por Dr. José Luis Fedele

Generalidades

Clásicamente la anemia se define como el descenso en la concentración de hemoglobina por debajo de los límites considerados normales para un determinado grupo de individuos de la misma edad, sexo y en las mismas condiciones ambientales.

Estos límites, aunque útiles desde un punto de vista práctico, sufren pequeñas variaciones en función del origen étnico, hábitos alimentarios y zona geográfica donde viven los sujetos, por lo que es recomendable que cada laboratorio o grupo de trabajo establezca sus propios límites atendiendo a variables locales.

Además existe una diferencia en la concentración de hemoglobina entre hombres y mujeres y entre jóvenes y ancianos.

La primera responde al efecto androgénico sobre la eritropoyesis.

La segunda tiene una base mucho menos clara, pero se le atribuye también un rol a la menor influencia androgénica de los viejos sobre la eritropoyesis, así como a la menor secreción de eritropoyetina como consecuencia de la declinación de la función renal en los ancianos.

Aunque la anemia se acompaña casi siempre de un descenso de la masa eritrocitaria, no es obligatorio el descenso en el número de eritrocitos para definir una anemia.

De esta manera pueden darse situaciones, y de hecho ocurren muy a menudo en la práctica clínica, donde la disminución de la hemoglobina se acompaña de una cifra normal o aún aumentada de glóbulos rojos en el recuento absoluto y viceversa, cifras disminuidas de eritrocitos coexisten con cifras normales de hemoglobina.

En estas situaciones, cabe destacar la importancia que tiene un parámetro, muchas veces olvidado por el clínico, el Volumen Corpuscular Medio (VCM). Las variaciones del VCM, agudizadas con el advenimiento de los contadores hematológicos automatizados, son las que condicionan estas situaciones. Cuando el VCM es bajo (Ej: Anemia Ferropénica – Talasemia) están asociadas a descenso de hemoglobina con cifras de rojos normales o altas. Por el contrario, un VCM alto (Anemias Megalobásticas), ocasionan el efecto antagónico, es decir, cifras bajas de rojos con hemoglobina normal.

Esta es una de las primeras observaciones que debe hacer el médico general cuando se enfrenta a un hemograma de un paciente, dado que ya puede hacer una primera aproximación de la potencial causa de anemia y por ende dirigir adecuadamente el estudio de la misma.

Otro aspecto que ha de tenerse en cuenta en la interpretación inicial del valor de la concentración de la hemoglobina es la posible variación del volumen plasmático. Existen diversas circunstancias que pueden causar falsos aumentos o descensos de hemoglobina, por hemoconcentración o hemodilución respectivamente.

La anemia constituye una de las causas más frecuentes de consulta debido a tres motivos principales:

1) Su elevada incidencia en mujeres jóvenes y en ciertas poblaciones con problemas nutricionales.

2) Suele acompañar a numerosas situaciones patológicas del organismo por lo que se convierte en una manifestación común en el universo de un trastorno subyacente.

3) Su elevada incidencia en determinados grupos étnicos (Talasemia – Paludismo – Drepanocitosis).

El diagnóstico de una anemia puede ser muy simple a veces, y otras, transformarse en un arduo y difícil trabajo. En nuestro medio, la causa más frecuente de anemia es carencial (ferropénica), con una elevada incidencia en mujeres jóvenes y niños en edad de crecimiento. En estos casos, el diagnóstico es sencillo y su tratamiento la mayoría de las veces, exitoso.

Síntomas y Signos

Las manifestaciones clínicas de la anemia (Síndrome Anémico), dependen de la puesta en marcha de mecanismos de adaptación ante el descenso de la oxigenación tisular, y tienen relación directa con la edad del paciente, la velocidad de instalación de la anemia y el estado cardiovascular previo del paciente.

Cuando la hemoglobina desciende por debajo de un determinado valor (umbral), la hipoxia activa mecanismos de compensación fundamentalmente a nivel del sistema cardiovascular y hematopoyético.

El sistema cardio-circulatorio responde primero, con una vasoconstricción generalizada y redistribución del flujo (preferentemente de piel, riñón y lecho esplácnico), con aumento del débito cardíaco, y posteriormente con aumento del volumen plasmático.

La redistribución de flujo tiene como objetivo preservar el flujo en los órganos más nobles, y ocasionalmente, en caso de que la instauración de la anemia sea muy rápida e intensa, puede llegarse al shock hipovolémico.

En los casos más crónicos, predomina el aumento de la volemia como consecuencia del aumento del volumen plasmático, lo cual ocasiona hemodilución y descenso mayor aún de los niveles de hemoglobina.

Este hecho debe tenerse en cuenta, sobre todo en pacientes añosos, ya que al realizar una transfusión, puede provocarse un aumento brusco de la volemia con descompensación hemodinámica.

La hipoxia relativa a nivel renal, desencadena la síntesis de eritropoyetina por las células tubulares renales, la cual produce un efecto directo sobre la eritropoyesis.

La eritropoyetina además de aumentar el número de eritroblastos medulares y la hemoglobinogénesis, reduce el número de etapas de maduración eritroblástica, con lo cual se favorece la salida precoz de eritrocitos a la circulación. Esto se traduce como un aumento del recuento absoluto de reticulocitos circulantes.

Finalmente, suele haber un aumento de 2,3-DPG intra-eritrocitario, lo cual disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, facilitando así la liberación de oxígeno tisular a partir de una menor concentración de hemoglobina.

Los síntomas y signos asociados a anemia se esquematizan en la tabla I.

Dentro de los síntomas generales, la astenia es un síntoma tan fuertemente asociado a anemia que para el vulgo tiene prácticamente el mismo significado.

Otros síntomas muy frecuentemente asociados son disnea de esfuerzo, ortopnea y fatiga muscular a pequeños esfuerzos. Dado que estos síntomas son de carácter general, deben ser valorados adecuadamente en el contexto de la historia clínica, con el objeto de descartar otras causas que puedan ocasionar igual sintomatología.

La palidez es un signo universal de la anemia y consecuencia directa de la vasoconstricción generalizada y de la disminución de la concentración de hemoglobina.

Cuando la anemia es intensa, basta con observar la coloración pajiza de la piel, pero donde mejor se aprecia es en el velo del paladar, la conjuntiva ocular y la región sub-ungueal. De acuerdo con la intensidad de la anemia y las características propias del paciente (tez habitual de su piel), pueden hacer de este signo un elemento de mayor o menor valor a la hora del diagnóstico clínico de anemia.

Desde el punto de vista cardiocirculatorio, los mecanismos de adaptación mencionados anteriormente, dan lugar a variados síntomas y signos.

En caso de un estado cardiocircularorio previo normal, aún con grados severos de anemia, solamente puede aparecer un soplo sistólico funcional en punta y base que se atribuyen a fenómenos hemodinámicos secundarios a la hemodilución con aumento del gasto cardíaco. Por el contrario, en pacientes con patología cardiocirculatorio previa, una anemia, a veces, sólo moderada, puede facilitar la descompensación y aparición de sintomatología propia de Insuficiencia Cardíaca (ingurgitación yugular, edemas en miembros inferiores, hepatomegalia congestiva, ascitis, edema pulmonar); Insuficiencia Coronaria (angor o Infarto de Miocardio); Accidente cerebrovascular agudo o Claudicación Intermitente.

Cuando la velocidad de instauración de una anemia es muy brusca (hemorragias agudas), la sintomatología circulatoria es constante y la que domina el cuadro clínico. Se caracteriza por taquicardia intensa y palpitaciones. Si la anemia es grave (Hb <5 gr/dl), se agrega taquipnea, pérdida de conocimiento y modificaciones del ECG (segmento ST), secundarias a fenómenos de hipoxia-isquemia cardíacos. En casos de anemia muy grave (Hb <3 gr/dl), aparecen signos de hipoxia cerebral (cefalea continua, vértigos, alteraciones de la conciencia), seguidos de un estado de coma que pueden terminar con la vida del paciente por anoxia cerebral.

A nivel neurológico ocurren cambios a veces tan sutiles que el paciente no los refiere en su relato, pero aparecen con el interrogatorio dirigido. Síntomas como cefalea, transtornos visuales sutiles, insomnio, cambios en el carácter, irritabilidad, incapacidad para concentrarse, son el reflejo de alteraciones neurológicas secundarias a grados variables de hipoxia neuronal.

Un signo bastante frecuente de ver, sobre todo en casos moderados a graves de anemia, son los edemas de miembros inferiores. Su producción se atribuye al aumento de secreción de aldosterona secundario al hipoflujo renal con descenso del flujo y filtración glomerular (hiperaldosteronismo secundario).

En casos graves puede aumentar transitoriamente la urea y creatinina séricos.

A nivel digestivo suelen apreciarse anorexia, náuseas y ocasionalmente constipación. Estos síntomas se deben al hipoflujo esplácnico que ocurre como mencionábamos antes como fenómeno compensatorio. Rara vez estos síntomas pueden ocasionar pérdida de peso. En caso que ésta ocurra, deberá pensarse más en el signo como expresión de la enfermedad de base y no como secundaria a la anemia.

Finalmente, es común una disminución del ritmo menstrual con tendencia a la amenorrea. Si tenemos en cuenta que la hiper o polimenorrea suele ser la causa más frecuente de anemia en mujeres jóvenes, este signo puede interpretarse erróneamente como normalización de la misma. Lo que ocurre es que el organismo reacciona regulando la actividad menstrual para disminuír la pérdida hemática.

Otros signos y síntomas descriptos frecuentemente dentro de los capítulos de anemia, tiene relación directa con determinados tipos específicos de anemia y son descriptos en cada apartado por separado, lo cual escapa al fin de este relato.

Clasificación de las Anemias

Hay muchas y variadas formas de clasificar las anemias.

Desde un punto de vista práctico, consideramos útil clasificarlas de acuerdo a criterios morfológicos (tamaño eritrocitario) y fisiopatológicos (capacidad eritropoyética).

Clasificación Morfológica:

Se basa en la apreciación del tamaño y contenido hemoglobínico de los eritrocitos.

Hace ya muchos años que Wintrobe propuso el empleo de los “indices eritrocitarios”, a partir de un cálculo matemático obtenido de recuento eritrocitario y la concentración de hemoglobina.

Durante años, la estimación de éstos índices a partir de procedimientos manuales, era engorrosa y la mayor parte de las veces, inexacta. Con el advenimiento de los contadores automatizados, los índices hematimétricos, son hoy suministrados por la gran mayoría de los laboratorios.

El Volumen Corpuscular Medio (VCM), ya comentado al inicio de este capítulo, es el de más utilidad, base de la moderna clasificación morfológica de las anemias, y las divide en tres grandes grupos: Normocítica (VCM: 85-95 fl); Microcítica (VCM: < 85 fl) y Macrocítica (VCM: > 95 fl).

El VCM presenta una correlación muy estrecha con la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM), magnitud que informa sobre el contenido promedio de hemoglobina de cada eritrocito. Este parámetro divide las anemias en Hipocrómicas y Normocrómicas, con límites mucho menos definidos que el parámetro anterior, no existiendo el término hipercrómicas en realidad.

Existe una relación estrecha entre VCM y HCM. Las anemias microcíticas se acompañan siempre de disminución de la hemoglobina, dando origen a hipocromía, mientras que las macrociticas, son siempre normocrómicas ya que tienen valores normales a altos de hemoglobina.

La Concentración Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM), refleja el resultado de un cálculo matemático entre el VCM y la HCM y tiene variaciones muy pequeñas, aún con grados severos de anemia. Su real valor radica en que debe transcurrir mucho tiempo de anemia para que se modifique este valor. Por ejemplo en anemias microcíticas, hipocrómicas, para que el valor de CHCM baje, deben transcurrir muchos meses. Por otra parte hay un grupo de anemias en las cuales se observa un aumento característico de la CHCM como son la Esferocitosis Hereditaria o la Xerocitosis Congénita, enfermedades tan raras que hacen de esta parámetro el de menor valor práctico.

En algunas situaciones en las cuales existe una variación acentuada en la forma y tamaño de los glóbulos rojos (poiquilocitosis, alteraciones de la deformabilidad eritrocitaria), el VCM pierde su valor habitual y la HCM se constituye en un valor más fiable para clasificar las anemias. Para obviar este inconveniente, algunos analizadores modernos suministran el grado de dispersión o amplitud de distribución eritrocitaria (ADE), con su correspondiente histograma. Desafortunadamente, la falta de unificación de criterios en el cálculo de la ADE limitan su aplicabilidad.

Clasificación Fisiopatológica

Aunque de acuerdo con la clasificación anterior, un VCM alterado ya nos puede informar sobre la fisiopatología probable de una anemia; la clasificación fisiopatológica aduce a la capacidad de la médula ósea para afrontar el descenso de la hemoglobina, y constituye un elemento imprescindible para la orientación del proceso subyacente.

Un descenso de la hemoglobina, tiene siempre como contrapartida, un aumento de la eritropoyesis compensadora. Por ello, cuando la médula presenta una capacidad regenerativa normal, siempre debe existir una relación inversa entre descenso de hemoglobina y aumento del recuento de reticulocitos (Anemias Regenerativas). Por el contrario, si la anemia no se acompaña de un aumento proporcional del número de reticulocitos, es que la capacidad de respuesta de la médula esta limitada (Anemias Arregenerativas).

Las anemias regenertivas se deben a una disminución de hemoglobina por pérdida o hemólisis. En ambos casos, el estímulo eritropoyético desencadena una intensa respuesta eritrobástica que se manifiesta con reticulocitosis.

Las anemias por pérdida obedecen a hemorragias agudas comprobables en la exploración clínica o a pérdidas más crónicas de volúmenes pequeños de sangre, que por su carácter, suelen pasar desapercibidas por el paciente. En este último caso, una anemia claramente regenerativa puede complicarse con un componente ferropénico, debido a la expoliación crónica de hierro, transformándose así en arregenerativa.

Las causas más comunes de pérdidas crónicas son las asociadas a poli-hipermenorrea, como ya se mencionó y las relacionadas con patologías del tubo digestivo.

Las anemia hemolíticas se producen cuando se acorta la vida media de los eritrocitos en la circulación por rotura de éstos en los vasos sanguíneos, proceso llamado “Hemólisis intravascular”, o por eliminación excesiva por el Sistema Monocítico-Macrofágico (Bazo-Hígado-Médula Osea) conocida en este caso como “Hemólisis Extravascular”.

En este caso también, un estado claramente regenerativo, si se prolonga el tiempo suficiente, puede agotar las reservas de folato y agravar el cuadro anémico con una anemia megaloblástica, de estirpe arregenerativa.

Las anemias hemolíticas pueden se congénitas o adquiridas.

Las primeras obedecen a alteraciones estructurales del glóbulo rojo situado en la membrana, la hemoglobina misma o en las enzimas del metabolismo intraeritrocitario.

Las segundas, obedecen a la acción directa sobre los hematíes de distintos factores entre los que se destacan anticuerpos (anemias hemolíticas inmunes), tóxicos químicos (arsénico, cobre, algunos venenos de serpientes), gérmenes (Infecciones bacterianas sistémicas, Clostridium Welchii), parásitos (paludismo, bartonelosis), trastornos mecánicos (Púrpura Trombocitopénica Trombótica, prótesis mecánicas cardíacas), o alteraciones diversas del metabolismo (Cirrosis hepática, Síndrome de Zieve).

Metodología de estudio

La realización de una cuidadosa anamnesis y detallado examen físico, constituyen siempre la base del diagnóstico de una anemia.

Es importante tener presente que las anemias no son nunca una enfermedad en sí mismas, sino que siempre son el signo de un trastorno subyacente. Con esta premisa presente, es imprescindible, al momento que se detecta una anemia, no sólo pensar en corregirla sino paralelamente trabajar para detectar dicha causa, lo cual permitirá aplicar el tratamiento más adecuado.

De acuerdo a los conceptos vertidos previamente, es importante tener en consideración la edad del paciente y la forma de presentación (aguda o crónica, tiempo de evolución y existencia de antecedentes previos de anemia).

En el caso de anemias agudas, descartada una hemorragia aguda, las posibilidades diagnósticas quedan limitadas a unas pocas variables, con lo cual la anamnesis cobra en estos casos una importancia crucial, para determinar con precisión que pruebas diagnósticas han de solicitarse.

Cuando una anemia es crónica, las posibilidades diagnósticas son mucho más amplias, y la primera actitud del clínico deberá encaminarse a determinar si éstas son congénitas o adquiridas. En estos casos, volvemos a ver que la anamnesis, con un correcto interrogatorio sobre antecedentes, cobra importancia.

En sujetos jóvenes, una anemia crónica con antecedentes de ictericia neonatal y antecedentes familiares de anemia o ictericia (muchas veces atribuida a hepatitis nunca documentada), puede ser indicativa de anemia hemolítica congénita.

En los adultos mayores, un síndrome hemolítico de larga data con reagudizaciones en crisis, puede orientar hacia una Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.

La aparición de un proceso hemolítico agudo, con compromiso de la función renal y neurológico deben hacer pensar en Púrpura Trombocitopénica Trombótica.

La profesión (contacto con plomo, solventes y otros tóxicos), y las características de la dieta (consumo adecuado de hierro y folato), y los hábitos (alcoholismo, tabaquismo, consumo de drogas), son datos de jerarquía para establecer u orientar e diagnóstico.

La ingesta reciente de medicamentos es otro aspecto a tener muy presente en la anamnesis inicial. Son muchos los compuestos los que pueden actuar sobre la médula ósea o sobre los eritrocitos directamente y dar lugar a anemia.

En todos los casos, el examen físico aporta valiosísima información. Además de la palidez cutáneo-mucosa, la presencia de sub-ictericia asociado a esplenomegalia orienta hacia un proceso hemolítico crónico. La aparición de una lengua roja, depapilada, con queilosis y/o coiloniquia, ayudan a orientar el proceso a lo carencial. La presencia de úlceras maleolares orienta hacia un proceso hemolítico de larga data y la observación de telangiectasias en la mucosa bucal, hacia enfermedad de Rendú-Osler.

En abdomen, la detección de esplenomegalia, asociada a circulación colateral y otros estigmas de hepatopatía crónica, la asociarán a cirrosis hepática.

Es importante no dejar pasar el examen neurológico, ya que el déficit de vitamina B12, se asocia a pérdida de la sensibilidad vibratoria y postural de la extremidades, característico de la degeneración combinada subaguda de la médula provocada por éste.

La presencia de síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso), puede ser orientativa de un proceso neoplásico subyacente. Si a esto le sumamos poliadenopatías y esplenomegalia, deberá pensarse en la posibilidad de un proceso linfoproliferativo.

Las enfermedades del colágeno, se acompañan casi invariablemente de anemia, y además de los clásicos síntomas articulares, la fiebre suele estar presente.

También de forma invariable, la anemia compaña a procesos como Insuficiencia Renal crónica y aguda también, aún con valores de creatinina no demasiado elevados, así como los desequilibrios de la glándula tiroides.

Una anemia con una eritrosedimentación mayor a 100, obliga a buscar neoplasia o la presencia de gamapatía monoclonal.

Finalmente, ante la presencia de anemia crónica, sobre todo cuando se asocia a fiebre de origen desconocido, debe pensarse en descartar la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

En los niños, el diagnóstico de anemia se simplifica, porque el número de causas posibles es mucho más limitado. Así, en los recién nacidos, la causa de una anemia se limita a hemorragias o a un proceso hemolítico. Durante la primera infancia, las hemorragias pierden protagonismo, y aumentan las posibilidades de una aplasia pura de glóbulos rojos, generalmente asociada infección por el Parbovirus B19.

Desde los 6 meses a los 2 años, las causas nutricionales son las más frecuentes, junto a los procesos inflamatorios agudos, aunque a esta edad, pueden exteriorizarse las Talasemias o las Leucemia agudas. Por último, en la adolescencia, nuevamente las causas nutricionales son las más frecuentes.

Examenes de Laboratorio

La confirmación de la anemia requiere la demostración del descenso de hemoglobina en un hemograma común.

Aunque para determinar a causa de la anemia, el número y las características de los exámenes complementarios varía ampliamente, hay cuatro pruebas que son de realización obligada, a saber: parámetros hematimétricos generales, entre los que se destacan, como mencionaba antes, el VCM; el examen del frotis periférico, el recuento de reticulocitos y la velocidad de sedimentación globular.

Ya mencionamos la importancia de los índices anteriormente.

Con respecto al frotis periférico, cabe destacar que aún con el advenimiento de equipos automatizados altamente confiables, la observación morfológica directa sigue siendo un aporte irreemplazable para la valoración, sobre todo inicial, de una anemia.

Aporta datos, no sólo de la morfología de la serie roja, sino también de las hemopatías que cursan con alteración de la serie blanca y/o plaquetaria.

El recuento de reticulocitos, ayuda a determinar si la anemia es regenerativa o arregenerativa según su número. Dicho recuento puede expresarse en porcentaje relativo con respecto al recuento total de glóbulos rojos o en cifras absolutas. Cuando se expresan en porcentaje, éste debe corregirse, ya que se está calculando sobre una cifra de glóbulos rojos siempre disminuída (anemia), y además no tiene en cuenta la salida prematura de éstos de la médula ósea.

La corrección de realiza de la siguiente manera:

Ya fue mencionado también la importancia de la velocidad de sedimentación globular.

Cabe una mención para el estudio de médula ósea.

En los casos en que la causa de la anemia no haya sido aclarada con métodos complementarios menos invasivos, y sólo en esos casos, es conveniente estudiar la médula ósea.

El medulograma informa sobre las características morfológicas del mielograma y la proporción entre las células mieloides y eritroides.

Además, el medulograma suele complementarse con otras pruebas que ayudan a esclarecer el origen de las anemias, como la tinción del hierro medular (Tinción de Perls), que ayuda para diferenciar, por ejemplo, entre anemias ferropénicas, anemias sideroblásticas y anemias de enfermedades crónicas.

Otra técnica que se usa casi invariablemente en la actualidad es la inmunotipificación de los elementos celulares. Esta técnica que tiene importantísimo valor en oncohematología, también ayuda en muchas instancias del estudio de las anemias.

El estudio citoquímico, el citogenético y los cultivos de médula ósea terminan por completar la batería de estudios que se pueden practicar sobre muestras de médula ósea.

Por su parte la biopsia de médula ósea, nos informa sobre la arquitectura del hueso, la disposición de las células en su conjunto y su proporción en relación a las células adiposas y otras células no hematopoyéticas (reticulares).

El tratamiento de una anemia obviamente, va a estar dirigido por la causa subyacente.

Repitiendo el consejo vertido en párrafos anteriores, “la anemia es siempre consecuencia de un trastorno subyacente”, es fácil entender que no podremos tratar adecuadamente una anemia si no tenemos diagnóstico etiológico de la misma, aún cuando con tratamientos iniciales (habitualmente sustitutivos), veamos una adecuada respuesta terapéutica.

Como conceptos generales, el tratamiento de una anemia deberá estar dirigido a:

1) Mejorar los síntomas y signos del paciente reestableciendo los valores normales de hemoglobina

2) Tratar la causa subyacente

3) Evitar la recurrencia

Dada la amplitud de causas etiológicas, es imposible establecer una pauta general de tratamiento y escapa a los objetivos de este capítulo, por lo tanto deberán ser tratadas con cada apartado en particular.