Dra. Julieta Gentiletti, Dr. Alberto Gentiletti

El sistema musculoesquelético está formado por articulaciones, estructuras periarticulares como tendones, bursas y ligamentos y estructuras extra-articulares como hueso, musculo, nervios, fascia, piel y tejido celular subcutáneo. En cualquiera de estas estructuras pueden desarrollarse procesos patológicos, tanto de origen inflamatorio como no inflamatorio, muchos de los cuales son semejantes entre sí. (ALVAREZ BLANCO) La mayoría de las enfermedades del Sistema musculoesquelético son entidades autolimitadas, con periodos que comprenden entre 2 a 6 semanas. Cuando la afectación se localiza en las articulaciones (sinovitis, procesos degenerativos, tumores) o existe inflamación en las estructuras extraarticulares (miositis, esclerosis), los procesos no suelen ser autolimitados. (ALVAREZ BLANCO)

Lo más importante para la evaluación del sistema musculoesquelético es hacer una buena historia clínica, examinar las articulaciones detalladamente para identificar que estructuras anatómicas están comprometidas, y así reconocer sinovitis de inestabilidad articular. (LIANG, M)

Historia Clínica

Interrogatorio: El punto más importante de la historia clínica es diferenciar entre el dolor de tipo inflamatorio del dolor no inflamatorio. (ALVAREZ BLANCO)

Identificar cuáles son las articulaciones comprometidas, y si el compromiso es aditivo, episódico mono, oligo, poliarticular y o con distribución simétrica. Determinar cómo y cuando comenzó, factores desencadenantes como nuevos medicamentos, infecciones recientes, traumatismos, dieta o aumento de la actividad física y cuáles son las circunstancias que lo empeoran o mejoran, establecer patrones temporales y confirmar si hay o no síntomas acompañantes como, por ejemplo, síntomas constitucionales. (LIANG M, POLLEY HF, ALVAREZ BLANCO, MEEHAN R)

Existen varios síntomas de afectación musculoesquelética, dentro de los más importantes están:

Artralgias: Dolor que nace en las articulaciones o alrededor de las articulaciones pero no originado en la propia articulación. (LIANG, M) El dolor de origen mecanismo mejora con el reposo y empeora con el ejercicio.

El dolor nocturno que despierta al paciente puede ser de origen neurológico, infeccioso, vascular, enfermedades por depósito de cristales como gota o pseudogota o como consecuencia de daño estructural de la articulación. Las bursitis o tendinitis también pueden despertar al paciente. (LIANG M, ALVAREZ BLANCO)

Artritis: Hay dos tipos característicos de artritis, inflamatoria y no inflamatoria. La artritis inflamatoria se caracteriza porque los síntomas empeoran con el reposo, mientras que la no inflamatoria se agrava con el movimiento y mejora con el reposo. (PINALS R)

Rigidez: Sensación de entumecimiento al movilizar una articulación, después una inmovilidad prolongada. Es indicativo de inflamación articular o bien sinovitis y probablemente refleja una alteración en la viscosidad del líquido sinovial inflamado y de la inflamación pericapsular. (ALVAREZ BLANCO)

Clínicamente se dice que la rigidez es significativa cuando dura más de 30 minutos. En las enfermedades inflamatorias la duración de la rigidez es proporcional a la severidad de la inflamación y generalmente disminuye cuando mejora la enfermedad. (LIANG, M)

Como síntoma aislado es muy poco sensible y poco especifica ya que está presente en la mayoría de los pacientes ancianos, pacientes hipotiroideos, enfermedad de parkinson y numerosas enfermedades en las que existe un mínimo componente inflamatorio. (ALVAREZ BLANCO)

Bloqueo Articular. Es la imposibilidad de realizar el juego articular en su totalidad. Se produce por una alteración interna (cuerpos libres, desgarros meniscales o del cartílago) o por un bloqueo producido por tejidos blandos extraarticulares por la presencia de nódulos en las estructuras tendinosas (LIANG M, ALVAREZ BLANCO)

Debilidad: Implica pérdida de fuerza en la cual los pacientes tienen dificultad para iniciar y mantener la actividad funcional. Hay cuatro tipos comunes de debilidad 1)generalizada, sin dolor acompañada de fatiga, se presenta en los casos de atrofia por desuso o miastenia, 2) debilidad indolora con pérdida de la fuerza en un grupo muscular, que varía desde denervación completa a daño en alguna raíz nerviosa (poliomielitis) y o atrofia localizada 3) debilidad asociada con parestesias que ocurre en las neuropatías por compresión o radiculopatías como el Síndrome del túnel carpiano o ciática y 4) debilidad asociada con dolor o calambres lo que sugiere enfermedad inflamatoria muscular o enfermedad metabólica del musculo. (LIANG, M)

Calambres: Los más típicos son los calambres nocturnos con dolor intenso en las pantorrillas o en los músculos intrínsecos del pie que mejoran con masajes, calor, tiempo y estiramiento del musculo. Los calambres de los músculos periféricos generalmente son benignos y autolimitados. Calambres en varios grupos musculares como en el abdomen, o extremidad superior, los que aparecen luego del ejercicio aeróbico extenuante generalmente son causados por una enfermedad muscular primaria o enfermedad toxico-metabolica. Los calambres regionales acompañados de dolor muscular pueden ser causa de insuficiencia arterial. (ALVAREZ BLANCO)

Mialgias: Son menos intensas y no despiertan al paciente de noche. Algunos ejemplos de mialgias son: sepsis bacterianas o virales

Síntomas concomitantes: Fatiga, rash, adenopatías, alopecia, ulceras nasales u orales, dolor pleuritico, Fenómeno de Raynaud, Ojo seco, boca seca, fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna, etc. (PINALS R) su presencia obliga a considerar enfermedad sistémica.

Tabla: Síntomas que ayudan a diferenciar una Enfermedad Reumática Inflamatoria de una Enfermedad Reumática Mecánica

Examen Físico: El propósito del mismo es examinar todas las estructuras del sistema musculoesquelético para identificar el sitio de dolor y determinar si es causado por un proceso inflamatorio. Hay que seguir la secuencia clásica de inspección, palpación y movilización de la articulación. (ALVAREZ BLANCO, LIANG M)

Los signos cardinales de sinovitis son calor, rubor, dolor articular, edema de tejidos blandos o derrame articular con disminución del movimiento en todas las direcciones. (PINALS R)

También es importante determinar la movilidad articular (arco de movimiento), perdida o disminución de la movilidad articular activa con disminución de la pasiva nos sugiere patología de los tejidos blandos como bursitis, tendinitis o injuria muscular, mientras que cuando están comprometidas tanto la movilidad pasiva como la activa hay que pensar en contractura de los tejidos blandos, sinovitis o alguna alteración estructural de la articulation. (PINALS R, MEEHAN R)

En los pacientes con artritis inflamatoria las características más importantes para determinar actividad de la enfermedad son: duración de la rigidez matinal, dolor nocturno, severidad de los síntomas constitucionales como fatiga, edema articular o compromiso de una nueva articulación. (MEEHAN R)

Abordaje del paciente con Dolor Articular:

Algunas de las enfermedades poliarticulares pueden manifestarse en un comienzo como monoarticulares entre ellas: Artritis Reumatoidea (AR), AR juvenil, Artritis viral,

Síndrome de Reiter, Artritis reactiva, Artritis Psoriásica, Artritis asociada a enteropatías y enfermedad de Whipple. (HAWKINS R)

Otras enfermedades Reumáticas en las que se pueden encontrar nódulos subcutáneos son: LES, Fiebre Reumática, Gota tofaidea, Artritis crónica juvenil, Esclerodermia cutánea limitada, Eritema nodoso, Reticulohistiocitosis multicéntrica, Sarcoidosis, Vasculitis, Panniculitis, Hiperlipoproteinemia tipo III, Lupus profundus. (MEEHAN R)

Diagnóstico: El FR positivo no hace diagnóstico de AR. Los pacientes que tienen FR positivo tienden a tener una forma más agresiva de la enfermedad, con inflamación articular más severa y destructiva. Los pacientes con títulos elevados de FR tienen mas riesgo de desarrollar complicaciones extraarticulares. (HOBBS K)

OTROS SINDROMES ARTICULARES:

Enfermedad del Túnel Carpiano:

En el examen físico, puede haber atrofia de la eminencia tenar en los casos crónicos con daño de la porción motora del nervio. Los síntomas agudos son sensoriales. (MEEHAN R)

Los síntomas aparecen con los test de provocación: Test del Tinel: Se hace con la muñeca en extensión. Luego se percute el ligamento transverso del carpo usando el martillo de reflejos o el dedo medio del examinador. Test de Phanel: Se le pide al paciente que flexione ambas manos durante 60 segundos. Y hay adormecimiento de las zonas inervadas por el nervio mediano. (MEEHAN R)

Tenosisnovitis de Quervain:

Test de Finkelstein. Se realiza pidiéndole al paciente que cierre el puño, encerrando el dedo pulgar. El examinador, entonces, lleva el puño hacia la apófisis estiloides. El paciente siente dolor en la tabaquera anatómica (anatomic snuffbox), esto implica que hay tensinovitis en los extensores corto del pulgar y largo del pulgar. A veces se puede escuchar crepitaciones con el estetoscopio. (MEEHAN R)

Epicondilitis Lateral: (Codo del tenista) Palpación directa de los músculos extensores de la muñeca en el epicóndilo lateral. Se le pide al paciente que cierre el puño y mantenga la muñeca en extensión. El examinador flexiona la muñeca, mientras sostiene el brazo del paciente. El dolor que nace en el epicóndilo lateral del paciente confirma el diagnostico. (MEEHAN R)

Bursitis Trocantereana: El diagnostico se hace mediante examen físico, mediante palpación directa de los tejidos blandos en la zona del trocánter mayor del fémur. El dolor se puede provocar con maniobras de abducción, flexión y rotación externa de cadera. (MEEHAN R)

Exámenes complementarios Laboratorio

Hemograma completo:

Anemia de enfermedades crónicas

Complemento: Puede disminuir como resultado de una disminución de la producción, causado por un déficit hereditario o como consecuencia de enfermedad hepática o por un consumo aumentado, como resultado de una activación del complemento. La causa mas común de consumo aumentado son los niveles elevados de inmunocomplejos circulantes, que activan la vía clásica. (HOBBS K)

Hay una gran cantidad de enfermedades que cursan con una disminución del complemento, siendo las más comunes LES, Vasculitis sistémicas, Endocarditis bacteriana subaguda, Sepsis, glomerulonefritis post-estreptoccica y glomerulonefritis membranoproliferativa. (HOBBS K)

Los componentes del complemento que se piden generalmente son C3, C4 y CH50. (HOBBS K)

Reactantes de Fase aguda; Grupo de proteínas plasmáticas, entre ellas fibrinógeno, haptoglobina, proteína C reactiva, alfa-1- antitripsina que son sintetizadas en el hígado en respuesta a inflamación o necrosis tisular y parecen correlacionarse con inflamación cornice. (LIANG M, HOBBS C)

Los dos reactantes de fase aguda que se usan comúnmente en la evaluación de las enfermedades reumáticas son la velocidad de eritrosedimentación (VES) y la proteína C reactiva (PCR). (LIANG M)

La PCR se eleva dentro de las 4 hs posteriores al daño tisular haciendo un pico entre las 24-72 hs por lo tanto su respuesta más rápida que la VES, en los procesos inflamatorios, entonces se la considera más sensible que la VES para medir inflamación. (KUSHNER I, HOBBS)

Por definición la VES se necesita para hacer el diagnostico de Arteritis de la temporal y Polimialgia Reumática (PMR). (LIANG, M)

En la pseudogota la VES no es de mucha ayuda, y una VES normal no excluye el diagnóstico. (LIANG, M)

La VES es útil en el seguimiento de actividad en la Artritis Reumatoidea (AR), y PMR.

Siendo menos útil en pacientes con LES y espondiloartropatias. (LIANG, M)

Autoanticuerpos: Son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos intracelulares, en la superficie celular o extracelulares. Los antígenos intracelulares incluyen componentes nucleares, que son llamados anticuerpos antinucleares, y componentes citoplasmáticos, anticuerpos anticitoplamaticos. Los anticuerpos contra antígenos de la superficie celular reaccionan contra una gran variedad de antígenos incluyendo moléculas HLA. Otros autoanticuerpos pueden reaccionar contra componentes del plasma, como factores de la coagulación, un ejemplo es el anticoagulante lúpico. (LIANG, M)

Los autoanticuerpos se pueden detectar mediante una gran variedad de técnicas, entre ellas inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinacion pasiva, hemaglutinacion por látex, ELISA, radioinmunoensayos. Se consideran positivos cuando alcanzan valores de 1:40 a 1:80. Un test de ANA positivo aislado no hace diagnóstico, ya que un 5% de la población normal puede ser ANA positivo y un test negativo no excluye el diagnostico de enfermedad autoinmune. (LIANG M, HOBBS K)

Hay drogas que pueden provocar un test ANA positivo. Las más comunes son:

Procainamida, Hydralazine,'Fenotiacinas, Difenilhidantoina, Isoniazida y Quinidina. Los ANA pueden permanecer positivos desde 6 meses a un año después de la suspensión de la droga (HOBBS K).

Mediante inmunofluorescencia indirecta se pueden detector diversos patrones de ANA.

Los cuales están asociados a diferentes enfermedades. Estos patrones son 1) Homogéneo que se asocia a LES, Lupus inducido por drogas, y otras enfermedades, 2) Periférico asociado a LES y Hepatitis autoinmune, 3) Moteado, que se encuentra en Esclerosis Sistémica, Enfermedad mixta del tejido conectivo, 4) Nucleolar se lo encuentra en Esclerodermia (PSS) y Carcinoma hepatocelular, 5) Centrómero, en Esclerodermia cutánea limitada. (HOBBS K)

CUADRO DE AUTOANTICUERPOS Y DISTINTOS PATRONES

Otros autoanticuerpos son los anticuerpos anti-citoplasma dentro de los cuales se encuentran los anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos presentes en el citoplasma de los neutrófilos llamados anticuerpos antineutrófilos o ANCA. Hay dos tipos diferentes de ANCAs. l)Los que reaccionan contra mieloperoxidasa (MPO), elastasa, lactoferrina y otros, que dan un patrón perinuclear en los estudios de inmunofluorescencia indirecta son los llamados P-ANCA y 2) los que reaccionan con proteinasa-3 (PR3) que dan un patrón citoplasmático difuso en la inmunofluorescencia y se los denomina citoplasmáticos o C-ANCA. En los pacientes que son ANCA positivos hay que pedir antígenos específicos para MPO o PR3. (HOBBS K) Las enfermedades asociadas a ANCAs son:

Factor reumatoideo: Es un autoanticuerpo dirigido contra los determinantes antigénicos en el fragmento Fc de la inmunoglobulina G. Puede ser de cualquier isotipo: IgM, IgG, IgA o IgE. En los laboratorios de rutina el que se mide es el IgM mediante látex, aglutinación o ELISA. (HOOBS K)

Las enfermedades que cursan con FR positivo son: Artritis Reumatoidea, Hepatitis Crónica, Enfermedades Pulmonares, LES, PSS, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Síndrome de Sjogren, Polimiositis, Sarcoidosis, Neoplasias generalmente después de radiación o quimioterapia, Infecciones como HIV, mononucleosis, tuberculosis, endocarditis bacteriana, infecciones parasitarias, infecciones virales crónicas, crioglobulinemia y hepatitis C. (HOBBS K)

El FR puede ser positivo en pacientes normales, sobre todo en pacientes mayores de 70 años. (HOBBS K)

Acido Úrico Sérico: generalmente se encuentra elevado en la gota, pero como en la población general hay alta prevalencia de hiperuricemia asintomático su uso es muy limitado. Incluso durante los ataques agudos de gota su valor suele ser normal, sobre todo en los pacientes con compromiso poliarticular. (HADLER NM)

Punción Articular: Se realiza en todos los casos de monoartritis aguda de etiología dudosa para confirmar o descartar infección e iniciar el tratamiento adecuado.

Contraindicaciones: Hemofilia, Terapia anticoagulante, Trombocitopenia, Celulitis en la articulación comprometida. (SPENCER R)

Complicaciones de la punción articular. Infección, Hemorragia, Sincope vasovagal, Dolor y daño del cartílago- (SPENCER R)

En todo análisis del líquido sinovial no debe faltar cultivo, tinción Gram, recuento leucocitario y formula, glucosa, proteínas totales y lactato dehidrogenasa. También en los casos en los que se sospecha la presencia de cristales hay que hacer microscopia polarizada.

Imágenes:

Radiografías simples: Sirven para definir el carácter y distribución de las erosiones, alteraciones en el espacio articular, alteraciones en la alineación articular, edema de tejidos blandos o calcificaciones. (RAK K)

En los procesos agudos, por lo general, no aportan un diagnóstico certero. (FINALS R)

Son de ayuda en artrosis tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la enfermedad, en AR, gota crónica. (PINALS R)

En la interpretación de las radiografías simples, hay que tener en cuenta la presencia de alineación, mineralización ósea, calcificaciones, distribución de las articulaciones comprometidas, presencia de erosiones y alteraciones en los tejidos blandos. (RAK K)

Ecografía: Es de mucha utilidad para el diagnóstico de alteraciones estructurales superficiales, patología tendinosa, masas en los tejidos blandos, inflamación de las bursas y articulaciones. (RAK K)

Tomografía Computada: Permite tomar imágenes cross-sectional con excelente resolución. Es útil para diagnosticar artritis en articulaciones complejas como articulaciones sacroiliacas, esternoclaviculares. También para la evaluación de tumores óseos y en el diagnóstico de traumatismos sobre todo de la pelvis y columna. (RAK K)

Resonancia Magnética: Es de excelente resolución para alteraciones internas de la rodilla, alteraciones en el manguito rotador interno del hombro, necrosis avascular, núcleo pulposo herniado, estenosis lumbar, spinal stenosis y osteomielitis. (RAK K)

Centellograma Óseo: Se lo pide de elección para el seguimiento de enfermedad metastásica y osteomielitis. (RAK K)

Se lo puede pedir, aunque no es muy específico, para diagnóstico de alteraciones Oseas, como tumores, traumatismos, infecciones, o cualquier otra patología que cause un aumento de la captación. (RAK K)

Otras indicaciones comunes son la evaluación de la Enfermedad de Paget o Enfermedad metabólica ósea. (RAK K)

Biopsia Sinovial:

Indicaciones: Artritis crónica (> a 6-8 semanas) inflamatoria, no traumática, limitada a una o dos articulaciones en la cual no se ha llegado al diagnóstico mediante historia clínica, examen físico, laboratorio o análisis del líquido sinovial con cultivos negativos (incluyendo micobacterias y hongos) (STERLING W)

La biopsia sinovial se realiza por biopsia con aguja cerrada, artroscopia con aguja, artroscopia, biopsia quirúrgica. (STERLING W)