por Estrada Seminario Ronald Ricardo

La litiasis biliar es una causa importante de morbilidad en el mundo entero, la colecsistetomia es la operación abdominal electiva que se practica con mas frecuencia.

Fisiopatología

Los calculos biliares son estructuras cristalinas formadas por la concreción o acrecion de constituyentes normales o anormales de la bilis.

En el 80% de los casos estos calculos son de colesterol o mixtos, y pigmentarios en el 20% restante. En general la litiasis biliar es dos a tres veces mas comun en las mujeres que en los hombres y por lo menos el 10% de la población tiene una litiasis biliar.

Los calculos de colesterol y los mixtos contiene 70% de monohidrato de colecterol con sales de calcio, acidos y pigmentos biliares, proteinas, acidos grasos y fosfolípidos. Los pigmentarios estan compuestos de bilirrubinato de calcio. Hay diversos factores que intervienen en la formación de calculos biliares: el mas importante es el aumento de la secrecion biliar de colecterol, como se ve en la obesidad, las dietas ricas en colecterol y con algo contenido calórico, ciertas drogas (clofibrato) u hormonas(estrógenos), el aumento de la actividad de la gonadotrofina menopausica himana – Co A reductasa o de las enzimas promotoras de la síntesis de colesterol, factores geneticos, sexo, edad, hemolisis, cirrosis alcoholica.

La perdida rapida de peso es un factor de riesgo en cuanto al desarrollo de calculos biliares de colesterol que se ha reconocido mas recientemente. Alrededor del 25% de los pacientes obesos que se someten a una restricción dietética estricta desarrollan una litiasis biliar. El mecanismo por medio del cual la perdida rapida de peso causa la formación de calculos biliares es multifactorial. Muchos investigadores han demostrado que la secrecion hepática del colesterol aumenta en el caso de la restricción calorica. Otros factores pueden incluir el aumento de la producción de mucina ( un potente estimulador de la nucleacion de cristales de colesterol) y la disminución de la motilidad de la vesícula biliar .

Hay tres defectos principales que estan íntimamente involucrados en la formación de calculos biliares: la sobresaturación con colesterol, la nucleacion acelerada y la hipomotilidad de la vesícula biliar.

Existe una relacion colecterol / acidos biliares que se mantiene en un equilibrio cuya alteración aumenta la actividad litogenbica. Uno de los factores que lo alteran es el impedimento de la conversión hepática de colesterol a acidos biliares. La mayoria de los pacientes litiasicos de acidos biliares.

Otra anomalia significativa es una deficiencia en la formación de vesículas.

Un factor importante es la nucleacion de los cristales de monohidrato de colesterol, que esta muy acelerada en la bilis litogenica en humanos, lo cual puede ser debido a un exceso de factores agregantes ( acrecentantes) que promueven el nucleamiento de particulas o a un déficit de factores que lo inhiben. Entro los primeros figuran las glicoproteínas mucosas; entro los inhibidores de la nicleacion estan las apolipoproteinas A1 y A2. otro mecanismo es e aumento del barro biliar conformado por cristales de monohidrato de colesterol, de lecitina – colesteroil y de bilirrubinato de calcio. El aumento del barro biliar configura un estado prelitogenico, que implica la ruptura del equilibrio estre la secrecion y eliminación de mucina por parte de la vesícula. Por ultimo, otro factorlitogenico esta constituido por una alteración en la funcion motora y de vaciamiento con estasis vesicular.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos de la litiasis biliar se vinculan con la obstrucción mecanica o la inflamación. El cuadro característico es el colicohepatico. Al obstruir la via de salida de la vesícula se produce un aumento de la presion intracavitaria, a la cual se puede agregar la nfeccion (colecistitis). El colico comienza luego de una ingesta rica en grasas (“signo de la empanada o del huevo positivo “). Es un dolor intenso, sostenido, localizado en hipocondrio derecho y epigastrico con frecuente irradiación ala zona interescapular u hombro derecho, usualmente de comienzobrusco, que puede mejorar en dos a cuatro horas. Se puede acompañar de nauseas y vomitos, y de mejorar persiste un dolorimiento en hipocondrio derecho.

El laboratorio en general es normal, el aumento de la bilirrubina, fosfatasa alcalina o amilasa sugiere calculos coledocianos coexistentes.

Puede aparecer ictericia con coluria e hipocolia, como manifestación de un cuadro obstructivo sostenido. La presencia de fiebre o de escalofrios sugiere una infección agregada (colecistisis o colangitis).

A litiasis biliar puede ser un hallazgo ocasional en un estudio complementario, sin sintomatología previa, o en otras oportuniodades presentarse con antecedentes de indigestión, nauseas, eructos, distensión abdominal posprandial, diarreas de presentación irregular, todos síntomas que no estan claramente relacionados con la existencia de litiasis. El paciente asintomático raramente desarrolla complicaciones relacionadas con su litiasis, no asi el enfermo con manifestacions clinicas.

Metodología del estudio

Radiografia directa de abdomen. En ocasiones se pueden observar calculos calcificados, asi como un ileo regional en la colectitis aguda.

Colcistografia oral. Fde utilidad por su bajo costo para identificar la presencia de calculos biliares. Permite estudiar la funcion de las pared vesicular, que no existe en caso de enfermedad.

Ecografia. Es el procedimiento de elección para detectar calculos biliares. Puede mostrar la presencia de calculos muy pequeños.

La ecografia de la vesícula debe realizarse luego de un ayuno de por lo menos ocho horas porque los calculos se ven mejor en una vesícula distendida llena de bilis. El diagnostico se basa en el hallazgo de objetos ecogenicos dentro de la luz de la vesícula que producen una sombra acustica.

Finalmente la ecografia tiene una utilidad sustancial en el diagnostico de la colecistitis aguda. El liquido pericolecistico, cuando se ve en ausencia de ascitis, y el engrosamiento de la pared de la vesícula a mas de cuatro milímetros son hallazgos inespecíficos sugestivos de una colecistitis aguda.

Colangiopancreatografia retrograda endoscópica. Se utiliza con fines diagnosticos y terapéuticos.

Para evaluar un paciente con calculos vesiculares es importante definir por interrogatorio la presencia o ausencia de síntomas actuales, asi como antecedentes de manifestacioneso complicaciones vinculadas con lalitiasis. El tamaño de los calculos biliares, su numero, su densidad radiológica, asi comola funcion de la pared de la vesícula, son elementos de gran valor clinico para evaluar la conducta posterior.