Astrid M. Libman y Julio Libman

Se designa con el nombre de diabetes mellitus (o diabetes sacarina) a un síndrome complejo cuya característica más prominente es la elevación de la glucemia. Junto con el trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, existen alteraciones en el metabolismo de las grasas y proteínas, así como una marcada tendencia a desarrollar complicaciones que afectan fundamentalmente al sistema nervioso periférico voluntario y autónomo (neuropatía), a las grandes arterias coronarias, de miembros inferiores y viscerales (macroangiopatía), y a las pequeñas arteriolas y capilares, principalmente de la retina y el riñón (microangiopatía).

Fisiopatología

La hiperglucemia de la diabetes resulta de anormalidades en la secreción y/o la acción de la insulina. La secreción puede ser deficiente, retrasada o inapropiada para el nivel de glucosa circulante, mientras que la acción puede ser afectada por anormalidades de los tejidos periféricos a nivel receptor y/o posreceptor.

De acuerdo con su probable etiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas, es posible reconocer distintas alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono que se manifiestan por hiperglucemia. (Tabla 72.1).

1. Diabetes Tipo 1. Se caracteriza por la falta absoluta o casi total de insulina endógena, por destrucción de las células beta del páncreas, debida a una combinación de factores genéticos y ambientales. La predisposición genética parece estar relacionada con genes diabetogénicos en el brazo corto del cromosoma 6, en estrecha proximidad o formando parte de la región del complejo mayor de histocompatibilidad, o sea la región de los antígenos leucocitarios humanos (HLA). Existe una asociación entre diabetes tipo 1 y los genes de la respuesta inmune, conocidos también como alelos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Estos incluyen los loci HLA-DR, DQ y DP. Los alelos HLA-DR3 y DR4 del locus DR ocurren con mayor frecuencia en individuos de raza blanca con diabetes tipo 1. El riesgo de desarrollar la enfermedad está aumentado en familiares de primer grado con diabetes tipo 1.

Algunos agentes ambientales, como infecciones virales, toxinas químicas o la exposición a las proteínas de la leche de vaca en los primeros meses de vida podrían iniciar el proceso de la enfermedad en los individuos con predisposición genética.

La destrucción inmune de las células beta estaría mediada por la subclase TH1 de los linfocitos facilitadores, mientras que el subtipo TH2 podría conferir protección. El proceso destructivo inmune mediado por células involucraría linfocitos, células NK y macrófagos/monocitos, que producen citokinas como interferón alfa, interleukina-1 y otras que dañan las células beta.

Distintos tipos de anticuerpos que no desempeñan un papel patogénico pueden ser detectados en la circulación varios años antes del diagnóstico. Estos incluyen anticuerpos contra células de los islotes (ICA), contra la decarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y una tirosina fosfatasa de los islotes llamada IA2.

La destrucción en un tiempo variable de las células beta, más veloz cuanto más joven es el individuo, lleva a una falta absoluta de insulina, con la aparición más o menos abrupta de las manifestaciones clínicas y la tendencia al desarrollo de cetoacidosis. Este tipo de diabetes puede presentarse a cualquier edad, si bien el mayor número de pacientes afectados comienza su enfermedad antes de los 25 años, principalmente en la infancia y la edad puberal.

2. Diabetes tipo 2. Los pacientes con este tipo de diabetes pueden producir cantidades disminuidas, normales o aumentadas de insulina, pero siempre insuficientes en relación con los niveles de glucosa en sangre, con alteraciones en la dinámica de la secreción y retraso en la liberación de insulina después del estímulo por glucosa. Existe una disminución de la secreción pulsátil de insulina y un aumento en la proporción de proinsulina en relación a la insulina que se produce, teniendo la primera una actividad biológica mucho menor. La presencia de una cierta cantidad de insulina circulante, suficiente para inhibir la lipólisis, pero no para mantener la normoglucemia, hace que estos pacientes no desarrollen en condiciones habituales un cuadro de cetoacidosis.

En la mayoría de los pacientes coexiste un estado de resistencia a la insulina asociado a una hiperinsulinemia compensadora hasta el eventual agotamiento de las células beta, con disminución de la acción de esta hormona a nivel del hígado, músculo y otros tejidos blanco, debido fundamentalmente a alteraciones postreceptor en la cascada de transmisión de señales intracelulares de la insulina.

Aun cuando la hiperinsulinemia compensadora puede retrasar o impedir la aparición de diabetes en individuos con resistencia a la insulina, la disminuida efectividad de la insulina junto a la hiperinsulinemia consecuencia de la misma, desempeñan un papel importante en el desarrollo de una serie de alteraciones asociadas a un aumento de la mortalidad cardiovascular y el proceso de aterogénesis, que en conjunto se designan como síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina. Las manifestaciones más importantes del mismo se detallan en la Tabla 2.

La diabetes tipo 2 está precedida por dos condiciones, la glucemia alterada de ayuno y la tolerancia disminuida a la glucosa, consideradas como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes y/o enfermedades cardiovasculares.

3. Otros tipos específicos de diabetes. Se asocian a defectos genéticos conocidos de las células beta o de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, drogas e infecciones.

4. Diabetes gestacional. Es la intolerancia a la glucosa que aparece en el embarazo, fundamentalmente en la segunda mitad, debido a que la reserva pancreática de insulina no es suficiente para contrarrestar la acción de las hormonas hiperglucemiantes de este período de la gestación (hormona placentaria lactogénica, cortisol libre aumentado, prolactina).

Los valores de glucemia en plasma venoso para el diagnóstico de diabetes y otras categorías de hiperglucemia se detallan en la Tabla 3.

Prueba oral de tolerancia glúcida.

La hiperglucemia es la anomalía metabólica más obvia de la diabetes y parece desempeñar un papel importante en el desarrollo de las complicaciones neurológicas y vasculares. Uno de los mecanismos básicos que actuarían sería el de la glucosilación no enzimática de las proteínas in vivo, proceso que guarda relación directa con los niveles de glucosa. Un ejemplo de este proceso lo constituye la glucosilación de la hemoglobina (Hb) con producción de Hb glucosilada cuyos valores normales están por debajo del 6,2 % de la Hb total. Diabéticos mal controlados presentan cifras más elevadas. La Hb glucosilada sufre una serie de alteraciones funcionales. Tiene mayor afinidad por el O2 y lo cede en menor proporción a los tejidos, pudiendo producir hipoxia. Igualmente disminuye la elasticidad y deformabilidad eritrocitaria, con la consiguiente dificultad en la microcirculación.

La hiperglucemia induce la glucosilación irreversible de proteínas intra y extracelulares que dan como resultado la formación de productos de glucosilación avanzada de las proteínas, que desempeñan un papel importante en el desarrollo del proceso de envejecimiento y las complicaciones vasculares de la diabetes.

El incremento de la vía metabólica de los polioles a nivel de las células de Schwann, con aumento del sorbitol y la fructosa intracelular, puede conducir a alteraciones celulares que llevan a la desmielinización y a la neuropatía.

Por otra parte, la hiperglucemia inhibe la captación de mioinositol en los nervios periféricos, produciendo un déficit del mismo con la consiguiente disminución de la velocidad de conducción nerviosa.

Las alteraciones de las lipoproteínas plasmáticas que se observan con frecuencia en la diabetes, así como la mayor prevalencia de hipertensión arterial, contribuyen al desarrollo de las afecciones vasculares. Alteraciones en el mecanismo inmunitario favorecen la aparición más frecuente de infecciones en los pacientes con diabetes mal controlada.

Síntomas y signos

Aparte de las consecuencias directas de la hiperglucemia, los síntomas y signos de la diabetes mellitus son aquéllos producidos por las complicaciones agudas o crónicas y los de la causa subyacente en el caso de existir ésta.

Consecuencias directas de la hiperglucemia. En un número apreciable de pacientes no existen manifestaciones clínicas evidentes, excepto una obesidad, muchas veces de tipo androide, acompañada de mayor resistencia a la insulina, que contribuye a la aparición de DM2. En estos casos el descubrimiento de la diabetes se hace por estudios sistemáticos de sangre y orina. Las manifestaciones clínicas comprenden la poliuria, determinada por la diuresis osmótica inducida por la glucosuria, con la consiguiente polidipsia y polifagia, atribuibles en parte a la falta de entrada de glucosa al centro de la saciedad, mecanismo éste que es insulinodependiente. Puede haber visión borrosa por variaciones de la presión osmótica y aumento del diámetro anteroposterior del cristalino, fatiga, debilidad y pérdida de peso por lipólisis y catabolismo proteico aumentados producidos por la deficiencia insulínica.

Manifestaciones debidas a la existencia de causas definidas productoras de diabetes

Enfermedades pancreáticas

Pancreatitis crónica. La presencia de un dolor poco intenso o relativamente constante que suele agravarse por la ingestión de alimentos, o de un dolor agudo recurrente localizado en epigastrio y cuadrante superior izquierdo, irradiado al dorso y con menor hipersensibilidad abdominal al examen que la prevista en relación con su intensidad, sugiere la existencia de una pancreatitis crónica. Se asocian malabsorción, que se manifiesta por la excreción de heces voluminosas y malolientes, y pérdida de peso.

Hemocromatosis. Se la puede reconocer por la característica pigmentación bronceada de la piel (causada por depósitos de hemosiderina), hepatomegalia, astenia, malestar generalizado, dolor abdominal crónico, artropatía y síntomas neurológicos inespecíficos. El hipogonadismo que forma parte del cuadro suele ser hipogonadotrófico, manifestándose por impotencia, pérdida de líbido, disminución del vello corporal y atrofia testicular.

Pancreatitis aguda y tumores del páncreas. La presencia de una cicatriz epigástrica puede ser la clave de una laparotomía exploradora relacionada con estas patologías.

Enfermedades endocrinas extrapancreáticas

Síndrome de Cushing. El síndrome de Cushing causado por enfermedad hipofisaria o adrenal, o como resultado de la administración crónica de corticoides en dosis farmacológicas, se acompaña con frecuencia de diabetes. Esta se debe a un aumento de la resistencia periférica a la insulina y de la gluconeogénesis hepática. El examen muestra obesidad centrípeta con redondez de la cara y acúmulo de tejido adiposo en el tronco, zonas supraclaviculares y columna cervicodorsal. La piel es fina, rubicunda, con estrías gruesas rojo vinosas. Se producen equimosis por fragilidad capilar aumentada. Hay hirsutismo y alteraciones menstruales en la mujer. Son comunes la hipertensión arterial y la osteopenia, esta última producida por catabolismo proteico exagerado de la matriz ósea proteica y un balance cálcico negativo, lo cual causa dolores dorsales y fracturas de columna por compresión en el 20% de los pacientes.

Acromegalia. Se acompaña de diabetes franca o intolerancia a los hidratos de carbono en por lo menos el 25% de los pacientes. EI exceso de somatotrofina se asocia a una resistencia aumentada a la acción insulínica. Los signos y síntomas de acromegalia aparecen lentamente. Consisten en hipertrofia de los tejidos blandos y mayor aposición ósea, juntamente con visceromegalia. Aumentan de tamaño las extremidades, de modo que el paciente se ve obligado a aumentar el tamaño de anillos, guantes y zapatos. La piel se engrosa, los pliegues dérmicos se hacen más prominentes, y aumentan la secreción sudorípara y sebácea. Son frecuentes el fibroma molluscum y la acantosis nigricans. Existe prognatismo con diastasis dentaria, y aumento de tamaño de los senos paranasales; esto último, junto con la hipertrofia de las cuerdas vocales, es causa de voz grave. Se produce una artropatía hipertrófica que a la postre conduce a cambios deformantes e invalidantes. Existe bocio, hipertensión arterial y cardiomegalia. Pueden asociarse las manifestaciones del síndrome tumoral hipofisario por la existencia del macroadenoma somatotrófico, tales como cefaleas y alteraciones del campo visual.

Feocromocitoma. Se acompaña de intolerancia a los hidratos de carbono y con menos frecuencia de diabetes franca, por aumento de la glucogenólisis y de la resistencia periférica a la insulina. Es posible hallar cefaleas, palpitaciones, transpiración profusa, pérdida de peso. Los síntomas son paroxísticos y se asocian con incrementos de la presión arterial. En otros casos la hipertensión es permanente, pero muestra variaciones notables. Los picos hipertensivos se asocian con la liberación episódica de catecolaminas.

Hiperaldosteronismo primario. Producido por un adenoma suprarrenal o hiperplasia suprarrenal bilateral que afecta a la zona glomerular en forma selectiva, se acompaña de intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes franca. Las manifestaciones clínicas son las de la hipertensión arterial y con menos frecuencia las de la hipokalemia, como astenia, lasitud, poliuria, polidipsia, alcalosis, parestesias y arritmias cardíacas.

Insuficiencia suprarrenal crónica. De origen autoinmune, puede asociarse con diabetes insulinodependiente. En estos casos el examen revela pérdida de peso, astenia, pigmentación cutáneo- mucosa, hipotensión arterial, trastornos digestivos y apetito selectivo por la sal.

Glucagonoma. Es un tumor de células  productor de glucagón. Se asocia con diabetes franca en el 60% de los casos, mientras que un 30% de los pacientes presenta intolerancia a los hidratos de carbono. El síndrome se caracteriza clínicamente por un exantema dérmico que aumenta y disminuye, llamado eritema necrolítico migratorio, diabetes, pérdida de peso y anemia. La lesión cutánea clásica comienza como una base eritematosa, se indura y adquiere vesículas centrales y superficiales; las vesículas se erosionan y se cubren de costras. La curación puede acompañarse de hiperpigmentación. Este proceso tarda de 7 a 14 días y las lesiones aparecen en una zona mientras curan en otras. A menudo hay glositis, estomatitis y queilitis, y puede observarse onicólisis y uñas quebradizas.

Somatostatinoma. Puede acompañarse de diabetes leve, colelitiasis, esteatorrea con malabsorción, dispepsia y pérdida importante de peso. Los enfermos pueden manifestar también diarrea acuosa, anemia y rubor.

Otros hallazgos y asociaciones

Uremia. En la mayoría de los pacientes con uremia se encuentra intolerancia a los hidratos de carbono.

Enfermedades hepáticas crónicas. Cualquiera que sea el tipo, pueden asociarse con diabetes mellitus. Son evidentes en muchas ocasiones la ictericia con ascitis en caso de cirrosis acompañada de diabetes.

Síndrome de Prader-Willi. La diabetes mellitus se acompaña en este síndrome de obesidad acentuada, hipotonía, pene pequeño, y criptorquidia en los varones, labios hipoplásicos en las niñas, manos y pies pequeños (acromicria), retraso mental de grado variable, e hipogonadismo hipogonadotrófico y baja estatura en la adultez. En estos pacientes se encuentra una deleción en el locus q 11-13 del cromosoma 15.

Síndrome DIDMOAD. En este raro síndrome familiar se asocian en forma variable diabetes insípida (DI), diabetes mellitus (DM), atrofia óptica (OA) y sordera (D). Estos pacientes presentan mutaciones en el gen WFSI en el cromosoma 4 p 16.3. Se hereda en forma autosómica recesiva.

Lipoatrofia. La lipoatrofia total asociada con diabetes puede ocurrir en niños y adultos. Existe pérdida casi completa de la grasa subcutánea. La lipoatrofia parcial suele comenzar en niños y adultos jóvenes, siendo más frecuente en el sexo femenino. Los pacientes pierden la grasa de la cara y la mitad superior del cuerpo. En algunos casos existe hipertrofia de la grasa en la mitad inferior del cuerpo.

Complicaciones agudas

Alergia a la insulina. Un número reducido de pacientes que inician tratamiento insulínico experimentan diversas reacciones alérgicas locales en el sitio de la inyección. Las manifestaciones consisten en prurito local, lesiones induradas y eritematosas y, en ocasiones, pequeños nódulos subcutáneos. La frecuencia de estos problemas ha disminuido mucho luego de la introducción de las nuevas insulinas más purificadas, porcinas o humanas. Algunos pacientes pueden presentar reacciones sistémicas, como urticaria generalizada e incluso reacciones anafilácticas.

Hiperlipidemia. En la cetoacidosis diabética el suero puede aparecer lechoso como resultado de una acentuada hiperlipidemia. Esta alteración puede manifestarse en el examen de fondo de ojo por la característica lipemia retiniana.

Hipoglucemia. La hipoglucemia constituye la exageración de la acción fisiológica de la insulina; se la observa como complicación de la insulinoterapia, sobre todo intensificada como resultado de su administración excesiva o de una sincronización inapropiada con el ejercicio o con la ingesta de alimentos. Igualmente puede constituir una complicación del tratamiento con hipoglucemiantes orales del grupo de las sulfonilureas. Los hallazgos clínicos dependen, por una parte, de la neuroglucopenia, y consisten en nerviosismo, irritabilidad, desorientación temporoespacial, errores de cálculo, cefaleas, convulsiones y coma, y por otra parte son expresión de la liberación de catecolaminas, tales como transpiración profusa, temblor, ansiedad, palpitaciones con taquicardia, midriasis, piel fría e hipertensión.

Cetoacidosis diabética. La cetoacidosis diabética constituye una emergencia clínica que puede poner en peligro la vida del paciente, quien presenta un cuadro de anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia y astenia. En ocasiones el dolor abdominal es una característica predominante, debido a menudo a estasis y distensión gástrica o bien a irritación de la serosa peritoneal. Puede existir aliento cetónico y una respiración profunda y sonora, con inspiraciones y espiraciones amplias y de duración similar, “hambre de aire”, la llamada respiración de Kussmaul. Como consecuencia de la pérdida de agua por la diuresis osmótica, la intolerancia digestiva y la taquipnea, el paciente presenta deshidratación que en el examen clínico se traduce por piel y mucosas secas, globos oculares hundidos e hipotónicos, y por taquicardia, hipotensión y oliguria debidas a la hipovolemia. Existe disminución de los reflejos osteotendinosos. Librado a su evolución espontánea, el cuadro se agrava con disminución del sensorio, desorientación y coma. La falta absoluta o relativa de insulina conduce a la hiperglucemia y a la cetoacidosis por una disminución de la utilizaci6n periférica de la glucosa y un aumento de la glucogenólisis, la gluconeogénesis, el catabolismo proteico, la lipólisis y la cetogénesis.

Síndrome hiperosmolar no cetósico. La existencia en un paciente mayor de 60 años de un cuadro clínico de poliuria intensa, hipovolemia, deshidratación y manifestaciones neurológicas tales como desorientación, convulsiones y pérdida de conciencia, de lenta aparición, debe hacer pensar en la posibilidad de un síndrome hiperosmolar no cetósico.

Infecciones agudas. La presencia de lesiones pruriginosas, color marrón rojizo, en axilas o en la región genitocrural sugiere el diagnóstico de eritrasma, causado por un pequeño bacilo grampositivo, el Corynebacterium minutissimus. Las infecciones cutáneas pueden asumir el aspecto de forúnculos o ántrax. Pueden presentarse lesiones tales como candidiasis bucal (estomatitis, estomatitis angular), y balanitis y vulvovaginitis por Cándida, y la infección puede extenderse a la parte superior e interna de los muslos y a los pliegues cutáneos. La celulitis necrotizante es una grave complicación que puede comprometer al periné y las extremidades inferiores. El 25% de los pacientes presenta enfisema subcutáneo. Las dermatofitosis pueden ser, en el paciente diabético, la puerta de entrada de serias infecciones susceptibles de llevar a la pérdida del pie. Las primeras manifestaciones son prurito, eritema y maceración en los espacios interdigitales. Pueden producirse vesículas y pústulas. Las fisuras abiertas en la profundidad de los espacios interdigitales o en la superficie plantar de los dedos, constituyen sitios ideales para la infección bacteriana agregada, origen de celulitis y osteomielitis. Aun cuando los pies constituyen los sitios más comúnmente afectados esto puede ocurrir igualmente en las manos y las ingles.

La existencia, en combinaciones variables, de síntomas y signos de polaquiuria, disuria, dolor urente durante la micción, malestar suprapúbico, excreción de orina turbia y en ocasiones hematúrica, fiebre, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral, dolor en la fosa lumbar y escalofríos, indica la presencia de una infección aguda del tracto urinario. La asociación de fiebre, dolor lumbar y abdominal e insuficiencia renal debe hacer sospechar una papilitis necrotizante.

La presencia en pacientes diabéticos de edad, de un cuadro clínico grave de dolor persistente de oído con secreción purulenta, tumefacción y dolor de partes blandas vecinas, junto con parálisis facial, indica la probable existencia de una otitis externa maligna, producida en la mayoría de los casos por gérmenes del tipo de la Pseudomona aeruginosa. Puede complicarse con meningitis y trombosis de los senos venosos.

La mucormicosis rinocerebral se presenta en más del 75% de los casos en pacientes acidóticos, en especial con cetoacidosis diabética. Las primeras manifestaciones clínicas son congestión nasal con rastros de sangre, hinchazón y dolor facial u orbitario. El examen de la mucosa nasal pone de manifiesto cornetes sucios, rojos o negros y necrosados. Puede haber celulitis facial, perforación del paladar o del tabique nasal y signos de sinusitis. La diseminación de la infección a la órbita causa celulitis orbitaria, proptosis y desmejoría de la visión. La destrucción de los pares craneanos III, IV y VI, de la rama oftálmica del V par y de los vasos sanguíneos que cruzan el agujero óptico y la hendidura esfenoidal produce oftalmoplejía completa, pupila fija y dilatada, anestesia corneal y facial superior, quemosis y hemorragia conjuntival, y ceguera por obstrucción de la arteria central de la retina. Por lo común la enfermedad se extiende para afectar la arteria carótida interna y a veces el seno cavernoso, la lámina cribosa, las meninges, el encéfalo y los huesos del cráneo. Es frecuente el infarto cerebral producido por trastorno vascular.

Neuropatía aguda. Se la puede observar en general durante o a continuación de un período de mal control metabólico. En ocasiones es la primera manifestación de una diabetes desconocida. Pueden hallarse una variedad de síndromes neuropáticos que afectan nervios motores y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores, incluyendo mononeuritis múltiples. Así, por ejemplo, la parálisis radial puede producir la mano en gota.

La parálisis de los nervios oculomotores, motor ocular externo, motor ocular común y patético, así como la del facial, se observa con frecuencia. El compromiso de los nervios motores oculares se instala en forma brusca y se acompaña de dolores oculares; no existen modificaciones pupilares.

Complicaciones crónicas

Lipodistrofia insulínica. Lipoatrofia y lipohipertrofia. Ocurren en los sitios de inyección de la insulina. La primera, atribuida a impurezas en la preparación de insulina, se observa fundamentalmente con la insulina de origen bovino, y consiste en la desaparición del tejido celular subcutáneo, principalmente en jóvenes del sexo femenino. La hipertrofia se atribuye a la acción lipogénica local de la insulina inyectada. En casos avanzados el tejido subyacente puede ser fibroso y menos vascular, por lo cual hay anestesia de la piel suprayacente. Esta circunstancia explica porque muchos pacientes prefieren las zonas afectadas para aplicarse la insulina.

Enfermedad vascular periférica. La arteriopatía periférica en miembros inferiores puede ser asintomática, poniéndose de manifiesto só1o por la exploración y pruebas de esfuerzo, o bien puede expresarse por claudicación intermitente, dolor de reposo y/o necrosis y gangrena.

El dolor de la claudicación intermitente aparece característicamente con la marcha y calma con el reposo. La localización más habitual es a nivel de las pantorrillas, indicando una lesión femoropoplítea. Las obstrucciones aortoilíacas se manifiestan por dolor en la zona glútea y el muslo; las poplíteas y del tronco tibioperoneo por dolor en el tobillo y el pie.

El dolor de reposo indica que la isquemia es más severa. Aparece cuando el paciente adopta la posición horizontal y se alivia algo en posición sentada, con las piernas pendientes, que favorecería el flujo sanguíneo por la acción de la gravedad. Por otra parte, esta posición puede provocar la aparición de edema, que agravaría la isquemia. El dolor de reposo empeora con el frío y la deambulación. En el estudio fluxométrico por efecto Doppler, un índice tobillo/brazo mayor de 0,50, y/o una presión absoluta mayor de 80 mm Hg, excluyen la posibilidad de la isquemia como causa del dolor. Los signos obtenidos en el examen clínico incluyen disminución o desaparición de los pulsos periféricos, existencia de soplos, falta de vello, disminución del crecimiento y alteraciones tróficas de las uñas, piel atrófica, reluciente y delgada, palidez, disminución de la temperatura y pérdida de la grasa subcutánea en el dorso de los pies.

Los pulsos pueden ser normales y los soplos no existir en reposo, desapareciendo los primeros y evidenciándose los últimos a continuación de un ejercicio (caminar, subir escaleras, etc.). La elevación de los miembros inferiores a 45º produce aumento de la palidez cutánea y del vaciamiento venoso. Con las piernas pendientes sin tocar el suelo, un tiempo de relleno venoso mayor de 15 a 20 segundos, acompañado de rubor y en ocasiones de tinte cianótico, indica insuficiencia arterial.

Enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria puede presentarse clínicamente como angina de pecho, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte súbita. Es importante destacar que las manifestaciones dolorosas de la isquemia miocárdica están ausentes en una proporción importante de los casos (25%), probablemente por el compromiso concomitante de la inervación cardíaca.

Nefropatía. El examen del paciente diabético con insuficiencia renal y uremia puede revelar hipertensión arterial, pericarditis, anemia (palidez, taquicardia, soplo de eyección sistólico que se ausculta mejor en la zona pulmonar y angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria de base), diátesis hemorrágica (epistaxis, metrorragias, equimosis postraumáticas), infecciones, trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, hemorragias digestivas), osteodistrofia, neumopatía, miopatía y prurito. La existencia de un síndrome nefrótico se manifiesta clínicamente por la presencia de edema.

Neuropatía crónica. Neuropatía diabética periférica. Entre las manifestaciones sensitivas se encuentran el dolor y las parestesias. El dolor es un síntoma primordial de la neuropatía; se localiza en los miembros inferiores y se presenta o se exacerba durante el reposo, y es urente y fulgurante. Puede comprometer el estado general del paciente, dado que no permite el reposo.

Las parestesias que topográficamente se presentan en las mismas zonas que los dolores y en los extremos distales de los miembros inferiores, se acentúan con el decúbito y el reposo, y son aliviadas por el ejercicio, la marcha y el frío.

Existe disminución de la sensibilidad táctil y termoalgésica, responsables de las quemaduras que se producen como consecuencia del uso de bolsas de agua caliente, y de lesiones tróficas de los pies, así como disminución de la sensibilidad vibratoria (apalestesia).

Las alteraciones motoras, menos frecuentes, consisten en sensación de inseguridad en la marcha, astenia y disminución de fuerzas, paresias y raramente parálisis, seguida esta última de atrofia muscular. La hiporreflexia y la arreflexia constituyen un signo fundamental de neuropatía periférica. El reflejo más frecuentemente afectado es el aquiliano, siguiéndole en orden de frecuencia el patelar.

Las alteraciones musculares pueden ser secundarias a la lesión nerviosa o primarias. Las lesiones secundarias se presentan especialmente en los extremos distales de los miembros, fundamentalmente los inferiores. La atrofia de los músculos propios del pie produce alteraciones estructurales por modificación de las líneas de fuerza y puntos de apoyo, lo cual determina la aparición de hiperqueratosis que se ulceran con facilidad a nivel de las cabezas del primero y quinto metatarsianos y el pulpejo de los dedos, constituyendo la puerta de entrada de infecciones. La ampolla o flictena inicial puede evolucionar a una úlcera indolora, el mal perforante plantar.

La amiotrofia diabética primaria se caracteriza clínicamente por la presencia de atrofia muscular a nivel de las cinturas escapular y pelviana, acompañadas de algias musculares y disestesias.

Neuropatía autonómica. Cuando existe una vejiga neurogénica el paciente puede referir micciones espaciadas, prolongadas, con chorro débil y sensación de pesadez hipogástrica. La aparente incontinencia de orina puede ser expresión de una micción por rebalsamiento. Es frecuente que los pacientes portadores de vejiga neurogénica mejoren aparentemente de una polaquiuria nocturna previa. Cuando se mide la primera micción matinal, se encuentran volúmenes de orina anormalmente elevados, debido a que los pacientes orinan literalmente en su propia vejiga durante la noche, y eliminan la orina al levantarse. El volumen de la primera micción matinal es un dato importante para evaluar la existencia de una vejiga neurogénica.

La impotencia sexual generalmente coexiste con otros signos y síntomas de neuropatía periférica y visceral, especialmente con una vejiga neurogénica. El paciente puede referir igualmente eyaculación retrógrada como expresión de la lesión del sistema nervioso autónomo, por falla en el cierre del esfínter vesical interno. La presión de los testículos no despierta dolor.

Las manifestaciones clínicas de la neuropatía cardíaca incluyen taquicardia fija de reposo sin respuesta a la maniobra de Valsalva, hipotensión ortostática, con mareos y episodios sincopales al asumir en forma brusca la posición erecta, y la producción de un infarto de miocardio que con frecuencia se presenta sin dolor.

Puede haber alteraciones de la sudoración. Los pacientes presentan hiperhidrosis e intolerancia al calor en la mitad superior del cuerpo, especialmente en cara, cuello, axilas y manos. Esto contrasta con la anhidrosis por debajo del ombligo, con piel seca, resquebrajada y con descamación fácil, que se infecta fácilmente.

Los trastornos digestivos se manifiestan por retraso de la evacuación y retención e hipotonía gástrica, que se traducen en náuseas, distensión abdominal y malestar posprandial general. Como este síndrome altera los hábitos de ingestión alimentaria y la absorción de alimentos, pueden ocurrir episodios de hipoglucemia.

Pueden existir diarreas, de aparición nocturna, acompañadas de incontinencia esfinteriana; evolucionan en episodios y se acompañan en algunas ocasiones de esteatorrea. Se producen por una motilidad intestinal disminuida, con sobrecrecimiento bacteriano exagerado.

En cuanto a las alteraciones pupilares se observa reducción del diámetro pupilar en reposo, reflejo perezoso a la luz y contracciones fibrilares de escasa cuantía (hippus).

Alteraciones osteoarticulares. Neuropatía (artropatía de Charcot). La diabetes mellitus es la causa más común de artropatía de Charcot. Se desarrolla por lo general en pacientes con diabetes mal controlada de largo tiempo de evolución y neuropatía periférica concomitante. Habitualmente no existe insuficiencia vascular. Los pies se encuentran particularmente afectados, en especial las articulaciones del tobillo y las metatarsofalángicas y metatarsianas. Característicamente un traumatismo de menor cuantía es seguido por una hinchazón indolora. Cuando algún tipo de dolor o de molestia están presentes, son de mucha menor jerarquía considerando el grado de deformidad del pie. Con frecuencia hay subluxación de la región mediotarsiana o de las articulaciones metatarsofalángicas. El pie no tiene aspecto isquémico, presenta temperatura normal y puede ser anhidrótico o hiperhidrótico. Los pulsos son habitualmente palpables. Existe cierto grado de hipermovilidad articular.

Síndrome de la mano diabética. Se lo conoce con diversos términos, incluyendo los de “rigidez articular” y “movilidad articular limitada”. Común en diabéticos juveniles, se caracteriza por una movilidad limitada de pequeñas y grandes articulaciones. Se puede demostrar pidiendo al paciente que intente aproximar ambas manos en exactitud de oración, oponiendo las superficies palmares de las articulaciones interfalángicas proximales y distales. La incapacidad de lograr el contacto de las superficies palmares de estas articulaciones demuestra la movilidad limitada de las mismas. Puede asociarse con piel gruesa, tensa, de aspecto céreo, particularmente en el dorso de las manos. Se acompaña igualmente, muy a menudo, de una microangiopatía diabética.

Periartritis. La bursitis y la periartritis, que comprometen particularmente el hombro, con frecuencia en forma bilateral, se observan más a menudo en pacientes diabéticos.

Contractura de Dupuytren. La contracción de la fascia palmar, con nódulos fibrosos e imposibilidad de extender los dedos, constituye un hallazgo relativamente común en individuos con diabetes mellitus.

Alteraciones cutáneas. Necrobiosis lipoidea. Las lesiones precoces están constituidas por pápulas lustrosas ligeramente elevadas, de 1 a 3 mm de diámetro, con bordes bien definidos. Pueden mostrar una leve descamación o ser moderadamente eritematosas. No desaparecen con la presión. Posteriormente se transforman en placas redondeadas, ovales o de forma irregular, con bordes bien definidos, consistencia firme y una superficie que simula papel celofán estirado. En ocasiones adquieren apariencia atrófica con áreas circulares de depresión y ulceración. La superficie puede ser amarilla moteada y atravesada por pequeños vasos sanguíneos, o bien tener un tinte oscuro que semeja un área de gangrena. Las telangiectasias pueden ser prominentes.

Dermopatía diabética (mancha de la espinilla). Estas lesiones son comunes en la región tibial, aunque también pueden observarse en antebrazos y muslos. Comienzan como pequeñas pápulas rojizas de 5 a 12 mm de diámetro, redondas u ovales, planas, que curan gradualmente, dejando zonas atróficas e hiperpigmentadas.

Xantomas. Son expresión de la deposición tisular de lípidos en piel y algunas veces en los tendones. Existen cuatro variedades clínicas de xantomas: plano, tuberoso, eruptivo y tendinoso. Los pacientes diabéticos con hiperlipoproteinemia severa presentan comúnmente xantomas eruptivos, conocidos anteriormente como xantomas diabeticorum. Son pápulas firmes, rojo brillantes, que aparecen en las zonas glúteas y en las extremidades, particularmente en las partes laterales y dorsales de los antebrazos y alrededor de codos y rodillas. Un halo inflamatorio peripapular constituye un importante signo diagnóstico. Las lesiones varían en tamaño y pueden alcanzar un diámetro de 5 milímetros. Dado que son expresión de una hipertrigliceridemia severa, que produce un plasma turbio lechoso, puede observarse concomitantemente lipemia retinal. Cuando los xantomas planos se localizan en los párpados, reciben el nombre de xantoma palpebral. Constituyen el tipo más común de xantomas y comienzan como pequeñas lesiones amarillo naranja del tamaño de una cabeza de alfiler, cubiertas por epidermis normal. Con el transcurso de los meses se unen y engrosan formando eventualmente placas irregulares que pueden cubrir casi enteramente la piel de los párpados. Es común encontrar hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia concomitantes.

La xantocromía consiste en un color amarillento observable en oportunidades en la piel de pacientes diabéticos, principalmente en las palmas de las manos, plantas de los pies y surcos nasolabiales. Es producida por la menor conversión de los carotenos en vitamina A en el hígado.

Acantosis nigricans. Es una lesión simétrica, pigmentada, verrucosa, que se presenta en los pliegues cutáneos. Se observa en diversas afecciones malignas y endocrinopatías, incluyendo la diabetes mellitus. Otros tipos de lesiones cutáneas se describen en los párrafos dedicados a complicaciones agudas y crónicas de la diabetes.

Alteraciones oftalmológicas. Variaciones en la agudeza visual. Las variaciones en la agudeza visual son comunes especialmente en pacientes insulinodependientes con niveles de glucosa plasmática ampliamente fluctuantes; son producidas principalmente por diferencias en la presión osmótica entre el cristalino y el líquido extracelular.

Cataratas. Son producidas específicamente por la diabetes. Pueden ocurrir en pacientes jóvenes, ser bilaterales, con una apariencia de copos de nieve en la región subcapsular del cristalino. Las cataratas seniles aparecen más comúnmente y a edad más temprana en individuos con diabetes.

Iridopatía. Esta alteración se observa en algunos diabéticos jóvenes mal controlados, en quienes se deposita glucógeno en el epitelio pigmentario de la superficie posterior del iris. Posteriormente una red de nuevos vasos sanguíneos se desarrolla sobre la superficie anterior del iris circundando eventualmente la pupila. El resultado final de este proceso puede ser un glaucoma.

Retinopatía. Puede ser inespecífica, resultado de cambios producidos por aterosclerosis o hipertensión arterial, o ser consecuencia específica de la microangiopatía diabética. Las lesiones de la retinopatía diabética incluyen:

1. Cambios venosos que se caracterizan inicialmente por una dilatación venosa generalizada, seguida luego de arrosariamiento, tortuosidad en el trayecto y varicosidades con envainamiento que pueden preceder al desarrollo de microaneurismas;
2. Cambios arteriales consistentes en hialinización y estrechamiento de las arteriolas, resultado en parte de la aterosclerosis;
3. Microaneurismas, hallazgo característico de la diabetes, que semejan hemorragias puntiformes de tamaño variable distribuidas a nivel del polo posterior y en la región macular;
4. Hemorragias, de forma redondeada, color rojo y mayor tamaño que los microaneurismas;
5. Exudados, habitualmente duros y de color blanco o amarillento;
6. Lesiones en forma de algodón en rama. Son infartos retinianos resultantes de oclusión arterial y constituyen un signo de mal pronóstico;
7. Enfermedad macular, que es una causa importante de ceguera; contribuyen a su desarrollo los exudados, microaneurismas o hemorragias, siendo el edema macular la causa principal de alteración de la visión;
8. Hemorragias del vítreo, que ocurren a partir de vasos de neoformación como parte de la retinopatía proliferativa de la diabetes. La fibrosis posterior puede llevar al desprendimiento de retina.

Metodología de estudio

Frente a la existencia de antecedentes familiares de diabetes, enfermedad arteriosclerótica precoz, antecedentes obstétricos sugestivos, obesidad y/o glucemias en ayuno “border line”, corresponde efectuar una prueba oral de tolerancia glúcida para diagnosticar una diabetes o una intolerancia a los hidratos de carbono. El paciente debe recibir los tres días previos a la prueba una dieta normal con por lo menos 200 gramos de hidratos de carbono; no debe tomar medicamentos susceptibles de interferir en el metabolismo de los hidratos de carbono ni presentar enfermedades intercurrentes. Estando en ayunas y sin efectuar actividad física alguna, se le extrae sangre para cuantificar la glucemia basal y luego se le administran 75 gramos de glucosa en 350 ml de agua, evaluándose la glucemia a los 60 y 120 minutos. La curva normal muestra valores menores de 110, 200 y 140 mgs/dl a los 0, 60 y 120 minutos, respectivamente. Cifras entre 140 y 199 mgs/dl a los 120 minutos indican tolerancia disminuida a la glucosa. Valores en ayunas iguales o superiores a 126 mgs/dl y/o a 200 mgs/dl a los 120 minutos indican diabetes. La existencia de dos glucemias en ayunas iguales o superiores a 126 mgs/dl indica diabetes y hace innecesaria la realización de una prueba oral de tolerancia glúcida. Glucemias en ayunas entre 110 y 125 mgs/dl señalan la presencia del estado conocido como glucemia alterada de ayunas. La Asociación Americana de Diabetes ha establecido recientemente como límite superior de normalidad de la glucemia de ayunas en un valor menor de 100 mgs/dl.

En un paciente en el cual ya se ha diagnosticado una diabetes, la evaluación del grado de control metabólico se hace fundamentalmente midiendo las glucemias en ayunas y posprandiales, ya sea en el laboratorio o por automonitoreo, y cuantificando las proteínas glucosiladas, que miden el control metabó1ico durante un período de una semana, o la hemoglobina glucosilada, que refleja el control durante las 6 a 8 semanas precedentes. En un individuo no diabético o en un paciente diabético bien controlado, la hemoglobina glucosilada es menor del 6.2% de la hemoglobina total.

La determinación semicuantitativa de la glucosuria por tiras reactivas puede ser útil para evaluar el control metabólico si se efectúa dos o tres veces diarias y el umbral renal para la glucosa es normal.

En todo paciente diabético corresponde cuantificar los niveles de los lípidos plasmáticos, colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos, ya que las dislipoproteinemias constituyen otro factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad macrovascular arteriosclerótica.

Considerando las complicaciones neurológicas y vasculares a que son susceptibles los enfermos con diabetes, debe efectuarse periódicamente un fondo de ojo con retinofluoresceinografia, una evaluación de la función renal incluyendo la cuantificación de la microalbuminuria, fundamentalmente en los insulinodependientes con orina aparentemente normal, y estudios de evaluación de la circulación coronaria, cerebral y en extremidades inferiores, cuya magnitud estará indicada por la presencia de síntomas y el criterio clínico. De observarse síntomas y signos de neuropatía se podrá efectuar una medición de la velocidad de conducción de los nervios periféricos.