico diferenciándose de Hernia Hiatal que es un cambio anatómico caracterizado por el desplazamiento de la unión gastroesofágica por encima del diafragma.

Hacer esta diferencia lleva a tener en claro que no solo se debe tratar los síntomas sino también las consecuencias del reflujo porque la activación de la secuencia metaplasia - displasia – neoplasia constituye la complicación más severa de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.

Fisiopatología

Cuando se rompe el equilibrio entre lo que agrede la mucosa esofágica y lo que la defiende aparecen los síntomas de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.

Primero debe fallar la barrera antirreflujo, luego el material que refluye debe ser lo suficientemente nocivo como para dañar la mucosa esofágica superando la capacidad de defensa de ésta.

La barrera antirreflujo está formada por el Esfínter Esofágico Inferior (EEI), los pilares diafragmáticos (porción crural del diafragma) y el ángulo de His.

Antes de la década del 70 se creía que el Esfínter Esofágico Inferior era una zona de alta presión, es decir un esfínter funcional, luego se comprobó que es un verdadero esfínter anatómico formado por fibras musculares circulares del esófago inferior y fibras oblicuas gástricas superiores con un aumento de los plexos nerviosos.

Normalmente el tono en reposo del Esfínter Esofágico Inferior oscila entre 10 a 30 mmHg; disminuye en el periodo postprandial y aumenta durante la noche.

La presión intraabdominal aumentada (embarazo), la distensión gástrica, los péptidos, las hormonas, algunos alimentos (ajo) y numerosas drogas (teofilina, menta) afectan la presión del Esfínter Esofágico Inferior disminuyéndola.

Otro de los componentes de la barrera antirreflujo es la crura diafragmática; la cual se contrae una fracción de segundos antes de la contracción de la cúpula diafragmática; actuando en conjunto con el Esfínter

Esofágico Inferior oponiéndose al aumento de la presión intraabdominal e intragástrica durante la respiración.

La contracción de la crura acentúa además el ángulo de His, el cual permite que cuando se distiende el fundus el mismo comprima al esófago distal y de esta manera al contenido del fundus le resulta difícil dirigirse hacia el esófago.

El buen vaciamiento del esófago (presencia de onda primaria y secundaria), el aclaramiento químico de la saliva (Ph alcalino) y el buen vaciamiento gástrico actúan también como barrera antirreflujo.

Dentro de los factores agresivos se encuentra el contenido gástrico y duodenal. El Ac. Clorhídrico gástrico es el que más refluye y el más sintomático, pero además está el pepsinógeno que a un PH<4 se transforma en pepsina.

El duodeno aporta bilis (sales o ácidos biliares) y jugo pancreático los cuales son menos sintomáticos, pero hay evidencias de que el ácido combinado con las sales biliares serían los responsables de la secuencia metaplasia-displasia-neoplasia.

Cuadro clínico

En la ERGE el interrogatorio cumple un rol principal en el diagnostico porque se trata de manifestaciones clínicas las cuales el paciente se acostumbra a través del tiempo y no las considera como anormales, de ahí que una buena anamnesis dará los elementos suficientes como para pensar en esta patología.

Los síntomas que corresponden al reflujo son: pirosis, regurgitación ácida, vómitos, eructos, ahogos nocturnos, epigastralgia, dolor retroesternal, disfagia por estenosis péptica o disfunción peristáltica.

Las manifestaciones extraesofágicas son carraspera, disfonía (laringitis posterior), tos crónica, broncoespasmo, neumonitis recurrentes e incluso enfermedad dental.

La evidencia epidemiológica sugiere que hasta el 80% de los asmáticos tiene ERGE y hasta el 40% tiene esofagitis péptica. Los mecanismos por los cuales se produciría broncoespasmo son la aspiración de contenidos gástricos sobre todo en posición decúbito dorsal, ó la activación de un arco reflejo vagal desde el esófago hasta el pulmón (broncoconstricción en respuesta a la acidificación esofágica)

Método de estudio

La premisa principal en el estudio de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágica es conocer si existe lesión en la mucosa esofágica y poder estadificarla; por lo que es necesario realizar una Endoscopia Digestiva

Alta la cual informa la altura del cambio mucoso y la altura en que aparecen los pliegues gástricos; facilitando además la toma de muestra para el estudio histopatológico.

Para evaluar la barrera antirreflujo se utiliza el estudio radiológico contrastado dinámico con una manometría esofágico (mide diferencias de presiones entre estómago y esófago), ese método puede ser más sensible para detectar un anillo esofágico leve y brinda datos sobre las características del tránsito esofágico y de la aclaración esofágica del eventual material refluido, así como también las características del vaciamiento gástrico.

La Ph metria evalúa las características del material refluido; midiendo el cambio del PH esofágico habitual (PH6) a un PH inferior por el reflujo de material ácido desde el estómago; hay que recordar que en un PH<4 se activa el pepsinógeno a pepsina, transformando el material refluido en mucho mas agresivo. El principal inconveniente de este método son los falsos negativos que se ven cuando el material refluido es de un Ph más cercano al neutro ó alcalino debido a que son interpretados como normales.

Tratamiento

Antes del uso farmacológico lo primero que hay que indicar es lo siguiente: modificar el estilo de vida elevando la cabecera de la cama, evitando el uso de prendas de vestir muy ajustadas, restringir el consumo de alcohol, dejar de fumar, dieta alimenticia, bajar de peso, no acostarse después de comer.

Como segunda medida se intenta neutralizar la secreción ácida con antagonistas del receptor H2 ó con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol-lansoprazol). Las drogas proquineticas mejoran el vaciamiento esofágico y gástrico y aumentan la presión del EEI.

Se debe agregar al tratamiento farmacológico el uso del sucralfato que actúa protegiendo la mucosa esofágica y no presenta efectos indeseables debido a que no absorbe en el tracto digestivo.

Por último, la cirugía antirreflujo tiene indicaciones puntuales como:

Fracaso del tratamiento médico con esofagitis sintomáticas demostrables

Sangrado a partir del esófago de Barret ó como resultado de Hernia Hiatal que produce erosiones gástricas lineales

Síntomas problemáticos causados por la regurgitación (laringitis–asma)

Éxito médico, pero con un alto costo en un paciente joven saludable.