Dres. Mario Tanno y Hugo Tanno

La cirrosis es el estadío final común de diversas noxas que agreden al hígado.

La lista de enfermedades más frecuentes incluye a las hepatitis virales que pueden infectar en forma crónica el hígado, el daño hepático por alcohol, ciertas enfermedades autoinmunes y desórdenes genéticos o metabólicos que se resumen en la tabla 1:

La cirrosis hepática es el nombre genérico, que se utiliza para denominar a un proceso crónico, difuso e irreversible morfológicamente caracterizado por la presencia fibrosis y nódulos de regeneración cuya consecuencia es la pérdida de la arquitectura vascular del órgano.

Signos y síntomas

Desde el punto de vista clínico puede clasificarse en cirrosis compensada y descompensada. La primera al igual que las hepatopatías crónicas en estadío no cirrótico cursa en forma asintomática y solo se detecta en forma casual a través de un examen físico de rutina (hepatomegalia y/o esplenomegalia) o a través de exámenes de laboratorio o de imágenes (ecografía). En este período el diagnóstico de cirrosis solo es posible mediante el estudio histopatológico realizado a través de una biopsia hepática. La cirrosis descompensada se detecta cuando la enfermedad comienza a manifestarse por alteraciones que traducen el fallo de una o más funciones del hígado o por la presencia de hipertensión portal puesta en evidencia a través de alguna de sus complicaciones.

La anamnesis puede recabar datos que sugieran la etiología de la enfermedad hepática. Un correcto interrogatorio debe incluir el antecedente de todas las patologías clínicas y quirúrgicas pasadas, registrando en forma detallada tratamientos farmacológicos con fecha de comienzo, dosis y forma de consumo. En los hábitos dietéticos debe constar siempre el consumo de alcohol. El umbral para el daño hepático crónico es aproximadamente de 80 gr/día en el hombre (equivalente a 750 ml de vino) y de 40 gr/día en la mujer (equivalente a 1 L de cerveza) durante un período prolongado de tiempo de al menos 5 años. El antecedente de transfusiones de sangre y sus derivados, puede a su vez inducir la sospecha de una infección viral crónica, al igual que la promiscuidad sexual o el abuso de drogas endovenosas. Los antecedentes personales y familiares de diabetes, dislipemia, sobrepeso e hipertensión arterial hacen pensar en la presencia de esteatohepatitis no alcohólica. Los antecedentes familiares de enfermedad hepática pueden orientar al origen hereditario de la hepatopatía. Ciertas patologías de origen autoinmune son más frecuentes en el género femenino. La edad de presentación es otro factor a considerar, ya que el desarrollo de cirrosis a edad temprana induce a pensar en enfermedades metabólicas o genéticas (enfermedad de Byler, o el déficit de -1 antitripsina, para citar algunos ejemplos).

En el examen físico pueden observarse algunos signos cutáneos de hepatopatía crónica. Los nevus estelares consisten en una dilatación arteriolar central de la que parten en forma radiada pequeños capilares, su centro es pulsátil y suele desparecer a la presión digital. Se encuentran en el territorio de la vena cava superior, principalmente en el rostro, torso y brazos. Las telangiectasias son otras dilataciones vasculares cutáneas más finas, sin dilatación central en el mismo territorio. Ambas lesiones no son específicas de la cirrosis.

El eritema palmar es el enrojcimiento de la eminencia tenar e hipotenar. Existen signos en las uñas consistentes en fragilidad ungueal, uñas en “vidrio de reloj”, estrías y opacidad blanquecina. Los dedos en “palillo de tambor” son otro hallazgo frecuente pero inespecífico. Los labios y la lengua pueden adquirir una coloración violácea (lengua hepática). En la boca suelen faltar piezas dentales en casos de colestasis prolongada, o bien por infecciones locales y trastornos carenciales y/o nutricionales. Estas lesiones tampoco son específicas de cirrosis hepática, pero pueden estar presentes en pacientes cirróticos.

La piel suele ser seca y rugosa detectándose a menudo máculas hiperpigmentadas de aspecto pelagroide. En la hemocromatosis existe una hiperpigmentación difusa característica. En los cirróticos de etiología etílica es muy común la hipertrofia parotídea y la retracción palmar de Dupuytren

La ictericia no se encuentra en el paciente con cirrosis compensada. Ésta aparece cuando alguna noxa lo descompensa (infección); o bien en la fase terminal de la enfermedad. En este caso su presencia es expresión de insuficiencia hepática y es un índice de mal pronóstico. En la cirrosis descompensada es común ver lesiones hemorrágicas tales como petequias, equimosis, hematomas, gingivorragias, y epistaxis. También en fases avanzadas se observa pérdida de peso, disminución de la masa muscular y desnutrición.

El foetor hepaticus (aliento hepático) es un olor sui genneris que se percibe en el paciente con cirrosis avanzada.

En la mayoría de los cirróticos se encuentra hepatoesplenomegalia. El hígado puede palparse aumentado de tamaño al inicio del estadío cirrótico, indoloro, de superficie irregular, con borde liso y filoso. Muchas veces se palpa solamente en epigastrio y no es posible hacerlo en el hipocondrio derecho. Esto se debe a la hipertrofia del lóbulo izquierdo y a la atrofia del derecho. El bazo también puede encontrarse aumentado de tamaño, siendo un signo indirecto de hipertensión portal.

Es común el hallazgo de alteraciones endocrinológicas. En el hombre es frecuente la atrofia testicular, impotencia sexual, disminución de la libido, ginecomastia (unilateral o bilateral) y distribución feminoide del vello pubiano. Estos trastornos se deben a una alteración en el metabolismo de hormonas sexuales. La ginecomastia es frecuente en los pacientes medicados con espironolactona, diurético usado para el tratamiento del síndrome ascítico-edematoso por hipertensión portal. En las mujeres existen alteraciones en el ciclo menstrual, siendo irregulares en el inicio de la enfermedad, para luego desarrollar amenorrea. En los estadios avanzados son frecuentes los abortos, siendo la esterilidad una consecuencia de la insuficiente metabolización de los estrógenos.

La circulación colateral puede encontrarse en tronco, siendo un signo indirecto de hipertensión portal.

Metodología de estudio

Existen métodos complementarios que permiten al realizar el diagnóstico, orientar sobre posibles etiologías y valorar el pronóstico de cada paciente en particular.

Exámenes de laboratorio

La bilirrubina puede estar elevada en sus dos fracciones. Su ascenso en el paciente cirrótico se debe a la presencia de colestasis o bien a insuficiencia hepática, siendo en este último caso un índice de mal pronóstico.

La Alanina Aminotransferasa (ALT) y la Aspartato Aminotransferasa (AST) son marcadores de daño (alteración de la membrana sin lisis), o muerte hepatocelular. En la cirrosis compensada pueden estar normales o poco elevadas. Su aumento indica la presencia de actividad necroinflamatoria, pero no son un índice de función hepática.

La fosfatasa Alcalina (FAL) usualmente es normal, Su elevación sugiere la existencia de colestasis o bien la presencia de transformación neoplásica. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suele estar elevada en presencia de colestasis o en pacientes alcohólicos con ingesta activa. También está elevada en el síndrome de masa ocupante, siendo en estos casos acompañada por la FAL.

El descenso en suero de la tasa de protrombina, el colesterol y la albumina traducen el déficit en las funciones de síntesis de la célula hepática, constituyendo un índice de mal pronóstico. En el hemograma la presencia de anemia puede ser ocasionada por diferentes causas. Entre ellas se encuentra el sangrado por hipertensión portal, la hemolisis por hiperesplenismo o anemias carenciales por déficit de vitamina B12 y ácido fólico. La plaquetopenia, se relaciona con el hiperesplenismo, y es un signo indirecto de hipertensión portal. La -feto-proteína es un marcador de transformación neoplásica (hepatocarcinoma), pero puede estar levemente elevada como índice de regeneración celular.

Los marcadores virales (HBV y HCV), inmunológicos (factor anti-núcleo, anticuerpos anti-músculo liso, anticuerpos anti-mitocondriales) o metabólicos (cerulopasmina, ferritina) son utilizados para el diagnóstico etiológico.

Métodos por imágenes

La ecografía es útil para establecer el tamaño del hígado y el bazo, así como sus irregularidades anatómicas. Evalúa la presencia de ascitis, así como la existencia de colaterales, siendo el diámetro de la vena porta y esplénica, índices de hipertensión portal. Es un excelente método para la detección precoz en la trasformación neoplásica (HCC)

La ecografía Doppler color permite evaluar la permeabilidad de la vena porta, así como también las venas suprahepáticas. La velocidad del flujo portal, se encuentra disminuida en presencia de hipertensión portal y muestra el tipo de circulación hepática diferenciándolo en hepatópeto (flujo hacia el hígado) o hepatófugo (flujo desde el hígado). Estos métodos son útiles para la evaluar la magnitud de la hipertensión portal.

La Tomografía Axial Computada con contraste endovenoso y la Resonancia Magnética Nuclear con gadolinio sirven para mejorar la precisión diagnóstica de la cirrosis y sus complicaciones. La RMI es útil para establecer el diagnóstico de hepatocarcinoma, siendo el método de elección para el estudio angiográfico del hígado.

En todos los pacientes con diagnóstico de cirrosis se debe evaluar la, presencia y tamaño de varices esofágicas, siendo la video endoscopía alta el método de elección.

La laparoscopía y la biopsia hepática percutánea o transyugular son las técnicas más fidedignas para establecer con certeza el diagnóstico de cirrosis.

Hipertensión portal

La cirrosis es la causa más frecuente de hipertensión portal en el mundo occidental. Las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal suelen marcar el pasaje de la cirrosis compensada a la descompensación de la misma.

La presión portal se evalúa estableciendo la diferencia entre la presión de la vena cava inferior y la vena porta. El rango normal de presión portal es de 1-5 mmHg; valores por arriba del mismo definen a la hipertensión portal. Sin embargo, esta no se hace clínicamente evidente hasta que supera los 12 mmHg. Por encima de este valor suelen aparecer sus complicaciones tales como la hemorragia digestiva por ruptura de varices esófago-gástricas, el síndrome ascítico edematoso y la encefalopatía porto-sistémica.

Fisiopatología

De acuerdo a la ley de Ohm el gradiente de presión (ΔP) - en mmHg - entre dos puntos de un circuito hemodinámico es directamente proporcional al producto del flujo (Q) que circula a través de él en la unidad de tiempo (ml/min.) y la resistencia (R) que se opone a este flujo.

ΔP = Q x R

Estos conceptos son aplicables a todos los circuitos hemodinámicos y, en consecuencia, a la circulación portal. En la ecuación P representa el gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas, Q es el flujo sanguíneo de la vena porta y R significa la resistencia vascular que está constituida por la vena porta, vénulas portales intrahepáticas, los sinusoides, las vénulas hepáticas terminales y las venas suprahepáticas. Por lo tanto, un aumento del flujo portal, y/o de la resistencia vascular a lo largo de este sistema, resultarán en un incremento de la presión portal.

Si bien la cirrosis es la causa más común de hipertensión portal, no es la única. Otras patologías que se caracterizan por el aumento de la resistencia vascular también producen hipertensión portal. Su clasificación se hace a partir del sitio anatómico en donde se encuentre incrementada dicha resistencia, en relación al sinusoide hepático:
a) hipertensión portal pre-sinusoidal (ej. trombosis de la vena porta)
b) hipertensión portal sinusoidal (ej. cirrosis)
c) hipertensión portal post-sinusoidal (ej. síndrome de Budd Chiari).

En la cirrosis, la hipertensión portal es el resultado de un aumento de la resistencia al flujo portal y al aumento del volumen del flujo venoso portal. El mecanismo inicial es el aumento de la resistencia vascular intrahepático (sinusoidal) debido a la fibrosis sinusoidal y compresión de los nódulos de regeneración (componente estructural) y a la vasoconstricción de los sinusoides hepáticas (componente funcional). En la cirrosis, la célula estrellada activada, adquiere propiedades miofibroblásticas incluyendo las síntesis de colágeno y la capacidad de contraerse. Paradójicamente, mientras el óxido nítrico (ON) disminuye dentro del hígado, existe una sobreproducción de ON extrahepático que provoca vasodilatación esplácnica y como consecuencia aumenta el flujo sanguíneo portal. La vasodilatación esplácnica es el evento inicial en el estado circulatorio hiperdinámico que desencadena o agrava las complicaciones de la cirrosis.

En este período, y en forma progresiva, la circulación portal intentará escapar al crecimiento de la resistencia intrahepática con la formación de colaterales (shunts). Las que revisten mayor importancia son las várices esófago-gástricas. Cuando la presión portal supera los 12 mmHg, puede desencadenarse una hemorragia digestiva alta por ruptura de varices de gran tamaño.

La vasodilatación esplácnica se va desarrollando por caída de la resistencia y aumento del flujo sanguíneo portal; sin embargo, en el resto del sistema circulatorio la resistencia vascular se mantiene normal, y en fases avanzadas de la enfermedad hepática incluso aumenta. El gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca también se incrementan para mantener la homeostasis y asegurar el flujo sanguíneo fuera del lecho esplácnico (cerebro, riñones, piel, músculo, etc.). Sin embargo, cuando la enfermedad progresa, estos mecanismos compensatorios son insuficientes para mantener la presión arterial. Las consecuencias de este fenómeno se resumen en:

La activación del eje renina-angiotensina-aldosterona.

El aumento de la actividad simpática del sistema nervioso autónomo.

El aumento de los niveles circulantes de la hormona antidiurética (ADH) también conocida como vasopresina.

Estos tres mecanismos actúan sobre el riñón provocando la retención de agua y sodio, tratando así de mantener la presión arterial sistémica y el flujo plasmático renal, resultando en un aumento del volumen plasmático circulante. Desafortunadamente, la retención de agua y sodio tendrá como destinatario, en su mayor parte, al lecho esplácnico, por vasodilatación del mismo (ver arriba), con el consecuente mayor incremento del flujo sanguíneo portal y, por lo tanto, un progresivo aumento de la presión portal produciéndose la fuga de fluidos hacia la cavidad peritoneal, ocasionando la formación de ascitis y posteriormente edemas periféricos.

A medida que la enfermedad avanza, la función renal comienza su deterioro, limitando su capacidad de excretar sodio y principalmente agua libre en orina.

Cuando los mecanismos hemodinámicos compensatorios son insuficientes para mantener la homeostasis hemodinámica, aumenta la resistencia sistémica (vasoconstricción renal) y disminuye el gasto cardíaco, resultando insuficientes para mantener la perfusión renal. A este escenario de deterioro de la función renal secundario a hipertensión portal se lo denomina síndrome hepatorrenal. Afortunadamente, esta complicación, de mal pronóstico, no es muy frecuente y suele aparecer en las fases más tardías de la cirrosis.

Diagnóstico

La hipertensión portal se expresa clínicamente a través de signos indirectos y a sus complicaciones. Dentro de los métodos complementarios ya se ha mencionado a la ecografía Doppler. El método más fidedigno para establecer la presión portal es la manometría portal que se obtiene por el cateterismo suprahepático.

Complicaciones de la Hipertensión portal

Hemorragia digestiva variceal

La hipertensión portal promueve la apertura de vasos (colaterales), que comunican el sistema porta con las venas cavas superior e inferior. Entre las colaterales que se desarrollan se encuentran las varices esófago-gástricas. La hemorragia digestiva alta por ruptura de varices representa la complicación más grave y es una de las causas de muerte más frecuentes en los pacientes cirróticos.

La hematemesis y/o melena son las formas de presentación más comunes. Cuando el sangrado es muy intenso los pacientes pueden presentar enterorragia. De no poder constatarse el sangrado en el momento de la evaluación, el tacto rectal y la colocación de una sonda nasogástrica son de utilidad práctica. La evaluación de los signos vitales, (frecuencia cardíaca, presión arterial y frecuencia respiratoria), deben efectuarse sin demora, al proporcionar valiosa información sobre el estado hemodinámico del paciente. En el laboratorio de urgencia debe prestarse especial atención al hematocrito y a la hemoglobina del paciente, evaluándose la función renal a través de la urea y creatinina sérica. El tiempo de protrombina, el KPTT y el recuento de plaquetas suelen estar alterados en los pacientes cirróticos.

El diagnóstico de certeza se realizará a través de una video endoscopía alta. Este procedimiento no solo tiene implicancias diagnósticas, sino también terapéuticas al permitir la esclerosis o ligadura de las várices sangrantes.

Síndrome ascítico edematoso

Se denomina ascitis a la acumulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal. Es la complicación más común de la cirrosis y está asociada a un mal pronóstico alejado.

La aparición de ascitis se manifiesta clínicamente por distención abdominal. Si la cantidad de líquido es escasa, inferior a 2-3 l, su presencia puede pasar inadvertida. Cuando el volumen de ascitis es significativo, la percusión abdominal la pone en evidencia, hallando matidez en ambos flancos y en hipogastrio, que se desplaza al lateralizar al paciente en los diferentes decúbitos (“matidez desplazable”). Cuando la ascitis es importante y la pared abdominal se encuentra tensa, es muy difícil la palpación del hígado o el bazo. En estas circunstancias es útil buscar el signo del témpano que consiste en deprimir bruscamente la pared de ambos hipocondrios o el epigastrio y percibir el choque de retorno del hígado o el bazo. Cuando el líquido es escaso (< a 2-3 l) la ecografía es el método más útil para diagnosticarla.

La disnea es frecuente por elevación de los diafragmas o la presencia de derrame pleural. El aumento de la presión abdominal es responsable de la aparición de hernias de la pared, especialmente la hernia umbilical. Un porcentaje elevado de pacientes con ascitis presentan edemas en miembros inferiores. En la mayoría el edema es blando y con signo de godet positivo. Se ha propuesto una clasificación para valorar la intensidad de la ascitis muy difundida en la práctica clínica:
Grado 1: Ascitis leve, solo detectable por ecografía.
Grado 2: Ascitis moderada, clínicamente evidente por distención simétrica del abdomen.
Grado 3: Ascitis severa, ascitis tensa con grosera distención abdominal.

La paracentesis es un procedimiento diagnóstico necesario en todo paciente con ascitis. La ascitis del cirrótico es un líquido de color cetrino con una concentración de proteínas por lo general inferior a 20 g/l, oscilando entre las 20 y 100 células/mm3. Otro procedimiento útil es calcular el gradiente de albumina sérica/ascitis (GASA). Cuando éste es mayor a 1,1 g/dl el diagnóstico de hipertensión portal es muy probable.

Peritonitis bacteriana espontánea

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y característica de los pacientes cirróticos con ascitis. El término espontánea se utiliza para destacar que no existe foco primario de infección. En la mitad de los casos se manifiesta solo por fiebre y escalofríos. Llamativamente el dolor abdominal espontáneo o a la palpación suele estar ausente. El diagnóstico de certeza se realiza con la positividad de los cultivos del líquido ascítico. El cultivo del líquido ascítico suele ser negativo en casi la mitad de los casos por eso el tratamiento de PBE se indica con la sola presencia de un recuento de polimorfonucleares mayor a 250/ mm3 en el examen del líquido ascítico. En la mayoría de los cultivos positivos las bacterias más comunes son los bacilos Gram Negativos. Cuando el resultado del cultivo es polimicrobiano hay que sospechar que la peritonitis bacteriana es secundaria a un foco infeccioso intrabdominal (apendicitis, diverticulitis, etc.).

Síndrome hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que se desarrolla en pacientes con cirrosis descompensada, insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal caracterizada por deterioro de la función renal y la presencia de severas anormalidades en la circulación intrarenal. En el riñón la caída del filtrado glomerular es secundaria a la vasoconstricción sistémica que también involucra otros órganos. Se reconocen dos formas de presentación clínica: a) el SHR tipo 1 se caracteriza por la instalación severa y rápidamente progresiva de insuficiencia renal que ha sido definida como el aumento a más del doble de creatinina en sangre y que ésta cifra supere los 2,5 mg/dl en un período no mayor a 2 semanas. Las principales manifestaciones clínicas son la oligoanuria y la hipotensión arterial. Este tipo de presentación tiene una alta mortalidad a pesar del tratamiento actual. b) El SHR tipo 2 se caracteriza, en cambio, por la instalación moderada y lentamente progresiva de insuficiencia renal con creatinina sérica menor a 2,5 mg/dl. La manifestación clínica más importante es la ascitis refractaria (falta de respuesta al tratamiento con diuréticos). En la tabla 2 se resumen los criterios diagnósticos para SHR.

Síndrome hepatopulmonar

El síndrome hepatopulmonar se define por el aumento (corregido por edad) del gradiente de oxígeno alveolo/arterial con o sin hipoxemia que ocurre como resultado de vasodilatación intrapulmonar en presencia de enfermedad hepática e hipertensión portal. En la práctica clínica esta entidad está subdiagnosticada y se la suele encontrar en el contexto de una de la evaluación para trasplante hepático. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, los pacientes sintomáticos se quejan de disnea de comienzo insidioso. La platipnea (disnea que se presenta en posición de pie) es un síntoma típico del síndrome hepatopulmonar. Los pacientes frecuentemente presentan dedos en palillos de tambor, y telangiectasias. En casos extremos los pacientes presentan cianosis. La radiografía de tórax suele ser normal.

Encefalopatía porto-sistémica

La encefalopatía porto-sistémica (EPS) o encefalopatía hepática, representa la disfunción neurológica reversible causada por enfermedad hepática aguda o crónica. En el contexto de la cirrosis el comienzo a menudo es insidioso, y se caracteriza por cambios sutiles y algunas veces intermitentes de la memoria, la personalidad, la concentración y los tiempos de reacción. Los cambios que se producen durante el estadío temprano son subclínicos, pero la encefalopatía latente puede revestir importancia (capacidad disminuida para conducir vehículos). Con la progresión de la EPS las anormalidades neurológicas se tornan más evidentes y por lo común suelen graduarse en una escala numérica muy difundida en la práctica clínica que refleja los grados crecientes de disfunción neurológica (tabla 3).

Las anomalías neurológicas en el grado 1 reflejan el compromiso de funciones corticales más elevadas con diminución del período de atención, cambios de personalidad, irritabilidad, etc. Es notable en este período la alteración de ciclo circadiano con somnolencia durante el día e insomnio durante la noche. La encefalopatía grado 2 se caracteriza por una marcada intensificación de estas manifestaciones corticales, con más somnolencia y letargo y por la aparición de trastornos del movimiento que reflejan un compromiso del sistema reticular descendente o de otras estructuras neurológicas. Esto incluye temblores, falta de coordinación y asterixis (flapping). La progresión al grado 3 de encefalopatía es definido por la presencia de obnubilación creciente en un paciente todavía excitable. En el grado 4, el paciente se encuentra en coma con una severa disfunción cortical bilateral. La encefalopatía, si bien es reversible, es indicio de enfermedad hepática avanzada, siendo un signo de mal pronóstico a largo plazo.

En la encefalopatía florida de comienzo agudo se pueden identificar factores precipitantes que siempre es necesario investigar. Los más comunes son el deterioro de la función renal, la hemorragia digestiva, la utilización de sedantes (benzodiacepinas), la alcalosis hipopotasémica, el exceso de ciertas proteínas en la dieta, las infecciones y la constipación.

A pesar de la frecuencia y aspectos clínicos característicos de la EPS, los mecanismos fisiopatológicos no han sido dilucidados por completo. En el contexto de un shunt porto-sistémico en el cual, la sangre es desviada fuera del hígado hacia la vena cava inferior, se ha observado una clara falta de depuración hepática de elementos nitrogenados que pueden alcanzar el sistema nervioso central (SNC) y desencadenar EPS. El amoníaco es una de las toxinas que al no ser depurada produce EPS, sin embargo, los mecanismos por los cuales produce alteraciones neurológicas no están totalmente definidos.