Oscar M. Laudanno y Oscar A. Bedini

El conjunto de signos y síntomas abdominales entre el los cuales se destacan el dolor espontáneo y/o provocado, los vómitos , la constipación, la contractura y/o defensa muscular, la distensión abdominal , acompañados de manifestaciones generales (como fiebre, taquicardia, anemia de instalación súbita) que se pueden presentare en un paciente en forma gradual o repentina , y cuya evolución puede ser progresiva y llevar a una internación y/o a un tratamiento quirúrgico precoz, y en otros casos a tratamiento médico adecuado, como en el cólico hepático renal, constituye lo que se ha dado en llamar “abdomen agudo”

La consulta por dolor abdominal es un motivo frecuente en la práctica médica; las causas que lo provocan incluyen enfermedades con poco o ningún riesgo para la vida del paciente, o bien pueden ser serios problemas abdominales.

El diagnóstico fisiopatológico y etiológico correcto es el fundamento de una terapéutica eficaz.

En el abdomen agudo a la exactitud diagnóstica hay que anteponer la conducta a seguir. es necesario interpretar los signos y síntomas y adelantarse a la progresión del proceso mórbido.

El diagnóstico debe pasar por una etapa de orientación en la casa del enfermo, y de aproximación mayor en el hospital, parar ello debe procederse al interrogatorio sobre: operaciones pasadas (bridas y adherencias) dispepsia ulcerosa antigua (ulcus perforado), preexistencia de dolores con peristaltismo de lucha y antiguas hernias (íleos mecánicos), última regla (embarazo ectópico) comienzo suave epigástrico irradiado a fosa ilíaca derecha(apendicitis) etc. Los mejores elementos para el diagnóstico se obtendrán muchas veces, teniendo en cuenta la historia clínica anterior (operaciones, ulcus, litiasis, enfermedades cardíacas, diabetes, etc.) los posibles factores precipitantes (comilonas en las pancreatitis y colecistitis, esfuerzos en el aneurisma aórtico roto, etc.) el tipo de dolor, la presencia de vómitos, diarrea o constipación

Vale la pena tener en cuenta algunos datos que pueden ayudar a realizar el diagnóstico del abdomen agudo la edad permite considerar aquellos procesos con tendencia a presentarse en ciertos grupos de pacientes, por ejemplo: la invaginación intestinal más frecuente en lactantes o la apendicitis en jóvenes. Con respecto al dolor hay que tener en cuenta que puede ser solapado (apendicitis) violento (úlcera gastroduodenal perforada); su relación con la respiración (la peritonitis y los abscesos duelen con la respiración). Alteraciones en la diuresis: polaquiuria, por irritación del detrusor. Historia menstrual: características del ciclo, última menstruación, naturaleza del flujo menstrual.

La experiencia ha permitido determinar las causas más frecuentes de abdomen agudo y correlacionarlas en 3 grandes síndromes: por peritonitis, por hemorragia o por oclusión mecánica, sin dejar de lado las causas mixtas, como las vasculares, tensionales y retroperitoneales.

El médico debe recoger una historia clínica completa y detallada, e interrogar a los familiares del paciente, resumiendo de esta manera una mayor información.” no hay mayor sabiduría que el conocer el comienzo u origen de las cosas” (Bacon). En segundo lugar, se debe realizar un examen físico completo, donde la inspección, palpación, percusión y auscultación abdominal son los pasos semiológicos por los cuales se podrán captar finas expresiones patológicas. Es sumamente necesario dedicarle al examen físico el tiempo debido ya que ello contribuirá a un mejor juicio clinicoquirúrgico.

Si el cuadro que se presenta en muy agudo, es preciso formular hipótesis diagnósticas, e internar al paciente urgentemente. Se solicitarán los exámenes de laboratorio y los estudios complementarios correspondientes sin omitir nunca una placa de tórax de frente y perfil, y una de abdomen de pie y acostado.

Dolor abdominal

Fisiopatología del dolor. El dolor abdominal, es consecuencia de la intervención de cuatro elementos: el estímulo excitante, una estructura receptora por fibras periférica, una vía nerviosa que lleve los estímulos, y los centros nerviosos de la sensación y dolor

a. Estímulos desencadenantes. Se los puede agrupar del modo que se observa en la tabla 31-1

b. Receptores periféricos. Si bien en condiciones normales y para los estímulos de poca intensidad, las vísceras pueden ser consideradas como insensibles, no lo son en condiciones patológicas y para estímulos. intensos, de tal modo que el dolor abdominal agudo, es realmente un dolor visceral provocado por estímulos no sólo del peritoneo, sino también de otros componentes de vísceras huecas. Los receptores del dolor están situados en la pared de las vísceras. huecas, en la cápsula de las macizas, en la pared de los vasos, en el peritoneo y en el mesenterio.

c. Vías y centros de percepción del dolor. Las sensaciones dolorosas son mediadas, por vías aferentes que constan de tres neuronas: la primera está situada en el ganglio de la raíz posterior, la segunda se encuentra en el tálamo óptico, y la tercera en la corteza cerebral.

Los nervios esplácnicos llevan los estímulos recibidos en el peritoneo parietal posterior, pélvico, el peritoneo parietal anterior y los del mesenterio, que llegan a la médula por vía de los nervios espinales o intercostales. Los estímulos recibidos. en la zona diafragmática son llevados por los nervios frénicos. Pueden formarse arcos reflejos al, conectarse algunas fibras con neuronas motoras eferentes; a veces, por este motivo, un fuerte dolor abdominal puede dar lugar a cambios en la frecuencia cardíaca o variaciones en la presión arterial, o puede interrumpirse la motilidad intestinal, originando un íleo reflejo, como ocurre en ciertos traumatismos vertebrales. o en hematomas retroperitoneales

La estimulación de la neurona motora por fibras provenientes del peritoneo parietal ocasiona contractura muscular: Las fibras de la sensibilidad dolorosa cruzan del lado opuesto de la médula, formando el tracto espinotalámico lateral, conectándose luego con la segunda neurona de esta vía, la cual se encuentra, como se mencionó anteriormente en el tálamo óptico; desde allí otras fibras llegan hasta la corteza cerebral, donde se halla ubicada la tercera neurona de la vía sensitiva.

En el tálamo probablemente se perciba el componente desagradable del estímulo doloroso, mientras que la corteza cerebral localiza el dolor en el punto de su estimulación. Las vías aferentes del sistema de las nervioso autónomo constan de dos neuronas. De acuerdo con el neurotransmisor que se libera en las terminaciones nerviosas de la segunda neurona, se lo divide fisiológicamente en sistema nervioso, autónomo, simpático y parasimpático. El simpático libera en sus espacios intersinápticos adrenalina o noradrenalina, mientras que las terminaciones. parasimpáticas descargan acetilcolina. Últimamente se ha demostrado un tercer sistema, denominado sistema peptidérgico, que desempeña una importantísima función en el aparato digestivo, ya que la gran cantidad de polipéptidos que lo constituyen actúan directamente sobre la fisiología del órgano que los contiene.

Clínicamente, y a través del conocimiento de estas vías nerviosas, se pueden objetivar tres tipos de dolor abdominal: el dolor visceral, el somático y el referido.

Tipos de dolor abdominal

Dolor visceral: Se produce por los siguientes mecanismos:

1. Por distensión de la cápsula del órgano: Ej. Dolor hepático por hepatitis, dolor de la insuficiencia cardíaca y de la obstrucción biliar.
2. Por aumento de la presión dentro de una víscera hueca: Ej. Por distensión, o por contractura muscular, (cólico intestinal, uretral, hepático, contractura de las trompas de Falopio).
   Tiene carácter intermitente y en general cede con la administración de antiespasmódicos.
3. Por isquemia aguda: infarto vascular mesentérico.
4. Por procesos inflamatorios.

El dolor visceral se caracteriza por ser mal localizado, generalmente difuso y percibido en profundidad. Desde el punto de vista embriológico, el tracto gastrointestinal está dividido en tres sectores, cuyas características se describen en la tabla 31-2.

Numerosas enfermedades metabólicas pueden provocar dolor abdominal. Entre ellas se encuentran:

1. El hiperparatiroidismo y la hiperlipemia (pancreatitis agudas).
2. La porfiria y el cólico saturnino (hiperperistalsis).
3. Las crisis addisonianas (desequilibrios hidroelectrolíticos).
4. La acidosis diabética y la uremia.

Dolor somático. La estimulación del peritoneo parietal, el peritoneo diafragmático y la raíz del mesenterio, originan el dolor somático. Es generalmente agudo y bien localizado por el paciente. Topográficamente corresponde al lugar en que se origina el estímulo, y se acompaña de contractura muscular; esto se debe a que las fibras aferentes llegan al mismo lado de la médula espinal, mientras que las responsables del dolor visceral se entrecruzan a ambos lados de la, médula (haces espinotalámicos laterales). En la apendicitis aguda se produce dolor somático y visceral; la inflamación de la pared del apéndice se percibe en el epigastrio o a veces difusamente en el abdomen (dolor visceral), en tanto que al aumentar: el proceso inflamatorio y tomar contacto con el peritoneo parietal, el dolor se hace más localizado, acompañándose de contractura y de defensa en fosa ilíaca derecha (dolor somático).

Dolor referido. Es el percibido a distancia del órgano enfermo; por Ej., dolor en el hombro en los procesos inflamatorios perihepáticos y abscesos subfrénicos; dolor en la región lumbar en casos de patología uterina o rectocolónica; dolor testicular en el cólico renal. Cuando un estímulo intenso llega a la médula espinal, por las vías nerviosas periféricas, y descarga sus impulsos en el mismo lugar en que lo hacen fibras aferentes somáticas, la corteza cerebral percibe dicho estímulo y hace percibir el dolor en la ubicación del área que corresponde al dermatoma de la médula espinal; p. Ej., las fibras de los órganos de la reproducción llegan al ganglio mesentérico inferior, conectándose con los segmentos Ll, L2 YL3 de la médula espinal. Las fibras provenientes de áreas cutáneas corresponden a los dermatomas S3, S4, S5.

La estimulación del sistema simpático y parasimpático por la presencia de un fuerte dolor somático y visceral puede desencadenar un conjunto de síntomas, a saber: sudoración, náuseas y vómitos, taquicardia o bradicardia, hiperestesia cutánea, etc.

Clasificación de las causas de abdomen agudo, según la modalidad de comienzo del dolor

Se las enumera en la tabla 31-3.

Particularidades del dolor

Localización e irradiación del dolor. Estómago y duodeno: dolor epigástrico con irradiación al dorso.

Intestino delgado y mitad derecha del trasverso: región periumbilical. y a veces irradiación lumbar.

Colon descendente, recto, sigmoides y colon trasverso en su mitad izquierda: dolor hipogástrico con irradiación lumbar.

Trompas y ovarios: derecha e izquierda de la zona suprapúbica.

Apendicitis aguda: comienzo, con dolor epigástrico, o periumbilical. y luego en fosa ilíaca derecha; desde un principio en esta última.

Vías biliares y vesícula: hipocondrio derecho irradiado al dorso y a hombro derecho.

Procesos diafragmáticos: dolor en hipocondrios irradiado a hombro horno lateral y región escapular.

Cólico renal: de inicio en región lumbar, luego siguiendo la dirección del uréter hasta el testículo homolateral.

Pancreatitis: dolor epigástrico irradiado a ambos hipocondríos y al dorso; en presencia de exudado puede haber dolor en las fosas ilíacas.

Carácter del dolor

En un dolor cólico, que se presenta con exacerbaciones intermitentes, como en el caso de obstrucción de vísceras huecas; esa intermitencia es menor en el caso de obstrucciones altas; cuando se asocia estrangulación el dolor se hace continuo. El dolor cólico no desaparece completamente en las obstrucciones litiásicas o ureterales.

El dolor abdominal puede ser gravativo profundo, en patología pancreática o biliar. En caso de presentarse un dolor sordo se puede pensar en congestión de una víscera maciza o bien afecciones retroperitoneales. (enfermedad pancreática).

El dolor agudo punzante y constante es característico. de la inflamación peritoneal (exudado de úlcera perforada).

Intensidad. Presentan dolor abdominal de gran intensidad: 1) las afecciones vasculares: embolia y trombosis mesentérica; 2) la pancreatitis aguda; 3) el cólico renal; 4) d saturnismo; 5) la úlcera perforada y 6) la ruptura de un aneurisma.

Asociación con vómitos. Es muy frecuente que el dolor abdominal esté asociado con vómitos, sobre todo en procesos del tracto biliar y pancreático, y en gran medida en la obstrucción intestinal alta Cuando la obstrucción es baja (colon), los vómitos generalmente son escasos. Ante un cuadro con vómitos no biliosos, se debe pensar que la causa de la obstrucción se encuentra por encima de la desembocadura del colédoco. Los vómitos suelen ser inmediatos en caso de una obstrucción intestinal alta, o en los cólicos. hepáticos. Cuando se presentan varias horas después del comienzo del dolor abdominal, se debe pensar en una obstrucción intestinal baja o en procesos apendiculares.

Posición del paciente ante el dolor abdominal. Todos aquellos procesos que irritan el peritoneo pélvico provocan. contractura, del músculo psoasilíaco y el paciente aparecerá flexionando el músculo de ese lado, con el objeto de aliviar el dolor; un ejemplo típico lo constituye la apendicitis retrocecal. El paciente permanece inmóvil en caso de peritonitis aguda generalizada, puesto que el mínimo movimiento le ocasiona dolor. En las pancreatitis adopta una posición de plegaria mahometana, con dorsiflexión. Por el contrario, los pacientes. con cólicos renales se mueven intensamente de un lado a otro de la cama, ansiosos e inquietos.

Vómitos. Los vómitos reconocen diferentes mecanismos:

1. Irritación brusca del peritoneo parietal, mesentérico o diafragmático (Ej., pancreatitis aguda por irritación del plexo solar).
2. Aumento de la presión dentro de los conductos (Ej., cólico hepático, renal, colecistitis, distensión de intestino en la oclusión).
3. Irritación de la mucosa gástrica (Ej., ingestión de medicamentos, o alimentos en mal estado).
4. Hipertensión endocraneana.
5. Trastornos electrolíticos: acidosis. e hiperkalemia (Ej., acidosis diabética, crisis addisonianas, uremia).
6. Estado de shock: por reducción del aporte de O2.

Contractura muscular. Se define así al espasmo intenso de las fibras musculares estriadas. Cualquier proceso inflamatorio de mediana intensidad, o bien cualquier estímulo agresivo sobre el peritoneo parietal, provoca contractura de los músculos homolaterales:

1. Presencia de secreciones en la cavidad peritoneal: perforación de úlcera, dehiscencia de suturas, divertículos perforados en colon o intestino delgado.
2. Procesos inflamatorios: colecistitis aguda, apendicitis, pancreatitis aguda.
3. Presencia de sangre: embarazo ectópico, aneurismas de aorta fisurados, tumores hepáticos fisurados, ruptura de bazo.
4. Distensión de vísceras: distensión de ciego en los casos de obstrucción sigmoidea con válvula cecal continente, con irritación del peritoneo parietal.

La contractura muscular es relativamente fácil de detectar cuando el proceso que estimula al peritoneo parietal corresponde a la pared anterior del abdomen; en cambio se toma más difícil cuando el proceso inflamatorio se localiza en la pelvis o en contacto con el diafragma, o con el peritoneo parietal posterior .En el primer caso se busca la contractura del músculo obturador, o del psoasilíaco, provocando el dolor mediante el tacto rectal o vaginal El compromiso del peritoneo subdiafragmático paraliza al diafragma, de modo que son los músculos intercostales los que cumplen la función respiratoria. La irritación del peritoneo parietal posterior determina una contractura muscular menos intensa, debido a la menor cantidad de fibras receptoras de estímulos; además son menos numerosas las fibras eferentes.

Trastornos en el tránsito intestinal

Los gases y líquidos transitan normalmente a lo largo del tracto gastrointestinal hacia el recto. La interrupción de este hecho fisiológico origina un conjunto de síntomas y signos que constituyen el síndrome de obstrucción intestinal.

Se caracteriza por dolor abdominal, vómitos, meteorismo, falta de emisión de gases y de materia fecal, asociados a trastornos del metabolismo del agua y los electrólitos, y del equilibrio ácido-base. Este cuadro constituye una emergencia medicoquirúrgica.

Oclusión mecánica. Se denomina así a la dificultad completa. o incompleta en el tránsito intestinal, provocada por un obstáculo de orden físico (bridas, tumores).

Cuando la peristalsis intestinal es inefectiva, débil e insuficiente, se instala un íleo paralítico o adinámico; si en cambio la contracción es exagerada se denomina íleo espasmódico (Ej., porfirias e intoxicación plumbica).

La obstrucción puede situarse tanto en el intestino delgado como en el grueso, y puede ser total o parcial.

En todo cuadro oclusivo se puede sumar a la causa mecánica el compromiso de la irrigación del sector afectado; en los casos de estrangulación intestinal, hay superposición, de obstrucción más necrosis. Si el compromiso vascular es primario, se trata de un íleo vascular. Un ejemplo de obstrucción con estrangulación es la hernia estrangulada. Un ejemplo de íleo vascular es la embolia mesentérica. Las causas de la obstrucción intestinal mecánica se enumeran en la tabla 31-4.

Íleo mecánico con estrangulación. Se produce por las siguientes causas: a) vólvulo, b) invaginación, c) bridas, d) hernia externa estrangulada, e) hernia interna, f} infarto, y g) oclusión cerrada del colon (con válvula ileocecal continente).

Íleo paralítico. Se lo observa en los siguientes casos: a) intervenciones quirúrgicas b) peritonitis, c) obstrucción mecánica no tratada, d) sepsis, e) trastornos hidroelectrolíticos, f) hemorragias retro-peritoneales, g) fracturas de pelvis y de columna, y h) drogas anticolinérgicas.

Íleo espasmódico. Es de causa: a) posoperatoria, b) refleja, y c) espontánea.

Las peritonitis, los procesos inflamatorios (apendicitis, colecistitis) y los estímulos dolorosos intensos, provocan por vía refleja la estimulación del sistema simpático, lo cual determina la disminución o ausencia de peristaltismo intestinal, pudiendo dar lugar a un íleo regional o generalizado, clínicamente objetivable mediante la auscultación y los estudios radio1ógicos.

La diarrea es un síntoma común en las gastroenteritis. Cuando es sanguinolenta puede corresponder a una isquemia colónica. Las apendicitis pelvianas y los abscesos. pueden dar lugar a pujos y tenesmo debido al contacto del proceso inflamatorio con el recto.

Taquicardia

Este signo puede variar de acuerdo con los procesos que involucran al abdomen, y puede estar en relaci6n con:

1) modificaciones de la volemia: peritonitis generalizadas. con formación de un tercer espacio, obstrucciones intestinales, hemorragias gastrointestinales dentro de la luz o en la cavidad abdominal; 2) estimulación del simpático (por liberación de catecolaminas), y 3) elevación de la. temperatura corporal.

Taquipnea

El control de la frecuencia respiratoria es otro de los parámetros a tener en cuenta Se modifica en cualquier enfermedad seria y puede variar por:

1) compromiso del peritoneo diafragmático con paresia del músculo diafragma y respiración a cargo de los intercostales; 2) enfermedades crónicas, 3) estados sépticos, y 4) enfermedades infecciosas agudas por aumento de la temperatura corporal.

Fiebre

La elevación de la temperatura corporal responde a la presencia de un proceso inflamatorio, abdominal o extraabdominal, salvo en pacientes con alta desnutrición o en estado de caquexia, inmunodeprimidos, de edad avanzada, portadores de enfermedades crónicas, etc. En el abdomen se pueden mencionar algunos cuadros característicos como son: la colangitis aguda supurada, donde la fiebre, los escalofríos, la hipotensión, la ictericia, los trastornos neurológicos, indican la presencia de pus dentro de la vía biliar. También se observa alta temperatura en caso de necrosis de vísceras por trombosis mesentérica, o en perforaciones de vísceras: huecas. Los abscesos abdominales se manifiestan por fiebre, de tipo en agujas;

Síntomas y signos

Es sumamente importante recoger los datos de la historia clínica, haciéndolo cuidadosamente, dejando al enfermo expresarse bien, sin interferir ni dirigir el interrogatorio. Con cierta frecuencia son los familiares los encargados de relatar las características del cuadro que se presenta debido a la imposibilidad psicofísica del paciente.

Resulta importante el antecedente de una ingestión habitual de drogas, ya sea por tratamiento de corta o larga duración, como ocurre en las enfermedades reumáticas con el consumo de aspirinas o de antiinflamatorios.

El alivio del dolor con la administración previa de antiespasmódicos sugiere una patogenia cólica. La ingesta de cantidades importantes de alcohol tiene un gran valor en casos de síndrome pancreático agudo. Pueden presentarse colecistitis, un cólico biliar, una pancreatitis aguda, después de una ingesta abundante con alto contenido calórico.

Los infartos de miocardio de la pared posterior se manifiestan por un ECG con signos de isquemia y de lesión, y una toracoepigastralgia con mareos y colapso; puede haber hepatalgia de estasis con yugulares ingurgitadas. La medionecrosis aórtica y el aneurisma disecante presentan epigastralgia irradiada hacia piernas y brazos e hipertensión arterial con ECG normal y pulsos femorales no palpables.

La embolia o trombosis de las arterias mesentéricas se acompaña de hipogastralgia, defensa abdominal, signos de peritonitis y emisión de heces rojizas.

La periarteritis nodosa muestra epigastralgia, fiebre prolongada, uremia, polineuritis y leucocitosis.

La púrpura abdominal se manifiesta. en menos con deposiciones rojizas, artralgias y nefrítis; y púrpura cutánea morbiliforme.

La acidosis diabética se acompaña de vómitos, diarrea o constipación, epigastralgia, astenia, deshidratación, poliuria e hiperglucemia.

La crisis addisoniana presenta melanodermia, hipotensión, adinamia, hipotermia y dolor abdominal.

La porfiria aguda se caracteriza por vómitos, íleo de aspecto paralítico, mesogastralgia, polineuritis, leucocitosis y porfirinuria.

Las perforaciones se manifiestan por dolor en puñalada, vientre en tabla, sudor frío y colapso,

La necrosis aguda de páncreas aparece luego de comidas copiosas: y se evidencia por dolor epigástrico con irradiación izquierda, vómitos, glucosuria y más tardíamente manchas azules periumbilicales.

Los íleos, estrecheces y oclusiones intestinales muestran retención de gases y heces después de un peristaltismo de lucha, con dolores cólicos y vómitos, y finalmente vómitos fecaloides. El íleo paralítico es a menudo posperitonítico; corresponde buscar hernias y efectuar un tacto rectal; la radiología muestra niveles hidroaéreos y asas insufladas.

Los cólicos nerviosos y espasmos digestivos revelan distonía neurovegetativa y existen estigmas nerviosos e histéricos, con dolores agudos y aparatosos sin defensa muscular, expulsión de heces y gases, vómitos, eliminación de moco en la materia fecal

Los cólicos del plomo se manifiestan. por anemia, ribete de Burton, paresias radiales, eritrocito s con punteado basófilo, porfirinuria y constipación.

La tabes presenta crisis radiculíticas; pupilas, rígidas, falta de reflejos, VDRL y reacción de Wassermann positivas.

La colecistitis perforativa se caracteriza por subictericia, dolor en hipocondrio derecho y defensa localizada, y vómito.

La apendicitis exhibe epigastralgia inicial, luego dolor en fosa ilíaca derecha, punto de Mac Burney y tacto rectal positivos, leucocitosis, y defensa con hiperestesia cutánea.

El cólico nefrítico tiene dolor lumboabdominogenital, vómitos, disuria, micro y macrohematuria y dolor al percutir en esa zona renal.

La anexitis aguda se relaciona con el periodo, o un aborto o un parto. Presenta. fiebre, flujo, eritrosedimentación alta, tensión en fosas ilíacas, tacto vaginal doloroso, reacción peritoneal y dolor lumbar.

La rotura folicular se manifiesta por dolor intermenstrual, sin fiebre, con eritrosedimentación normal y leve defensa abdominal y dolores sacros.

La torsión de un quiste ovárico produce defensa, dolor hipogástrico con tumor palpable, retención vesical refleja y a veces fiebre.

La hernia inguinal enclavada presenta. signos locales, dolor epigástrico reflejo y a veces íleo.

Examen físico

Inspección

La observación de las conjuntivas puede indicar la presencia de ictericia, palidez y anemia. Una lengua seca y con pliegues aumentados es signo de deshidratación, lo mismo que la sequedad de la piel. Esta puede mostrar estrías debido a ruptura de fibras elásticas. por procesos que la distienden, como el embarazo, tumores, ascitis, etc. Puede haber palidez en la ruptura de bazo, con hemorragia intraperitoneal masiva. La presencia de manchas equimóticas alrededor del ombligo, o en las fosas ilíacas, es un signo que delata una hemorragia retroperitoneal; se observa en el embarazo ectópico y en la pancreatitis aguda hemorrágica. En el síndrome de Schönlein-Henoch se ven lesiones purpúricas.

Se debe hacer toser al enfermo con el objeto de determinar si se intensifica el dolor abdominal o si aparecen tumoraciones a nivel de los orificios herniarios;

Un abdomen distendido y simétrico puede deberse a la presencia de aire o líquido en la cavidad. peritoneal (p. Ej., en la úlcera perforada de larga evolución), a una obstrucción colónica o un íleo paralítico, a la existencia de ascitis, o a un embarazo.

Cuando la distensión es crónica como en la ascitis, el ombligo se evierte; cuando es rápida, no lo hace, excepto que coexista con una hernia umbilical. La distensión asimétrica se ve en obstrucciones por vólvulos, o en los seudoquistes pancreáticos o quistes de ovario.

En la mujer, la respiración es predominantemente costal y el abdomen no se mueve o lo hace muy poco; en el hombre, por el contrario, el abdomen excursiona con la respiración; la disminución de este movimiento es un signo de parálisis diafragmática, o de inflamación peritoneal o contractura de los músculos abdominales. Además, pueden ponerse de manifiesto las ondas peristálticas de un asa intestinal, que lucha contra una obstrucción; estas ondas son llamadas de tipo Kussmaul y se dirigen hacia la fosa ilíaca derecha. En el lactante se pueden encontrar las ondas de Bouveret, que son la expresión de lucha del estómago, en la hipertrofia congénita. del píloro, y en tal caso están limitadas al epigastrio.

Las asas dilatadas suelen ponerse de manifiesto bajo la pared abdominal en un paciente delgado, constituyendo el signo de la escalera. La contracción tónica en masa del estómago se observa en el epigastrio, más a la izquierda que a la derecha, y constituye un signo denominado endurecimiento intermitente de Cruveilhier; el mismo fenómeno, cuando es del intestino, radica en cualquier parte del abdomen, en relación con la proyección topográfica del segmento entérico que lo determina, y es la distensión rígida intestinal, o "rigor" de los autores italianos, que significa rigidez de corta duración.

El registro de la temperatura es sumamente importante en caso de septicemia, shock, pancreatitis aguda, obstrucción intestinal o perforación de úlcera gastroduodenal; la temperatura suele ser normal; la fiebre alta es poco frecuente en los comienzos de las enfermedades abdominales y se la encuentra en las peritonitis agudas. Lo más importante es buscar la temperatura en la axila y el recto e investigar, si existe disociación axilorrectal; en condiciones normales la diferencia es de hasta 1,5 ºC, siendo más elevada en el recto. En los procesos abdominales agudos la diferencia es mayor.

Palpación

Antes de comenzar. la palpación, el examinador debe solicitar al paciente que tosa. En presencia de irritación peritoneal la tos provocará dolor, agudo y punzante, sobre la región afectada; esto permite efectuar el examen dejando la zona de máxima sensibilidad para. último término. El paciente debe estar en decúbito dorsal, con los brazos descansando a lo largo del cuerpo y las piernas flexionadas en ligera abducción.

Palpación superficial. Es el procedimiento inicial para descubrir grados ligeros de sensibilidad o de defensa muscular. producidos por enfermedad de vísceras subyacentes. Consiste en la palpación superficial suave con la mano, que debe estar a una temperatura confortable para el paciente.

Los principales hallazgos son:

1. Defensa: es un aumento de tensión de la pared abdominal. Se evaluará palpando ambos lados del abdomen simultáneamente, con ambas manos; la defensa sobre un órgano inflamado (colecistitis, apendicitis) es considerada como evidencia de irritación peritoneal, o peritonismo. Tiene más de voluntario que de reflejo, y puede desaparecer si se anestesia al paciente o se lo distrae. Puede acompañarse de dolor a la descompresión (signo de Guéneau de Mussy). Ambos son generalmente los primeros, signos de peritonismo.
   Al encontrar rigidez de la pared abdominal sin dolor a la descompresión, puede pensarse que el cuadro tenga origen extraabdominal: infarto de miocardio, aneurisma disecante, neumonía, pleuresía, pericarditis, etc.
2. Contractura: es un grado mayor de resistencia de la pared abdominal Se diferencia de la defensa en que es refleja e involuntaria, y no permite efectuar una palpación profunda. Puede ser generalizada ("vientre en tabla") o localizada, e indica semiológicamente inflamación peritoneal o peritonitis. La inflamación del peritoneo pélvico no produce contractura de la pared abdominal.
3. Hiperestesia cutánea: puede determinarse: la hipersensibilidad de la piel mediante el contacto con la punta de un alfiler o un trozo de algodón, o provocando un ligero roce con la uña. Las zonas de mayor sensibilidad propioceptiva pueden estar indicando un proceso inflamatorio peritoneal (fig. 31-1).
4. Orificios herniarios: deben examinarse con cuidado, ya que es muy frecuente encontrar casos de, abdomen agudo que reconocen como causa la estrangulación de una hernia.
5. Enfermedades de la pared abdominal: la presencia de una masa dolorosa en el hipogastrio, a la derecha o izquierda de la línea media, acompañada de dolor a veces de gran intensidad, obliga a la exclusión de un hematoma de vaina de los rectos. La causa desencadenante puede ser: embarazo, traumatismos de abdomen, tos intensa y tratamiento con anticoagulantes; cuando el recto se contrae al sentarse y la masa aún se palpa fija, indica que la masa es extraabdominal ya que de lo contrario sería difícilmente palpada.

Palpación profunda. Permite determinar el tamaño y la forma, de los órganos intraabdominales (hígado, bazo, riñón, etc.) así como descubrir. cualquier formación, anormal en dicha cavidad.

Signos específicos. Signo del rebote o dolor a la descompresión. No se intentará buscar el dolor a la descompresión hasta el final de la exploración abdominal, porque pueden provocarse grandes molestias y el paciente no alcanzará la relajación, con lo cual se dificultará el examen ulterior. del abdomen.

Este signo se obtiene realizando, una presión profunda en el abdomen, a nivel de una región alejada del proceso inflamatorio sospechoso y seguidamente efectuando una descompresión rápida. Cuando existe irritación peritoneal localizada a nivel del proceso inflamatorio, habrá dolor en esa región, mientras que si la irritación es difusa el dolor se despertará a nivel del sitio comprimido., Cuando ocurre en todo el abdomen, recibe el nombre de signo de Guéneau de Mussy; en fosa ilíaca derecha, signo de Blumberg (apendicitis).,

Signo del psoas. En muchas oportunidades el proceso inflamat0rio intraabdominal (serosa inflamada), determina inflamación y contractura del músculo que está por debajo; para poder encontrado, se solicita al paciente que flexione su muslo contra la resistencia impuesta por el mismo examinador con su mano., Dicho, movimiento determina la contractura del músculo, provocando intenso dolor si existe un estado inflamatorio.

Signo del obturador interno. Semejante al anterior, se obtiene flexionando el muslo a 90ºC y efectuando con él una rotación interna y externa; será positivo si aparece dolor abdominal, e indica irritación o inflamación del peritone0 pelviano. En estas circunstancias es importante la exploración ginecológica y el tacto rectal.

Signo de Murphy. Indica inflamación de la vesícula biliar, y consiste en ejercer presión sostenida. a nivel del punto cístico, invitando al paciente a efectuar una inspiración profunda; de esta manera el hígado y la vesícula se desplazan hacia abajo, produciéndose el choque de esta contra los dedos del médico. Será positivo si el paciente experimenta dolor agudo, que lo obliga a interrumpir la inspiración.

Cuando en una apendicitis, colecistitis o diverticulitis ocurren filtraciones o pequeñas perforaciones, los órganos móviles del abdomen, epiplón mayor, asas del intestino delgado y colon sigmoideo, concurren a bloquear el proceso inflamatorio para evitar su difusión. La sensación palpatoria de un órgano cubierto por epiplón y asas del delgado, más el componente inflamatorio, se denomina plastrón; al comprimirlo se puede provocar dolor exquisito. Ante hallazgos de estas características se debe pensar que el proceso lleva cierto tiempo de evolución (p. Ej., varios días).

Percusión

Este procedimiento es importante ya que puede poner de manifiesto:

1. Neumoperitoneo: por perforación de víscera hueca (úlcera gastroduodenal) con desaparición de la matidez hepática (signo de Jobert); debe buscarse el desnivel aéreo. En la radiografía con el paciente de pie, se observa una media luna aérea entre el diafragma y el hígado (signo de Popper).
2. Ruptura del bazo: hay una discusión del espacio aéreo de Traube, que se hace menor a medida que aumenta. el hematoma periesplénico.
3. Ascitis: hay cuadros de abdomen agudo que cursan con derrame peritoneal, como la tuberculosis peritoneal, la carcinomatosis, etcétera.
4. Oclusión intestinal: se halla timpanismo, y también pueden establecerse zonas de matidez cuando hay líquido intraabdominal bloqueado o libre. En este último caso debe cambiarse al enfermo de decúbito, observando si dichas zonas se desplazan.

La percusión abdominal debe completarse siempre con la de tórax para descartar: la posibilidad de una pleuresía diafragmática, una neumonía de lóbulo inferior, una pericarditis o un derrame pleural. Cualquiera de las afecciones mencionadas pueden ser confundidas con procesos intraabdominales.

Auscultación

Sonidos peristálticos. En las zonas de obstrucción parcial pueden descubrirse ruidos extraordinariamente sonoros, debido a la acción peristáltica enérgica del segmento con musculatura hipertrofiada, que intenta expulsar su contenido a través de la región estenosada. Los ruidos peristálticos auscultados en la obstrucción intestinal son característicos y tienen un tono alto, que produce un sonido semejante al que provoca la expresión de una columna muy pequeña de líquido hacia una cavidad hueca y resonante. (ruido en chorro de jeringa). La auscultación del abdomen es importante para diferenciar la obstrucción intestinal de la peritonitis. La presencia de borborigmos está en contra de un diagnóstico de peritonitis, puesto que uno de los efectos de la misma es la disminución o la anulación de la peritonitis intestinal Ante la ausencia completa de sonidos intestinales se debe pensar en parálisis intestinal (silencio abdominal, íleo paralítico).

Sonidos vasculares. La presencia de ruidos, zumbidos, roces, de un soplo abdominal alto, puede dar la clave inicial de una estenosis de la arteria mesentérica. Un soplo sobre la bifurcación aórtica puede indicar una obliteración de la aorta terminal. En realidad, en los hipertensos, un soplo abdominal se debe casi siempre a una enfermedad oclusiva de la aorta terminal o de los vasos ilíacos. Pueden escucharse otros ruidos anómalos en caso de aneurismas, enfermedades de la arteria renal, etc. Se ha descrito un soplo epigástrico sistólico, acentuado por la inspiración, como signo de un seguro diagnóstico preangiográfico en el síndrome de la arteria celíaca. Se auscultan soplos sistólicos en el hipocondrio izquierdo asociados a una arteria esplénica tortuosa, al hiperesplenismo, la esplenomegalia y las fístulas arteriovenosas, y en el hipocondrio derecho relacionados con las arterias hepáticas agrandadas y tortuosas. de la cirrosis. También pueden auscultarse soplos por debajo del reborde costal derecho, sobre un hígado agrandado, asociados a una anemia grave.

Roces de fricción. Si se los escucha sobre la zona hepática, hacen pensar en un carcinoma o en una perihepatitis.

Exploración rectal y examen ginecológico

No debe terminarse un examen físico sin la exploración digital del recto. Este procedimiento es importante en presencia de síntomas intestinales tales como estreñimiento, hemorragia, diarrea, dolor en la parte inferior del abdomen, enfermedad pelviana, manifestaciones de las vías urinarias y presuntas neoplasias malignas. Se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados, previa inspección de la piel perianal para descubrir fístulas, hemorroides, abscesos y lesiones de rascado por prurito. La maniobra debe ser lenta y suave, observando primero la resistencia obtenida por el tono del esfínter anal (espasticidad, atonía o normalidad). Un dolor exagerado durante la introducción dará cuenta de reacción de hipersensibilidad, ulceración del conducto, hemorroides, fisura, fístula, absceso, criptitis o papilitis. En los periodos avanzados de la colitis ulcerosa, puede apreciarse una estenosis notable del recto. Por lo común, el carcinoma de recto se identifica fácilmente por su irregularidad y dureza, así como porque la invasión por parte del tumor altera las paredes del recto. Puede pedírsele al enfermo que realice un esfuerzo con los músculos abdominales, tipo defecatorio; de esta manera podrán palparse neoplasias que quedarian lejos del alcance del dedo en un examen corriente. La exploración rectal comprende también la palpación de la próstata. en el hombre y el cuello uterino en la mujer. Si en un paciente el apéndice inflamado ocupa un lugar bajo en la pelvis; puede existir sensibilidad en el fondo del saco peritoneal, situado a la derecha del rectosigmoide. En casos de masa inflamatoria diverticular del sigmoide se apreciará el dolor en el fondo de saco izquierdo. A veces se notará una sensación de tumefacción o empastamiento; igualmente puede descubrirse una masa granulomatosa, o un absceso debido a una ileítis regional terminal. En la peritonitis pelviana y en el absceso pélvico de cualquier clase, a menudo la exploración digital desencadena dolor en el lado de la lesión, y a veces puede notarse la presión que ejerce sobre el recto un tumor real. Si se sospecha un carcinoma en cualquier región del abdomen, y sobre todo en el estómago, la palpación cuidadosa de la parte alta de la pared anterior del recto, por encima de la próstata. en el varón y del cuello uterino en la mujer, puede descubrir una infiltración carcinomatosa del suelo pelviano, entre la vejiga o el útero y la pared anterior del recto, por lo general una tumoración con esta localización se debe a una metástasis por penetración y suele recibir el nombre de resalto de Blumer. En ocasiones toda la pelvis está invadida y se toca una masa dura, denominada. "pelvis congelada". La mayoría de los pacientes con carcinoma gástrico mueren mucho antes de que se descubra el resalto de Blumer.

El examen vaginal bimanual es importante en todas las enfermas; la inspección del cérvix, así como el examen del flujo genital y uretral, debe formar parte de la exploración. La hipersensibilidad al movimiento del cérvix indica inflamación de útero y anexos; un cuello blando, flujo sanguinolento y la palpación de una masa anexial, sugieren un embarazo. extrauterino roto.

Metodología de estudio

Laboratorio

Es conveniente destacar que el laboratorio es sólo complementario del examen clínico, y que de ninguna manera d diagnóstico deberá basarse en estos datos, aunque hay que destacar el valor de la amilasemia y la amilasuria en las pancreatitis agudas.

Recuento de glóbulos rojos. Un recuento anormalmente alto de glóbulos rojos puede indicar que el paciente está deshidratado. En las primeras. horas que siguen a una hemorragia importante, el recuento se mantiene normal; recién: se modifica a las 24 horas. Un hematocrito bajo indica una disminución del número, y. tamaño de los glóbulos rojos y se observa en:

1. Hemorragias agudas, intraperitoneales o en la luz del tubo digestivo.
2. Hemorragias crónicas (esofagitis por reflujo, úlceras gastroduodenales, dermatitis polimorfa de Duhring).
3. Infecciones (sepsis).
4. Insuficiencia renal crónica.

Un hematocrito alto indica una disminución del volumen plasmático, o la formación de un tercer espacio a nivel retroperitoneal (pancreatitis), en la luz del intestino (íleo) o en la cavidad abdominal (peritonitis).

Recuento de leucocitos. Los glóbulos blancos se hallan aumentados (más de 10.000/mm3):

1. Cuando existe necrosis de vísceras, por ejemplo, en la embolia mesentérica, o en las oclusiones intestinales con estrangulación yen las pancreatitis agudas.
2. En los procesos inflamatorio s, como, las colecistitis agudas, la apendicitis aguda, la diverticulitis, etcétera.

Los glóbulos blancos en cifras normales o bajas se observan en infecciones virales, gastroenteritis, adenitis mesentérica y fiebre tifoidea.

Cuando el proceso inflamatorio avanza hacia la supuración, d número de glóbulos blancos se eleva, constituyendo un signo importante para sospechar abscedación.

Ante un enfermo con signos francos de peritonitis que presenta. leucopenia no debe desestimarse el diagnóstico de sepsis abdominal. No es infrecuente una disminución de glóbulos blancos en la sangre periférica cuando existe una contaminación masiva del peritoneo, debido a la migración de leucocito s hacia el foco inflamatorio.

Eritrosedimentación. Se encuentra acelerada en todos los procesos inflamatorios, infecciosos, y neoplásicos.

Orina. Cuando, la orina tiene un color caoba, parecido al té cargado, se infiere la presencia de bilirrubina directa Si su agitaci0n produce espuma de color amarillo, verdoso, indica la presencia de sales biliares.

También es útil conocer la densidad de la orina; si es baja en un paciente que vomita, se deberá solicitar un dosaje de urea. y creatinina porque se puede estar frente a una insuficiencia renal. La densidad alta se observa en los pacientes deshidratados. Si la orina es de color norma) pero expuesta al aire adopta un color parecido al vino oporto, podría tratarse del cuadro abdominal doloroso de una porfiria. La presencia de glucosuria puede indicar una diabetes no detectada previamente. Ante una infección de las vías urinarias aparecen en orina piocitos (piuria), que también puede aparecer por la proximidad de un apéndice inflamado al uréter o a la vejiga. En un 70% de los casos de apendicitis retrocecal se observan eritrocito s en la orina.

Amilasa y lipasa en sangre. La amilasemia y la amilasuria se elevan cuando existe daño pancreático agudo, y en cambio permanecen normales en el cáncer de páncreas y en la pancreatitis crónica; también se elevan en los brotes agudos de estas últimas. Ante una pancreatitis aguda con gran destrucción del páncreas, como las formas necróticas, hemorrágica o las que se presentan en las hiperlipidemias tipo I, IV o V, se obtienen amilasemias normales o bajas. Pueden cursar con amilasemias elevadas procesos extrapancreáticos, como apendicitis aguda, anexitis, úlcera perforada, neo, infarto intestinomesentérico, embarazo extrauterino roto, y procesos extraabdominales como la parotiditis (fiebre urliana). Rara vez superan las 300 unidades Wohlgemuth si la causa es extrapancreática. Cabe hacer notar que de existir falla renal, aguda o crónica, la amilasa será eliminada por riñón con más dificultad; en estas circunstancias pueden encontrarse amilasemias más altas y durante más tiempo que en pacientes con función renal conservada.

La lipasa aumenta en la pancreatitis aguda. La amilasemia retorna generalmente a su valor normal a las 48 hs de iniciado el cuadro; por el contrario, la lipasa persiste alta hasta las 72 horas.

Transaminasas. La elevación de estas enzimas en enfermos con dolor subcostal e ictericia, confirmará el cuadro de inflamación hepática.

Hipercalcemia. Se puede observar en pacientes con crisis hiperparatiroidea.

Fosfatasa alcalina. En general su aumento indica enfermedad ósea, procesos osteoblásticos, enfermedad hepática, colestasis. intra o extrahepática, o masa ocupante hepática. Los valores más altos se encuentran en el hepatoma.

Punción abdominal diagnóstica

Se la puede realizar en cualquier zona del abdomen, aunque se prefiere sea en la zona cercana al dolor abdominal agudo en el caso de que el proceso sea localizado; si es difuso se realizará en el punto de Mc Burney izquierdo.

Con una aguja intramuscular gruesa adaptada a una jeringa con un anestésico local (lidocaína) se infiltra la pared abdominal y luego se introduce la aguja perpendicularmente a la pared. hasta tener la sensación de atravesar. el peritoneo. Se hace vacío con el émbolo y se obtiene el líquido; puede ocurrir que no se recoja líquido y esto puede suceder porque la aguja no está en el peritoneo o bien porque no hay líquido. Antes de dar la punción por negativa deberá inyectarse aire y luego aspirar; si se recoge más aire que el inyectado, se puede estar en un asa intestinal.

Si se encuentra a la palpación un saco de Douglas "no satisfactorio" (doloroso), podrá realizarse la punción del mismo; es útil en caso de derrames y abscesos o de un embarazo extrauterino roto.

El examen macroscópico del contenido abdominal obtenido por punción puede arrojar los siguientes datos:

1. Pus: líquido de aspecto cremoso, entrecorta: do, a veces sanguinolento. Se lo observa en la peritonitis purulenta. el piocolecisto perforado, el quiste hidatídico roto e infectado, el absceso hepático o subfrénico roto, etcétera.
2. Bilis: color amarillento oro. El coleperitoneo es generalmente yatrogénico.
3. Líquido bilioso: color verdoso, a veces con grumos purulentos. Se asocia a la colecistitis aguda perforada, la colecistitis biliar filtrante (rocío vesicular).
4. Liquido sanguinolento: como agua de lavado de sangre: en la pancreatitis aguda hemorrágica.
5. Sangre: en el embarazo extrauterino roto, el traumatismo de hígado o de bazo, la carcinomatosis peritoneal, el folículo ovárico roto.
6. Líquido citrino: en la peritonitis tuberculosa, los procesos inflamatorios localizados (pocos mililitros), las colecistitis agudas, la apendicitis, la Diverticulitis, etc.
7. Líquido cristalino (como cristal de roca): hidatidosis peritoneal, quiste de ovario, restos embrionarios (conducto de Wolff).
8. Líquido mucoso: con grumos blanquecinos o sanguinolento s y pH ácido. Corresponde a jugo gástrico por perforación de una úlcera. gastroduodenal.
9. Líquido pardusco: entrecortado y con olor a materia fecal, por perforación intestinal (diverticulitis, colitis ulcerosa, etc.). También puede ser que se haya punzado el intestino.
10. Orina: color amarillento caoba, por punción de vejiga distendida, o por lesión y perforación de vías urinarias.
11. Líquido quiloso: aspecto lechoso, por obstrucción del conducto torácico; en los linfomas, la cirrosis hepática, las dislipidemias, etc.

Radiología

Los diversos procesos que integran el abdomen agudo poseen una expresión radio lógica, en algunas ocasiones tan característica, que podría llamarse patognomónica.

Radioscopia. Es el primer método que se llevará a cabo, en posición de pie, si el estado general. del enfermo lo permite.

Primeramente, se verá el tórax, donde se investigará la posible existencia de un proceso pleuropulmonar agudo (atelectasia, neumonía, pleuritis, etc.), de traumatismos toracoabdominales complicados con hemotórax o neumotórax, que pueden estar encubiert0s por una sintomatología abdominal aparentemente más, llamativa, o bien que pueden simular un cuadro abdominal. Deberán examinarse los fondos de saco pleurales en busca de un posible derrame pleural, aun mínimo" como acontece en las pancreatitis agudas, en las cuales se localiza en el fondo de saco pleural izquierdo. La movilidad de los dos hemidiafragmas descartará la fijación de uno de ellos, como se aprecia en los abscesos subfrénicos, en las, colecciones parietocólicas, en las úlceras perforadas, en las peritonitis agudas, etc. En ocasiones, se observa aire en el espacio subdiafragmático, o neumoperitoneo subfrénico, procedente de la perforación de una víscera hueca.

Radiografía. La posición de pie facilita la observación clara de las zonas de contraste gas-líquido, por la acumulación de ambos elementos en el asa intestinal distendida; también prima esta posición para establecer la posible existencia de derrames líquidos en la cavidad peritoneal, o bien de gas (neumoperitoneo ),que se buscará con predilección en el espacio subfrénico La posición en decúbito dorsal Permite poner en claro elementos de detalle fino, como las zonas de contacto de las asas intestinales entre sí: también en las zonas de reflexión del peritoneo, cuto borrado tiene valor para señalar la presencia de una colección inflamatoria o hemática vecina.

La exploración radiológica del abdomen agudo por enema opaca permite deslindar; ante un cuadro obstructivo, si el mismo asienta en el colon o en el intestino delgado. Suministrar bario por boca tiene un valor muy relativo puesto que su llegada al punto de obstrucción se halla supeditada a la altura de éste e incluso puede ser un factor agravante de la obstrucción, por la impactación de la suspensión radiopaca. El bario puede escapar a través de la solución de continuidad de las perforaciones gastroduodenales, y provocar alteraciones peritoneales. Un método más seguro consiste en instilar una pequeña cantidad de bario a través de una sonda duodenal, alojada en el estómago, bajo control fluoroscópico (método excepcional).

Elementos radio lógicos visibles en la exploración de un abdomen agudo

Distensión abdominal. Es el componente fisiopatológico fundamental del íleo. Se establece por la acumulación progresiva de gas y líquido en la luz intestinal al bloquearse su tránsito, con dilatación creciente del intestino.

El líquido tiene una opacidad radiológica superior a la del aire. En decúbito dorsal, y mejor aún en posición de pie, pueden observarse imágenes en niveles, dadas por la separación entre el líquido en la parte inferior y el aire en la parte superior observable en los casos de íleo y de obstrucción intestinal (fig. 31-2).

Hay sectores del tubo digestivo, como el estómago; la primera porción del duodeno y el colon, en los cuales normalmente se ve cierta acumulación de gas. En otros sectores, este hallazgo se debe considerar. patológico. El gas en cavidad libre, o neumoperitoneo, se evidencia colocando al individuo en posición de pie, para que el aire se aloje en la porción más elevada. del abdomen: los espacios subfrénic0s., El aire puede estar dispuesto entre el hígado, y

En un obeso, el exceso de grasa subdiafragmática ocasionalmente puede observarse como una imagen radiolúcida bilateral que, a diferencia del neumoperitoneo, no se desplaza hacia delante cuando se obtiene una radiografía de abdomen en decúbito supino, con el rayo lateral.

El líquido en cavidad libre (hemoperitoneo, coleperitoneo) es difícil de demostrar: radiológicamente cuando no está en contacto con gas, salvo en derrames muy importantes, que dan una opacidad en la pelvis. La grasa tiene una densidad a los rayos X intermedia entre el aire y el agua; ante un proceso inflamatorio, peritoneal o yuxtaperitoneal, el edema ha de comprometer también a la grasa, la cual, al infiltrarse de agua, adquirirá mayor densidad radiológica; se borrarán entonces las llamadas líneas claras de grasa peritoneales y quedará constituido un signo útil para el diagnóstico de compromiso inflamatorio: absceso peritoneal, apendicular, del Douglas, peritoneal, etc. Un signo que caracteriza la presencia de exudado peritoneal especialmente fibrinoso, es el aumento de espesor de las líneas de contacto entre las asas intestinales; los ángulos formados entre ellas se tornan curvilíneos y configuran lo que se ha dado en llamar “signo del revoque”. El espesor de las zonas de contacto está condicionado por dos elementos fundamentales: a) las propias paredes intestinales, b) las sustancias que puedan interponerse entre dichas paredes en contacto. A veces pueden aparecer imágenes de revoque que corresponden a edema intraparietal del intestino distendido en ciertos casos de íleo.

Recordando la distribución normal de las vísceras huecas en el abdomen, es posible, de observarse un asa distendida, hacer un diagnóstico presuntivo de localización de la misma. Si los flancos se encuentran libres u ocupados, se sospechará que la distensión afecta al intestino delgado, en el primer caso, y al intestino grueso en el segundo.

En la distensión del ángulo duodenoyeyunal., éste y sus asas inmediatas se alojan en el hipocondrio izquierdo y van alcanzando la línea media a medida que la obstrucción es más baja; es decir, siguen la disposición del mesenterio.

El íleo, en su parte final, ocupa el flanco derecho, descendiendo a la fosa ilíaca derecha en su porción más yuxtacecal.

Cuando la obstrucción es alta, es decir, yeyunal, pueden observarse surcos delgados que dejan pequeños espacios entre sí, correspondientes a los pliegues de Kerkring de la mucosa intestinal, originados en las válvulas conniventes. Esta. disposición corresponde al llamado aspecto en "pila de monedas"; esto se ve con nitidez en las oclusiones de carácter mecánico, y resultan del peristaltismo exagerado del asa para vencer el obstáculo; a nivel del íleo se verá que los pliegues han desaparecido, siendo el contorno del asa intestinal distendido y liso.

En el intestino grueso, tanto las clásicas abollonaduras determinadas por la contracción de las bandeletas; de los haces longitudinales, como los surcos correspondientes a los pliegues semilunares de la mucosa, pueden "borrarse" en determinadas circunstancias.

Peritonitis agudas. Se observa:

1. Exudado fibrinoso peritoneal: signo del revoque.
2. Borramiento de los contornos del psoas, el riñón, el bazo y el hígado por aumento del exudado fibrinoso y del líquido libre en la cavidad peritoneal

Pancreatitis agudas. Puede observarse los siguientes signos:

1. Derrame pleural izquierdo.
2. Elevación del hemidiafragma izquierdo (paresia).
3. Íleo parcial o regional (fig. 31-3).
4. Estómago desplazado hacia arriba.
5. Colon trasverso muy distendido.
6. Signo de Gobiet (distensión intensa del epigastrio).
7. Apertura del arco duodenal (contraste con bario).
8. Opacidad de la base pulmonar izquierda.
9. Opacidad de la región pancreática.
10. Distensión de las asas yeyunales.
11. Derrame en cavidad libre.

Perforación de vísceras huecas. Paciente de pie:

1. Gas en el espacio subdiafragmático derecho en las perforaciones gastroduodenales (signo de la media luna).
2. Gas en el espacio subdiafragmático izquierdo en las perforaciones sigmoideas y de divertículos.

Paciente en decúbito dorsal:

1. Neumoperitoneo prehepático de Kudleck.
2. En las perforaciones no siempre se produce la salida de gas, puesto que la perforación puede haberse cerrado, bloqueada rápidamente, o bien la víscera no contener la cantidad de aire insuficiente.

Traumatismo de hígado o de bazo. Pueden observarse los siguientes signos radiológicos:

1. Hemidiafragma sobreelevado.
2. Opacidad difusa por hemoperitoneo.
3. Meteorismo ileocolónico.
4. Cámara gástrica y colon desplazados.
5. La angiografía de aorta lumbar, por cateterismo femoral, mostrará:
   1. extravasación de sustancia radiopaca
   2. desplazamiento de órganos o arterias principales
   3. alteración del contorno visceral
   4. oclusión de las ramas arteriales
   5. falsos aneurismas
   6. relleno venoso precoz

Traumatismo de la cara posterior del duodeno. Pueden observarse:

1. Burbujas de gas en retroperitoneo.
2. Borde externo del psoas y contorno renal derecho nítidos.

Oclusión estrangulante (vólvulos, bridas posoperatorias, estenosis de carácter neoplásico):

1. Aumento del tamaño del asa.
2. Bordes lisos.
3. Forma redondeada.
4. Imagen en semicírculo.

Oclusión mecánica del intestino delgado. Pueden aparecer los siguientes signos:

1. Niveles hidroaéreos (radiografía de pie).
2. Distensión de la víscera por encima de la oclusión.
3. A nivel del yeyuno, imagen en pila de monedas (radiografía en decúbito horizontal).
4. Desaparición de gases en colon.

La presencia de gases en el tubo digestivo, ya sean producto de aire deglutido (70%), de putrefacción o de fermentación intestinal, o bien del intercambio gaseoso vascular, no es visible radiológicamente en condiciones fisiológicas, salvo a nivel del estómago o del colon, donde el contenido digestivo se encuentra temporariamente detenido. En determinados procesos patológicos, la presencia de gases hace posible identificar los líquidos que permanecen por debajo, y cuando los rayos son paralelos a las superficies de ambas cámaras, se dibujan los denominados niveles hidroaéreos. La ausencia de imágenes gaseosas. en el intestino grueso constituye un elemento de valor diagnóstico radio lógico en la oclusión mecánica del delgado.

En algunas oportunidades se ha recurrido a la ingestión de sustancia opaca para el diagnóstico de la localización y probable naturaleza del obstáculo; así se han podido obtener, por ejemplo, las nítidas imágenes que proporciona el íleo biliar (serpiente, con cabeza clara) difícil de realizar: porque generalmente el paciente presenta. vómitos abundantes, y se requiere mucho tiempo para que la sustancia opaca alcance el sitio de la estenosis.

Obstrucción mecánica del colon (generalmente de carácter neoplásico):

1. Con válvula ileocecal continente: distensión enorme del colon proximal respecto del obstáculo con riesgo de rotura cecal (fig.31-4). Niveles líquidos, amplios, poco numerosos, situados a la altura de los flancos, correspondientes a colon ascendente y descendente, y en la parte central y la pelvis las del trasverso y el sigmoides. Se advierte la presencia de pliegues semilunares espaciados, que no atraviesan toda la luz del asa, a diferencia de los conniventes del delgado que van de pared a pared (radiografía en decúbito horizontal).
2. Con válvula ileocecal incontinente: asa colónica distendida, distensión mecánica del íleon, y presencia de niveles yeyunoileales.
3. Vólvulo del megacolicosigma: enorme asa que se dirige desde la pelvis hacia hipocondrio, de bordes lisos y sin pliegues (fig. 31-5).
4. Cúmulos fecales en asa sigmoidea o recto: imágenes opacas de aspecto no homogéneo (imágenes en esponja) (fig. 31-6).

Misceláneas de la radiología directa de abdomen

Densidades radiopacas. Se pueden observar imágenes radiopacas de significado diferente en relación con el cuadro clínico:

1. Calcificaciones: pueden corresponder a flebolitos, ganglio s mesentéricos, pancreatitis crónica calcificante, fibromas; vasos sanguíneos en ancianos, borde de un aneurisma de aorta. dientes en una masa pélvica, que son patognomónicos de un quiste dermoide de ovario.
2. Cuerpos extraños: dentaduras, monedas, etc.
3. Masas de tejidos blandos: vejiga distendida, útero aumentado de tamaño, pseudoquiste de páncreas, abscesos.

En el hipocondrio derecho, las imágenes radiopacas obligan al diagnóstico diferencial entre litiasis vesicular y renal; pero una radiografía de peñl1 mostrará que la proyección de la opacidad es anterior en el primer caso y posterior en el segundo.

En la fosa ilíaca derecha la visualización de imágenes cálcicas puede corresponder a apendicolitos.

La desaparición de la sombra de. los músculos psoas: se observa cuando existe patología retroperitoneal: sangre, plasma, pus, como en la pancreatitis aguda, los hematomas retroperitoneales, las supuraciones perinefríticas.

Ecotomografía abdominal

La aplicación. de la ecotomografía en el estudio de las enfermedades hepatobiliares y pancreáticas significó un notable adelanto diagnóstico, también utilizado en los casos de abdomen agudo especialmente por lo inocuo y rápido del procedimiento.

Hígado. Lesiones difusas: cirrosis, infiltración grasa, sarcoidosis, fibrosis hepática, enfermedad de Hodgkin, granulomatosis. Lesiones focales: quiste hidatídico, quistes congénitos, tumores primitivos o metastásicos, abscesos.

Vías biliares. Litiasis vesicular, litiasis biliar; colecistitis (difícil), litiasis coledociana, colestasis intra y extrahepática.

Páncreas. Pancreatitis aguda y crónica, pseudoquistes del páncreas.; absceso pancreático, tumores del páncreas.

Bazo: Esplenomegalias traumatismos.

Adenopatías abdominales. Paraaórticas, retroperitoneales, hiliares de los órganos, enfermedad de Hodlgkin, linfosarcomas.

Otros procesos. Ascitis, quistes de ovario, alteraciones vasculares (dilataciones, compresiones, trombosis, aneurismas).

Tomografía computada

La tomografía computada, o tomografía axial computada, es un método por imágenes muy avanzado que contribuye al diagnóstico en ciertos casos de abdomen agudo. Sus indicaci0nes son:

Hígado. Lesiones localizadas: tumores, quistes, abscesos, hematomas (fig. 31-7). Degeneración grasa, hemocromatosis, cirrosis. Dilatación de vías biliares y diagnóstico diferencial de ictericias. Localización de lesiones para biopsia percutánea. Ascitis.

Páncreas. Pancreatitis agudas. Anomalías quísticas: pseudoquistes, abscesos, hematomas; cistoadenomas; carcinomas.: quísticos. Calcificaciones. Atrofia. Dilatación del conducto de Wirsung. Neoplasias y tumores benignos (fig. 31-8).