por Oscar Fay

En el presente capítulo hemos intentado realizar una síntesis de las posibilidades actuales del laboratorio bioquímico con el propósito de ofrecer una guía, lo más actualizada posible, que sea de utilidad a la difícil tarea que se le presenta al médico cuando se encuentra frente a un paciente al que deber asistir.

Para ello hemos hecho un breve repaso de la función que cumple actualmente el laboratorio clínico en la medicina, de cómo ha ido evolucionado el mismo hasta nuestros días y el rol que cumple el personal de laboratorio en ese contexto. Así mismo, hemos resaltado los aspectos más importantes a tener en cuenta al momento de solicitar y de interpretar las pruebas de laboratorio.

Finalmente presentamos en este capítulo a modo de guía, un listado de pruebas de laboratorio agrupadas de acuerdo a perfiles o especialidades médicas más comunes que se pueden presentar en la práctica médica y brindamos diversos enlaces de sitios para la consulta online de información adicional más detallada de pruebas de laboratorio y su interpretación. También hemos incluido una tabla con metodologías de reciente aparición que prometen abrirnos paso a nuevos caminos en la investigación y en la práctica clínica.

Los avances científico tecnológicos en las ciencias son cada vez más vertiginosos con una curva de crecimiento de magnitud inimaginable hacia el futuro. Los criterios de salud van desarrollando una estrecha interrelación en lo biológico, ambiental, social y psicológico, que nos ha llevado a pensar de manera integral las relaciones existentes entre los seres vivos del planeta y los seres humanos como individuos, que también son parte de ese ecosistema, en la medida que están interrelacionados con él. Por ejemplo, desde la mirada de los microorganismos y su relación con el ambiente ecológico, con los animales, las plantas, y las personas.

Resulta sumamente difícil predecir, qué tecnología actual proveerá los beneficios que puedan reflejarse en soluciones a los problemas de Salud globales.

El enfoque actual del conocimiento tendrá un impacto extraordinario en los próximos tiempos en el tema de las Ciencias Médicas. La horizontalidad y las relaciones entre las distintas disciplinas, permiten avizorar un impacto extraordinario en los próximos tiempos en la Ciencias Médicas.

Sentir el desafío de participar con aportes significativos a un problema complejo, demanda una permanente actualización. La práctica profesional bioquímica también exige de ese compromiso y protagonismo.

Todos los que hemos sido partícipes de colaborar en la entrega de éste capítulo, así lo sentimos y hemos trabajado con el sencillo propósito de aportar una mirada más, desde nuestra perspectiva, al beneficio y compromiso de seguir mejorando lo que hacemos.

Nuestro agradecimiento a todos los que han colaborado con este aporte.

Bq. Ricardo Giordano (Mat. 929), Bq. Cesar Yene (Mat 1761), Dr. en Bq. Fernando Elias (44323), Cordinación: Dr. en Bq. Oscar Hector Fay (0100/68)

¿Cuál es la función de un laboratorio clínico?

Analizar muestras biológicas humanas que aportan información útil a los equipos de salud para el estudio, diagnóstico, prevención y tratamiento de las diferentes patologías.

¿Cuál es el rol del personal de laboratorio?

Los profesionales del laboratorio clínico son responsables de:

• Utilizar métodos y técnicas en los laboratorios que sean analíticamente aceptables, cuidando todos los aspectos de control de calidad en todas sus etapas: preanalítica, analítica y post analítica, además de participar en programas de evaluación externa de la calidad.
• Priorizar la correcta selección de las pruebas y metodología en cuanto al valor predictivo, así como su sensibilidad y especificidad y que sean clínicamente relevantes de manera de poder garantizar su utilidad clínica.
• Eliminar las pruebas poco útiles y aquellas obsoletas que no han demostrado un beneficio en su uso e implementar nuevas pruebas si la evidencia ha logrado probar su efectividad.

¿Cómo ha evolucionado el laboratorio bioquímico en los últimos tiempos?

El laboratorio bioquímico de hoy es uno de los ámbitos del diagnóstico que más cambios viene sufriendo durante los últimos años. La disponibilidad de nuevas tecnologías (ver listado adjunto de tecnologías emergentes) sumada a una creciente automatización, ha dado lugar a una mayor calidad analítica redundando en un aumento de su eficiencia y seguridad.

Actualmente se cuenta con sistemas analíticos de flujo continuo (fotometría de absorbancia, turbidimetría, nefelometría, fluorescencia, colorimetría, cinética enzimática e inmunoenzimática, etc.), los cuales constan de:

• Sistema de toma y dispensación de muestra
• Sistema de dispensación de reactivos
• Baños de incubación
• Detectores
• Procesador de datos
• Software de procesamiento de datos

¿Qué aporta la automatización?

La automatización requiere menor intervención del operador, incrementa la productividad, con disminución de tiempos de respuesta y mayor capacidad de procesamiento. 

Estos sistemas proporcionan mayor sensibilidad, especificidad, precisión y veracidad. Requieren menor volumen de muestras y reactivos, con alto rendimiento analítico disminuyendo significativamente los costos operativos y permitiendo el procesamiento de gran número de muestras simultáneamente. 

Esto requiere de sistemas que permitan el manejo de un gran volumen de datos: admisión del paciente, toma de muestras, preparación y distribución de muestras, listados de trabajo, controles de calidad , recepción y validación de resultados, emisión de informes, archivos históricos con antecedentes, gestión de compras y gestión administrativa. A esto se suma la existencia de redes donde se ingresan peticiones externas al LIS se emiten informes online, con la posibilidad de consultar los resultados desde cualquier dispositivo. 

¿Qué rol juega el bioquímico clínico en este escenario?

La evolución del laboratorio como consecuencia del desarrollo tecnológico ha mejorado la calidad de los procesos, pero en este escenario continúa siendo clave el criterio profesional. Además de una validación técnica, que es la aceptación de resultados con criterios técnicos (mantenimientos, calibraciones, controles de calidad, alarmas emitidas por los autoanalizadores, Delta Check que indica la variación respecto a los antecedentes), es necesaria también una validación clínica, que implica la evaluación de la coherencia de los datos de las diferentes pruebas de una petición junto con los datos demográficos del paciente (sexo, edad, etc.).

Por otra parte el mayor número de tests disponibles, ha dado lugar a una mayor necesidad de interacción con el médico clínico para la sugerencia de estudios complementarios o para la interpretación de los datos, lo que ha modificado sustancialmente el perfil del profesional bioquímico que se requiere actualmente.

¿Cuáles son los factores a tener en cuenta al solicitar una prueba de laboratorio?

Evaluar si la obtención de su resultado aportaría información útil para diagnosticar o para decidir sobre alguna acción terapéutica que beneficie al paciente.

Solicitar las pruebas de laboratorio teniendo en cuenta su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de acuerdo al contexto del paciente y de la/s patología que están siendo evaluados.

¿Qué factores se deben considerar al interpretar datos de laboratorio?

- Variables preanalíticas:

Es importante tener en cuenta la existencia de factores preanalíticos relacionados con el paciente y otros relacionados con la actividad del personal de salud (médicos, enfermeras y personal de laboratorio) que pueden afectar los resultados del laboratorio.

Algunos no se pueden modificar, por lo que deben conocerse para poder interpretar adecuadamente los exámenes; sin embargo, existen otros modificables con la correcta toma de muestras y preparación de los pacientes, que son esenciales para obtener resultados válidos.

Principales factores no susceptibles de modificación que deben conocerse para poder realizar una correcta interpretación de los resultados:

• Edad
• Sexo
• Raza
• Embarazo
• Fase del ciclo menstrual

Principales factores susceptibles de modificación con la correcta toma de muestras y preparación del paciente:

• Ayuno
• Dieta
• Estrés.
• Actividad física
• Ritmo circadiano
• Ingestión de medicamentos.
• Hábito de fumar, ingesta de bebida alcohólicas, con cafeína u otras sustancias estimulantes.
• Cirugía e inyección intramuscular.

Factores dependientes del personal de salud:

Las interferencias relacionadas con la actividad del personal de salud (médicos, enfermeros, personal de laboratorio, etc.) se deben, por lo general, al mal cumplimiento de las normas de operación. Entre las más frecuentes se encuentran: errores en la toma de muestras, identificación y manipulación de las mismas, demora en el envío de las muestras al laboratorio, preparación incompleta o incorrecta del paciente, recolección incompleta en el caso de muestras seriadas, información al laboratorio inexacta, incompleta o ilegible, etc.

- Valores de referencia

Para poder interpretar con fines diagnósticos un valor medido de una magnitud biológica de un paciente, es imprescindible conocer uno o más valores de esa magnitud evaluados en individuos similares y compararlos.

Un valor de referencia biológico es un valor medido de una magnitud particular obtenido con fines comparativos en un individuo, llamado individuo de referencia, que cumple determinados requisitos preestablecidos.

Los valores de referencia siempre dependen del procedimiento empleado para la medida de la misma.

En la práctica clínica, se comparan los resultados frente a referencias fijas, las cuales pueden ser:

• Valores de referencia poblacionales.
• Protocolos locales por consenso.
• Valores propuestos por agrupaciones de expertos.
• Valores basados en riesgos.
• Múltiplos de los valores de referencia.

- Variabilidad biológica y variabilidad analítica:

Los valores que se obtienen en el laboratorio de un determinado análisis en un paciente varían a lo largo del tiempo por dos factores que son:

1) Variabilidad biológica

Variación de los niveles de un analito alrededor de su punto homeostático. Dichas variaciones pueden presentarse a lo largo del día, de semanas, etc, y son propias de cada analito. Puede hablarse de “variabilidad intraindividuo” (cómo varía en dicho paciente) y “variabilidad entre individuos” (cómo varía entre las diversas personas).

Algunas características que resultan de ello son:

• Ningún individuo tiene resultados que ocupen todo el intervalo de referencia.
• Los resultados de cada individuo ocupan una pequeña porción del intervalo de referencia.
• La media de los resultados de cada paciente cae dentro del intervalo de referencia y difiere de la del resto de los individuos.
• Muchos individuos pueden tener valores no usuales, y aun estar dentro del intervalo de referencia.
• Algunos individuos tienen aleatoriamente valores dentro y fuera del intervalo de referencia.
• La estratificación de los valores de referencia (por edad, sexo, momento del ciclo) los hace más útiles para el monitoreo y diagnóstico.

2) Variabilidad analítica

No todos los procedimientos de medida de los que se dispone para medir una magnitud están sometidos a la misma variabilidad metrológica, por lo que la mayoría de procedimientos de medida conducen a resultados diferentes entre sí.

Cada vez que se repite una determinación la misma arrojará resultados que se distribuyen de manera normal alrededor de un valor central. La amplitud de la dispersión de dichos valores se mide a través del error aleatorio. Los laboratorios conocen la magnitud de dicha dispersión a través de la evaluación de controles de calidad, siendo este otro aporte a la variabilidad de los resultados de un paciente.

¿Qué pruebas solicitar para cada patología?

En el estado actual de la Bioquímica clínica, el universo de pruebas disponibles es muy amplio y complejo. Una estrategia de abordaje para la selección de pruebas de laboratorio en las distintas situaciones clínicas, consiste en aproximarse a través de perfiles de acuerdo a la siguiente tabla:

Nota: este listado tiene como fin de servir como guía orientativa de las principales pruebas de laboratorio que se pueden solicitar agrupadas de acuerdo los principales perfiles o situaciones clínicas que el médico desea investigar.

Enlaces para poder consultar catálogos de pruebas de laboratorio de la página web de Laboratorio de referencia de la Clínica Mayo:

Para descargar Catálogo de pruebas de laboratorio o Manual de interpretación de pruebas de laboratorio:
https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/print-catalog.html/index.html

Para búsqueda online de pruebas de laboratorio:
https://www.mayocliniclabs.com/testcatalog/index.html

Pruebas de laboratorio por especialidades médicas:
https://www.mayocliniclabs.com/test-info/index.html

LabTests Online: Web en versión española fruto de la colaboración entre Lab Tests Online en EEUU (AACC), la Asociación Europea de Fabricantes de Material de Diagnóstico (EDMA), la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) y FENIN (Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria).
https://labtestsonline.es/

Listado de nuevas tecnologías (emergentes) aplicadas al diagnóstico clínico.

Bibliografía:

• Fundamentos de Interpretación Clínica de los Exámenes de Laboratorio, Guillermo Ruiz Reyes / Alejandro Ruiz Argüelles, 3era edición, 2017. Editorial Médica Panamericana.
• Medicina de Laboratorio: Fundamentos y aplicaciones en el diagnóstico clínico. Italo Antonozzi, Elio Gulletta, 2015. Editorial Médica Panamericana.
• Errores en el laboratorio clínico, Ruth Cano Corres, Laboratori Clínic, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Xavier Fuentes Arderiu, Consultor en Ciències de Laboratori Clínic, Barcelona
• Interpretando los resultados del laboratorio: valor de referencia de cambio y delta-check. Dras. Gabriela D´Isa1, Marta Rubinstein Medicina Infantil 2012; XIX: 8 – 13
• Importancia de la variabilidad biológica y de la relevancia médica, Revista Mexicana de Patología Clínica, Volumen 50, Número 3, julio – septiembre 2003.Variación biológica. Revisión desde una perspectiva práctica, Carmen Ricós, Carmen Perich, Marivı´ Doménech, Pilar Fernández, Carmen Biosca, Joana Minchinela, Margarita Simón, Fernando Cava, Virtudes Álvarez, Carlos Victor Jiménez y José Vicente García Lario, Revista del laboratorio Clínico.2010; 3 (4): 192 – 200.
• Managing and Validating Laboratory information Systems; Approved Guidelines, Vol 26, Nro. 36. Clinical and laboratory Standards Institute, December 2006.