Dr. Ider Cerutti y Alejandro B. Miroli

La deficiencia inmunológica se manifiesta por difrentes signos y síntomas asociado a la falla de la inmunidad.

Se distinguen las inmunodeficiencias primarias o congenitas, y las secundarias o adquiridas. Las inmunodeficiencias primarias se dividen en: a) especificas: incapacidad para manifestar la respuesta humoral, celular o ambas, y b) inespecíficas: trastornos de la fagocitosis o de la bacteriolosis. Y las secundarias, a su vez, en: a) especificas: disminución de la respuesta inmune o de las inmunoglobulinas, y b) inespecíficas: disminucion de la fagocitosis asociada a neutropenia o pancitopenia.

Aplasia química o síndrome de Di George. Se caracteriza por anomalias en el desarrollo del timo asociadas a hipoparatiroidismo y malformaciones congenitas.

Síndrome de Nezelof. Defecto cualitativo y cuantitativo de las funciones T dependientes.

Deficiencia de inosina-fosforilasa. Trantrorno del metabolismo de las purinas que se manifienta en los linfocitos T y B.

Agamma globulinemia ligada a la ausencia de linfocitos B. Tambien llamada enfermedad de Burton, es un proceso genetico recesivo ligado al sexo que se manifiesta por un defecto cuantitativo de los linfositos B.

Hipogammaglobilinemia transitoria. Persiste desde el nacimiento hacia varios años. Se diferenciade la enfermedad de Burton porque existe una cantidad normal de IgM y por la presencia de linfocitos B.

Hipogammaglobulinemia de expresión variable. Se caracteriza por anomalias cualitativas de la inmunidad con un compromiso parcial o disociado de lainmunidad humoral y celular.

Deficiencia selectiva de IgA. Tasa serica de IgA de menos de 50 mg/l con cantidades normales de IgG e IgM.

Deficiencia selectiva de IgM. La deficiencia se limita a la IgM, ya que las funciones T parecen esar conservadas.

Deficiencias mixtas y graves. Son afecciones hereditarias que se manifiestan en los primeros meses de la vida por infecciones graves. El estudio inmunológico revela la deficiencia global o disociada de las inmunoglobulinas, ausencia de producción de anticuerpos, linfopenia inscostante con ausencia de linfocitos T, presencia variable de linfocitos B y un déficit constante y variables de la inmunidad celular.

Deficiencia inmunitaria y ataxia telangiectasia. Enfermedad genetica que se manifiesta por ataxia cerebrlosa, telangiectasias oculares y deficiencias inmunitarias.

Síndrome de Wiscott-Aldrick. Asociacion de deficiencia inmunitaria mixta y parcial, trombocitopenia y eczema cronico.

Otras inmunodeficiencias. Se han descrito deficiencias mixtas de expresion variables asociadas a enanismo y miembros cortos o a una candidiasis cutaneumucosa cronica. Tambien existen deficiencias congenitas de complemento.

Inmunodeficiencia de los fagocitos. La enfermedad granulomatosa cronica es una dolencia infantil determinada por la falta de oxidasa de superficie en los granulocitos polimorfonucleares como consecuencia de lo cual los fagocitos sonincapaces de generar el ion superoxido. Los niños coneste defecto no pueden destruir de una manera eficiente las bacterias catalasa positivas como el Staphilococus aureus. Otro defecto similar a este, pero que actua en un punto diferente de la cadena de fenomenos quimicos que conducen a la muerte intracelular oxidativa, es la deficiencia de mieloperoxidasa. Los pacientes forman cantidades normales de peroxido de hidrogeno, pero carecen de la enzima mieloperoxidasa necesaria para la generacion de hipoclorito. En la enfermedad de Chediak-Higashi, parte del defecto se debe a la incapacidad de los granulos lisosómicos para descargar enzimas hidroliticas.

Fisiopatiologia

Son familias de linfocitos las que desarrollan respuestas inmunológicas de adaptación específicas las cuales son funcionalmente interactivas.

La inmunidad celular es mediada por linfocitos T y los linfocitos B y la progenie de plasmocitos desarrollan los anticuerpos que aseguran la inmunidad humoral. Las células dendríticas, de Langerhans de la piel y los macrófagos cumplen como células del Sistema Retículo Endotelial también un rol importante, el cual se integra a los linfocitos. Las células Natural Killers (NK) son linfocitos granulosos que tienen receptores específicos para los complejos de histocompatibilidad mayores. Conocidos como Moléculas de Clase I. Ellas pueden actuar espontáneamente matando células tumorales o infectadas por virus. También pueden ser estimuladas anticuerpos tipo IgG para los cuales posee receptores en su superficie.

La respuesta inmune se divide en humoral (anticuerpo) y celular (inmunidad tardía) la primera involucra la interacción de los antígenos y los anticuerpos; la segunda, la interacción entre los antígenos y los linfocitos especializados, que actúan directamente y mediante la elaboración de sustancias que no son anticuerpos. Otra parte del proceso está constituida por la intervención de los monocitos-macrófagos, los granulocitos polimorfonucleares y un sistema amplificador compuesto por el complemento, el sistema de las kininas y el sistema de las coagulación-fibrinolisis, básicamente inespecífico.

Las insuficiencias primarias son determinadas genéticamente, y el momento en que comienza las manifestaciones clínicas varía según la naturaleza del defecto inmunológico y el tipo de exposición al agente infeccioso. Los portadores de insuficiencia de linfocitos T y B desarrollan infecciones virales y bacterianas poco depuse del nacimiento.

En la insuficiencia B, las manifestaciones aparecen cuando baja el nivel de las IgG transferidas por la madre al feto por vía transplacentaria. En general, las infecciones que aparecen antes de los 6 meses sugieren un defecto celular; las que aparecen después, un defecto humoral.

Y los pacientes con defecto de la inmunidad humoral son propensos a las infecciones recurrentes o crónicas, meningitis y septicemia. También se registra otitis media, pansinusitis y, con menos frecuencia, infecciones cutáneas y urinarias. Quienes padecen defectos de la inmunidad celular están predispuestos a las infecciones virales diseminadas y casi invariablemente presentan candidiasis y micosis difusa. A veces la única manifestación es una candidiasis mucocutánea crónica, también es frecuente la giardiasis intestinal.

La insuficiencia T se acompaña de anomalías en la respuesta de los anticuerpos, lo cual explica la magnitud de las infecciones bacterianas. La forma más grave de deficiencia aparece en quienes carecen de inmunidad humoral y celular lo cual los hace susceptibles a todos los microorganismos, incluso lo no patógenos. En ellos es frecuente la presencia simultánea de infecciones bacterianas, virales, y micóticas.

Las infecciones estafilococicas recurrentes con formación de granulomas sugieren la existencia de una enfermedad granulomatosa crónica. Las infecciones grampositivas se relacionan con defectos de los anticuerpos y del complemento.

En el examen físico de estos pacientes de debe prestar especial atención al estudio de los ganglios linfáticos y de los órganos que poseen tejido linfoideo y reticuloendotelial. Los ganglios linfáticos, las tonsilas y las adenoides están aumentados de tamaño cuando existe un defecto en la conversión de la células B en células plasmáticas secretoras de inmunoglobulina. Generalmente son de menor tamaño en las insuficiencias humorales y celulares. El bazo está ausente en la aplasia congénita y agrandado en las insuficiencias celulares y humorales; puede existir hepatomegalia compensadora por ser el hígado un órgano retículoendotelial.

Metodología de estudio

1. Historia clínica completa con una correcta documentación de la enfermedad edad de comienzo, tipo y evolución de cada episodio infeccioso. Antecedentes familiares de inmunodeficiencia o infecciones recurrentes. Antecedentes de homosexualidad, hemodiálisis, emofilia, politranfusiones, drogadicción endovenosa, contacto con población de riesgo para el SIDA.
2. Examen físico exhaustivo para focos infecciosos y palpación de ganglios, hígado y bazo.
3. Laboratorio clínico completo con evolución funcional de hígado y riñón. Anti-HIV (antivirus de la inmunodeficiencia humana)
4. Hemograma por un hematólogo par búsqueda de alteraciones numéricas y morfológicas de los glóbulos blancos
5. Dopaje cualitativo y cuantitativo de inmunoglobulina
6. Radiografía de tórax para investigación de focos de infecciosos y valoración del timo.
7. Solamente en casos aislados se pedirán estudios de población linfocitaria y funcionalidad de neutrófilos y macrófagos. Detección de antígenos y anticuerpos.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

En junio de 1981 al Centro de Control de las Enfermedades de Atlanta, EEUU, casos de neumonía por pneumosystis carinii hipoalergentes infecciosos oportunistas, y pacientes con sarcomas de Kaposi diseminado cuyo común denominador era el de ser hombres jóvenes sin antecedentes de enfermedad y con conducta homosexual. Posteriormente el cuadro se vio en drogadictos endovenosos que se inyectaban en grupo.

Todos presentaban déficit de la inmunidad celular. Con el correr del tiempo se agregaron haitianos, hemofílicos y transfundidos, parejas femeninas de personas con SIDA, hijos de parejas con SIDA, prostitutas, etc.

Recién en mayo de 1983 Luc Montagnier (Francia) aísla el virus mientras que Robert Gallo informa su trabajo haciendo referencia que lo había aislado en noviembre de 1982. El aislamiento del virus permitió detectar anticuerpos contra dicho microorganismo, que se encontraron en casi el 100% de lo pacientes con SIDA. Actualmente la enfermedad adopta la forma de una pandemia que involucra a todos los países y todas las razas.

Recién en 1986al nomenclatura interncional lo desigan como HIV, virus de la inmunodeficiencia humana. Se trata de un retrovirus termosensible (se inactiva al exponerlo al 56º C durante 30 minutos y que también puede inactivarse con éter o hipoclorito del sodio al 0,5%

Fisiopatología

En todos los pacientes se demostró una sensible disminución de la población de linfocitos CD4+ y se consideró que ésts eran destruidos por el virus. Esta molecula CD4+ del linfocito constituye uno de lo receptores específicos para el HIVpero el virus sólo se encuentra en un virus pequeño linfocitos T CD4+, lo cual demuestra que existe cierta dificultad para que el microorganismo penetre en la célula.

Además, el virus puede hallarse en otras células como los linfocitos B, en células dendríticas de ganglios y en células monocíticas y del sistema nervioso central. Por todo esto se considera que en la fisiopatología existe un mecanismo autoinmune que justificaría las distintas formas clinicas de los HIV positivo, ya que no todos desarrollan enfermedad. Cuando el paciente desarrolla el SIDA clásico muestra una alteración de todas las células que normalmente participan en una respuesta inmune.

Clínica: Interrogatorio

En el interrogatorio se deben preguntar y desarrollar aquellos datos trasmitidos por el paciente que hacen pensar en la patología producida por el HIV. Se debe averiguar sobre los comportamientos de riesgo para adquirir la enfermedad. El uso de profiláctico, las enfermedades sexuales sufridas en el último tiempo. Se debe preguntar sobre el número de parejas sexuales en el último año (hétero y homosexuales, vínculos genitales, rectales y orales). Parejas sexuales ocasionales, anónimas y prostitutas. El uso de inyectables, de drogas, y si su administración fue compartida. Es de importancia detectar la información sobre transfusiones previas a los años 90.

Los síntomas a considerar vinculados son: la fiebre prolongada sin causa definida, anorexia, pérdida de peso, decaimiento y fatiga sin causa clara. Mialgias.

Considerar presencia de infecciones inusuales, recurrentes o refractarias (TBC, Pneumocistis, herpes, neumococos, cryptococos, toxoplasmosis, citomegalovirus). Afecciones oculares, escotomas. Úlceras oro faríngeas, micosis de mucosas orales y/o vaginales, odinofagia pérdidas del gusto.

Erupción cutánea, costras, eccemas, pápulas, pueden ser el dato orientador. Tos productiva o seca, disnea crónica, diarreas crónicas, sangre en materia fecal, dolores abdominales inespecíficos. Cefaleas con aumento ante la presión aumentada (Valsalva). Convulsiones y déficits neurológicos, hormigueos, y pérdidas de masa muscular.

Examen Físico

Los signos a encontrar a través la revisión física, que orientan a pensar en esta patología, son al controlar los signos vitales (temperatura, frecuencia de pulso y respiración, así como el peso). El examen de la boca, en forma minuciosa, de la lengua y orofaringe a en la detección de lesiones, úlceras, secreciones, aftas, vesículas, leucoplasias etc. La piel debe ser observada al encuentro de erupciones, psoriasis, sequedad, seborrea, caspa, acné, máculas, sufusiones hemorrágicas. Las zonas del cuello, axilas e ingles deben ser palpadas en búsqueda de adenopatías que se caracterizan por ser indoloras, superficiales y múltiples. El tórax debe orientarse el examen a detectar signos de infección respiratoria. El abdomen debe ser palpado en la búsqueda de hepato o esplenomegalia. En zona pelvi rectal detectar secreciones peri anales o vaginales, úlceras, vesículas (herpes), abscesos peri rectales. Examinar el estado psíquico como neurológico, motriz y sensitivo.

El HIV es capaz de generar una diversidad de cuadros clínicos. Se los clasifica en grupos y categorías según el centro de control de enfermedades de EEUU.

Grupo I. infección aguda. se trata de un cuadro similar al de una mononucleosis con fiebre, enantema, adenopatía, y en oportunidades meningismo y esplenomegalia. En un síndrome asociado a una seroconversión

Grupo II. Infección asintomática. Se caracteriza por ausencia de síntomas y serología positiva. Los individuos de este grupo son de alto riesgo porque infectan, pero al no tener síntomas ignoran su condición de infectantes.

Grupo III. Linfadenopatía generalizada existente. Adenomegalia de más de 1cm en 2 o más sitios extrainguinales de más de 12 semanas d evolución.

Grupo IV. SIDA. En todos el HIV es positivo. Incluye una gran variedad de pacientes, desde aquellos con manifestaciones mínimas hasta los gravemente enfermos.

Subgrupo A. fiebre de más de un mes de evolución y/o pérdida del peso mayor del 10%, y/o diarrea de más de un mes.

Subgrupo B. demencia, y/o mielopatía, y/o neuropatía periférica.

Subgrupo C. enfermedades infecciosas secundarias, incluyendo los marcadores mayores o categoría C1 que son: neumonía pneumosystis carinii estrongiloidiasis extraintestinal, criptosporidiosis, isosporiasis, candidiasis (esofágica, bronquial o pulmonar), criptococosis, histoplasmosis, infecciones por micobacterias atípicas, citomegalovirosis, herpes simples (mucocuraneo crónico o diseminado), leucoencefalopatia multifocal progresiva. Los otros marcadores menores, o categoría C2, son: leucoplasia oral, herpes zoster multidermatomico, salmonelosis recurrente, nocardiosis, tuberculosis, candidiasuis oral

Subgrupo D. incluye uno o mas de lossiguientes tumores: sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodgkin, linfoma primario del cerebro.

Subgrupo E. otras enfermedades no clasificacles en los grupos precedentes, atribuibles al HIV e indicativas del déficit de la inmunidad celular.

En junio de 1987, en la III Conferencia Internacional del SIDA, se amplio la clasificacion incluyendo: 1) el complejo demencial del SIDA, 2) el síndrome de caquexia extrema por HIC, y 3) la tuberculosis diseminada en individuos HIV positivos ( esta ultima es muy importante en nuestro pais, ya que la tuberculosis tienen una indcidencia alta en comparación con la de los paises desarrollados).

La población mundial HIV positiva se estima que 10.000.000 de personas; en los EEUU hay 1.000.000 y en el resto de America 900.000 portadores del virus.

En conclusión, para diagnosticar el SIDA es necesario constatar una seriologia positiva y una combinación de los siguientes elementos: pertenencia a un grupo de riesgo, disminución de los linfocitos T inductores y/o disminución de la relacion T4/T8; y pesencia de infecciones oportunidastas y/o de tumores marcadores especificos.

Metodología de estudio

HIV-1/HIV-2 ELISA: Sensibilidad: >99.5 Especificidad: >99.8: Primer studio para screening de infeccion por HIV Debe ser confirmado.
HIV-1 Western blot: Sensibilidad: >96 Especificidad >99.9: Método mas certero para confirmar anticuerpos. Valor predictivoes >99% en poblaciones de alto y bajo riesgo
Plasma HIV RNA: No aprovado como test diagnóstico, pero útil para seguimiento
Plasma P24 antigeno: No aprovado como test diagnóstico. Es útil en el Sindrome Agudo Retroviralis
CD4 recuento absoluto: Depleción celular de CD4+ es caracteristico pero no diagnóstico. Es útil para pronóstico y respuesta a tratamiento.
Genotipo Basal: Obtenerlo antes de iniciar el tratamiento retroviral
CBC con diferencial y plaquetas: Es requerido para calcular el recuento absoluta de CD 4. Leucopenia, anemia, y trombocitopenia son frecuentes complicaciones de la enfermedad.
Quimica general con enzimas: Complicaciones hepatobiliares y pancreaticas son frecxuentes
Panel lipidico (colesterol, trigliceridos, HDL): Los pacientes en tratamiento suben los niveles lipídicos por drogas que son inhibidoras de proteasas
VDRL u otro test diagnósticos de Sífilis
Serologia de Hepatitis
CMV IgG: No de rutina. La mayoría tien alta prevalencia (90%) de serología positiva
PPD: Puede no se confiable en estado avanzado
Toxoplasma IgG por serologia
Radiografia de torax: Considerado un estudio basal